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IRINOTECAN HOSPIRA 20 MG/ML CONCENTRATO PER SOLUZIONE PER INFUSIONE
Un millilitro contiene 20 mg di irinotecan cloridrato triidrato, equivalente a 17,33 mg di irinotecan.
Un flaconcino da 2 ml contiene 40 mg di irinotecan cloridrato come triidrato
Un flaconcino da 5 ml contiene 100 mg di irinotecan cloridrato come triidrato
Un flacone da 25 ml contiene 500 mg di irinotecan cloridrato come triidrato
Eccipienti:
Contiene anche Sorbitolo, (E420) 45,0 mg/ml
Per l’elenco completo degli eccipienti vedere sezione 6.1
Concentrato per soluzione per infusione.
Una soluzione trasparente, da incolore a giallo paglierino.
Irinotecan è indicato per il trattamento del carcinoma avanzato del colon-retto.
In combinazione con 5-fluorouracile e acido folinico in pazienti che non sono stati trattati precedentemente con chemioterapia per tumore avanzato
Come monoterapia in pazienti nei quali un trattamento convenzionale contenente 5-fluorouracile non ha avuto successo
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Da utilizzare solo in pazienti adulti. La soluzione diluita di Irinotecan per infusione deve essere infusa in una vena centrale o periferica.
Dosaggio raccomandato
In monoterapia (per pazienti precedentemente trattati)
Il dosaggio raccomandato di irinotecan cloridrato è di 350 mg/m² somministrato per infusione endovenosa della durata di 30 - 90 minuti ogni 3 settimane (vedere sezione 6.6 ‘Istruzioni per l’impiego e la manipolazione’ e 4.4 ‘Avvertenze speciali e opportune precauzioni d’impiego’).
In terapia di combinazione (per pazienti in precedenza non trattati)
La sicurezza e l’efficacia di irinotecan cloridrato in combinazione con il 5-fluorouracile (5FU) e l’acido folinico (FA) sono state determinate con lo schema di trattamento seguente (vedere sezione 5.1 “Proprietà farmacodinamiche”)
Irinotecan cloridrato più 5FU/FA ogni 2 settimane
La dose raccomandata di irinotecan cloridrato è 180 mg/m²somministrata ogni 2 settimane come infusione endovenosa della durata di 30 - 90 minuti, seguita da infusione di acido folinico e 5-fluorouracile.
Adattamento del dosaggio
Irinotecan cloridrato deve essere somministrato dopo che tutti gli eventi avversi sono rientrati nei gradi 0 o 1 della scala NCI-CTC (National Cancer Institute Common Toxicity Criteria) e quando la diarrea correlata al trattamento è completamente risolta.
All’inizio di un ciclo successivo di infusioni, la dose di irinotecan cloridrato, e se del caso di 5FU, deve essere diminuita in accordo con il grado di eventi avversi più gravi osservati nella infusione precedente. Il trattamento deve essere ritardato di 1-2 settimane fino a completo recupero degli eventi avversi correlati al trattamento.
Con i seguenti eventi avversi, applicare una riduzione del 15 - 20 % della dose di irinotecan cloridrato e/o 5FU se del caso:
tossicità ematologica (grado 4 di neutropenia), neutropenia febbrile (grado 3-4 di neutropenia e grado 2-4 di febbre), trombocitopenia e leucopenia (grado 4),
tossicità non ematologica (grado 3-4).
Durata del trattamento
Il trattamento con irinotecan cloridrato deve essere continuato finché si osserva una oggettiva progressione della malattia e se non compaiono sintomi di tossicità inaccettabili.
Popolazioni speciali
Pazienti con alterata funzionalità epatica:
Monoterapia
Valori di bilirubinemia (fino a 3 volte il limite superiore dell’intervallo di normalità), nei pazienti con stato di prestazione WHO ≤2, stabiliscono il dosaggio iniziale di irinotecan cloridrato. In questi pazienti con iperbilirubinemia e tempo di protrombina maggiore del 50%, la clearance di irinotecan è ridotta (vedere sezione 5.2 ‘Proprietà farmacocinetiche’).
Esiste pertanto un maggiore rischio di tossicità ematica. In questa popolazione di pazienti si deve quindi effettuare un monitoraggio dell’emocromo completo settimanale.
Nei pazienti con valori di bilirubina fino a 1,5 volte il limite superiore dell’intervallo di normalità, la dose raccomandata di irinotecan cloridrato è 350 mg/ m²
Nei pazienti con valori di bilirubina tra 1,5 - 3 volte il limite superiore dell’intervallo di normalità, la dose raccomandata di irinotecan cloridrato è 200 mg/ m²
I pazienti con valori di bilirubina maggiore di 3 volte il limite superiore dell’intervallo di normalità, non devono essere trattati con irinotecan cloridrato (vedere sezione 4.3 ‘Controindicazioni’ e 4.4 ‘Avvertenze speciali e opportune precauzioni d’impiego’).
Terapia di combinazione
Non sono disponibili dati per pazienti con ridotta funzionalità epatica trattati con irinotecan cloridrato in terapia di combinazione.
Funzionalità renale alterata
Poiché con questo prodotto non sono stati condotti studi specifici in questo gruppo di pazienti, l’uso di irinotecan cloridrato in pazienti con funzionalità renale alterata non è raccomandato (vedere sezione 4.4 ‘Avvertenze speciali e opportune precauzioni d’impiego’ e 5.2 ‘Proprietà farmacocinetiche’).
Anziani
Non sono stati condotti studi specifici di farmacocinetica negli anziani. Tuttavia, a causa della maggiore frequenza di diminuzione delle funzioni vitali in particolare quella epatica, in questi pazienti la scelta del dosaggio deve essere effettuata con cautela. Questi pazienti richiedono un maggiore controllo (vedere sezione 4.4 “Avvertenze speciali e opportune precauzioni d’impiego”).
