Pubblicità
LIORESAL intratecale
Una fiala contiene:
Principio attivo: baclofene [miscela racemica degli isomeri R, (-) e S, (+) dell’acido b-(aminometil)-p-cloroidrocinammico] 10 mg.
Una fiala contiene:
Principio attivo: baclofene 10 mg.
Una fiala contiene:
Principio attivo: baclofene 0,05 mg.
Per gli eccipienti, vedere 6.1.
Soluzione iniettabile per iniezione intratecale o per infusione intratecale.
Lioresal intratecale è indicato nei pazienti affetti da grave spasticità cronica associata a sclerosi multipla, a lesioni o ad altre patologie del midollo spinale che non rispondono a terapie antispastiche orali (incluso Lioresal orale) e/o nei pazienti che abbiano effetti collaterali inaccettabili con le dosi terapeuticamente valide di tali antispastici.
Lioresal intratecale è stato impiegato con successo nei pazienti con spasticità cerebrale, ad esempio nei casi di paralisi cerebrale, lesioni del cranio o infarti cerebrali; tuttavia, l’esperienza clinica è limitata.
Sono stati inoltre trattati con successo anche alcuni pazienti affetti da tetano, per ridurre l’iperreflessia, le clonie e il trisma.
Pubblicità
Per la determinazione del dosaggio, Lioresal intratecale viene somministrato in bolo singolo (con catetere spinale o iniezione lombare) o, per uso cronico, con una pompa impiantabile per somministrazione continua nello spazio intratecale.
Per stabilire il regime posologico ottimale della terapia di mantenimento, ogni paziente viene sottoposto ad una fase di selezione iniziale con bolo intratecale, a cui fa seguito un’attenta titolazione individualizzata per la determinazione della dose. La fase di titolazione è necessaria per la grande variabilità individuale delle dosi terapeutiche ottimali.
L’efficacia del Lioresal intratecale è stata dimostrata con studi clinici randomizzati e controllati effettuati dalla Medtronic Inc. utilizzando il sistema di infusione SynchroMed. Questo dispositivo è un sistema impiantabile dotato di serbatoi ricaricabili per il rilascio del farmaco; viene impiantato in una tasca sottocutanea generalmente nella parete addominale. Il dispositivo è connesso, per via sottocutanea ad un catetere intratecale. Oltre a quella sopracitata, possono essere impiegate altre pompe dimostratesi adatte per la somministrazione intratecale del Lioresal.
La somministrazione di Lioresal intratecale mediante sistemi impiantabili deve essere effettuata solo da medici competenti ed esperti. Le informazioni specifiche per l’impianto, la programmazione e/o la ricarica della pompa impiantabile vengono fornite dai costruttori della pompa e devono essere attentamente seguite.
Fase di selezione
Prima di iniziare un’infusione cronica con Lioresal intratecale, i pazienti devono dimostrare di rispondere al trattamento con baclofene intratecale in bolo nella fase di selezione. Viene generalmente somministrata mediante iniezione lombare o un catetere intratecale una dose test di Lioresal in bolo per verificarne la risposta.
Di solito la dose test iniziale è di 25 mcg o di 50 mcg, incrementabile di 25 mcg ad intervalli di 24 ore, fino a che si osservi una risposta clinica di durata compresa tra 4 e 8 ore; la dose deve essere somministrata interamente in non meno di un minuto.
A questo scopo sono particolarmente adatte le fiale a basso dosaggio (0,05 mg/1ml).
La prima dose deve essere somministrata in ambiente attrezzato per la rianimazione.
Per poter definire un paziente responsivo alla terapia deve verificarsi una significativa diminuzione del tono muscolare e/o della frequenza e/o della gravità degli spasmi.
La sensibilità al trattamento con Lioresal intratecale è molto variabile da soggetto a soggetto. Si sono verificati casi di grave sovradosaggio (coma) in pazienti adulti trattati con una dose test di 25 mcg.
I pazienti che non rispondono a una dose test di 100 mcg non devono essere trattati con ulteriori quantità di farmaco e non devono essere inclusi in un trattamento cronico per infusione intratecale.
Titolazione della dose
Dopo aver avuto conferma, con le dosi test in bolo, che il paziente è responsivo al trattamento con Lioresal intratecale, si decide un’infusione intratecale utilizzando un adatto dispositivo di rilascio.
Per determinare la dose giornaliera totale iniziale di Lioresal intratecale da impiegare nel dispositivo, bisogna raddoppiare la dose che nella fase di selezione ha dato un effetto positivo e somministrarla in un periodo di 24 ore. Nel caso in cui l’efficacia della dose in bolo sia durata più di 12 ore, la dose iniziale giornaliera deve essere uguale alla dose bolo somministrata però lentamente nelle 24 ore. Nelle prime 24 ore il dosaggio non deve essere aumentato.
