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KALETRA 80 MG / ML + 20 MG / ML SOLUZIONE ORALE.
Ogni 5 ml di Kaletra soluzione orale contengono 400 mg di lopinavir co-formulato con 100 mg di ritonavir come potenziatore farmacocinetico.
| Denominazione | Quantità per mL |
| - principio attivo | |
| Lopinavir | 80 mg |
| Ritonavir | 20 mg |
| - eccipienti | |
| Alcool (etanolo anidro) (42 % v/v) | 356,3 mg |
| Sciroppo di mais ad elevato contenuto di fruttosio | 168,6 mg |
| Glicole propilenico | 152,7 mg |
| Glicerolo | 59,6 mg |
| Olio di ricino idrogenato poliossil 40 | 10,2 mg |
| Acesulfame potassio | 4,1 mg |
Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
Soluzione orale
La soluzione è di un leggero color giallo oro.
Kaletra è indicato, in associazione con altri agenti antiretrovirali, per il trattamento di adulti e bambini di età superiore ai 2 anni con infezione HIV-1.
La maggior parte dell’ esperienza con Kaletra deriva dall’uso del prodotto in pazienti mai sottoposti precedentemente a terapia antiretrovirale.
I dati ottenuti in pazienti pluri-trattati con inibitori della proteasi sono limitati.
Esistono dati limitati circa la terapia di salvataggio di pazienti in fallimento con la terapia di Kaletra. La scelta di Kaletra per il trattamento di pazienti con infezione HIV-1 e con precedente esperienza di inibitori della proteasi deve basarsi su test di resistenza virale individuale e sulla storia dei trattamenti precedenti (vedere paragrafo 4.4 e 5.1).
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Kaletra deve essere prescritto da medici esperti nel trattamento dell’infezione da HIV.
Uso negli adulti e negli adolescenti: Il dosaggio consigliato di Kaletra è di 5 ml di soluzione orale (400/100 mg) due volte al giorno per via orale preferibilmente con i pasti.
Uso pediatrico (2 anni di età o superiore): il dosaggio raccomandato di Kaletra è di 230/57,5 mg/m² due volte al giorno da assumersi con i pasti, fino a un massimo di 400/100 mg due volte al giorno. Il dosaggio di 230/57,5 mg/m² può essere insufficiente quando somministrato in associazione con nevirapina o efavirenz. Per questi pazienti si può considerare un aumento della dose di Kaletra fino a 300/75 mg/m². La dose deve essere somministrata usando una siringa-dosatore orale calibrata.
L’utilizzo della soluzione orale è raccomandato nei bambini, poiché consente di adeguare la dose alla estensione della superficie corporea. Comunque, qualora venisse ritenuto opportuno, nei bambini, ricorrere all’utilizzo delle capsule molli, queste devono essere somministrate con particolare cautela, poiché è più difficile calcolare con esattezza la dose terapeutica. Inoltre, i bambini che assumono le capsule molli, potrebbero andare incontro ad un incremento della concentrazione del farmaco (con relativo aumento del rischio di tossicità), o ad una concentrazione subottimale dello stesso (con il rischio di scarsa efficacia terapeutica).
Pertanto, quando nei bambini, la terapia viene effettuata con le capsule molli, può essere opportuno ricorrere al “Therapeutic Drug Monitoring”, per assicurare al paziente una concentrazione di farmaco adeguata.
| Schema di Dosaggio Pediatrico per la dose 230/57,2 mg/m² |
| Superficie Corporea * (m²) | Dose due volte al giorno (dose in mg) | Dose Capsule Molli due volte al giorno (dose in mg) |
| 0,25 | 0,7 ml (57,5/14,4 mg) | NA |
| 0,40 | 1,2 ml (96/24 mg) | 1 capsula molle (133,3/33,3 mg) |
| 0,50 | 1,4 ml (115/28,8 mg) | 1 capsula molle (133,3/33,3 mg) |
| 0,75 | 2,2 ml (172,5/43,1 mg) | 1 capsula molle (133,3/33,3 mg) |
| 0,80 | 2,3 ml (184/46 mg) | 2 capsuli molli (266,6/66,6 mg) |
| 1,00 | 2,9 ml (230/57,5 mg) | 2 capsuli molli (266,6/66,6 mg) |
| 1,25 | 3,6 ml (287,5/71,9 mg) | 2 capsuli molli(266,6/66,6 mg) |
| 1,3 | 3,7 ml (299/74,8 mg) | 2 capsuli molli (266,6/66,6 mg) |
| 1,4 | 4,0 ml (322/80,5 mg) | 3 capsuli molli (400/100 mg) |
| 1,5 | 4,3 ml (345/86,3 mg) | 3 capsuli molli (400/100 mg) |
| 1,7 | 5 ml (402,5/100,6 mg) | 3 capsuli molli (400/100 mg) |
* la superficie corporea viene calcolata con la seguente equazione: SC (m²) = √ (Altezza (cm) x Peso (kg)/3600)
Bambini di età inferiore ai 2 anni: l’uso di Kaletra non è raccomandato per i bambini di età inferiore ai 2 anni poiché non sono disponibili dati sulla sicurezza ed sull’efficacia del farmaco (vedere paragrafo 5.1). I pazienti pediatrici devono passare da Kaletra soluzione orale alle capsule molli non appena siano in grado di deglutire la formulazione in capsule (vedere paragrafo 4.4).
Insufficienza epatica: Nei pazienti HIV positivi che presentano una insufficienza epatica di grado medio o moderato, è stato osservato un incremento di circa il 30% della concentrazione di lopinavir, non ci si aspetta però che questo dato possa avere implicazioni cliniche (vedere paragrafo 5.2). Non si dispone di dati relativi a pazienti affetti da insufficienza epatica grave. Kaletra non deve essere somministrato a questi pazienti (vedere paragrafo 4.3).
Insufficienza renale: dal momento che la clearance renale del lopinavir e del ritonavir è trascurabile, non si attendono aumenti delle concentrazioni plasmatiche in pazienti affetti da insufficienza renale. Poiché lopinavir e ritonavir sono altamente legati alle proteine plasmatiche, la loro significativa rimozione attraverso l’emodialisi o la dialisi peritoneale è improbabile.
Kaletra è controindicato in pazienti con accertata ipersensibilità al lopinavir, ritonavir o ad uno qualsiasi degli eccipienti.
Pazienti con grave insufficienza epatica
Kaletra è una combinazione fissa di lopinavir e ritonavir che sono inibitori del citocromo P450 isoforme CYP3A.
Kaletra non deve essere somministrato in concomitanza con altri farmaci altamente dipendenti dal CYP3A per la clearance e per i quali le elevate concentrazioni plasmatiche sono associate a gravi effetti indesiderati. Questi farmaci comprendono: astemizolo, terfenadina, midazolam orale (per avvertenza su midazolam somministrato per uso parenterale, vedere paragrafo 4.5), triazolam, cisapride, pimozide, amiodarone, alcaloidi della segale cornuta (es. ergotamina, diidroergotamina, ergonovina e metilergonovina), lovastatina, simvastatina, sildenafil utilizzato per il trattamento dell’ipertensione arteriosa polmonare (per l’utilizzo del sildenafil in pazienti con disfunzione erettile, vedere paragrafo 4.5) e vardenafil.
Preparazioni di erboristeria contenenti l’erba di San Giovanni (Hypericum perforaturm) non devono essere usate durante l’assunzione di lopinavir e ritonavir per il rischio di diminuzione delle concentrazioni plasmatiche e riduzione dei loro effetti clinici (vedere paragrafo 4.5).
Kaletra soluzione orale è controindicato in bambini di età inferiore ai 2 anni, nelle donne in stato di gravidanza, nei pazienti con malattia epatica o renale ed in pazienti trattati con disulfiram e metronidazole a causa del possibile rischio di tossicità dell’eccipienti glicole propilenico (vedere paragrafo 4.4).
Pazienti con condizioni coesistenti
Insufficienza epatica : la sicurezza e l’efficacia di Kaletra non è stata stabilita in pazienti con significative e concomitanti patologie epatiche. Kaletra è controindicato in pazienti con danno epatico di grado severo (vedere paragrafo 4.3). Pazienti con epatite cronica di tipo B o C e trattati con una terapia antiretrovirale di associazione hanno un rischio maggiore di reazioni avverse epatiche gravi e potenzialmente fatali. In caso di concomitante terapia antivirale per epatiti di tipo B o C, fare riferimento alle informazioni sul prodotto relative a questi tipi di farmaci.
Pazienti con disfunzione epatica pre-esistente, inclusa l’epatite cronica, hanno una maggiore frequenza di anormalità della funzione epatica, nel corso di terapia antiretrovirale di associazione e devono essere monitorati seguendo le pratiche standard. Se si evidenzia un peggioramento della patologia epatica in tali pazienti, si deve considerare l’interruzione del trattamento.
Insufficienza renale : dal momento che la clearance renale del lopinavir e del ritonavir è trascurabile, non si attendono aumenti delle concentrazioni plasmatiche in pazienti affetti da insufficienza renale. Poiché lopinavir e ritonavir sono altamente legati alle proteine plasmatiche la loro significativa rimozione attraverso l’emodialisi o la dialisi peritoneale è improbabile.
Emofilia : sono stati riportati casi di aumento di episodi emorragici comprendenti ematomi cutanei ed emartro spontanei in pazienti affetti da emofilia di tipo A e B trattati con inibitori della proteasi. In alcuni pazienti si è reso necessario un incremento di dose del fattore VIII. In più della metà dei casi riportati è stato possibile continuare il trattamento con inibitori della proteasi o riprenderlo nel caso fosse stato interrotto. È stata ipotizzata una relazione causale, sebbene non sia stato chiarito il meccanismo d’ azione.
I pazienti emofilici devono pertanto essere informati circa la possibilità di un aumento di tali episodi emorragici.
Aumento dei livelli lipidici
Il trattamento con Kaletra ha prodotto aumenti, a volte rilevanti, nella concentrazione del colesterolo totale e dei trigliceridi. Prima dell’inizio della terapia con Kaletra deve essere eseguito un esame di laboratorio che verifichi i livelli di colesterolo e trigliceridi e in seguito ad intervalli periodici durante la terapia.
Particolare cautela deve essere usata in pazienti con elevati valori basali e con storia di alterazioni lipidiche. Le alterazioni lipidiche devono essere trattate in maniera clinicamente adeguata (per informazioni supplementari sulle potenziali interazioni con inibitori della reduttasi HMG-CoA, vedere paragrafo 4.5).
Pancreatite
Sono stati riportati casi di pancreatite in pazienti trattati con Kaletra, inclusi quelli che hanno sviluppato una ipertrigliceridemia.