Popolazione pediatrica
La sicurezza e l’efficacia di Irinotecan nei pazienti pediatrici non sono state stabilite, pertanto, l’Irinotecan non deve essere impiegato nella popolazione pediatrica fino a disponibilità di maggiori dati.
Malattie infiammatorie croniche dell’intestino e/o occlusione intestinale (vedere sezione 4.4 ‘Avvertenze speciali e opportune precauzioni d’impiego’).
Anamnesi di reazioni gravi di ipersensibilità all’irinotecan cloridrato o ad uno degli eccipienti di irinotecan.
Gravidanza e allattamento (vedere sezione 4.6 ‘Gravidanza e allattamento’ e 4.4 ‘Avvertenze speciali e opportune precauzioni d’impiego’).
Valori di bilirubina > 3 volte il limite superiore dell’intervallo di normalità (vedere sezione 4.4 ‘Avvertenze speciali e opportune precauzioni d’impiego’).
Grave insufficienza midollare.
‘Performance status WHO’ > 2.
L’uso concomitante dell’erba di San Giovanni (vedere sezione 4.5 ‘Interazioni con altri medicinali e altre forme d’interazione’).
L’uso di Irinotecan deve essere riservato a unità specializzate nella somministrazione di terapie citotossiche sotto la supervisione di un medico qualificato nell’uso di terapie antineoplastiche.
Data la natura e l’incidenza di effetti collaterali, Irinotecan dovrà essere prescritto nei casi seguenti solo dopo valutazione del beneficio atteso in relazione ad eventuali fattori di rischio:
• pazienti che presentano fattori di rischio, particolarmente quelli con un ‘Performance Status’ WHO = 2.
in quei rari casi per i quali è prevedibile una scarsa aderenza del paziente alle istruzioni per il trattamento degli eventi avversi (necessità di trattamento antidiarroico immediato e prolungato associato all’assunzione di grandi quantità di liquidi alla comparsa della diarrea ritardata). Si raccomanda per tali pazienti una stretta sorveglianza in ospedale.
Quando Irinotecan è usato in monoterapia, di norma è somministrato secondo lo schema di dosaggio ogni 3 settimane. Tuttavia lo schema settimanale (vedere sezione 5 ‘Proprietà farmacologiche’) può essere considerato per i pazienti che abbiano bisogno di un controllo più frequente o che siano particolarmente a rischio di neutropenia grave.
Diarrea ritardata
I pazienti devono essere consapevoli del rischio di diarrea ritardata che può insorgere cioè più di 24 ore dopo la somministrazione di Irinotecan cloridrato e in qualsiasi momento precedente il ciclo successivo. In monoterapia, il tempo mediano di comparsa della prima evacuazione liquida è stato il 5° giorno dopo l’infusione di Irinotecan cloridrato. I pazienti devono informare rapidamente il proprio medico in caso di insorgenza della diarrea e iniziare immediatamente la terapia appropriata. I pazienti a rischio maggiore di diarrea sono quelli precedentemente trattati con radioterapia addominale/pelvica, quelli con iperleucocitosi basale e quelli con ‘Performance Status’ ≥ 2 e le donne. Se non viene trattata appropriatamente, la diarrea può minacciare la sopravvivenza, specialmente nei casi in cui il paziente sia contemporaneamente neutropenico.
Appena compare la prima evacuazione di feci liquide, il paziente deve iniziare a bere grossi volumi di liquidi sotto forma di bevande contenenti elettroliti e deve essere immediatamente iniziata una appropriata terapia antidiarroica. Il trattamento specifico sarà prescritto dal reparto nel quale è stato somministrato Irinotecan cloridrato. Dopo la dimissione dall’ospedale, i pazienti dovranno avere a disposizione i farmaci prescritti, in modo che possano trattare la diarrea non appena questa insorga. Inoltre, essi devono informare il proprio medico o il reparto che ha somministrato Irinotecan cloridrato della comparsa della diarrea.
Il trattamento antidiarroico attualmente raccomandato è costituito da loperamide ad alte dosi (inizialmente 4mg, e quindi 2 mg ogni 2 ore). Questa terapia deve continuare per 12 ore dopo l’ultima evacuazione di feci liquide e non dovrà essere modificata. In nessun caso la loperamide deve essere somministrata a queste dosi per più di 48 ore, a causa del rischio di ileo paralitico, e il trattamento deve durare almeno 12 ore.
Quando la diarrea è associata a neutropenia grave (conta dei neutrofili < 500 cellule/mm³) occorre aggiungere al trattamento antidiarroico una profilassi con antibiotici ad ampio spettro.
Oltre al trattamento antibiotico si raccomanda l’ospedalizzazione per la gestione della diarrea nei seguenti casi:
Diarrea associata a febbre,
Diarrea grave (tale da richiedere reidratazione per via endovenosa),
Diarrea persistente dopo 48 ore dall’inizio della terapia con alte dosi di loperamide.
La loperamide non deve essere somministrata come profilassi, anche nei pazienti che nei cicli precedenti hanno presentato diarrea ritardata. Nei pazienti che hanno avuto diarrea grave nei cicli successivi si raccomanda una riduzione di dosaggio (vedere sezione 4.2 ‘Posologia e modo di somministrazione’).
Ematologia
Si raccomanda di effettuare un controllo settimanale completo dell’emocromo durante il trattamento con Irinotecan cloridrato. I pazienti devono essere a conoscenza del rischio di neutropenia e del significato della febbre. Le neutropenia febbrile (temperatura > 38°C e conta dei neutrofili ≤ 1.000cellule/mm³) deve essere trattata urgentemente in ospedale con antibiotici a largo spettro per via endovenosa.
Nei pazienti che hanno presentato eventi ematologici gravi, si raccomanda una riduzione della dose per le somministrazioni successive (vedere sezione 4.2 ‘Posologia e modo di somministrazione’).