Dopo le prime 24 ore, il dosaggio deve essere adattato lentamente, con piccole variazioni giornaliere in modo da raggiungere l’effetto desiderato, incrementando la dose dal 10 al 30% così da evitare un sovradosaggio.
Con le pompe programmabili il dosaggio deve essere aumentato solo una volta ogni 24 ore. Per le pompe non programmabili con un catetere di 76 cm che rilasci 1 ml al giorno, è meglio rispettare intervalli di 48 ore prima di valutare la risposta. Se la dose giornaliera è stata aumentata significativamente e non si è osservato alcun effetto clinico, si raccomanda di controllare il funzionamento della pompa o del catetere.
L’esperienza con dosi superiori a 1000 mcg al giorno è limitata.
I pazienti, in fase di selezione o nel periodo di titolazione del dosaggio che segue l’impianto della pompa, devono essere attentamente controllati e ricoverati in un ambiente perfettamente equipaggiato. Occorre avere sempre a disposizione strumenti per la rianimazione, nel caso si verificasse un improvviso pericolo di vita o gravi reazioni avverse. L’impianto della pompa deve avvenire solamente in centri altamente qualificati per questo tipo di intervento, in modo da minimizzare i rischi della fase peri-operatoria.
Terapia di mantenimento
L’obiettivo clinico è quello di mantenere il tono muscolare il più vicino possibile a quello normale, di minimizzare la frequenza e la gravità degli spasmi senza indurre effetti collaterali intollerabili. Deve essere utilizzato il più basso dosaggio che dia una risposta efficace. Per mantenere una risposta ottimale durante la terapia cronica, molti pazienti richiedono un graduale aumento della dose nel tempo; ciò può essere dovuto ad una diminuita responsività alla terapia oppure ad un progressivo peggioramento della malattia.
Per mantenere opportunamente il controllo dei sintomi, la dose giornaliera può essere gradualmente aumentata dal 10 al 30%; l’aumento può essere ottenuto adeguando la velocità di rilascio della pompa e/o la concentrazione di Lioresal intratecale nel serbatoio. La dose giornaliera può inoltre essere ridotta dal 10 al 20% nel caso in cui il paziente mostrasse effetti collaterali.
La necessità di aumentare la dose può suggerire un’ostruzione del catetere, una sua dislocazione dalla sede o un malfunzionamento della pompa.
La dose di mantenimento per l’infusione intratecale continua di baclofene può variare da 10 mcg/die a 1200 mcg/die; la maggior parte dei pazienti risponde bene a dosi comprese tra 300-800 mcg/die.
Nei trattamenti a lungo termine, circa il 10% dei pazienti diventa refrattario ad un aumento del dosaggio. Questo può essere dovuto a tolleranza od a problemi di rilascio del farmaco (vedere 4.4, sez. -“Sospensione”). Non vi è sufficiente esperienza per definire le modalità di trattamento della tolleranza al farmaco; tuttavia, questo fenomeno è stato trattato occasionalmente, in ospedale,per mezzo di un’interruzione del farmaco che consiste nella riduzione graduale di Lioresal intratecale per un periodo da 2 a 4 settimane passando a metodi alternativi per il trattamento della spasticità (es. solfato di morfina puro intratecale ) Dopo alcuni giorni si può riavere la risposta al Lioresal intratecale: in questo caso il trattamento deve ripartire dalla dose iniziale da infondere, a cui far seguire una fase di titolazione per evitare un sovradosaggio. L’operazione di sostituzione temporanea e la successiva risomministrazione di baclofene deve essere effettuata presso un centro ospedaliero. Sono sempre necessari i controlli clinici per la verifica dell’adeguatezza della dose, del funzionamento dell’apparecchio, il monitoraggio di eventuali effetti collaterali o segni di infezioni.
Sospensione
Fatta eccezione per situazioni di emergenza correlate a sovradosaggi o per effetti collaterali particolarmente gravi, il trattamento con Lioresal Intratecale deve sempre essere interrotto gradualmente, diminuendo progressivamente la dose.
Specifiche del sistema di rilascio
Le fiale da 10 mg/5 ml e da 10 mg/20 ml di Lioresal intratecale sono state messe a punto specificatamente per le pompe per infusione.
La concentrazione da utilizzare dipende dalla dose totale giornaliera da dispensare e dalla velocità di rilascio della pompa stessa. Per raccomandazioni più specifiche si raccomanda di consultare il manuale del costruttore della pompa.