Nella maggior parte di questi casi i pazienti hanno avuto una storia precedente di pancreatite e/o concomitante terapia con altri farmaci associati alla pancreatite. Marcati aumenti dei trigliceridi sono un fattore di rischio per lo sviluppo di pancreatiti. Pazienti affetti da malattia da HIV in stadio avanzato possono essere a rischio di aumento dei trigliceridi e pancreatite.
Una pancreatite deve essere presa in considerazione qualora si verifichino sintomi clinici (quali nausea, vomito, dolore addominale) o anormalità nei parametri di laboratorio (quali aumento del valore della lipasi o dell’amilasi sierica) che suggeriscano una pancreatite. Pazienti che manifestano questi segni o sintomi devono essere valutati e la terapia con Kaletra deve essere sospesa se c’è una diagnosi di pancreatite (vedere paragrafo 4.8).
Iperglicemia
Sono stati riportati casi iniziali di diabete mellito, iperglicemia o esacerbazione di diabete mellito preesistente in pazienti che hanno assunto inibitori della proteasi. In alcuni di questi l’iperglicemia è stata grave ed in alcuni casi anche associata a chetoacidosi. Molti pazienti presentavano quadri clinici di difficile diagnosi differenziale, alcuni dei quali hanno richiesto terapie con altri farmaci a loro volta associati con lo sviluppo di diabete mellito o iperglicemia.
Ridistribuzione dei grassi e alterazioni metaboliche
La terapia antiretrovirale combinata è stata associata, in pazienti HIV, alla ridistribuzione del grasso corporeo (lipodistrofia).
Le conseguenze a lungo termine di questi eventi al momento sono sconosciute. La conoscenza del meccanismo è incompleta.
È stata ipotizzata una connessione tra lipomatosi viscerale e inibitori della proteasi (PIs), lipoatrofia e inibitori non-nucleosidici della trascriptasi inversa (NRTIs).
Un rischio maggiore di lipodistrofia è stato associato a fattori individuali come l’età avanzata, e a fattori farmaco-correlati come un prolungato trattamento con antiretrovirali associato a disturbi metabolici.
L’esame obiettivo deve includere la valutazione dei segni fisici per la ridistribuzione del grasso.
Si deve prestare attenzione alla misurazione della riduzione dei lipidi sierici e della glicemia.
I disturbi lipidici devono essere clinicamente trattati nel modo più appropriato (vedere paragrafo 4.8).
Sindrome da immunoricostituzione
Nei soggetti HIV positivi con immunodeficienza di grado severo, al momento della scelta della terapia antiretrovirale combinata (CART), è possibile che si manifesti una reazione infiammatoria ad agenti patogeni opportunisti asintomatici o residui, in grado di provocare condizioni cliniche sfavorevoli o di aggravare la sintomatologia legata alla malattia.
In genere, tali reazioni, sono state riscontrate durante le prime settimane o nel corso dei primi mesi di terapia. Evidenze cliniche che devono essere segnalate, sono la retinite da citomegalovirus, le infezioni micobatteriche diffuse o localizzate, la polmonite da pneumocystis carinii. Ogni sintomo di tipo infiammatorio deve essere valutato e trattato qualora fosse ritenuto necessario.
Osteonecrosi
Sebbene l’eziologia sia considerata multifattoriale (compreso l’impiego di corticosteroidi, il consumo di alcol, l’immunosoppressione grave, un più elevato indice di massa corporea), sono stati riportati casi di osteonecrosi soprattutto nei pazienti con malattia da HIV in stadio avanzato e/o esposti per lungo tempo alla terapia antiretrovirale di combinazione (CART). Ai pazienti deve essere raccomandato di rivolgersi al medico in caso di comparsa di fastidi, dolore e rigidità alle articolazioni, o difficoltà nel movimento.
Prolungamento dell’intervallo PR
In alcuni soggetti adulti sani è stato dimostrato che lopinavir/ritonavir determina un modesto prolungamento asintomatico dell’intervallo PR. Sono stati riportati rari casi di blocco atrio-ventricolare di 2° e 3° grado in soggetti che assumevano lopinavir/ritonavir, tra i pazienti con sottostante malattia cardiaca strutturale e anomalie del sistema di conduzione pre-esistenti o in pazienti che assumevano farmaci noti per causare un prolungamento dell’intervallo PR (quali verapamil o atazanavir). In questi pazienti, Kaletra deve essere utilizzato con cautela (vedere paragrafo 5.1).
Interazioni con altri farmaci
Kaletra contiene lopinavir e ritonavir, entrambi sono inibitori del P450 isoforme CYP3A.
Kaletra può aumentare le concentrazioni plasmatiche dei farmaci che sono metabolizzati principalmente dal CYP3A. Questi aumenti delle concentrazioni plasmatiche dei farmaci co-somministrati possono aumentare o prolungare sia i loro effetti terapeutici che quelli indesiderati (vedere paragrafi 4.3 e 4.5).
La combinazione di Kaletra con atorvastatina non è raccomandata. Se l’utilizzo di atorvastatina è considerato strettamente necessario, deve essere somministrata la più bassa dose possibile di atorvastatina con attento monitoraggio sulla sicurezza. Si deve inoltre usare cautela e considerare una riduzione del dosaggio se Kaletra è usato in concomitanza con rosuvastatina. Se fosse necessaria una terapia con inibitori della reduttasi HMG-CoA, è consigliato l’uso di pravastatina o fluvastatina (vedere paragrafo 4.5).
Inibitori della PDE5: si deve usare particolare attenzione quando si prescrive sildenafil o tadalafil per il trattamento della disfunzione erettile nei pazienti che assumono Kaletra. Si prevede che la cosomministrazione di Kaletra con questi medicinali aumenti sostanzialmente la loro concentrazione e può risultare in effetti indesiderati associati quali ipotensione, sincope, alterazioni della vista e prolungata erezione (vedere paragrafo 4.5). L’uso concomitante di vardenafil e lopinavir/ritonavir è controindicato (vedere paragrafo 4.3). L’uso concomitante di sildenafil prescritto per il trattamento dell’ipertensione arteriosa polmonare con Kaletra è controindicato (vedere paragrafo 4.3).
Si deve usare particolare cautela quando si prescrive Kaletra con farmaci noti per indurre un prolungamento dell’intervallo PR come: clorfeniramina, chinidina, eritromicina e claritromicina. Inoltre Kaletra può aumentare le concentrazioni dei farmaci somministrati contemporaneamente e questo può dare luogo ad un aumento dei loro effetti indesiderati cardiaci. Sono stati riportati durante la fase preclinica di Kaletra eventi cardiaci; pertanto non possono escludersi i potenziali effetti cardiaci di Kaletra (vedere paragrafi 4.8 e 5.3).
La cosomministrazione di Kaletra e rifampicina non è raccomandata. La rifampicina in combinazione con Kaletra determina importanti riduzioni nelle concentrazioni di lopinavir cui può conseguire una significativa riduzione dell’effetto terapeutico di lopinavir. Un’ adeguata esposizione a lopinavir/ritonavir si può ottenere impiegando una più alta dose di Kaletra, questo è associato però ad un più alto rischio di tossicità epatica e gastrointestinale. Pertanto, tale co-somministrazione deve essere evitata a meno che non sia giudicata strettamente necessaria (vedere paragrafo 4.5).
Altro
I pazienti in trattamento con la soluzione orale, in modo particolare quelli con insufficienza renale o con diminuita capacità di metabolizzare il glicole propilenico (es. quelli di origine asiatica), devono essere monitorizzati per le reazioni avverse correlate in modo particolare alla tossicità del glicole propilenico (es. convulsioni, stupore, tachicardia, iperosmolarità, acidosi lattica, tossicità renale, emolisi) (vedere paragrafo 4.3).
Kaletra non è una cura per l’infezione da HIV o l’AIDS. Non riduce il rischio di transmissione dell’HIV attraverso i rapporti sessuali o contaminazione sanguigna. Devono essere prese appropriate precauzioni.
Coloro che assumono Kaletra possono ancora sviluppare infezioni o altre malattie correlate con la malattia da HIV e l’AIDS.
Ci sono dati limitati sul salvataggio di pazienti che non rispondono alla terapia con Kaletra.
Ci sono studi in corso per stabilire l’utilità di un potenziale regime di salvataggio (p.es. amprenavir o saquinavir). Ci sono attualmente dati limitati sull’uso del Kaletra in pazienti con esperienza pregressa di inibitori della proteasi.
Oltre al glicole propilenico sopra citato, Kaletra soluzione orale contiene alcol (42 % v/v) che è potenzialmente dannoso per coloro che soffrono di disturbi epatici, alcolismo, epilessia, danni o malattie cerebrali così come per le donne in stato di gravidanza ed i bambini. Può modificare o aumentare gli effetti di altri farmaci. Kaletra soluzione orale contiene fino a 0,8 g di fruttosio per dose se assunto secondo il dosaggio raccomandato. Questo può essere dannoso per l’intolleranza ereditaria al fruttosio. Kaletra soluzione orale contiene fino a 0,3 g di glicerolo per dose. Solo ad alti dosaggi, può causare emicrania e disturbi gastrointestinali. Inoltre, l’olio di ricino poliossile 40 idrogenato ed il potassio presenti nel Kaletra soluzione orale possono causare ad alti dosaggi disturbi gastrointestinali.
Devono usare cautela pazienti in dieta a basso contenuto di potassio.
L’utilizzo concomitante di Kaletra e di fluticasone o di altri glucocorticoidi che sono metabolizzati dal CYP3A4 non è raccomandato, a meno che il potenziale beneficio derivante dalla terapia sia superiore al rischio di effetti sistemici da corticosteroide, incluse la sindrome di Cushing e la soppressione surrenalica (vedere paragrafo 4.5).
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Kaletra contiene lopinavir e ritonavir, entrambi sono inibitori del citocromo P450 isoforme CYP3 in vitro.
La somministrazione concomitante di Kaletra con altri farmaci metabolizzati principalmente da CYP3A può produrre un aumento delle concentrazioni plasmatiche dell’altro farmaco che può aumentare o prolungare gli effetti terapeutici e le reazioni avverse. . Kaletra a concentrazioni clinicamente rilevanti non inibisce CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19, CYP2E1, CYP2B6 o CYP1A2 (vedere paragrafo 4.3).
Kaletra ha mostrato in vivo di indurre il proprio metabolismo e di incrementare la biotrasformazione di alcuni farmaci metabolizzati dagli enzimi del citocromo P450 (inclusi CYP2C9 e CYP2C19) e dalla glucuronidazione. Questo può risultare in diminuite concentrazioni plasmatiche e potenziale diminuzione dell’efficacia dei farmaci co-somministrati.
I farmaci che sono controindicati per la gravità e l’ampiezza delle interazioni e della potenzialità di provocare effetti indesiderati sono elencati nel paragrafo 4.3.