Nei pazienti con diarrea grave è aumentato il rischio di infezioni e di tossicità ematologica. Nei pazienti con diarrea grave deve essere effettuato un controllo completo dell’emocromo.
Alterata funzionalità epatica
Gli esami di funzionalità epatica devono essere effettuati in condizioni basali e prima di ogni ciclo di trattamento.
Nei pazienti con iperbilirubinemia (valori di bilirubina da 1,5 a 3 volte il limite superiore dell’intervallo di normalità), la clearance dell’irinotecan è ridotta (vedere sezione 5.2 ‘Proprietà farmacocinetiche’) e pertanto presentano un rischio più elevato di ematotossicità. In questo gruppo di pazienti deve essere eseguito un controllo completo dell’emocromo ogni settimana. Il trattamento con Irinotecan cloridrato non deve essere iniziato nei pazienti con valori di bilirubina > 3 volte il limite superiore dell’intervallo di normalità (vedere sezione 4.3 ‘Controindicazioni’).
Nausea e vomito
Si raccomanda un trattamento profilattico con un antiemetico prima di ogni trattamento con Irinotecan cloridrato. Nausea e vomito sono stati riportati frequentemente. I pazienti con vomito associato a diarrea ritardata devono essere ricoverati in ospedale al più presto possibile.
Sindrome colinergica acuta
Se compare una sindrome colinergica acuta (definita come diarrea precoce associata a diversi altri sintomi quali sudorazione, crampi addominali, lacrimazione, miosi e salivazione), deve essere somministrata atropina solfato (0,25 mg per via sottocutanea) salvo nei casi in cui siano presenti controindicazioni cliniche (vedere sezione 4.8 ‘Effetti indesiderati’).
Si deve usare cautela nei pazienti con asma. Se il paziente riporta una sindrome colinergica acuta e grave si raccomanda l’uso profilattico di atropina solfato con le somministrazioni successive di irinotecan cloridrato.
Disturbi respiratori
Durante la terapia con irinotecan, non sono comuni le malattie interstiziali polmonari che si presentano come infiltrati polmonari. La malattia polmonare interstiziale può essere fatale. I probabili fattori di rischio associati allo sviluppo di infiltrati polmonari sono l’uso di farmaci tossici per i polmoni, radioterapia e l’uso di fattori di crescita. I pazienti con fattori di rischio devono essere monitorati attentamente per i sintomi respiratori prima e durante la terapia con irinotecan.
Anziani
Nei pazienti anziani, a causa della maggiore frequenza di diminuzione delle funzioni biologiche, per esempio la funzionalità epatica, la selezione della dose nel trattamento con irinotecan cloridrato in questa popolazione deve essere effettuato con cautela (vedere sezione 4.2 ‘ Posologia e modo di somministrazione’).
Occlusione intestinale
I pazienti non devono essere trattati con irinotecan cloridrato fino a risoluzione dell’occlusione intestinale (vedere sezione 4.3 ‘Controindicazioni’).
Alterata funzionalità renale
Non sono stati condotti studi specifici in questa popolazione (vedere sezione 4.2 ‘Posologia e modo di somministrazione’ e 5.2 ‘Proprietà farmacocinetiche’).
Altri
Il medicinale è inadatto per pazienti con intolleranza ereditaria al fruttosio, poiché contiene sorbitolo. Sono stati osservati rari casi di insufficienza renale, ipotensione o insufficienza circolatoria in pazienti che hanno presentato episodi di disidratazione associata a diarrea e/o vomito, o sepsi. È necessario l’uso di un metodo anticoncezionale durante e per almeno 3 mesi dopo il termine della terapia.
Il trattamento concomitante di irinotecan con un forte inibiotore (per es. ketoconazolo) o induttore (per es. Rifampicina, carbamazepina, fenobarbitale, fenitoina, erba di San Giovanni) del CYP3A4 possono alterare il metabolismo di irinotecan e devono essere evitati (vedere sezione 4.5 ‘Interazioni con altri medicinali e altre forme d’interazione’).
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Non si possono escludere interazioni tra irinotecan e farmaci bloccanti neuromuscolari. Poichè irinotecan cloridrato ha attività anticolinesterasica, i farmaci ad attività anticolinesterasica possono prolungare l’effetto di blocco neuromuscolare del suxametonio e antagonizzare il blocco neuromuscolare da farmaci non-depolarizzanti.
Numerosi studi hanno evidenziato che il trattamento concomitante con farmaci anticonvulsivanti CYP3A-inducenti (per es. carbamazepina, fenobarbitale o fenitoina) comporta una ridotta esposizione all’irinotecan, al SN-38 e al SN-38 glucuronato e ridotti effetti farmacodinamici. Gli effetti di questi farmaci anticonvulsivanti si riflettevano in un calo dell’AUC del SN-38 e del SN-38G del 50% o più. In aggiunta all’induzione degli enzimi del citocromo P450 3A, la maggiore glucuronizzazione e maggiore escrezione biliare possono avere un ruolo nella ridotta esposizione all’irinotecan e ai suoi metaboliti.
Uno studio ha evidenziato che il trattamento concomitante con ketoconazolo comportava un calo dell’AUC dell’APC del 87% e un aumento dell’AUC del SN-38 del 109% rispetto all’irinotecan somministrato in monoterapia. Si deve prestare attenzione ai pazienti in trattamento concomitante con farmaci noti inibire (per es. ketoconazolo) o indurre (per es. carbamazepina, fenobarbitale, fenitoina, rifampicina) il metabolismo del farmaco tramite il citocromo P450 3A4. Il trattamento concomitante di irinotecan con un inibiotore/induttore di questa via metabolica può alterare il metabolismo dell’irinotecan e deve essere evitato (vedere sezione 4.4 ‘Avvertenze speciali e opportune precauzioni d’impiego’).