Regime del sistema di rilascio
Lioresal intratecale viene spesso somministrato per infusione continua immediatamente dopo l’impianto della pompa. Dopo aver ben identificato la dose giornaliera e lo stato funzionale del paziente e aver di conseguenza impostato la pompa, si può iniziare l’uso di un più complesso sistema di rilascio, in modo da ottimizzare il controllo della spasticità al suo variare circadiano. Ad esempio, i pazienti che hanno un aumento degli spasmi durante la notte possono aver bisogno di aumentare la posologia in quelle ore del 20%. Le modifiche della velocità del flusso devono essere programmate con 2 ore di anticipo rispetto al momento in cui si desidera avere l’effetto clinico.
L’esperienza clinica con Lioresal intratecale in pazienti inferiori ai 18 anni è molto limitata.
· Ipersensibilità al baclofene o ad uno qualsiasi degli eccipienti.
· Il farmaco non deve essere somministrato per via endovenosa, intramuscolare, sottocutanea o epidurale.
· Gravidanza e allattamento (vedere 4.6).
Attrezzature e competenze richieste
Si raccomanda di impiantare la pompa solo dopo che sia stata valutata la risposta del paziente all’iniezione in bolo di Lioresal intratecale e/o alla titolazione. Visti i rischi a cui può andare incontro il paziente nella fase iniziale della somministrazione e titolazione di Lioresal intratecale (depressione del sistema nervoso centrale, collasso cardiovascolare, insufficienza respiratoria), Lioresal intratecale deve essere usato in ambiente medico adeguatamente equipaggiato, seguendo attentamente le istruzioni riportate nella sopradescritta sezione 4.2. “Posologia e modo di somministrazione”. Dispositivi di rianimazione devono essere pronti nel caso di pericolo di vita e grave sovradosaggio. Prima di effettuare una terapia con Lioresal per via intratecale i medici devono essere adeguatamente istruiti.
Monitoraggio del paziente
Dopo l’impianto della pompa, particolarmente durante la fase iniziale dell’utilizzo della pompa e ogni qual volta la dose rilasciata dalla pompa e/o la concentrazione di baclofene nel serbatoio viene modificata, il paziente deve essere attentamente controllato fino a che si sia sicuri che la risposta del paziente all’infusione sia accettabile e stabile.
È importante che il paziente, i medici che lo seguono, e tutti coloro coinvolti nella cura del paziente stesso, ricevano corrette informazioni sui rischi legati a questo tipo di trattamento. Ogni persona coinvolta nel trattamento e nella cura del paziente deve conoscere i segni e i sintomi di un sovradosaggio, le procedure da seguire in questo caso e come manipolare in ambiente domestico la pompa.
Fase di selezione
Durante la somministrazione della dose test iniziale (fase di selezione) è molto importante controllare attentamente la funzione respiratoria e cardiovascolare del paziente, specialmente se il paziente stesso presenta problemi cardiopolmonari e debolezza dei muscoli respiratori o sia stato trattato contemporaneamente con farmaci a base di benzodiazepine od oppiacei, che possono aumentare il rischio di depressione respiratoria.
Prima della fase iniziale di selezione con Lioresal intratecale il paziente non deve presentare sintomi di infezioni, poichè la presenza di un’infezione sistemica può interferire con la reale risposta del paziente all’iniezione in bolo del Lioresal intratecale.
Impianto della pompa
Prima della fase iniziale di selezione con il Lioresal intratecale il paziente non deve presentare sintomi di infezioni, poichè la presenza di un’infezione sistemica può aumentare il rischio di complicazioni chirurgiche. Inoltre, un’infezione può complicare la fase di definizione della dose. Un’infezione o l’errata applicazione del catetere intratecale può determinare l’improvvisa interruzione della somministrazione di Lioresal intratecale e l’insorgenza di sindrome neurolettica maligna e ipertermia (vedere 4.4, sez. “Sospensione”).
Riempimento del serbatoio
Il riempimento del serbatoio deve essere effettuato da personale adeguatamente preparato e qualificato, seguendo le indicazioni del fabbricante della pompa.
L’intervallo di riempimento del serbatoio deve essere attentamente calcolato in modo da prevenire il completo svuotamento dello stesso, che potrebbe causare una ricomparsa di grave spasticità o l’insorgenza di sindrome neurolettica maligna, ipertermia e stati confusionali (vedere 4.4, sez. “Sospensione”).
Il riempimento deve essere condotto in condizioni di massima asepsi, per evitare contaminazioni microbiche e gravi infezioni a carico del Sistema Nervoso Centrale. Dopo ogni riempimento o manipolazione del serbatoio bisogna osservare attentamente la situazione clinica del paziente.