Le interazioni conosciute e teoriche con i farmaci antiretrovirali e non-antiretrovirali sono elencate nella tabella sottostante.
Tabella interazioni
Le interazioni tra Kaletra e farmaci co-somministrati sono elencate nella tabella sottostante (l’aumento è indicato con “↑”, la diminuzione con “↓”, nessuna variazione con “↔”, una volta al giorno con “QD”, due volte al giorno con “BID” e tre volte al giorno con "TID").
Se non diversamente indicato, gli studi sotto riportati sono stati condotti con il dosaggio raccomandato di lopinavir/ritonavir (cioè 400/100 mg due volte al giorno).
| Farmaco Co-somministrato per Area Terapeutica | Effetti sui livelli di farmaco Variazione della media geometrica (%) nella AUC, Cmax, Cmin Meccanismo di Interazione | Raccomandazioni cliniche circa la co-somministrazione con Kaletra |
| Agenti Antiretrovirali |
| Inibitori Nucleosidici/Nucleotidici della trascrittasi inversa (NRTIs) |
| stavudina, lamivudina | lopinavir: ↔ | Nessun aggiustamento della dose necessario. |
| abacavir, zidovudina | abacavir, zidovudina: | Il significato clinico della riduzione di abacavir e zidovudina non è noto. |
| le concentrazioni potrebbero essere ridotte a causa di un aumento della glucuronidazione da parte di Kaletra. |
| tenofovir, 300 mg QD | tenofovir: | Nessun aggiustamento della dose necessario. |
| AUC: ↑ 32% |
| Cmax: ↔ | Le maggiori concentrazioni di tenofovir potrebbero potenziare gli effetti indesiderati associati a tenofovir, inclusi i disturbi renali. |
| Cmin: ↑ 51% |
| lopinavir: ↔ |
| Inibitori Non-nucleosidici della trascrittasi inversa (NNRTIs) |
| efavirenz, 600 mg QD | lopinavir: | Il dosaggio di Kaletra compresse deve essere aumentato a 500/125 mg due volte al giorno quando viene co-somministrato con efavirenz. |
| AUC: ↓ 20% |
| Cmax: ↓ 13% |
| Cmin: ↓ 42% |
| efavirenz, 600 mg QD | lopinavir: ↔ |
| (lopinavir/ritonavir 500/125 mg BID) | (Relativa a 400/100 mg BID somministrato da solo) |
| nevirapina, 200 mg BID | lopinavir: | Il dosaggio di Kaletra compresse deve essere aumentato a 500/125 mg due volte al giorno quando viene co-somministrato con nevirapina. |
| AUC: ↓ 27% |
| Cmax: ↓ 19% |
| Cmin: ↓ 51% |
| Co-somministrazione con altri inibitori della proteasi HIV (PIs) In accordo alle attuali linee guida, la duplice terapia con inibitori della proteasi è generalmente non raccomandata. |
| fosamprenavir/ ritonavir (700/100 mg BID) | fosamprenavir: | La co-somministrazione di dosi incrementate di fosamprenavir (1400 mg BID) con lopinavir/ritonavir (533/133 mg BID) nei pazienti pre-trattati con inibitori della proteasi comportava una maggiore incidenza di eventi avversi gastrointestinali e un aumento dei trigliceridi nel sangue con il regime combinato senza aumenti nell’efficacia virologica, se comparati con dosi standard di fosamprenavir/ritonavir. La somministrazione concomitante di questi medicinali non è raccomandata. |
| (lopinavir/ritonavir 400/100 mg BID) | Le concentrazioni di amprenavir sono significativamente ridotte. |
| o |
| fosamprenavir (1400 mg BID) |
| (lopinavir/ritonavir 533/133 mg BID) |
| indinavir, 600 mg BID | indinavir: | Le dosi appropriate per questa combinazione, per quanto riguarda efficacia e sicurezza, non sono state stabilite. |
| AUC: ↔ |
| Cmin: ↑ 3.5- volte |
| Cmax: ↓ |
| (relativa ad indinavir 800 mg TID da solo) |
| lopinavir: ↔ |
| (relativa al confronto storico) |
| nelfinavir | lopinavir: | Le dosi appropriate per questa combinazione, per quanto riguarda efficacia e sicurezza, non sono state stabilite. |
| Concentrazioni ↓ |
| saquinavir 1000 mg BID | saquinavir: ↔ | Nessun aggiustamento della dose necessario. |
| tripanavir/ritonavir | lopinavir: | La somministrazione |
| (500/100 mg BID) | AUC: ↓ 55% | contemporanea di questi medicinali non è raccomandata |
| Cmin: ↓ 47% |
| Cmax: ↓ 70% |
| Antiacidi |
| omeprazolo (40 mg QD) | omeprazolo: ↔ | Nessun aggiustamento della dose necessario. |
| lopinavir: ↔ |
| ranitidina (150 mg dose singola) | ranitidina: ↔ | Nessun aggiustamento della dose necessario. |
| Antiaritmici |
| digossina | digossina: | In caso di somministrazione concomitante di Kaletra e digossina, si raccomanda di prestare particolare attenzione e di effettuare, dove possibile, il monitoraggio delle concentrazioni plasmatiche di digossina. La prescrizione di Kaletra in pazienti già in terapia con digossina deve essere eseguita con particolare cautela, in quanto ci si attende che l’effetto inibitorio acuto di ritonavir sulla Pgp determini un incremento significativo dei livelli di digossina. Ci si attende che l’inizio della terapia con digossina in pazienti che già assumono Kaletra determini un incremento delle concentrazioni di digossina di minore entità. |
| Le concentrazioni plasmatiche possono essere aumentate a causa dell’inibizione della Glicoproteina-P da parte di Kaletra. L’aumento del livello di digossina può diminuire nel tempo poichè si sviluppa induzione della Pgp |
| bepridil, lidocaina sistemica, e chinidina | bepridil, lidocaina sistemica, chinidina: | Si raccomanda di prestare particolare attenzione e di effettuare, dove possibile, il monitoraggio della concentrazione terapeutica del farmaco. |
| Le concentrazioni possono essere aumentate quando co-somministrati con Kaletra. |
| Antibiotici |
| claritromicina | Claritromicina: | Per i pazienti con insufficienza renale (CrCL <30 ml/min) deve essere considerata una riduzione della dose di claritromicina (vedere paragrafo 4.4). |
| Moderati aumenti nella AUC della claritromicina sono attesi a causa dell’inibizione del CYP3A da parte di Kaletra. |
| Si dovrebbe prestare attenzione alla somministrazione di claritromicina con Kaletra in pazienti con funzione epatica o renale compromessa. |
| Agenti antitumorali |
| vincristina, vinblastina | vincristina, vinblastina: | Potenziale aumento degli eventi aversi associati a questi agenti antitumorali. |
| Le concentrazioni sieriche possono essere aumentate a causa dell’inibizione del CYP3A da parte di Kaletra. |
| Anticoagulanti |
| warfarin | warfarin: | Si raccomanda monitoraggio dell’ l’INR (International Normalised Ratio). |
| Le concentrationi possono essere influenzate quando è co-somministrato con Kaletra a causa dell’induzione del CYP2C9 |
| Antiepilettici |
| fenitoina | Fenitoina: | Deve essere prestata attenzione nella somministrazione di fenitoina con Kaletra. |
| Le concentrazioni allo steady-state sono moderatamente diminuite a causa dell’induzione del CYP2C9 e del CYP2C19 da parte di Kaletra. lopinavir: Le concentrazioni sono diminuite a causa dell’induzione del CYP3A da parte della fenitoina. |
| I livelli di fenitoina devono essere monitorati quando viene co-somministrata con lopinavir/ritonavir. |
| Quando co-somministrato con fenitoina, può essere considerato un aumento del dosaggio di Kaletra. L’aggiustamento della dose non è stato valutato nella pratica clinica. |
| carbamazepina e fenobarbitale | carbamazepina: | Deve essere prestata attenzione nella somministrazione di carbamazepina o fenobarbitale con Kaletra. |
| Le concentrazioni sieriche possono essere aumentate a causa dell’inibizione del CYP3A da parte di Kaletra.. lopinavir: Le concentrazioni possono essere diminuite a causa dell’induzione del CYP3A da parte della carbamazepina e del fenobarbitale. |
| I livelli di carbamazepina e fenobarbitale devono essere monitorati quando vengono co-somministrati con lopinavir/ritonavir. |
| Quando co-somministrato con carbamazepina o fenobarbitale può essere considerato un aumento del dosaggio di Kaletra. L’aggiustamento della dose non è stato valutato nella pratica clinica. |
| Antidepressivi e Ansiolitici |
| trazodone dose singola | trazodone: | Non è noto se la combinazione di lopinavir/ritonavir determini un simile incremento nell’esposizione al trazodone. La combinazione deve essere usata con cautela e si dovrebbe considerare la dose più bassa di trazodone. |
| (ritonavir, 200 mg BID) | AUC: ↑ 2.4-volte |
| Eventi avversi quail nausea, capogiri, ipotensione e sincope sono stati osservati in seguito alla co-somministrazione di trazodone e ritonavir. |
| Antifungini |
| ketoconazolo e itraconazolo | Le concentrazioni sieriche di ketoconazolo e itraconazolo possono essere aumentate a causa dell’ inibizione del CYP3A da parte di Kaletra. | Dosi elevate di ketoconazolo e itraconazolo (> 200 mg/die) non sono raccomandate. |
| voriconazolo | voriconazolo: | La co-somministrazione di voriconazolo e una bassa dose di ritonavir (100 mg BID) così come contenuto in Kaletra deve essere evitata a meno che la valutazione del rapporto rischio/beneficio sul paziente giustifichi l’utilizzo del voriconazolo. |
| Le concentrazioni possono essere diminuite. |
| Antimicobatterici |
| rifabutina 150 mg QD | Rifabutina | Sulla base di questi dati, una riduzione del 75% della dose di rifabutina (cioè 150 mg a giorni alterni o 3 volte a settimana) è raccomandata quando somministrata con Kaletra. |
| (farmaco precursore e metabolita attivo 25-O-desacetil): |
| AUC: ↑ 5.7-volte | Può essere necessaria un’ulteriore diminuzione |
| Cmax: ↑ 3.5-volte |
| rifampicina | lopinavir: | La co-somministrazione di Kaletra con rifampicina non è raccomandata poichè la diminuzione delle concentrazioni di lopinavir può significativamente diminuire l’effetto terapeutico del lopinavir. |
| Si possono osservare grandi diminuzioni nelle concentrazioni di lopinavir a causa dell’induzione del CYP3A da parte della rifampicina. |