In un piccolo studio farmacocinetico (n=5), in cui l’irinotecan 350 mg/m² era somministrato in concomitanza con 900 mg di erba di San Giovanni (Hypericum perforatum), si riportava un calo delle concentrazioni plasmatiche del 42% del metabolita attivo dell’irinotecan, l’SN-38.
L’erba di San Giovanni (Hypericum perforatum) diminuisce i livelli plasmatici di SN-38, ne consegue che non deve essere somministrato insieme all’irinotecan (vedere 4.3 ‘Controindicazioni’).
Il trattamento combinato di 5-fluorouracile/acido folinico non modifica la farmacocinetica dell’irinotecan.
Gravidanza
Non ci sono informazioni sull’uso di irinotecan cloridrato in donne in gravidanza. Irinotecan cloridrato si è dimostrato embriotossico, fetotossico e teratogeno nei conigli e nei ratti, pertanto, Irinotecan non deve essere usato durante la gravidanza (vedere sezione 4.3 ‘Controindicazioni’ e sezione 4.4 ‘Avvertenze speciali e opportune precauzioni d’impiego’).
Donne in età fertile
Le donne in età fertile che assumono Irinotecan devono essere informate che è necessario evitare una gravidanza e avvisare immediatamente il medico curante nel caso in cui inizi una gravidanza (vedere sezione 4.3 ‘Controindicazioni’ e 4.4 ‘Avvertenze speciali e opportune precauzioni d’impiego’).
Allattamento
14C-irinotecan è stato ritrovato nel latte di ratte che allattano. Non è noto se l’irinotecan venga escreto nel latte materno. Di conseguenza, a causa di potenziali effetti collaterali nel lattante, l’allattamento al seno deve essere sospeso per tutta la durata del trattamento con irinotecan cloridrato (vedere sezione 4.3 ‘Controindicazioni’).
I pazienti devono essere avvisati della possibile comparsa di capogiri o di disturbi visivi che possono verificarsi entro le 24 ore successive alla somministrazione di irinotecan cloridrato, e di non guidare o non utilizzare macchinari nel caso in cui compaiano questi sintomi.
Le seguenti reazioni avverse ritenute possibilmente o probabilmente correlate alla somministrazione di irinotecan cloridrato sono state osservate su 765 pazienti trattati con la dose raccomandata di 350 mg/m² in monoterapia e su 145 pazienti trattati con irinotecan cloridrato in combinazione con 5FU/FA per somministrazione ogni 2 settimane alla dose raccomandata di 180 mg/m².
Infezioni e infestazioni
Nei pazienti con sepsi sono stati osservati rari casi di ridotta funzionalità renale, ipotensione o scompenso cardiaco e vascolare.
Patologie ematiche
La neutropenia è un effetto tossico dose-limitante. La neutropenia era reversibile e non cumulativa; il tempo mediano al nadir è stato di 8 giorni sia per l’uso in monoterapia sia per l’uso in terapia di combinazione.
In monoterapia
Neutropenia è stata osservata nel 78,7 % dei pazienti ed è risultata grave (conta dei neutrofili <500 cellule /mm³) nel 22,6% dei pazienti. Nel 18% dei cicli di trattamento valutabili, si è avuta una conta dei neutrofili inferiore a 1.000 cellule/mm³ compreso un 7,6% con conta di neutrofili <500 cellule /mm³. Il recupero totale è stato ottenuto entro il 22 giorno. La febbre con neutropenia grave è stata riportata nel 6,2% dei pazienti e nel 1,7% dei cicli di trattamento. Episodi infettivi si sono verificati in circa il 10,3% dei pazienti (e nel 2,5% dei cicli di trattamento) e sono risultati associati a neutropenia grave nel 5,3 % dei pazienti (1,1 % dei cicli di trattamento), con esito fatale in 2 casi.
L’anemia è stata riportata in circa il 58,7% dei pazienti (8% con emoglobina < 80 g/l e 0,9% con emoglobina < 65 g/l). La trombocitopenia (≤ 100.000 cellule/mm³) è stata osservata nel 7,4% dei pazienti e nel 1,8% dei cicli di trattamento, con conta delle piastrine ≤ 50.000 cellule /mm³nello 0,9% dei pazienti e nel 0,2% dei cicli di trattamento. Quasi tutti i pazienti hanno mostrato recupero entro il 22° giorno.
In terapia di combinazione
La neutropenia è stata osservata nel 82,5% dei pazienti ed è risultata grave (conta dei neutrofili < 500 cellule/mm³) nel 9,8% dei pazienti. Nel 67,3% dei cicli di trattamento valutabili, si è avuta una conta dei neutrofili inferiore a 1.000 cellule /mm³ compreso un 2,7% con conta dei neutrofili <500 cellule /mm³. Il recupero totale è stato ottenuto generalmente entro 7-8 giorni.
La febbre con neutropenia grave è stata riportata nel 3,4% dei pazienti e nel 0,9% dei cicli di trattamento. Episodi infettivi si sono verificati in circa il 2% dei pazienti (0,5 % dei cicli di trattamento) e sono risultati associati a neutropenia grave nel 2,1% dei pazienti circa (0,5% dei cicli di trattamento), con esito fatale in 1 caso.
L’anemia è stata riportata nel 97,2% dei pazienti (2,1% con emoglobina < 80 g/l).
La trombocitopenia (≤ 100.000 cellule/mm³) è stata osservata nel 32,6% dei pazienti e nel 21,8% dei cicli di trattamento. Non è stata osservata trombocitopenia grave (<50.000 cellule/mm³). E’ stato riportato nel periodo di farmacovigilanza dopo l’immissione in commercio un caso di trombocitopenia periferica associata alla formazione di anticorpi antipiastrine.