Bisogna usare estrema cautela quando si ricarica una pompa impiantabile dotata di accesso diretto al catetere intratecale. L’iniezione diretta nel catetere attraverso questo accesso può portare ad un pericolosissimo sovradosaggio.
Ulteriori considerazioni per la determinazione della dose
Per prevenire un’eccessiva ipotonia e conseguenti cadute, Lioresal intratecale deve essere utilizzato con cautela qualora un certo grado di spasticità sia necessaria per mantenere la posizione eretta e per bilanciare la deambulazione o qualora sia usata per mantenere le principali funzioni.
Infatti, può essere importante mantenere un certo tono muscolare e permettere degli spasmi occasionali per supportare la funzione circolatoria e prevenire la formazione di trombosi venose profonde.
Prima di iniziare il trattamento con Lioresal intratecale, si deve tentare di interrompere i trattamenti concomitanti a base di antispastici orali, per evitare un possibile sovradosaggio o interazioni tra farmaci; in questa fase il medico deve seguire attentamente il paziente. Tuttavia, si deve evitare la brusca riduzione o interruzione delle terapie antispastiche concomitanti durante l’uso cronico di Lioresal intratecale.
Precauzioni per particolari categorie di pazienti
Nei pazienti con anormalità nella circolazione del liquido cefalo-rachidiano, la distribuzione del farmaco, e come conseguenza, la sua attività antispastica possono risultare inadeguate.
I pazienti con disturbi psicotici, con schizofrenia, con stati confusionali, o con Morbo di Parkinson devono essere trattati con Lioresal intratecale con molta cautela e tenuti sotto stretto controllo, in quanto sono state osservate esacerbazioni delle sopradescritte patologie durante la somministrazione orale di Lioresal.
Particolare attenzione va prestata a pazienti affetti da epilessia; sono stati riportati casi di crisi epilettiche durante un sovradosaggio o una sospensione di Lioresal intratecale, così come in pazienti trattati con dosi terapeutiche di Lioresal intratecale.
Lioresal intratecale deve essere usato con cautela nei pazienti con alterazioni del sistema nervoso autonomo quale disreflessia autonomica. La presenza di stimoli nocicettivi o la brusca sospensione di Lioresal intratecale possono causare episodi di alterazioni del sistema nervoso autonomo, quale disreflessia autonomica.
Lioresal deve essere usato con cautela nei pazienti con insufficienza cerebrovascolare o respiratoria: infatti queste condizioni possono essere esacerbate dal baclofene.
Sono molto improbabili interazioni tra il Lioresal intratecale e disturbi latenti, non collegati con il SNC; infatti, la biodisponibilità sistemica del farmaco dopo somministrazione intratecale è di fatto molto più bassa rispetto ad una somministrazione orale.
Tuttavia, dopo una terapia orale con Lioresal, alcune osservazioni suggeriscono che bisogna prestare cautela nelle seguenti situazioni: precedenti di ulcera peptica, ipertonia sfinterica preesistente, ridotta funzionalità renale.
Raramente, dopo trattamento con Lioresal orale, sono stati osservati innalzamenti dei valori delle SGOT, della fosfatasi alcalina, del livello serico di glucosio.
Durante i trial clinici sono stati trattati con Lioresal intratecale numerosi pazienti al di sopra dei 65 anni, senza che si verificassero problemi particolari. Generalmente, i pazienti anziani sono più suscettibili agli effetti collaterali del baclofene orale nello stadio della titolazione e lo stesso concetto può essere applicato al Lioresal intratecale. Tuttavia, poichè i dosaggi sono attentamente calcolati individualmente, non dovrebbero esserci problemi nella determinazione della dose nei pazienti anziani.
Sospensione
L’improvvisa sospensione del trattamento con Lioresal intratecale, indipendentemente dalla causa, ha prodottoun’aumentata spasticità, prurito, parestesia e ipotensione, con conseguente stato di iperattività con rapidi spasmi incontrollati, ipertermia e sintomi legati a sindrome neurolettica maligna (SNM), (es. stato mentale alterato e rigidità muscolare). In rari casi sono stati riportati attacchi epilettici, convulsioni/epilessia, rabdomiolisi, coagulopatia, insufficienza pluri-organica e morte. I pazienti sottoposti a terapia con baclofene intratecale sono potenzialmente a rischio in seguito a sospensione.
Alcune caratteristiche cliniche associate alla sospensione di baclofene per via intratecale possono provocare disreflessia autonomica, infezione (sepsi), ipertermia maligna, sindrome neurolettica maligna o altre condizioni associate ad uno stato ipermetabolico o a rabdomiolisi diffusa.
I pazienti e coloro che li assistono dovrebbero essere informati dell’importanza della programmazione delle visite per la ricarica e ben educati sui segnali e sintomi della sospensione del baclofene, particolarmente quelli che si manifestano nella fase iniziale della sindrome da sospensione.