| Un aggiustamento della dose di Kaletra a 400 mg/ 400 mg (cioè Kaletra 400/100 mg + ritonavir 300 mg) due volte al giorno ha permesso di compensare l’effetto induttore della rifampicina sul CYP3A4. Comunque, tale aggiustamento di dose potrebbe essere associato all’aumento del rapporto ALT/AST e all’aumento dei disturbi gastrointestinali. Pertanto, questa co-somministrazione deve essere evitata a meno che non venga giudicata strettamente necessaria. Se questa co-somministrazione è giudicata inevitabile, la dose di Kaletra aumentata a 400 mg/ 400 mg due volte al giorno può essere somministrata con rifampicina sotto stretto monitoraggio terapeutico e della sicurezza. La dose di Kaletra deve essere aumentata solo dopo che sia stata intrapresa la terapia con rifampicina (vedere paragrafo 4.4) |
| Benzodiazepine |
| midazolam | midazolam per via orale: | Kaletra non deve essere somministrato con midazolam per via orale (vedere paragrafo 4.3), mentre bisogna prestare attenzione alla co-somministrazione di Kaletra e midazolam per via parenterale. Se Kaletra è co-somministrato con midazolam per via parenterale, ciò deve essere effettuato in un’ unità di terapia intensiva (UTI) o analogo reparto che garantisca uno stretto monitoraggio clinico ed un appropriato trattamento medico nel caso di depressione dell’attività respiratoria e/o prolungata sedazione. Si deve considerare un aggiustamento del dosaggio del midazolam specialmente se viene somministrata più di una singola dose di midazolam |
| AUC: ↑ 13-volte midazolam per via parenterale: |
| AUC: ↑ 4-volte a causa dell’inibizione del CYP3A da parte di Kaletra |
| Calcio antagonisti |
| felodipina, nifedipina, e nicardipina | felodipina, nifedipina, nicardipina: | Si raccomanda il monitoraggio clinico degli effetti terapeutici e degli effetti avversi quando questi farmaci vengono contemporaneamente somministrati con Kaletra |
| Le concentrazioni possono essere aumentate a causa dell’inibizione del CYP3A da parte di Kaletra. |
| Corticosteroidi |
| desametasone | lopinavir: | Il monitoraggio clinico dell’efficacia antivirale è raccomandato quando questi farmaci sono somministrati in concomitanza con Kaletra. |
| Le concentrazioni possono essere ridotte a causa dell’induzione del CYP3A da parte del desametasone. |
| fluticasone propionato, 50 mcg intranasale 4 volte al giorno | fluticasone propionato: | Gli effetti maggiori possono manifestarsi quando il fluticasone propionato è inalato. Gli effetti sistemici dei corticosteroidi comprendenti la sindrome di Cushing e la soppressione surrenalica sono stati osservati in pazienti trattati con ritonavir e con fluticasone propionato somministrato per via inalatoria o per via intranasale; ciò potrebbe anche verificarsi con altri corticosteroidi metabolizzati attraverso la via del P450 3A per esempio budesonide. Conseguentemente, la somministrazione concomitante di Kaletra e questi glucocorticoidi non è raccomandata a meno che il potenziale beneficio superi il rischio degli effetti sistemici dei corticosteroidi (vedere paragrafo 4.4). Una riduzione di dose dei glucocorticoidi deve essere presa in considerazione con l’attento monitoraggio degli effetti locali e sistemici così come il passaggio ad un glucocorticoide che non sia un substrato del CYP3A4 (per esempio beclometasone). Inoltre, in caso di sospensione dei glucocorticoidi la riduzione di dose progressiva può essere effettuata attraverso un periodo più lungo. |
| Concentrazioni nel plasma ↑ |
| (100 mg ritonavir BID) | Livelli di cortisolo ↓ 86% |
| Disfunzione erettile, Inibitori della fosfodiesterasi (PDE5) |
| tadalafil | tadalafil: | Si deve usare particolare cautela quando viene prescritto sildenafil o tadalafil in pazienti trattati con Kaletra incrementando il monitoraggio nei confronti di eventi avversi quali ipotensione, sincope, alterazioni della vista, erezione prolungata. Quando co-somministrato con Kaletra, le dosi di sildenafil non devono superare i 25 mg nelle 48 ore e le dosi di tadalafil non devono superare i 10 mg nelle 72 ore. La co-somministrazione di Kaletra con sildenafil usato per il trattamento dell’ipertensione polmonare arteriosa è controindicata (vedere paragrafo 4.3). |
| AUC: ↑ 2 volte |
| Dovuto all’inibizione del CYP3A da parte di Kaletra. |
| sildenafil | sildenafil: |
| AUC: ↑ 11 volte |
| Dovuto all’inibizione del CYP3A da parte di Kaletra. |
| vardenafil | vardenafil: | L’uso di vardenafil con Kaletra è controindicato (vedere paragrafo 4.3). |
| AUC: ↑ 49 volte |
| Dovuto all’inibizione del CYP3A da parte di Kaletra. |
| Prodotti a base di erbe |
| Erba di San Giovanni (Hypericum perforatum) | lopinavir: | Le preparazioni a base di erbe contenenti l’Erba di San Giovanni non devono essere combinate con lopinavir e ritonavir. Se un paziente sta già prendendo Erba di San Giovanni, è necessario interrompere l’assunzione dell’Erba di San Giovanni e se possibile controllare i livelli virali. I livelli di lopinavir e ritonavir possono aumentare se si interrompe l’assunzione dell’Erba di San Giovanni. Può essere necessario aggiustare la dose di Kaletra. Gli effetti indotti possono persistere per almeno 2 settimane dopo la cessazione del trattamento con Erba di San Giovanni (vedere paragrafo 4.3). Dunque, Kaletra può essere assunto nuovamente in totale sicurezza 2 settimane dopo la cessazione del trattamento con Erba di San Giovanni. |
| Le concentrazioni possono essere ridotte dall’induzione del CYP3A da parte della preparazione a base di Erba di San Giovanni. |
| Immunosoppressori |
| ciclosporina, sirolimus (rapamicina), e tacrolimus | ciclosporina, sirolimus (rapamicina), tacrolimus: | Un monitoraggio più frequente della concentrazione terapeutica è raccomandato fino a quando i livelli plasmatici di questi medicinali non siano stati ristabiliti. |
| Le concentrazioni possono essere aumentate dall’inibizione del CYP3A da parte di Kaletra. |
| Agenti ipolipidemizzanti |
| lovastatina e simvastatina | lovastatina, simvastatina: | Dal momento che l’aumento delle concentrazioni di inibitori della HMG-CoA reduttasi può causare miopatia, compresa rabdomiolisi, la combinazione di questi agenti con Kaletra è controindicata (vedere paragrafo 4.3). |
| Aumentate notevolmente le concentrazioni nel plasma a causa dell’inibizione del CYP3A da parte di Kaletra. |
| atorvastatina | atorvastatina: | La combinazione di Kaletra con atorvastina non è raccomandata. Se l’uso di atorvastatina è considerato strettamente necessario, la dose più bassa possibile di atorvastatina deve essere somministrata con attento monitoraggio della sicurezza (vedere paragrafo 4.4). |
| AUC: ↑ 5,9 volte |
| Cmax: ↑ 4,7 volte |
| Dovuto all’inibizione del CYP3A da parte di Kaletra. |
| rosuvastatina, 20 mg QD | rosuvastatina: | Si deve prestare attenzione e devono essere prese in considerazione dosi ridotte quando Kaletra è co-somministrato con rosuvastatina (vedere paragrafo 4.4). |
| AUC: ↑ 2 volte |
| Cmax: ↑ 5 volte |
| Sebbene rosuvastatina sia poco metabolizzata dal CYP3A4, si è osservato un incremento della sua concentrazione nel plasma. Il meccanismo di questa interazione può risultare da un’inibizione delle proteine di trasporto. |
| fluvastatina o pravastatina | fluvastatina, pravastatina: | Se è indicato un trattamento con un inibitore HMG-CoA reduttasi, fluvastatina o pravastatina sono raccomandate. |
| Non si è manifestata alcuna rilevante interazione clinica. Pravastatina non è metabolizzata dal CYP450. |
| Fluvastatina è parzialmente metabolizzata dal CYP2C9. |
| Oppioidi |
| buprenorfina, 16 mg QD | buprenorfina: ↔ | Nessuna correzione di dose è necessaria. |
| metadone | metadone: ↓ | È raccomandato il monitoraggio delle concentrazioni plasmatiche di metadone. |
| Contraccettivi orali |
| etinilestradiolo | etinilestradiolo: ↓ | In caso di co-somministrazione di Kaletra con contraccettivi contenenti etinilestradiolo (qualunque sia la formulazione contraccettiva p. es. orale o cerotto), devono essere utilizzati metodi addizionali di contraccezione. |
| Farmaci per la disassuefazione dall’abitudine al fumo |
| bupropione | buproprione e il suo metabolita attivo, idrossibupropione: AUC e Cmax ↓ ~50% Questo effetto può essere dovuto all’induzione del metabolismo del bupropione. | Se la co-somministrazione di lopinavir/ritonavir con bupropione è giudicata inevitabile, questo deve essere somministrato sotto stretto monitoraggio clinico per l’efficacia del bupropione, senza eccedere la dose raccomandata, nonostante l’induzione osservata. |
| Altri prodotti medicinali |
| In base ai profili metabolici conosciuti, non si attendono interazioni clinicamente significative tra Kaletra e dapsone, trimetoprim/sulfametossazolo, azitromicina o fluconazolo. |
Non ci sono dati sull’uso di Kaletra in donne in stato di gravidanza. Studi in animali hanno dimostrato tossicità nella riproduzione (vedere paragrafo 5.3). Non è noto il potenziale rischio per la specie umana.
Kaletra non deve essere usato durante la gravidanza se non chiaramente necessario.
Studi sui ratti rivelano che il lopinavir è escreto nel latte. Non è noto se questo medicinale sia escreto nel latte umano. Le donne con infezione da HIV non devono in nessun caso allattare al seno i propri neonati, per evitare la trasmissione del virus.
Non sono stati condotti studi sugli effetti che il farmaco può determinare sulla capacità di guidare e utilizzare macchinari. I pazienti devono essere informati che durante il trattamento con Kaletra è stata riportata nausea (vedere paragrafo 4.8).
Kaletra soluzione orale contiene approssimativamente il 42 % v/v di alcol.
La sicurezza di Kaletra è stata valutata su oltre 1400 pazienti in studi clinici di fase II/III. In alcuni studi Kaletra è stato usato in associazione con efavirenz o nevirapina.
Il più comune effetto collaterale associato a Kaletra è stata la diarrea ed era generalmente di gravità da lieve a moderata. La sospensione della terapia si è avuta nel 4,5% (pazienti mai trattati precedentemente) e nel 9% (pazienti già trattati) in un periodo di 48 settimane.
