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MIRENA
Ogni sistema a rilascio intrauterino contiene:
52 mg di levonorgestrel, e ha un rilascio iniziale di levonorgestrel di 20 mcg/24h.
Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1
Sistema a rilascio intrauterino.
Il sistema intrauterino a rilascio di levonorgestrel consiste in un nucleo bianco o quasi bianco di farmaco, coperto da una membrana opaca, che è montato sul supporto verticale di un sistema con corpo a T. Il sistema del corpo a T ha un occhiello ad un’estremità del braccio verticale e due braccia orizzontali all’altra estremità. I fili di rimozione sono attaccati all’occhiello. Il braccio verticale del sistema intrauterino è contenuto nella parte distale del tubo inseritore. Sia Il sistema intrauterino che l’inseritore sono essenzialmente esenti da impurità visibili.
Contraccezione, menorragia idiopatica, prevenzione dell’iperplasia endometriale in corso di estrogenoterapia sostitutiva.
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Mirena viene inserito nella cavità uterina. Una singola applicazione è efficace per un periodo di 5 anni. In vivo il rilascio iniziale di levonorgestrel è di circa 20 mcg/24h e si riduce a circa 11 mcg/24h dopo 5 anni. Il rilascio medio di levonorgestrel è pertanto di circa 14 mcg/24 h per un periodo di 5 anni.
In donne sottoposte a terapia ormonale sostitutiva, Mirena può essere utilizzato in associazione a preparati orali o transdermici a base di solo estrogeno.
Inserimento e Rimozione
Dopo un parto poiché il rischio di perforazione può aumentare, l’inserimento dovrà essere rinviato fino alla completa involuzione dell’utero (vedi paragrafo 4.4). In questi casi dovrebbe essere considerata la possibilità di rinviare l’inserzione a 12 settimane dopo il parto e comunque di non effettuarla prima di sei settimane.
Gravidanza nota o sospetta;
malattia infiammatoria pelvica in atto o ricorrente;
infezioni del tratto genitale inferiore;
endometrite postpartum;
aborto settico nei tre mesi precedenti;
cervicite;
displasia cervicale;
tumori maligni dell’utero o della cervice;
tumori progestinico dipendenti;
anomalo sanguinamento uterino di origine non ancora accertata;
anomalie dell’utero o della cervice congenite o acquisite comprendenti fibromi che deformano la cavità uterina;
condizioni associate ad una aumentata predisposizione alle infezioni;
malattie epatiche acute o tumore epatico;
ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti;
neoplasie per le quali sia nota o si sospetti un’influenza degli ormoni sessuali. (es. cancro del seno).
Mirena dovrà essere usato con cautela solo dopo visita specialistica, o dovrà essere presa in considerazione la sua rimozione in caso siano presenti o si manifestino per la prima volta le seguenti condizioni:
emicrania, emicrania focale con perdita asimmetrica della vista o altri sintomi indicativi di ischemia cerebrale transitoria,
cefalea eccezionalmente intensa,
ittero,
spiccato aumento della pressione arteriosa,
gravi arteriopatie quali ictus o infarto del miocardio.
Alcuni recenti studi epidemiologici hanno indicato, anche se i risultati non sono stati statisticamente significativi, la possibilità di un rischio leggermente aumentato di malattie venose tromboemboliche in donne che fanno uso di pillole contenenti esclusivamente progestinico. Qualora dovessero manifestarsi sintomi o segni di trombosi dovranno essere intraprese le opportune misure diagnostiche e terapeutiche. I sintomi di trombosi venosa o arteriosa possono comprendere: dolore e/o gonfiore unilaterale agli arti inferiori, forte dolore improvviso al petto irradiantesi o meno al braccio sinistro; dispnea improvvisa; tosse improvvisa; qualsiasi tipo di cefalea inusuale, grave, prolungata; improvvisa perdita completa o parziale della vista; diplopia; eloquio inceppato o afasia; vertigine; collasso con o senza crisi epilettiche; debolezza o notevole insensibilità improvvisa di una parte o lato del corpo; disturbi motori; addome “acuto”. Sintomi e segni indicativi di trombosi retinica quali: parziale o totale inspiegata perdita della vista, inizio di esoftalmo o diplopia, edema papillare o lesioni vascolari della retina.
Non esiste un consenso generale sul ruolo delle vene varicose e della tromboflebite superficiale nei tromboembolismi venosi.