In molti casi i sintomi da sospensione sono comparsi da poche ore a pochi giorni dopo l’interruzione della terapia con baclofene. Tra le cause dell’improvvisa interruzione della terapia con baclofene intratecale si annoverano il cattivo funzionamento del catetere di infusione (soprattutto scollegamento), scarso volume nel serbatoio della pompa di infusione e scaricamento della batteria; in acluni casi l’errore umano può essere stato una concausa o aver contribuito alla brusca interruzione.
Al fine di prevenire un’improvvisa sospensione del baclofene intratecale è necessario quindi prestare particolare attenzione alla programmazione ed al monitoraggio del sistema di infusione, alla pianificazione della ricarica, alle procedure e agli allarmi delle pompe.
Devono essere strettamente seguite le istruzioni fornite dai produttori della pompa per l’impianto, la programmazione e/o il riempimento della pompa.
Per la brusca interruzione di Lioresal orale, soprattutto dopo un lungo periodo di terapia, sono stati riportati stati confusionali, allucinatori, psicotici, maniacali o paranoidi nonchè convulsivi (stato di male) e, come fenomeno di rebound, un temporaneo aggravarsi della spasticità.
Links sponsorizzati
Non ci sono dati sufficienti con l’uso di Lioresal intratecale in combinazione con altri medicinali per predire specifiche interazioni.
Si riporta un caso di ipotensione per l’uso combinato di morfina e di Lioresal intratecale. Non si può escludere che potenzialmente questa associazione possa causare dispnea o altri sintomi al SNC.
La co-somministrazione di altri farmaci con Lioresal intratecale non è stata provata e non si hanno quindi dati sulla sicurezza di un tale trattamento.
Gli effetti depressivi sul sistema nervoso centrale dell’alcol e di altri farmaci con azione sul SNC possono potenziare l’effetto di Lioresal intratecale.
Un trattamento con antidepressivi triciclici durante l’uso di Lioresal orale può potenziare gli effetti del Lioresal, dando così luogo ad una pronunciata ipotonia muscolare. Pertanto, bisogna prestare particolare attenzione qualora si usasse Lioresal intratecale con questa combinazione.
Poichè il trattamento con Lioresal orale in concomitanza con antipertensivi può aumentare il calo pressorio, è necessario controllare la pressione sanguigna e aggiustare di conseguenza il dosaggio del farmaco antipertensivo.
Gravidanza
Il baclofene somministrato per via orale determina un aumento dell’incidenza di omfaloceli (ernie ventrali) in feti di ratti a cui sono stati somministrati dosaggi 13 volte superiori alla dose massima raccomandata nell’uomo (su base mg/kg). Questa anomalia non è stata riscontrata nel topo e nei conigli.
Non vi sono studi adeguati e controllati nelle donne in gravidanza.
Il baclofene attraversa la placenta. Lioresal Intratecale non deve essere usato in gravidanza a meno che il potenziale beneficio non superi il potenziale rischio nel feto.
Allattamento
Alle dosi terapeutiche orali la sostanza attiva del Lioresal passa nel latte materno, ma in quantità così piccola che non si dovrebbero verificare effetti collaterali a carico del bambino.
Non è noto se livelli determinabili di farmaco siano presenti nel latte di donne in trattamento con Lioresal Intratecale.
È stata riportata una certa sonnolenza associata all’uso di Lioresal intratecale. I pazienti devono essere avvertiti che il farmaco può diminuire l’attenzione durante la guida di autoveicoli o altri macchinari pericolosi.
In molti casi un legame causale tra gli eventi osservati e la somministrazione di Lioresal Intratecale non può essere univocamente stabilito nella maggior parte dei casi, perchè molti degli effetti collaterali riportati possono essere espressione della malattia di base. Tuttavia, alcune delle più comuni reazioni riportate - sonnolenza, senso di instabilità, cefalea, nausea, ipotensione, ipotonia - sembrano essere correlate al farmaco.