È importante notare che sono stati riportati alcuni casi di pancreatite in pazienti in terapia con Kaletra, inclusi coloro che hanno sviluppato ipertrigliceridemia. Sono stati riportati inoltre rari casi di aumento dell’intervallo PR durante la terapia con Kaletra (vedere paragrafo 4.4: sezioni Pancreatite ed Aumento dei livelli lipidici).
La terapia con inibitori della proteasi, specialmente in associazione a inibitori nucleosidici della transcriptasi inversa ha dato luogo a aumenti della creatinfosfochinasi, mialgia, miosite e raramente rabdomiolisi.
La terapia antiretrovirale combinata è stata associata, in pazienti HIV, alla ridistribuzione del grasso corporeo (lipodistrofia) incluso il calo del grasso sottocutaneo periferico e facciale, aumento del grasso intra-addominale e viscerale, ginecomastia ed accumulo del grasso nella zona dorsocervicale (gobba di bufalo).
La terapia antiretrovirale combinata è stata associata con anomalie metaboliche come ipertrigliceridemia, ipercolesterolemia, resistenza all’insulina, iperglicemia e iperlattosemia (vedere paragrafo 4.4).
All’inizio della terapia antiretrovirale combinata (CART), nei soggetti HIV positivi con immunodeficienza di grado severo, è possibile che si manifesti una reazione infiammatoria ad agenti patogeni opportunisti asintomatici o residui (vedere paragrafo 4.4).
Pazienti adulti
Reazioni avverse :
Sono state riportate le seguenti reazioni avverse di grado da moderato a grave con una possibile o probabile relazione con Kaletra.
Le reazioni avverse sono riportate per tipologia di organo. In ogni gruppo di frequenza, gli effetti indesiderati sono presentati in base ad un ordine di gravità decrescente: molto comuni (≥1/10), comuni (≥1/100, <1/10), non comuni (≥1/1000, < 1/100) e rari (≥ 1/10000, < 1/1000).
| Effetti Indesiderati verificatisi in Pazienti Adulti durante Studi Clinici |
| Indagini diagnostiche | Molto comune (grado 3 o 4) | Aumento dei trigliceridi, aumento del colesterolo totale, aumento GGT |
| Comune (grado 3 o 4) | Aumento del glucosio, aumento dell’amilasi sierica, aumento della GOT e GPT, alterazione dei test di funzionalità epatica |
| Non comune | Diminuzione della tolleranza al glucosio, aumento della bilirubina, diminuzione della clearance della creatinina, aumento della lipasi, aumento di peso, perdita di peso, alterazione dei livelli ormonali, anomalie nei tests di laboratorio |
| Raro | Aumento della fosfatasi alcalina |
| Disturbi cardiaci | Non comune | Palpitazioni, infarto del miocardio ¹ |
| Raro | Blocco atrioventricolare |
| Disturbi del sangue e del sistema linfatico | Non comune | Anemia, leucopenia, linfoadenopatia |
| Raro | Splenomegalia |
| Disturbi del sistema nervoso | Comuni | Cefalea, parestesia |
| Non comuni | Disturbi extrapiramidali, emicrania, paralisi facciale, encefalopatia, vertigini, amnesia, coordinazione anormale, ipertonia, neuropatia, neuropatia periferica, sonnolenza, tremore, ageusia, disgeusia, discinesia |
| Disturbi oculari | Non comuni | Disturbi visivi |
| Disturbi dell’orecchio e disturbi labirintici | Non comuni | Tinnito |
| Rari | Vertigine, iperacusia |
| Disturbi respiratori, toracici e mediastinici | Non comuni | Edema polmonare, dispnea, tosse |
| Disturbi gastrointestinali | Molto comuni | Diarrea |
| Comuni | Nausea, vomito, dolore addominale, feci anormali, dispepsia, flatulenza, disturbi gastrointestinali |
| Non comuni | Colite emorragica, pancreatiti², enterocolite, esofagite, costipazione, incontinenza fecale,reflusso gastroesofageo, distensione addominale, secchezza delle fauci, disfagia, eruttazione, gastrite, ulcere buccali, stomatiti, periodontiti |
| Rari | Emorroidi |
| Disturbi renali ed urinari | Non comuni | nefrolitiasi, nefriti, albuminuria, ipercalciuria, anomalie urinarie |
| Disturbi della pellle e del tessuto sottocutaneo | Comune | Rash, lipodistrofia acquisita, acne |
| Non comune | Alopecia, eczema, dermatite esfoliativa, rash maculopapulare, dermatite allergica, pelle secca, alterazione delle unghie, prurito, seborrea, decolorazione cutanea, ulcere cutanee, sudorazione, strie cutanee |
| Raro | Capillarite idiopatica |
| Disturbi muscolo scheletrici e del tessuto connettivo | Non comuni | Artralgia, osteoartriti, mialgia, dolore alla schiena, artropatia |
| Disturbi endocrini | Non comuni | Sindrome di Cushing, ipotiroidismo, ipogonadismo maschile |
| Disturbi metabolici e nutrizionali | Non comuni | Diabete mellito, disidratazione, acidosi lattica, edema, aumento dell’appetito, obesità, anoressia, iperglicemia, ipercolesterolemia, lipomatosi, iperuricemia, ipovitaminosi |
| Rari | Ipofosfatemia, diminuzione dell’appetito |
| Infezioni e infestazioni | Non comuni | Gastroenterite, otite media, bronchite, sinusite, sialoadenite, foruncolosi, infezioni batteriche, infezioni virali, faringite, influenza, rinite |
| Rari | Cellulite, foruncolosi, ascessi perineali |
| Neoplasie benigne, maligne ed aspecifiche (incluso le cisti e i polipi) | Non comuni | Neoplasia benigna cutanea |
| Disturbi vascolari | Non comuni | Ipertensione, tromboflebite, trombosi delle vene profonde, vasculite, vene varicose, angiopatia |
| Disturbi generali e condizioni della sede di somministrazione | Comuni | Astenia, dolore |
| Non comuni | Dolore toracico, dolore toracico substernale, retrosternale, brividi, piressia, malessere, edema periferico, edema facciale, interazioni tra farmaci, cisti |
| Disturbi del sistema immunitario | Non comuni | Ipersensibilità al farmaco, |
| rari | sindrome da immunoricostituzione |
| Disturbi epatobiliari | Non comuni | Epatite, colecisti, steatosi epatica, epatomegalia, insufficienza epatica |
| Disturbi del sistema riproduttivo e della ghiandola mammaria | Non comuni | Amenorrea, menorragia, eiaculazione anormale, disfunzione erettile, ingrossamento del seno, ginecomastia |
| Disturbi psichiatrici | Comuni | Insonnia |
| Non comuni | Agitazione, ansia, stato confusionale, depressione, instabilità emotiva, sogni anormali, diminuzione della libido, nervosismo, alterazione del pensiero |
¹ Può essere fatale
² Vedere paragrafo 4.4: pancreatite e lipidi
Pazienti pediatrici
In bambini di 2 anni di età o maggiori, la natura del profilo di sicurezza è simile a quello osservato negli adulti.
| Effetti Indesiderati verificatisi in Pazienti Pediatrici durante Studi Clinici |
| Infezioni e infestazioni | Comuni | Infezione virale |
| Disturbi del sistema nervoso | Comuni | Alterazione del gusto |
| Disturbi gastrointestinali | Comuni | Costipazione, vomito, pancreatite * |
| Disturbi epatobiliari | Comuni | Epatomegalia |
| Disturbi della pelle e del tessuto sottocutaneo | Comuni | Rash, pelle secca |
| Disturbi generali e della sede di somministrazione | Comuni | Febbre |
| Parametri di laboratorio | Comuni (grado 3 o 4) | Aumento del tempo di protrombina parziale, diminuzione dell’emoglobina, diminuzione della conta delle piastrine, aumento del sodio, aumento del potassio, aumento del calcio, aumento della bilirubina, aumento della SGOT, aumento della SGPT, aumento del colesterolo totale, aumento dell’amilasi, aumento dell’acido urico, diminuzione del sodio, diminuzione del potassio, diminuzione del calcio, diminuzione dei neutrofili |
* vedere paragrafo 4.4: pancreatiti e lipidi
Esperienza post-marketing
In presenza o assenza di fattori di rischio identificabili per l’epatite, sono state riportate epatiti, e raramente ittero, in pazienti in terapia con Kaletra.
Sono stati riportate sindromi di Stevens- Johnson e eritema multiforme.
Casi di osteonecrosi sono stati riportati soprattutto in pazienti con fattori di rischio generalmente noti, con malattia da HIV in stadio avanzato e/o esposti per lungo tempo alla terapia antiretrovirale di combinazione (CART). La frequenza di tali casi è sconosciuta (vedere paragrafo 4.4).
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A tutt’oggi, l’esperienza di sovradosaggio acuto di Kaletra nell’uomo è limitata.
Le reazioni avverse di rilevanza clinica osservate nei cani comprendono la salivazione, l’emesi e la diarrea/evacuazione anormale.
I segni di tossicità osservati nei topi, nei ratti e nei cani comprendono ridotta attività, atassia, pallore, disidratazione e tremori.
Non esiste un antidoto specifico per il sovradosaggio da Kaletra. Il trattamento consisterà in misure generali di supporto, tra le quali il monitoraggio delle funzioni vitali e l’osservazione dello stato clinico del paziente. Se necessario, si propone di trattare i casi di sovradosaggio con emesi, lavanda gastrica o con somministrazione di carbone vegetale attivo. Poiché Kaletra è fortemente legato alle proteine plasmatiche, è improbabile che la dialisi apporti benefici al fine di una significativa eliminazione del farmaco.
Gruppo farmaco-terapeutico: inibitore delle proteasi, Codice ATC: J05AE06
Meccanismo d’azione : il lopinavir determina l’azione antivirale del Kaletra. Il lopinavir è un inibitore della proteasi dell’HIV-1 e HIV-2. L’inibizione della proteasi dell’HIV rende l’enzima incapace di trasformare il precursore poliproteico gag-pol, con conseguente produzione di particelle HIV di morfologia immatura, incapaci di iniziare nuovi cicli di infezione.