Disturbi del sistema immunitario
Sono state riportate reazioni allergiche lievi, che sono tuttavia non frequenti, e rare reazioni anafilattiche/anafilattoidi.
Patologie del sistema nervoso
Nel periodo di farmacovigilanza successivo alla commercializzazione del farmaco sono state associate all’infusione di irinotecan casi molto rari di disturbi reversibili del linguaggio.
Patologie cardiache
Durante o dopo l’infusione sono stati riportati rari casi di ipertensione.
Patologie respiratorie
Le malattie polmonari interstiziali che si presentano come infiltrati polmonari non sono comuni durante la terapia con irinotecan.
Sono stati segnalati effetti iniziali come la dispnea (vedere sezione 4.4 ‘Avvertenze speciali e opportune precauzioni per l’impiego’).
Patologie gastrointestinali
Diarrea ritardata
La diarrea (che compare dopo più di 24 ore dalla somministrazione) rappresenta una tossicità dose-limitante dell’irinotecan cloridrato.
In monoterapia: la diarrea grave è stata osservata nel 20% dei pazienti che avevano seguito le raccomandazioni per il trattamento della diarrea. Per quanto riguarda i cicli di trattamento valutabili, la diarrea grave è stata osservata nel 14%. Il tempo mediano di comparsa della prima evacuazione liquida è stato il quinto giorno dopo l’infusione di irinotecan cloridrato.
In terapia di combinazione: la diarrea grave è stata osservata nel 13,1% dei pazienti che avevano seguito le raccomandazioni per il trattamento della diarrea. Per quanto riguarda i cicli di trattamento valutabili, la diarrea grave è stata osservata nel 3,9%.
Sono stati riportati casi rari di colite pseudo-membranosa, uno dei quali è stato documentato batteriologicamente (Clostridium difficile).
Disidratazione
Sono stati riportati episodi di disidratazione spesso associati a diarrea e/o vomito.
Sono stati osservati rari casi di insufficienza renale, ipotensione o insufficienza cardiocircolatoria in pazienti che hanno presentato episodi di disidratazione associata a diarrea e/o vomito.
Nausea e vomito
In monoterapiala nausea e il vomito sono stati gravi nel 10% dei pazienti trattati con antiemetici.
In terapia di combinazione, è stata osservata una minore incidenza di nausea e vomito gravi (rispettivamente nel 2,1% e 2,8% dei pazienti).
Altri effetti gastrointestinali
Stipsi, secondaria a irinotecan cloridrato e/o loperamide, è stata osservata in monoterapia in meno del 10% dei pazienti e in terapia di combinazione nel 3,4% dei pazienti.
Sono stati riportati rari casi di occlusione intestinale o emorragia gastrointestinale e rari casi di colite compreso tiflite e colite ischemica e ulcerativa. Sono stati riportati rari casi di perforazione intestinale. Altri effetti lievi comprendono anoressia, dolore addominale e mucosite.
Rari casi di pancreatite sintomatica e asintomatica sono stati associati alla terapia con irinotecan.
Parametri di laboratorio
In monterapia sono stati osservati aumenti transitori da lievi a moderati dei valori sierici delle transaminasi, della fosfatasi alcalina o della bilirubina rispettivamente nel 9,2%, 8,1% e 1,8% dei pazienti, in assenza di metastasi epatiche in progressione. Aumenti transitori da lievi a moderati dei valori sierici della creatinina sono stati osservati nel 7,3% dei pazienti.
Durante il trattamento in combinazione sono stati osservati aumenti transitori dei livelli sierici (grado 1 e 2) di SGPT, SGOT, fosfatasi alcalina e bilirubina rispettivamente nel 15%, 11%, 11% e 10% dei pazienti, in assenza di metastasi epatiche in progressione. Un aumento transitorio di grado 3 è stato osservato rispettivamente nello 0%, 0%, 0% e 1% dei pazienti. Il grado 4 non è stato osservato.
Sono stati riportati rari casi di aumento delle amilasi e/o delle lipasi.
Sono stati riportati rari casi di ipopotassiemia e iponatriemia frequentemente associati a diarrea e/o vomito.
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
L’alopecia è stata un evento avverso molto frequente e reversibile. Sebbene non frequentemente sono state riportate lievi reazioni cutanee.
Patologie del sistema muscoloscheletrico
Sono stati riferiti effetti precoci come contrazioni muscolari o crampi e parestesie.
Patologie sistemiche e condizioni relative al sito di infusione
Sindrome colinergica acuta
È stata riportata una grave sindrome colinergica acuta transitoria nel 9% dei pazienti trattati con monoterapia e solo nel 1,4% dei pazienti trattati con terapia di combinazione.
I sintomi principali sono stati descritti come diarrea precoce e vari altri sintomi come dolore addominale, congiuntivite, rinite, ipotensione, vasodilatazione, sudorazione, brividi, malessere, capogiri, disturbi visivi, miosi, lacrimazione e aumento della salivazione, comparsi entro le prime 24 ore dopo l’infusione di irinotecan cloridrato. Questi sintomi sono scomparsi dopo somministrazione di atropina (vedere sezione 4.4 ‘Avvertenze speciali e opportune precauzioni d’impiego’).
L’astenia è stata grave in meno del 10% dei pazienti trattati in monoterapia e nel 6,2% dei pazienti trattati con terapia di combinazione. La relazione causale con irinotecan cloridrato non è stata chiaramente stabilita. Febbre senza infezioni senza concomitanza di neutropenia grave si è verificata nel 12% dei pazienti trattati in monoterapia e nel 6,2% dei pazienti trattati con terapia di combinazione. Sebbene non frequenti, sono state riportate lievi reazioni cutanee nel sito di infusione.