Gli effetti indesiderati sono elencati secondo categoria e frequenza, il più frquente per primo, utilizzando la seguente convenzione: Molto comuni (≥ 1/10); comuni (≥ 1/100, < 1/10); non comuni (≥ 1/1000, < 1/100); rari (≥ 1/10.000, < 1/1000); molto rari (< 1/10.000), compresi casi isolati.
| Sistema nervoso centrale |
| Molto frequenti | Stato di torpore/sonnolenza |
| Frequenti | Sedazione, vertigini/sensazione di testa vuota, crisi epilettiche, cefalee, parestesie, disturbi dell’ accomodazione-visione offuscata-sdoppiamento della vista, disturbi della dizione, letargia, astenia, diminuzione della coordinazione, depressione respiratoria, insonnia, confusione/disorientamento, ansia/agitazione, depressione |
| Non frequenti | Ipotermia, nistagmo, disfagia, atassia, perdita della memoria, tentativi di suicidio, euforia, disforia, allucinazioni, paranoia. |
| Sistema cardiocircolatorio |
| Frequenti | Ipotensione |
| Non frequenti | Ipertensione, bradicardia, trombosi venose profonde, eruzioni cutanee, pallore. |
| Sistema repiratorio |
| Frequenti | Dispnea, bradipnea,polmonite |
| Tratto gastrointestinale |
| Frequenti | Nausea, vomito, stipsi, secchezza delle fauci,diarrea, perdita di appetito, aumento della salivazione |
| Non frequenti | Disidratazione, occlusione intestinale, perdita di gusto. |
| Pelle e annessi cutanei |
| Frequenti | Orticaria/prurito, edema facciale/periferico |
| Non frequenti | Alopecia, sudorazione profuse |
| Sistema renale e urinario |
| Frequenti | Incontinenza urinaria, ritenzione urinaria, disturbi vescicali |
| Sistema muscoloscheletrico |
| Molto frequenti | Ipotonia muscolare |
| Frequenti | Ipertonia muscolare |
| Sistema riproduttivo |
| Frequenti | Disfunzione sessuale |
| Generale |
| Frequenti | Dolore, febbre/tremori |
| Rari | Sintomi da sospensione per pericolo di vita dovuto a insuccesso da farmaco (vedere 4.4, sez. Sospensione) |
Non sono stati riportati effetti collaterali associati al sistema di rilascio del farmaco (es. dislocazione del catetere, infezione della tasca sottocutanea, meningite, sovradosaggio dovuto a errata manipolazione del dispositivo).
Links sponsorizzati
Si raccomanda di prestare particolare attenzione al riconoscimento precoce dei sintomi di un eventuale sovradosaggio, specialmente durante la fase iniziale di "selezione" e della "titolazione del dosaggio"; la stessa cautela deve essere prestata quando si ricomincia una terapia precedentemente interrotta con Lioresal Intratecale.
I segnali di sovradosaggio possono apparire improvvisamente o in modo insidioso.
Sintomi di sovradosaggio: eccessiva ipotonia muscolare, sonnolenza, sensazione di testa vuota, sensazioni vertiginose, sonnolenza, crisi convulsive, perdita di conoscenza, ipotermia, ipersalivazione, nausea, vomito. In caso di grave sovradosaggio si possono verificare depressione respiratoria, apnea e coma.
Gravi sovradosaggi si possono verificare ad esempio per un eccessivo rilascio del catetere in caso di manovre di riposizionamento dello stesso. Altre cause di sovradosaggio possono essere dovute ad errori nella programmazione, ad aumenti troppo rapidi della dose, a trattamenti concomitanti con Lioresal orale. Controllare sempre che il sovradosaggio non sia dovuto al cattivo funzionamento della pompa.
Trattamento
Non esiste un antidoto specifico per il sovradosaggio del Lioresal intratecale, in ogni caso si raccomanda di seguire queste operazioni:
1) Rimuovere dalla pompa il più rapidamente possibile un eventuale residuo di baclofene.
2) Se il paziente dovesse presentare depressione respiratoria va intubato, fino alla completa eliminazione del farmaco.
In alcuni casi si è visto che, per contrastare gli effetti sul sistema nervoso centrale, particolarmente sonnolenza e depressione respiratoria, l’utilizzo di fisostigmina endovena può essere utile.
Tuttavia, è consigliata cautela qualora si ricorresse alla fisostigmina, in quanto si potrebbero verificare crisi convulsive, bradicardia e disturbi della conduzione cardiaca.
In un periodo di 5-10 minuti si può tentare una dose complessiva di fisostigmina tra 1 e 2 mg endovena. I pazienti devono essere attentamente seguiti durante questa fase.
Nei pazienti che mostrano una risposta positiva si possono somministrare dosi ripetute di 1 mg ad intervalli da 30 a 60 minuti nel tentativo di mantenere un’adeguata respirazione e grado di vigilanza.La fisostigmina può essere inefficace nei casi di forte sovradosaggio; i pazienti allora possono necessitare un supporto respiratorio.
Nel caso in cui l’iniezione lombare non sia controindicata, si può prendere in considerazione, nel primo stadio di intossicazione, il prelievo di da 30 a 40 ml di liquido cerebro-spinale in modo da ridurre le concentrazioni di baclofene.
Supportare le funzioni cardiovascolari. In caso di convulsioni somministrare con cautela diazepam endovenoso.