Effetti sull’elettrocardiogramma: L’intervallo QTcF è stato valutato in uno studio randomizzato, crossover, controllato verso placebo e farmaco attivo (moxifloxacina 400 mg una volta al giorno) condotto su 39 adulti sani, nel corso del quale sono state eseguite 10 misurazioni nell’arco di 12 ore al Giorno 3. Le differenze medie massime (95% margine superiore di confidenza ) nella misurazione del QTcF rispetto al placebo sono risultate pari a 3,6 (6,3) e 13,1(15,8) per il dosaggio di LPV/r 400/100 mg due volte al giorno e quello sovraterapeutico di 800/200 mg due volte al giorno, rispettivamente. L’induzione del prolungamento dell’intervallo QRS da 6 ms a 9,5 ms con un alto dosaggio lopinavi/ritonavir (800/200 mg due volte al giorno) contribuisce al prolungamento QT. Al Giorno 3 i due regimi hanno determinato una esposizione rispetto a quella osservata con la dose raccomandata, una volta al giorno e due volte al giorno, allo steady-state più elevata di circa 1,5 e 3 volte. Nessun soggetto ha presentato un incremento del QTcF di ≥ 60 msec rispetto al valore al basale o un intervallo QTcF la cui misurazione superava la soglia potenzialmente significativa da un punto di vista clinico di 500 msec.
Nello stesso studio nei soggetti che assumevano lopinavir/ritonavir si è altresì osservato al Giorno 3 un modesto prolungamento dell’intervallo PR. Le variazioni medie rispetto al basale dell’intervallo PR variavano – nell’intervallo di 12 h post-dose - da 11,6 ms a 24,4 ms. La misurazione più elevata dell’intervallo PR è stata di 286 msec e non si è accompagnata all’osservazione di blocco cardiaco di secondo o terzo grado (vedere paragrafo 4.4).
Attività antivirale in vitro : l’attività antivirale in vitro del lopinavir contro ceppi di HIV clinici e di laboratorio è stata testata rispettivamente in una linea cellulare linfoblastica con infezione acuta e in linfociti periferici.
In assenza di siero umano, la IC50 media di lopinavir contro cinque ceppi di laboratorio differenti di HIV-1 è stata di 19 nM. In assenza e presenza del 50 % di siero umano, la IC50 media di lopinavir contro l’HIV- 1IIIB nelle cellule MT4 è stata rispettivamente di 17 nM e 102 nM. In assenza di siero umano, la IC50 media del lopinavir è di 6.5 nM contro ceppi clinici isolati di HIV-1.
Resistenza
Selezione di resistenze in vitro:
Sono stati selezionati i ceppi HIV con sensibilità ridotta al lopinavir in vitro. Il virus è stato posto in vitro con il lopinavir e con il lopinavir più ritonavir a concentrazioni che rappresentano il range delle concentrazioni plasmatiche osservate durante la terapia con Kaletra. L’analisi del virus sia genotipica che fenotipica indica che la presenza del ritonavir, a questi livelli di concentrazione non influisce in maniera determinante nella selezione dei virus resistenti al lopinavir. In conclusione, la caratterizzazione in vitro dei fenotipi resistenti sia al lopinavir che ad altri inibitori della proteasi, suggerisce una riduzione della sensibilità al lopinavir strettamente correlata con la diminuzione della sensibilità al ritonavir o all’indinavir, ma non strettamente correlata a una diminuzione della sensibilità all’amprenavir, saquinavir e nelfinavir.
Analisi della resistenza nei pazienti che non sono mai stati sottoposti a terapia con farmaci antiretrovirali:
In uno studio di fase II (M97-720) della durata di 360 settimane, l’analisi genotipica eseguita con successo in 19 su 28 pazienti con valore confermato di HIV-RNA superiore a 400 copie/ml non ha evidenziato mutazioni primarie o al sito attivo della proteasi (aminoacidi alle posizioni 8, 30, 32, 46, 47, 48, 50, 82, 84, 90) o resistenza fenotipica all’inibitore della proteasi.
In uno studio di Fase III (M98-863) eseguito su 653 pazienti randomizzati ad assumere stavudina più lamivudina in associazione a lopinavir/ritonavir o nelfinavir,è stato documentato una HIV-RNA superiore alle 400 copie/ml in 113 soggetti trattati con nelfinavir ed in 74 soggetti in corso di trattamento tra la 24a Settimana fino alla 96a Settimana. Di questi pazienti, i campioni provenienti da 96 soggetti del braccio di trattamento con nelfinavir e in 51 soggetti nel braccio di trattamento con lopinavir/ritonavir hanno potuto essere amplificati per l’esecuzione del test di resistenza. Resistenza a nelfinavir, definita come presenza della mutazione D30N o L90M nella proteasi, è stata evidenziata in 41 soggetti su 96 (43%). Resistenza a lopinavir, definita come presenza di qualsiasi mutazione primaria o mutazione nel sito attivo della proteasi (vedere sopra) è stata osservata in 0 soggetti su 51 (0%). L’assenza di resistenza a lopinavir è stata confermata dall’analisi fenotipica.
Analisi della resistenza nei pazienti già trattati con Inibitori della Proteasi:
La selezione della resistenza a lopinavir nei pazienti che avevano fallito una precedente terapia con inibitore della proteasi è stata caratterizzata mediante analisi longitudinale degli isolati provenienti da 19 soggetti già trattati con inibitori della proteasi in 2 studi di Fase II e Fase III che avevano presentato soppressione virologica incompleta o rebound virale dopo iniziale risposta a Kaletra e che hanno rimostrato in vitro una resistenza incrementale tra il basale ed il rebound (definita come emergenza di nuove mutazioni o cambiamento di 2-volte della sensibilità fenotipica a lopinavir). La resistenza incrementale è risultata più comune nei soggetti il cui isolati al basale presentavano numerosi mutazioni associate agli inibitori della porteasi, ma presentavano una sensibilità a lopinavir ridotta < 40 volte rispetto al basale. Le mutazioni V82A, I54V e M46I sono comparse più frequentemente. Sono state anche osservate le mutazioni L33F, I50V e V32I associate alla I47V/A. I 19 isolati hanno dimostrato un aumento dell’IC50 pari a 4,3 volte rispetto agli isolati al basale (da 6,2 volte a 43 volte, rispetto al virus wild-type).
Correlazioni genotipiche della ridotta sensibilità fenotipica al lopinavir in virus selezionati da altri inibitori della proteasi. È stata valutata l’attività antivirale in vitro del lopinavir contro 112 ceppi clinici isolati in pazienti sottoposti senza successo alla terapia con uno o più inibitori della proteasi. In questo quadro, le mutazioni nella proteasi dell’HIV che seguono, sono state associate con la sensibilità ridotta al lopinavir in vitro: L10F/I/R/V, K20M/R, L24I, M46I/L, F53L, I54L/T/V, L63P, A71I/L/T/V, V82A/F/T, I84V e L90M. La IC50 media del lopinavir contro ceppi con mutazioni 0 –3, 4 - 5, 6 - 7 e 8 –10 nelle posizioni di aminoacidi sopra riportate è stata rispettivamente di 0.8, 2.7, 13.5 e 44.0 volte più alta rispetto alla IC50 contro il tipo selvaggio di HIV. I 16 virus che hanno mostrato un cambiamento di > 20 volte nella sensibilità al farmaco contenevano tutte le mutazioni alle posizioni 10, 54, 63 più 82 e/o 84. Inoltre, questi contenevano una media di 3 mutazioni nelle posizioni di aminoacidi 20, 24, 46, 53, 71 e 90. In aggiunta alle mutazioni sopra descritte, sono state osservate le mutazioni V32I e I47A in isolati al rebound con ridotta sensibilità a lopinavir ottenuti da pazienti già precedentemente trattati con inibitori della proteasi e in terapia con Kaletra.
Oltre alle mutazioni descritte sopra, sono state osservate le mutazioni I47A e L76V nei casi isolati di ripresa con riduzione della suscettibilità di lopinavir dai pazienti che ricevono la terapia con Kaletra.
Le conclusioni in merito alla rilevanza delle mutazioni particolari o patterns mutazionali sono oggetto di cambiamento con dati aggiuntivi, e si raccomanda di consultare sempre gli attuali sistemi di interpretazione per l’analisi dei risultati dei test di resistenza.
Attività antivirale del Kaletra in pazienti in fallimento alla terapia con inibitori della proteasi. La rilevanza clinica della ridotta sensibilità al lopinavir in vitro è stata valutata in 56 pazienti attraverso la risposta virologica alla terapia con Kaletra, rispetto al genotipo e al fenotipo virale di base. I 56 pazienti erano stati trattati senza successo con una terapia a base di inibitori multipli della proteasi. La IC50 del lopinavir attiva su 56 ceppi di base isolati variava da 0.6 a 96 volte in più rispetto all’IC50 attivo contro il tipo selvaggio del virus HIV. Dopo 484 settimane di trattamento con Kaletra, efavirenz e NRTIs, l’RNA virale osservato è stato rispettivamente di ≤ 400 copie/ml nel 93 % (25/27), 73 % (11/15), e 25% (2/8) dei pazienti con < 10 volte, 10 a 40 volte, e > 40 volte di sensibilità ridotta al lopinavir ai livelli di base.
Inoltre, la risposta virologica osservata è stata del 91 % (21/23), 71 % (15/21) e 33 % (2/6) nei pazienti con mutazioni 0 - 5, 6 - 7, e 8 - 10 fra le mutazioni sopra descritte nella proteasi dell’HIV associata alla sensibilità ridotta al lopinavir in vitro. Poiché questi pazienti non sono stati precedentemente esposti sia a Kaletra che a efavirenz, parte del risultato può essere attribuito all’attività antiretrovirale di efavirenz, particolarmente in pazienti affetti da virus altamente resistenti al lopinavir.
Lo studio non conteneva un gruppo di controllo di pazienti che non assumevano Kaletra.
Resistenza crociata: Attività di altri inibitori della proteasi nei confronti di isolati virali che hanno sviluppato resistenza incrementale a lopinavir dopo terapia con Kaletra in soggetti che hanno utilizzato un trattamento con degli inibitori della proteasi. La presenza di resistenza crociata ad altri inibitori della proteasi è stata analizzata in 18 isolati di rebound che hanno mostrato evoluzione di resistenza a lopinavir nel corso di 3 studi di Fase II ed uno studio di Fase III di Kaletra condotti su pazienti già precedentemente trattati con inibitori della proteasi. Il cambiamento mediano di volte della IC50 di lopinavir per questi 18 isolati al basale e al rebound è stato, rispettivamente, di 6,9- e 63 volte, rispetto al virus wild-type. In generale, gli isolati di rebound hanno mantenuto (se già cross-resistenti al basale) o hanno sviluppato una resistenza crociata significativa a indinavir, saquinavir e atazanavir. Una modesta riduzione dell’attività di amprenavir è stata evidenziata con un incremento mediano della IC50 da 3,7 a 8 volte negli isolati al basale e al rebound, rispettivamente. Gli isolati hanno mantenuto la sensibilità a tipranavir con un incremento mediano della IC50 negli isolati al basale e al rebound, rispettivamente, di 1,9 e 1,8 volte rispetto al virus wild-type. Si suggerisce di far riferimento al Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto di Aptivus per ulteriori informazioni sull’utilizzo di tipranavir, compresi i predittori genotipici di risposta, per il trattamento dell’infezione da HIV-1 resistente a lopinavir.