Mirena deve essere usato con cautela in soggetti con malattie cardiache congenite o patologie delle valvole cardiache a rischio di endocardite infettiva. Questi soggetti devono essere sottoposti, a scopo profilattico, a terapia antibiotica al momento dell'inserimento e della rimozione del dispositivo intrauterino.
Dosi anche basse di levonorgestrel possono influire sulla tolleranza al glucosio. È pertanto opportuno controllare la glicemia in pazienti diabetiche portatrici di Mirena. Tuttavia, non è generalmente necessario alterare il regime terapeutico nelle pazienti diabetiche che usano Mirena.
Sanguinamenti irregolari possono mascherare i sintomi e segni di una poliposi o di un tumore endometriale ed in tal caso sarà necessario prendere in considerazione tutte le misure atte a chiarire la diagnosi.
Mirena non è il metodo di prima scelta né per una donna giovane nullipara, né per una donna in postmenopausa con avanzata atrofia uterina.
Cancro del seno
Il rischio di cancro del seno nelle donne che utilizzano contraccettivi contenenti soltanto progesterone è probabilmente simile a quello associato ai contraccettivi orali combinati (COC). Tuttavia per le preparazioni contenenti solo progesterone l’evidenza si basa su una popolazione di utilizzatrici molto più piccola e pertanto è meno conclusiva di quella relativa ai COC. Una metanalisi che ha considerato i dati di 54 studi epidemiologici ha mostrato un lieve aumento del rischio relativo (RR=1,24) di cancro del seno in corso di trattamento con COC, principalmente per le donne che utilizzano preparazioni estroprogestiniche.
Se durante l’utilizzazione di Mirena viene diagnosticata una neoplasia maligna influenzata dagli ormoni sessuali (es. cancro del seno), deve essere presa in considerazione la rimozione del dispositivo. I rischi ed i benefici connessi con il mantenimento in situ di Mirena dovranno essere attentamente valutati caso per caso.
Esame medico / consultazione
Prima dell'inserimento di Mirena, la donna deve essere informata sull'efficacia, sui rischi e sugli effetti collaterali. Deve essere effettuata una visita ginecologica completa (compreso il seno e lo striscio cervicale secondo Papanicolau) e devono essere escluse una gravidanza in atto e malattie sessualmente trasmesse; eventuali infezioni agli organi genitali devono essere adeguatamente trattate fino alla guarigione. Devono essere determinate la posizione dell’utero e le dimensioni della cavità uterina. È di particolare importanza il corretto posizionamento di Mirena nel fondo uterino per garantire l’uniforme diffusione del progestinico a tutta la mucosa endometriale, nonché per prevenire l’espulsione e ottimizzare l’efficacia. Pertanto le istruzioni per l’inserimento devono essere attentamente seguite. Poichè la tecnica d’inserimento è differente dagli altri sistemi intrauterini, speciale enfasi deve essere data all’addestramento per la corretta tecnica di inserimento. L’inserimento e la rimozione del dispositivo possono comportare un po’ di dolore e sanguinamento. Possono verificarsi episodi di svenimento dovuti ad una reazione vaso-vagale oppure convulsioni in pazienti epilettiche.
La donna dovrà essere visitata nuovamente dopo 4-12 settimane dall’inserimento e, successivamente, una volta all'anno oppure più frequentemente se necessario per ragioni cliniche.
In donne in età fertile l’inserimento di Mirena nella cavità uterina deve avere luogo entro 7 giorni dall’inizio delle mestruazioni. Mirena può essere sostituito con un nuovo dispositivo in qualsiasi momento del ciclo. Il dispositivo può essere inserito immediatamente dopo un aborto entro il primo trimestre di gravidanza. Dopo un parto l’inserimento deve avvenire dopo almeno 6 settimane. Mirena non è idoneo ad essere impiegato come metodo contraccettivo post-coitale.
Nella prevenzione della iperplasia endometriale durante estrogenoterapia sostitutiva Mirena può essere inserito in qualunque momento nei soggetti amenorroici oppure negli ultimi giorni di mestruazione o di emorragia da sospensione.