Gruppo farmacoterapeutico: antispastico attivo a livello spinale.
Codice ATC: M03B X01
Meccanismo d’azione:
Il Baclofene deprime sia i riflessi monosinaptici che polisinapitici a livello del midollo spinale, stimolando i recettori GABAB. Il baclofene è un analogo chimico del neurotrasmettitore acido gamma-amino butirrico (GABA).
La trasmissione neuromuscolare non è influenzata dal baclofene. La molecola esercita un effetto antinocicettivo. Nelle malattie neurologiche associate a spasmi dei muscoli scheletrici, Lioresal ha un effetto terapeutico sulle contrazioni muscolari ed ha un effetto positivo sugli spasmi, automatismo e clonie dolorose.. Lioresal migliora la motilità dei pazienti, li rende più autonomi nei movimenti e facilita la fisioterapia.
Conseguenze importanti del trattamento con Lioresal sono un miglioramento della deambulazione, la prevenzione e la guarigione delle ulcere da decubito, un miglioramento del sonno dovuto all’eliminazione del dolore da spasmi del muscolo. Inoltre i pazienti hanno un miglioramento nella funzionalità della vescica e degli sfinteri e la cateterizzazione risulta più semplice: tutto ciò porta ad un miglioramento della qualità di vita di questi pazienti.
Il baclofene ha proprietà depressive generali sul SNC, pertanto causa sedazione, sonnolenza, depressione del sistema cardiovascolare e respiratorio.
Lioresal intratecale può essere considerato come alternativa ad operazioni neurochirurgiche distruttive.
Quando il baclofene viene introdotto direttamente nello spazio intratecale, permette un trattamento efficace della spasticità con dosi almeno 100 volte inferiori rispetto a quelle impiegate per via orale.
Bolo intratecale
L’azione inizia generalmente mezz’ora/1 ora dopo la somministrazione di una singola dose intratecale. Il picco dell’effetto spasmolitico lo si ha approssimativamente 4 ore dopo la somministrazione e l’effetto dura per 4-8 ore. L’inizio, la risposta massima e la durata d’azione possono variare nei singoli pazienti a seconda della dose e della gravità dei sintomi, del metodo e della velocità di somministrazione del farmaco.
Infusione continua
Per infusione continua l’azione antispastica del baclofene inizia 6-8 ore dopo l’inizio dell’infusione. L’effetto massimo viene osservato entro 24-48 ore.
Links sponsorizzati
I seguenti parametri di farmacocinetica devono essere interpretati alla luce sia del tipo di somministrazione (intratecale) che della lenta circolazione del liquido cerebrospinale.
Assorbimento
La diretta infusione nello spazio subaracnoideo spinale evita i processi di assorbimento e permette il legame coi recettori nel corno dorsale del midollo spinale.
Distribuzione
Dopo singola iniezione in bolo o infusione rapida, il volume di distribuzione calcolato a partire dalle concentrazioni nel liquido cerebro-spinale varia da 22 a 157 ml.
Dosi giornaliere da 50 a 1200 mcg somministrate per infusione continua intratecale producono concentrazioni di baclofene allo steady-state a livello del liquido cerebro-spinale lombare fino a 130-1240 ng/mL.
Dai valori del tempo di dimezzamento nel liquido cerebro-spinale si constata che le concentrazioni allo steady-state si raggiungono entro 1-2 giorni.
Non esistono dati riferibili a pazienti pediatrici.
Durante l’infusione intratecale le concentrazioni plasmatiche non superano i 5 ng/ml: questo dato conferma che il baclofene passa lentamente attraverso la barriera ematoencefalica.In pazienti pediatrici, le rispettive concentrazioni plasmatiche sono 10 ng/mL o inferiori.
Eliminazione
L’emivita di eliminazione nel liquido cerebrospinale dopo singola iniezione in bolo o dopo infusione rapida di 50 fino a 136 mcg di baclofene ha un intervallo di 1-5 ore. Non è stato determinato il tempo di dimezzamento del baclofene dopo aver raggiunto lo steady-state nel liquido cerebrospinale.
Sia dopo singola iniezione in bolo che dopo infusione cronica lombare subaracnoidea effettuata con una pompa impiantabile, la clearance nel liquido cerebro spinale è di circa 30 mL/h. Quando si è raggiunto lo steady-state durante infusione intratecale continua, il gradiente di concentrazione tra liquido cerebrospinale lombare e cisternale è compreso in un range da 1,8 : 1 a 8,7 : 1 (media 4:1). Ciò è di notevole importanza clinica in quanto la spasticità delle estremità inferiori può essere efficacemente trattata con minori effetti sugli arti superiori e con pochi effetti indesiderati sul SNC.