Dati clinici farmacodinamici
Gli effetti del Kaletra (in associazione con altri farmaci antiretrovirali) sui markers biologici di patologia, quali la conta dei CD4 e i livelli di HIV nell’RNA, sono stati valutati in uno studio controllato della durata di 48 settimane e in studi supplementari della durata di 360 settimane, tutti effettuati su pazienti sottoposti a trattamento con Kaletra.
Uso negli adulti
Pazienti senza una precedente terapia antiretrovirale
Lo studio M98-863 è uno studio randomizzato in doppio cieco su 653 pazienti sottoposti a trattamento antiretrovirale con Kaletra (400/100 mg due volte al giorno) comparato con nelfinavir (750 mg tre volte al giorno) più inibitore nucleosidico della transcriptasi inversa. All’analisi « intent to treat », dove i pazienti con valori mancanti sono considerati insuccessi virologici, la proporzione di pazienti a 48 settimane con l’RNA virale pari a < 400 copie/ml nel gruppo trattato con Kaletra è stata del 75 % e del 63 % nel gruppo nelfinavir. La conta media di CD4 basale è stata di 259 cellule/mm³ (range: da 2 a 949 cellule/mm³) la base media di RNA virale nel plasma è stata di 4,9 log10 copie/ml (range: da 2,6 a 6,8 log10 copie/ml).
Dopo 48 settimane di terapia, la proporzione di pazienti nel gruppo sottoposto a Kaletra con valori di RNA plasmatici pari a < 50 copie/ml è stato del 67 % e del 52 % nel gruppo nelfinavir. L’aumento medio rispetto alla linea di base nella conta delle cellule CD4 è stato di 207 cellule/mm³ nel gruppo trattato con Kaletra e di 195 cellule/mm³ nel gruppo nelfinavir. Dopo 48 settimane di terapia, l’RNA virale in una proporzione, statisticamente e significativamente maggiore, di pazienti sottoposti a Kaletra era <50 copie/mL rispetto al gruppo nelfinavir.
Prolungata risposta virologica al Kaletra (in associazione con gli inibitori nucleosidici/nucleotidici della transcrittasi inversa ) è stata osservata in un piccolo studio di fase II (M97-720) della durata di 360 settimane. Inizialmente, nello studio cento pazienti sono stati trattati con Kaletra (compresi 51 pazienti sottoposti a terapia con un dosaggio pari a 400/100 mg due volte al giorno e 49 pazienti trattati con un dosaggio pari a 200/100 mg due volte al giorno o a 400/200 mg due volte al giorno). Tra la 48a e la 72a settimana, tutti i pazienti sono passati a Kaletra somministrato in aperto al dosaggio giornaliero di 400/100 mg due volte al giorno. 61 pazienti hanno completato lo studio (35 pazienti hanno assunto il dosaggio giornaliero raccomandato di 400/100 mg due volte al giorno per tutta la durata dello studio). Alla settimana 360 di terapia, la percentuale di pazienti con HIV-RNA <400 copie/ml (<50 copie/ml), è stata del 61 % (59 %), con un concomitante incremento medio della conta dei linfociti CD4 pari a 501 cellule/mm³. 39 pazienti (39 %) hanno interrotto la terapia, di questi 16 (16 %) hanno interrotto lo studio a causa dell’insorgenza di eventi avversi, uno dei quali è stato associato a decesso.
Pazienti trattati con una precedente terapia antiretrovirale
Lo studio M97-765 è uno studio randomizzato, in doppio cieco per valutare Kaletra in due gruppi di dosaggio (400/100 mg e 400/200 mg, entrambi due volte al giorno), più nevirapina (200 mg due volte al giorno) e due inibitori nucleosidici della transcriptasi inversa, su 70 pazienti con singola esperienza di inibitori della proteasi e pazienti mai precedentemente trattati con inibitori non nucleosidici della transcriptasi inversa.
La conta media di CD4 basale è stata di 349 cellule/ mm³ (range: da 72 a 807 cellule/ mm³) la base media di RNA virale nel plasma è stata di 4,0 log10 copie/ml (range: da 2,9 a 5,8 log10 copie/ml).
Con l’intenzione di analizzare dove i pazienti con valori mancanti sono considerati insuccessi virologici, la proporzione a 24 settimane di pazienti con RNA virale con un valore <400 (<50) copie/ml è stato del 75 % (58 %) e l’aumento medio rispetto alla linea di base nella conta delle cellule CD4 è stato di 174 cellule/mm³ per i 36 pazienti trattati con dosi di 400/100 mg di Kaletra.
Lo studio M98-957 è uno studio aperto randomizzato, per valutare il trattamento di Kaletra a due gruppi di dosaggio (400/100 mg e 533/133 mg, entrambi tre volte al giorno), più efavirenz (600 mg una volta al giorno) e inibitori nucleosidici della transcriptasi inversa su 57 pazienti pluri-trattati precedentemente con inibitori della proteasi e pazienti mai trattati precedentemente con inibitori non-nucleosidici della transcriptasi inversa. Fra la 24^ e la 48^ settimana, i pazienti randomizzati che ricevevano una dose di 400/100 mg hanno modificato la dose a 533/133 mg.
La conta media di CD4 basale è stata di 220 cellule/ mm³ (range: da 13 a 1030 celule/ mm³).
Con analisi di tipo intent to treat di entrambi i gruppi combinati (n=57), dove i pazienti con valori mancanti sono considerati insuccessi virologici, la proporzione di pazienti con valori di RNA plasmatici pari a <400 copie/ml a 48 settimane è stata del 65 % e l’aumento medio rispetto alla linea di base nella conta delle cellule CD4 è stato di 94 cellule/mm³.
Uso pediatrico
Lo studio M98-940 è uno studio aperto pediatrico che ha valutato la somministrazione di Kaletra, in una formulazione liquida, su 100 soggetti naive (44 %) e già trattati (56 %). Tutti i bambini non erano mai stati trattati con inibitori non nucleosidici della transcriptasi inversa.
I pazienti sono stati randomizzati a dosaggi di 230 mg di lopinavir associato a 57,5 mg di ritonavir per m², o a dosaggi di 300 mg di lopinavir associato a 75 mg di ritonavir per m².
I pazienti sottoposti a trattamento per la prima volta sono stati trattati anche con inibitori non nucleosidici della trascriptasi inversa. I pazienti già trattati hanno ricevuto dosi di nevirapina insieme a inibitori nucleosidici della trascriptasi inversa fino a un massimo di due.
La sicurezza, l’efficacia e i profili farmacocinetici dei due schemi terapeutici sono stati valutati dopo 3 settimane di terapia, in ciascun paziente.
Successivamente, tutti i pazienti hanno continuato con uno schema terapeutico di 300/75 mg per dose a m².
I pazienti reclutati avevano un’età media di 5 anni, (range: da 6 mesi a 12 anni) con 14 pazienti di età inferiore a 2 anni e 6 pazienti di età inferiore a 1 anno.
La conta media di CD4 basale è stata di 838 cellule/ mm³ e la base media di RNA virale nel plasma è stata di 4,7 log10 copie/ml (range: da 2,9 a 5,8 log10 copie/ml).
Dopo 48 settimane di terapia, la proporzione di pazienti con RNA virale con un valore <400 (<50) copie/ml è stata dell’84 % per i pazienti naive e del 75% per i pazienti antiretrovirali già trattati e l’aumento medio rispetto alla linea di base nella conta delle cellule CD4 è stato rispettivamente di 404 e 284 cellule/mm³.
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Le caratteristiche farmacocinetiche del lopinavir somministrato in associazione con il ritonavir sono state studiate in volontari sani adulti e in pazienti affetti da HIV; non sono state rilevate differenze sostanziali fra i due gruppi. Il lopinavir è, in pratica, completamente metabolizzato dal CYP3A. Il ritonavir inibisce il metabolismo del lopinavir, aumentando di conseguenza i livelli plasmatici dello stesso.
Nei vari studi, la somministrazione di dosi pari a 400/100 mg di Kaletra due volte al giorno produce concentrazioni plasmatiche di lopinavir allo stato stazionario da 15 a 20 volte più elevate rispetto a quelle del ritonavir in pazienti affetti da HIV. I livelli plasmatici del ritonavir sono più bassi del 7 % di quelli ottenuti dopo una doppia dose giornaliera di 600 mg di ritonavir.
L’EC50 antivirale del lopinavir in vitro è di circa 10 volte inferiore a quella del ritonavir. Di conseguenza, l’attività antivirale del Kaletra è da attribuire al lopinavir.
Assorbimento: dosi multiple di 400/100 mg di Kaletra due volte al giorno per 2 settimane e senza restrizioni alimentari hanno prodotto valori medi di concentrazioni al picco (Cmax) di lopinavir ± DS pari a 12,3 ± 5.4 mcg/ml, concentrazioni verificatesi circa 4 ore dopo la somministrazione. Lo stato stazionario medio alle concentrazioni più basse prima della dose del mattino è stato di 8,1 ± 5,7 mcg/ml. L’AUC del lopinavir a dosaggi di 12 ore è stata in media di 113,2 ± 60,5 mcg.h/ml. Non è stata stabilita la biodisponibilità assoluta del lopinavir, negli esseri umani, in co-formulazione con il ritonavir.
Effetti del cibo sull’assorbimento orale: Le capsule molli e la soluzione di Kaletra hanno dimostrato essere bioequivalenti non a digiuno (pasto con moderato consumo di grassi). La somministrazione di una dose singola (400/100 mg) di Kaletra capsule molli con un pasto moderato (500-682 kcal, 22,7-25,1 % dai grassi) è stata associata a un aumento medio del 48 % e del 23 % rispettivamente nell’AUC e nella Cmax del lopinavir, in relazione al digiuno.
Nella soluzione orale, gli aumenti corrispondenti nella AUC e nella Cmax del lopinavir sono stati rispettivamente dell’80 % e del 54 %. La somministrazione del Kaletra durante un pasto ad elevato contenuto di grassi (872 kcal, 55.8 % di grasso) ha determinato un incremento nell’AUC e nella Cmax del lopinavir rispettivamente del 96 % e 43 % per quanto riguarda le capsule molli e del 130 % e 56 % per la soluzione orale.
Al fine di potenziare la biodisponibilità e ridurre al minimo la variabilità, il Kaletra deve essere assunto durante i pasti.
Distribuzione: Allo stato stazionario, il lopinavir si lega per circa il 98 –99 % alle proteine sieriche. Il lopinavir si lega contemporaneamente alla glicoproteina acida alfa-1 (AAG) ed all’albumina, comunque ha una maggiore affinità per la AAG. Allo stato stazionario, il legame proteico del lopinavir rimane costante nel range delle concentrazioni osservate dopo la somministrazione di 400/100 mg di Kaletra due volte al giorno ed è simile fra pazienti sani e HIV positivi.