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Sono stati riportati casi di sovradosaggio, per dosaggi fino a circa due volte la dose terapeutica raccomandata, che potrebbero essere fatali. Le principali reazioni avverse riportate sono state neutropenia grave e diarrea. Non è noto alcun antidoto per l’irinotecan cloridrato. Deve essere subito iniziata la terapia di supporto al fine di prevenire la disidratazione secondaria alla diarrea e di trattare le eventuali complicanze infettive.
Codice ATC: L01XX19
Dati sperimentali
L’irinotecan è un derivato semisintetico della camptotecina. È un agente antineoplastico che agisce come inibitore specifico della DNA topoisomerasi I. È metabolizzato dalla carbossilesterasi nella maggior parte dei tessuti in SN-38, risultato più attivo dell’irinotecan sulla topoisomerasi I purificata e più citotossico dell’irinotecan nei confronti di diverse linee cellulari di tumori murini e umani. L’inibizione della DNA topoisomerasi I da parte dell’irinotecan o del SN-38 induce lesioni alla catena singola del DNA che bloccano la forcella di replicazione del DNA e sono responsabili della citotossicità. Questa attività citotossica è stata riconosciuta tempo- dipendente e specifica per la fase S.
In vitro, l’irinotecan e l’SN-38 non sono riconosciuti dalla glicoproteina-P (MDR) e l’irinotecan mostra attività citotossica nei confronti di linee cellulari resistenti alla doxorubicina e alla vinblastina.
Inoltre, l’irinotecan ha un’ampia attività antitumorale in vivo contro modelli tumorali murini (adenocarcinoma del dotto pancreatico P03, adenocarcinoma mammario MA16/C, adenocarcinomi del colon C38 e C51) e contro xentrapianti umani (adenocarcinoma del colon Co-4, adenocarcinoma mammario MX-1, adenocarcinoma gastrico ST-15 e SC-16). L’irinotecan è attivo anche contro tumori che esprimono la glicoproteina-P (MDR) (leucemie P388 resistenti a vincristina e doxorubicina).
Oltre all’attività antitumorale di irinotecan cloridrato, l’effetto farmacologico più rilevante dell’irinotecan è l’inibizione dell’acetilcolinesterasi.
Dati clinici
In monoterapia
Sono stati effettuati studi clinici di fase II/III su più di 980 pazienti con carcinoma del colon-retto metastatico, dopo fallimento di un precedente trattamento con 5-fluorouracile, con schema di dosaggio ogni 3 settimane. L’efficacia di irinotecan cloridrato è stata valutata su 765 pazienti con progressione di malattia durante terapia con 5FU documentata all’ingresso nello studio.
| | Fase III |
| Irinotecan cloridrato verso terapia di supporto | Irinotecan cloridrato verso 5-FU |
| Irinotecan cloridrato | Trattamento di supporto | Valori di p | Irinotecan cloridrato | 5-FU | valori di p |
| n = 183 | n = 90 | n = 127 | n = 129 |
| Sopravvivenza libera da progressione a 6 mesi (%) | NA | NA | p=0,0001 | 33,5* | 26,7 | p=0,03 |
| Sopravvivenza a 12 mesi (%) | 36,2* | 13,8 | 44,8* | 32,4 | p=0,0351 |
| Mediana di sopravvivenza (mesi) | 9,2* | 6,5 | p=0,0001 | 10,8* | 8,5 | p=0,0351 |
NA: Non Applicabile
*: differenza statisticamente significativa
Negli studi clinici di fase II, condotti su 455 pazienti trattati con lo schema di dosaggio ogni 3 settimane, la sopravvivenza percentuale libera da progressione a 6 mesi è risultata del 30% e la sopravvivenza mediana di 9 mesi. Il tempo mediano di progressione è stato di 18 settimane.
Inoltre, sono stati condotti degli studi di fase II non-comparativi su 304 pazienti trattati secondo uno schema settimanale, alla dose di 125mg/m² somministrata in infusione endovenosa in 90 minuti per 4 settimane consecutive seguite da 2 settimane di riposo. In tali studi, il tempo mediano di progressione è stato di 17 settimane e la mediana di sopravvivenza è stata di 10 mesi. Un profilo di sicurezza paragonabile è stato osservato su 193 pazienti trattati con lo schema di dosaggio settimanale alla dose iniziale di 125 mg/m²rispetto allo schema di una somministrazione ogni 3 settimane. Il tempo mediano di comparsa della prima evacuazione liquida è stato l’11 giorno.
Terapia di combinazione
È stato condotto uno studio di fase III sul trattamento di prima linea di 385 pazienti con carcinoma metastatico del colon-retto con somministrazione dei farmaci ogni 2 settimane (vedere sezione 4.2 ‘Posologia e modo di somministrazione’) oppure una volta la settimana. Nel trattamento con somministrazione ogni 2 settimane, al giorno 1 si somministra irinotecan cloridrato alla dose di 180 mg/m² ogni 2 settimane seguito da infusione di acido folinico (200 mg/m² in infusione endovenosa di 2 ore) e 5-fluorouracile (400 mg/m² in bolo endovenoso, seguito da 600 mg/m² in infusione endovenosa di 22 ore). Al giorno 2 l’acido folinico e il 5-fluorouracile venivano somministrati allo stesso dosaggio e con lo stesso schema. Nel trattamento settimanale, la dose di irinotecan cloridrato a 80 mg/m²è stata seguita da infusione di acido folinico (500 mg/m² in infusione endovenosa di 2 ore) e quindi di 5-fluorouracile (2.300 mg/m²in infusione endovenosa di 24 ore) per 6 settimane.