Studi di tossicità subacuta e subcronica condotti nel ratto e nel cane con infusione intratecale continua di baclofene non hanno evidenziato, all’esame istologico, alcun segno di irritazione locale o infiammazione.
Uno studio della durata di due anni condotto sul ratto ha dimostrato che il baclofene, somministrato per via orale, non è cancerogeno. Nello stesso studio si è osservato un aumento dose-dipendente dell’incidenza di cisti ovariche, e un incremento meno marcato di episodi di ipertrofia ed emorragia a livello delle ghiandole surrenali.
Nel 5% circa delle pazienti affette da sclerosi multipla e trattate con Lioresal per via orale fino ad un anno, sono state riscontrate alla palpazione cisti ovariche: nella maggior parte dei casi queste cisti sono scomparse spontaneamente durante il trattamento. E’ noto che le cisti ovariche possono svilupparsi spontaneamente nella popolazione femminile.
Studi di mutagenesi in vitro e in vivo non hanno evidenziato alcun effetto mutageno.
Sodio cloruro; acqua per preparazioni iniettabili; azoto gassoso.
Come per altri farmaci, le fiale di Lioresal per somministrazione intratecale non devono essere miscelate con altre soluzioni per infusione o iniezione.
Il destrosio si è dimostrato incompatibile con il baclofene da un punto di vista chimico.
LIORESAL 10 mg/20 ml soluzione iniettabile per uso intratecale: 5 anni.
LIORESAL 10 mg/5 ml soluzione iniettabile per uso intratecale: 3 anni.
LIORESAL 0,05 mg/1 ml soluzione iniettabile per uso intratecale: 3 anni.
Conservare a temperatura inferiore a 30°C.
Tenere fuori dalla portata e dalla vista dei bambini.
Fiale di vetro incolore (vetro di tipo I) da 1 - 5 e 20 ml:
- 1 fiala da 10 mg/20 ml;
- 1 fiala da 10 mg/5 ml;
- 1 fiala da 0,05 mg/1 ml.
Lioresal intratecale va usato per somministrazione intratecale e per infusione intratecale continua, come indicato nelle istruzioni per l’uso del sistema di infusione.
Ogni fiala va usata una sola volta. Si raccomanda di eliminare ogni fiala anche se solo parzialmente utilizzata. Non congelare le fiale. Non sterilizzare le fiale al calore.
Stabilità
Lioresal intratecale è stabile nel sistema di infusione SynchroMed per 11 settimane.
La fiala di Lioresal da somministrare per via parenterale deve essere controllata con particolare attenzione per verificare che non vi sia del particolato o scolorazione della soluzione prima della somministrazione.
Specifiche del farmaco da rilasciare
La concentrazione specifica da utilizzare dipende dalla dose giornaliera totale così come dalla velocità di rilascio della pompa. Si raccomanda di consultare il manuale del fabbricante del sistema di rilascio per le specifiche raccomandazioni.
Istruzioni per la diluizione
Per quei pazienti che necessitano di concentrazioni diverse da 50 mcg/ml, 500 mcg/ml o 2000 mcg/ml, Lioresal intratecale va diluito in condizioni asettiche con sodio cloruro per preparazioni iniettabili (sterile e senza conservanti).
Sistemi di rilascio
Sono stati utilizzati diversi sistemi di rilascio per la somministrazione a lungo termine di Lioresal intratecale; tra questi è compreso il sistema di infusione Medtronic SyncroMed,sistema di rilascio impiantabile con serbatoio ricaricabile che, dopo anestesia locale o generale, viene impiantato in una tasca sottocutanea, generalmente localizzata nella parete addominale.
Questa pompa è connessa ad un catetere intratecale che passa per via sottocutanea per raggiungere lo spazio subaracnoideo.
Le specifiche di questo sistemo di rilascio possono essere richieste direttamente al Produttore. Prima di utilizzare un altro sistema di infusione, devono essere confermate le specifiche tecniche, inclusa la stabilità chimica del baclofene nel serbatoio, conformi all’utilizzo intratecale di Lioresal.
Novartis Farma S.p.a. Largo Umberto Boccioni, 1 - 21040 Origgio (Varese)
LIORESAL 10 mg/20 ml soluzione iniettabile per uso intratec - A.I.C. n. 022999039
LIORESAL 10 mg/5 ml soluzione iniettabile per uso intratecale - A.I.C. n. 022999041
LIORESAL 0,05 mg/1 ml soluzione iniettabile per uso intratecale - A.I.C. n. 022999054
Prima autorizzazione: 19.02.1999
Rinnovo dell’autorizzazione: 01.06.2005
Febbraio 2008