Metabolismo: Gli esperimenti in vitro con microsomi epatici umani hanno indicato che il lopinavir subisce in primo luogo un metabolismo ossidativo. È stato osservato che il lopinavir è ampiamente metabolizzato dal sistema del citocromo P450 epatico, in particolare dall’isoenzima CYP3A. Il ritonavir è un potente inibitore del CYP3A che inibisce i metabolismi del lopinavir ed aumenta quindi i livelli plasmatici del lopinavir stesso. Uno studio su esseri umani con lopinavir marcato C14 ha dimostrato che l’89 % della radioattività plasmatica dopo una dose singola di Kaletra da 400/100 mg è dovuta alla sostanza attiva progenitore. Nell’uomo sono stati identificati almeno 13 metaboliti ossidativi.
I due metaboliti epimerici (4-oxo e 4-idrossimetabolita) sono i maggiori metaboliti con attività antivirale, ma comprendono solo minute quantità di radioattività plasmatica.
Il ritonavir ha dimostrato di indurre gli enzimi metabolici, risultando nell’induzione del proprio metabolismo, così come probabilmente l’induzione del metabolismo del lopinavir. Le concentrazioni di lopinavir pre-dose diminuiscono con il tempo durante la somministrazione di dosi multiple, stabilizzandosi dopo un periodo compreso fra 10 giorni e 2 settimane.
Eliminazione: Dopo la somministrazione di una dose da 400/100 mg di lopinavir/ritonavir marcato C14r, circa il 10,4 ± 2,3 % e il 82,6 ± 2,5 % della dose somministrata di lopinavir marcato C14 può essere rinvenuta rispettivamente nelle urine e nelle feci.
Il lopinavir immodificato risulta per circa il 2,2 % e il 19,8 % della dose somministrata rispettivamente nelle urine e nelle feci.
Dopo la somministrazione di dosi multiple, una percentuale di lopinavir inferiore al 3% viene escreto immodificato nelle urine.
L’emivita effettiva (dal valore di picco al valore minimo) del lopinavir nel dosaggio ad intervalli di 12 ore è stata in media di 5-6 ore, e la clearance orale apparente (CL/F) del lopinavir è di 6/7 l/h.
Categorie particolari
Pediatrica:
Ci sono dati limitati di farmacocinetica in bambini di età inferiore ai 2 anni.
La farmacocinetica del Kaletra somministrato in dosi da 300/75 mg/m² due volte al giorno e 230/57,5 mg/m² due volte al giorno è stata osservata in un totale di 53 pazienti pediatrici, con un’età compresa fra i 6 mesi e i 12 anni. L’AUC media del lopinavir allo stato stazionario, la Cmax, e la Cmin sono state rispettivamente 72,6 ± 31,1 mcg h/ml, 8,2 ± 2,9 mcg/ml e 3,4 ± 2,1 mcg/ml, dopo la somministrazione di 230/57,5 mg/m² di Kaletra due volte al giorno senza la nevirapina (n=12), e rispettivamente 85,8 ± 36,9 mcg h/ml, 10,0 ± 3,3 mcg/ml e 3,6 ± 3,5 mcg/ml, dopo la somministrazione di 300/75 mg/m² due volte al giorno unitamente alla nevirapina (n=12).
Lo schema terapeutico da 230/57,5 mg/m² due volte al giorno senza nevirapina e 300/75 mg/m² due volte al giorno con nevirapina ha prodotto concentrazioni plasmatiche di lopinavir simili a quelle ottenute in pazienti adulti sottoposti a dosi di 400/100 mg due volte al giorno senza nevirapina. Le capsule molli e la soluzione orale di Kaletra sono bioequivalenti in condizioni di digiuno.
Genere, razza, età:
La farmacocinetica del Kaletra non è stata studiata nei pazienti anziani. Non vi sono state differenze farmacocinetiche dovute all’età o al sesso nei pazienti adulti. Non sono state individuate differenze farmacocinetiche dovute alla razza.
Insufficienza renale:
La farmacocinetica del Kaletra non è stata studiata in pazienti con insufficienza renale; tuttavia, poiché la clearance renale del lopinavir è trascurabile, non è prevista una diminuzione della clearance totale in pazienti con insufficienza renale.
Insufficienza epatica:
I parametri farmacocinetici e lo steady state di lopinavir sono stati valutati in uno studio clinico che ha confrontato gli effetti di lopinavir/ritonavir 400/100 mg due volte al giorno, nei pazienti HIV+ affetti da insufficienza epatica di grado medio o moderato, e nei pazienti con funzionalità epatica normale. È stato riscontrato un aumento limitato delle concentrazioni totali di lopinavir, approssimativamente del 30%, non ci si aspetta però che questo dato possa avere implicazioni cliniche (vedere paragrafo 4.2).
Gli studi di tossicità con dosi ripetute su roditori e cani hanno identificato come principali organi bersaglio il fegato, la milza, la ghiandola tiroidea, il rene e le emazie. Le alterazioni epatiche indicano un edema cellulare con degenerazione focale. Mentre l’esposizione che ha determinato questi cambiamenti è paragonabile o inferiore all’esposizione clinica nell’uomo, i dosaggi negli animali sono stati maggiori di 6 volte della dose clinica consigliata. Una lieve degenerazione renale tubulare è stata limitata ai topi esposti almeno a una dose doppia dell’esposizione umana consigliata; il rene non è stato interessato negli studi su ratti e cani. La riduzione della tiroxina sierica ha portato all’aumento del rilascio di TSH con la conseguente ipertrofia cellulare e follicolare nella ghiandola tiroidea dei ratti. Queste mutazioni si sono dimostrate reversibili dopo interruzione del trattamento ed assenti nei topi e nei cani. La anisocitosi e la poichilocitosi negative al test di Coombs si sono osservate nei ratti, ma non nei topi e nei cani. Nei ratti, ma non in altre specie, si è verificato un ingrossamento della milza con istiocitosi. Il colesterolo sierico si è innalzato nei roditori ma non nei cani, mentre il livello dei trigliceridi si è innalzato solo nei topi. Durante studi in vitro, i canali di potassio (HERG) di cellule cardiache umane clonate, sono stati inibiti del 30%, alle più alte concentrazioni di lopinavir/ritonavir studiate, corrispondendo ad una esposizione a lopinavir pari a 7 volte e 15 volte rispettivamente il picco totale e il picco libero dei livelli plasmatici raggiunti nell’uomo alla massima dose terapeutica raccomandata. Contrariamente a ciò, simili concentrazioni di lopinavir/ritonavir non hanno evidenziato ritardo di ripolarizzazione nelle fibre cardiache canine del Purkinje.
Concentrazioni minori di lopinavir/ritonavir non hanno provocato blocchi significativi della corrente del potassio (HERG). Studi sulla distribuzione tissutale condotti su ratti, non suggeriscono una significativa ritenzione cardiaca del principio attivo;; l’AUC cardiaca a 72 ore è stata approssimativamente il 50% dell’AUC plasmatica rilevata. Pertanto è ragionevole attendersi che i livelli cardiaci di lopinavir non siano significativamente più elevati dei livelli plasmatici.
In cani sono state osservate onde U prominenti nell’elettrocardiogramma, associate con prolungato intervallo PR e bradicardia. Si presume che questi effetti siano stati causati da disturbi elettrolitici.
La rilevanza clinica di questi dati preclinici è sconosciuta, tuttavia non possono essere esclusi i potenziali effetti cardiaci di questo prodotto nell’uomo (vedere paragrafi 4.4 e 4.8).
A dosaggi tossici per la gravidanza, sono stati osservati nei ratti, embriotossicità fetale (aborto, diminuzione della vitalità fetale, diminuzione del peso corporeo dei feti, aumento della frequenza e delle variazioni scheletriche) e tossicità di sviluppo post-fetale (diminuzione della sopravvivenza dei cuccioli).
L’esposizione sistemica a dosaggi di lopinavir/ritonavir tossici per la gravidanza e lo sviluppo è stata inferiore all’esposizione considerata terapeutica per l’uomo.
Gli studi a lungo termine con lopinavir/ritonavir sulla carcinogenicità nei topi hanno rivelato una induzione non genotossica, mitogenica di tumori al fegato, considerati generalmente di scarsa rilevanza per l’uomo.
Studi di carcinogenicità in ratti non hanno dato luogo all’insorgenza di tumori.
Non è stata dimostrata mutagenicità o clastogenicità dovuta al lopinavir/ritonavir in una serie di test in vitro ed in vivo, che includono il test di mutazione batterica inversa di Ames su S. typhimurium ed E. coli, il test del linfoma murino, il test del micronucleo ed i tests di aberrazione cromosomica in linfociti umani.
La soluzione orale contiene:
alcol (etanolo anidro) (42 % v/v),
sciroppo di mais ad alto contenuto di fruttosio,
propilenglicole,
acqua depurata,
glicerolo,
polivinilpirrolidone,
aroma 110 (composto da monoammonio glicirizzinato e glicerolo),
aroma alla vaniglia (contenente acido p-idrossibenzoico, p-idrossibenzaldeide, acido vanillico, vanillina, eliotropo, etilvanillina),
olio di ricino poliossile 40 idrogenato,
aroma allo zucchero filato (contenente etil malto, etilvanillina, acetone. Diidrocumarina, glicole propilenico),
acesulfame potassio,
saccarina sodica,
sodio cloruro,
essenza di menta piperita,
sodio citrato,
acido citrico,
mentolo.
Non pertinente
2 anni
Conservare in frigorifero (2°-8°C). Conservazione durante l’uso: se tenuto fuori dal frigorifero, non conservare ad una temperatura superiore ai 25°C e gettare eventuali rimanenze dopo 42 giorni (6 settimane).
È consigliabile scrivere sulla confezione la data in cui il prodotto viene posto fuori dal frigorifero.
Evitare l’esposizione al calore eccessivo.
Flaconi color ambra da 60 ml in polietilene tereftalato (PET) per dosi multiple. Ogni confezione contiene 5 flaconi da 60 ml (300 ml). La confezione contiene anche 5 siringhe da 5 ml con una scala graduata di 0,1 ml da 0 a 5 ml (400/100 mg).
Nessuna istruzione particolare.
Abbott Laboratories Limited
Abbott House,
Vanwall Business Park,
Vanwall Road,
Maidenhead,
Berkshire,
SL6 4XE
Regno Unito
EU/1/01/172/003, A.I.C.: 035187032
Data prima autorizzazione: 20 Marzo 2001
Data ultimo rinnovo: 20 Marzo 2006