Nello studio sulla terapia di combinazione con i 2 schemi posologici sopra descritti, l’efficacia di irinotecan cloridrato è stata valutata in 198 pazienti trattati:
| | Regimi combinati (n=198) | Schema settimanale (n=50) | Schema ogni 2 settimane (n=148) |
| Irin. HCl +5FU/FA | 5FU/FA | Irin. HCl +5FU/FA | 5FU/FA | Irin. HCl +5FU/FA | 5FU/FA |
| Percentuale di risposta (%) | 40,8 * | 23,1 * | 51,2 * | 28,6 * | 37,5 * | 21,6 * |
| valore di p | p<0,001 | p=0,045 | p=0,005 |
| Tempo mediano di progressione (mesi) | 6,7 | 4,4 | 7,2 | 6,5 | 6,5 | 3,7 |
| valore di p | p<0,001 | NS | p=0,001 |
| Durata mediana della risposta (mesi) | 9,3 | 8,8 | 8,9 | 6,7 | 9,3 | 9,5 |
| valore di p | NS | p=0,043 | NS |
| Durata mediana della risposta e della stabilizzazione (mesi) | 8,6 | 6,2 | 8,3 | 6,7 | 8,5 | 5,6 |
| valore di p | p<0,001 | NS | p=0,003 |
| Tempo mediano al fallimento terapeutico (mesi) | 5,3 | 3,8 | 5,4 | 5,0 | 5,1 | 3,0 |
| valore di p | p=0,0014 | NS | p<0,001 |
| Mediana di sopravvivenza (mesi) | 16,8 | 14,0 | 19,2 | 14,1 | 15,6 | 13,0 |
| valore di p | p=0,028 | NS | p=0,041 |
Irin HCl: Irinotecan cloridrato
FU: 5-fluorouracile,
FA: acido folinico
NS: non significativo
*: come da analisi della popolazione da protocollo
Nello schema posologico settimanale, l’incidenza di diarrea grave è stata del 44,4% nei pazienti trattati con irinotecan cloridrato in combinazione con 5FU/FA e del 25,6% nei pazienti trattati solamente con 5FU/FA. L’incidenza di neutropenia grave (conta dei neutrofili < 500 cellule/mm³) è stata del 5,8% nei pazienti trattati con irinotecan cloridrato in combinazione con 5FU/FA e del 2,4% nei pazienti trattati solamente con 5FU/FA.
Inoltre, il tempo mediano per definire il deterioramento del Performance Status è risultato significativamente più lungo nel gruppo trattato con irinotecan cloridrato in combinazione con 5FU/FA rispetto al gruppo 5FU/FA (p=0,046).
In questo studio di fase III la qualità della vita è stata esaminata utilizzando il questionario EORTC QLQ-C30. Il tempo di comparsa di un deterioramento definitivo è sempre avvenuto più tardi nei gruppi trattati con irinotecan cloridrato. Lo stato di salute globale/qualità della vita è stato lievemente migliore, anche se non significativamente, nel gruppo trattato con irinotecan cloridrato in combinazione, a sostegno del fatto che l’efficacia di irinotecan cloridrato in combinazione può essere raggiunta senza compromettere la qualità di vita.
L’intensità degli effetti tossici principali rilevati con irinotecan cloridrato (ad esempio leuconeutropenia e diarrea) è correlata all’esposizione (AUC) al farmaco immodificato e al metabolita SN-38. E’ stata osservata una correlazione significativa tra la tossicità ematologica (diminuzione dei globuli bianchi e dei neutrofili al nadir) o tra l’intensità della diarrea e i valori di AUC sia dell’irinotecan sia del metabolita SN-38 in monoterapia.
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In uno studio di fase I in 60 pazienti con regime di dosaggio di una infusione endovenosa di 30 minuti di 100 a 750 mg/m² ogni tre settimane, l’irinotecan ha mostrato un profilo di eliminazione bifasico o trifasico. La clearance media plasmatica era di 15 L/h/m² e il volume di distribuzione allo steday state (Vss): 157 L/m², l’emivita plasmatica della prima fase del modello trifasico era di 12 minuti, della seconda fase 2,5 ore e l’emivita della fase terminale era di 14,2 ore. L’SN-38 ha evidenziato un profilo di eliminazione bifasico con un’emivita media di eliminazione terminale di 13,8 ore. Al termine dell’infusione, alla dose raccomandata di 350 mg/m², le concentrazioni medie dei picchi di concentrazione plasmatica di irinotecan e di SN-38 erano rispettivamente 7,7 mcg/ml e 56 ng/ml, mentre i valori medi dell’area al di sotto della curva (AUC) erano rispettivamente 34 mcg.h/ml e 451 ng.h/ml. E’ stata osservata un’ampia variabilità interindividuale dei parametri farmacocinetici soprattutto per l’SN-38.
Un’analisi di farmacocinetica sull’irinotecan è stata effettuata in una popolazione di 148 pazienti con tumore del colon retto metastatico, trattati con diversi schemi e a diverse dosi in studi di fase II. I parametri di farmacocinetica calcolati nel modello tricompartimentale sono risultati molto simili a quelli osservati negli studi di fase I. Tutti gli studi hanno evidenziato che l’esposizione all’irinotecan (CPT-11) e al SN-38 aumenta in maniera proporzionale con la dose somministrata di CPT-11; la loro farmacocinetica è indipendente dal numero di cicli precedenti e dallo schema di trattamento.
Il legame alle proteine plasmatiche in vitro, dell’irinotecan e del SN-38 era rispettivamente 65% e 95% circa.
Il bilancio di massa e gli studi metabolici condotti con il farmaco marcato con 14-C hanno evidenziato che oltre il 50 % di una dose di irinotecan somministrata per via endovenosa è eliminata nella forma immodificata, il 33 % è eliminata nelle feci soprattutto con la bile e il 22 % nelle urine.
Due vie metaboliche rappresentano ognuna almeno il 12% della dose:
Idrolisi mediata dalla carbossilesterasi per attivare il metabolita attivo SN-38. L’SN-38 è eliminato principalmente per glucuronidazione ed è escreto ulteriormente per via biliare e renale (meno dello 0,5% della dose di irinotecan). E’ probabile che l’SN-38-glucuronide venga successivamente idrolizzato nell’intestino.
Ossidazione promossa dall’enzima citocromo P450 3A con risultante apertura dell’anello esterno piperidinico con formazione del derivato dell’acido aminopentanoico (APC) e amina primaria derivata (NPC) (vedere sezione 4.5 ‘ Interazione con altri medicinali e altre forme d’interazione).
Nel plasma l’entità maggiore è l’irinotecan immodificato, seguito da APC, SN-38-glucuronide e SN-38. Soltanto l’SN-38 ha effetti citotossici significativi.
La clearance dell’Irinotecan è ridotta del 40% circa nei pazienti con bilirubinemia tra 1,5 e 3 volte il limite superiore dell’intervallo di normalità. In questi pazienti una dose di irinotecan di 200 mg/m²comporta un’esposizione plasmatica del farmaco equiparabile a quella riscontrata per 350 mg/m² nei pazienti con cancro con parametri epatici nella norma.
L’irinotecan e l’SN-38 si sono dimostrati mutageni in vitro nel test di aberrazione cromosomica sulle cellule CHO così come in vivo nel test del micronucleo nel topo. Tuttavia, nel test di Ames si sono mostrati privi di qualsiasi potenziale mutageno.
Nei ratti trattati una volta alla settimana per 13 settimane con la dose massima di 150 mg/m²(che è meno della metà della dose raccomandata per l’uomo), non è stato riportato alcun tumore correlato al trattamento entro le 91 settimane dalla fine del trattamento.
Sono stati condotti studi di tossicità per somministrazioni singole o ripetute nel topo, nel ratto e nel cane. Gli effetti tossici principali sono stati osservati nei sistemi ematopoietico e linfatico. Nei cani è stata riportata diarrea ritardata associata ad atrofia e necrosi focale della mucosa intestinale. Nel cane è stata osservata anche alopecia. La gravità di questi effetti è dose-correlata e reversibile.
Sorbitolo
Acido lattico
Sodio idrossido e/o acido cloridrico (per aggiustare il pH)
Acqua per preparazioni iniettabili
Non nota.
Non miscelare con altri medicinali.
La stabilità dei flaconcini integri è di 3 anni.
Una volta aperto il flaconcino, il suo contenuto deve essere utilizzato immediatamente poiché non contiene conservanti antibatterici.
Stabilità dopo diluizione:
La stabilità chimico-fisica in uso è stata dimostrata in glucosio 5% e sodio cloruro 0,9% per 72 ore a 2-8 °C. Da un punto di vista microbiologico, il prodotto deve essere utilizzato immediatamente. Qualora non impiegato immediatamente, i tempi di conservazione in uso e le condizioni prima dell’uso sono di responsabilità dell’utilizzatore e normalmente non superano le 24 ore a 2 - 8°C, a meno che la diluizione avvenga in condizioni di asepsi controllate e validate.
Conservare il flaconcino nella confezione originale. Non congelare.
I flaconcini di Irinotecan cloridrato concentrato per soluzione per infusione devono essere protetti dalla luce.
40 mg/2 ml: Un flaconcino in vetro Tipo I marrone da 2ml, con chiusura in gomma alobutilica coperta con Teflon nel lato interno.
100 mg/5 ml: Un flaconcino in vetro Tipo I marrone da 5ml, con chiusura in gomma alobutilica coperta con Teflon nel lato interno.
500 mg/25 ml: Un flaconcino in vetro Tipo I marrone da 30ml, con chiusura in gomma alobutilica coperta con Teflon nel lato interno.
Ogni confezione contiene un flaconcino. E’ possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.
Deve essere diluito prima dell’uso. Confezioni monouso. Gli eventuali residui rimanenti nel flaconcino devono essere gettati.
Come per gli altri farmaci antineoplastici, Irinotecan deve essere preparato e maneggiato con attenzione. Si richiede l’uso di occhiali, mascherina e guanti. Se la soluzione di Irinotecan concentrato per infusione o la soluzione preparata per l’infusione dovessero venire a contatto con la pelle, lavare immediatamente e abbondantemente con acqua e sapone. Se l’Irinotecan concentrato per infusione o la soluzione preparata per l’infusione dovessero venire a contatto con le membrane mucose, lavare immediatamente con acqua.
Preparazione per la somministrazione dell’infusione endovenosa
Come tutti i farmaci iniettabili, la soluzione di Irinotecan deve essere preparata in asepsi (vedere ‘Periodo di validità’).
Se si osserva la formazione di un qualsiasi precipitato nei flaconcini o dopo ricostituzione, il prodotto deve essere eliminato seguendo le procedure ospedaliere standard applicabili ai farmaci citotossici.
In condizioni di asepsi, aspirare la quantità necessaria della soluzione di Irinotecan concentrato dal flaconcino per mezzo di una siringa graduata e iniettarla in una sacca o flacone per infusione da 250 ml contenente solamente soluzione di cloruro di sodio 0,9% oppure soluzione di glucosio al 5%. L’infusione deve poi essere mescolata perfettamente per rotazione manuale.
Eliminazione. Tutti i materiali utilizzati per la diluizione e la somministrazione devono essere eliminati secondo le procedure ospedaliere standard applicabili ai farmaci citotossici.
Hospira Italia Srl
Via Orazio, 20/22
80122 Napoli
Italia
Irinotecan Hospira 20mg/ml Concentrato per Soluzione per Infusione flaconcino da 2 ml
AIC n. 037037013/M
Irinotecan Hospira 20mg/ml Concentrato per Soluzione per Infusione flaconcino da 5 ml
AIC n. 037037025/M
Irinotecan Hospira 20mg/ml Concentrato per Soluzione per Infusione flaconcino da 25 ml
AIC n. 037037037/M
Determinazione n. 258 del 19 luglio 2006
Gazzetta Ufficiale n. 178 del 02 Agosto 2006
07/2009