Poiché nei primi mesi dopo l’inserimento di Mirena è frequente la comparsa di sanguinamento irregolare o spotting, prima dell’inserimento deve essere esclusa la presenza di qualunque patologia endometriale. Se in donne portatrici di Mirena a scopo contraccettivo compaiono emorragie vaginali irregolari dopo l’inizio dell’estrogenoterapia, deve essere esclusa la presenza di patologie endometriali. Se si osservano sanguinamenti irregolari dopo che l’applicazione è avvenuta da tempo, è necessario un attento esame diagnostico. Mirena può essere rimosso tirando delicatamente i filamenti con una pinza da medicazione. Se i filamenti non sono visibili e il dispositivo è situato nella cavità uterina, esso può essere rimosso utilizzando una sottile pinza ad anelli. Può essere necessaria una dilatazione del canale cervicale.
Il dispositivo deve essere rimosso dopo un periodo di cinque anni e contemporaneamente, se si desidera continuarne l’uso, sostituito immediatamente con uno nuovo.
Nelle donne in età fertile, se si vuole evitare una gravidanza è necessario rimuovere il dispositivo durante la mestruazione, sempre che vi sia un ciclo mestruale. Se il dispositivo viene rimosso a metà del ciclo e la donna ha avuto rapporti sessuali durante la settimana precedente la rimozione, esiste la possibilità di gravidanza a meno che non venga inserito immediatamente un nuovo dispositivo.
L’inserimento e la rimozione del dispositivo possono comportare un po’ di dolore e sanguinamento. Possono verificarsi episodi di svenimento dovuti ad una reazione vaso- vagale oppure convulsioni in pazienti epilettiche.
Oligo/amenorrea
In donne in età fertile l’oligomenorrea e/o l’amenorrea si manifestano gradualmente in circa il 20% delle portatrici del dispositivo. Non è da escludersi una gravidanza nel caso non si verifichi la mestruazione entro 6 settimane dall’inizio della mestruazione precedente. Non sono necessari ripetuti test di gravidanza in donne amenorroiche a meno di chiari altri segni di gravidanza.
Quando Mirena viene utilizzato durante estrogenoterapia sostitutiva continua, nel corso del primo anno dopo l’inserimento, nella maggior parte delle donne, si sviluppa gradualmente un quadro di amenorrea.
Infezioni pelviche
Il tubo di inserimento è in grado di proteggere Mirena da contaminazioni microbiche durante la manovra diapplicazione e l’inseritore è stato progettato per ridurre al minimo il rischio di infezioni. Nelle portatrici di dispositivi intrauterini al rame l'incidenza di infezioni pelviche è più elevata nel primo mese dopo l'inserimento e diminuisce nel tempo. Alcuni studi indicano una minore incidenza di infezioni pelviche in portatrici di Mirena rispetto a quella che si verifica in donne con dispositivi intrauterini al rame. Noti fattori di rischio per le infiammazioni pelviche sono i rapporti sessuali con più partners. Infezioni pelviche possono determinare una riduzione della fertilità ed aumentare il rischio di gravidanza ectopica. Il dispositivo deve essere rimosso in caso di episodi ricorrenti di endometrite o infezioni pelviche o nel caso di un'infezione acuta che non risponda al trattamento nel giro di pochi giorni. È consigliato un esame batteriologico ed un attento controllo anche quando sono presenti sintomi discontinui indicativi di infezione.
Espulsione
Sintomi di una parziale o completa espulsione di qualsiasi dispositivo intrauterino possono comprendere sanguinamento e/o dolore. Comunque il dispositivo può essere espulso dalla cavità uterina senza che la donna se ne accorga. Una parziale espulsione può diminuirne l'efficacia. Poiché Mirena induce una diminuzione del flusso mestruale, il suo aumento può essere indice di espulsione. Se il dispositivo non è in posizione corretta, deve essere rimosso e ne può essere inserito uno nuovo. La donna deve essere informata su come controllare la presenza dei filamenti di Mirena.
Perforazioni uterine
Poiché il rischio di perforazione uterina puà aumentare nel periodo postpartum, dopo un parto l’inserimento dovrà essere rinviato fino alla completa involuzione dell’utero (comunque non prima di sei settimane e possibilmente 12 settimane dopo il parto (vedi paragrafo 4.2).
I casi di perforazione o penetrazione del corpo dell'utero o della cervice da parte di un dispositivo intrauterino si verificano raramente e prevalentemente durante l'inserimento. In questi casi il dispositivo deve essere rimosso.
Gravidanze e gravidanze ectopiche con i Dispositivi intrauterini
Donne con anamnesi di gravidanza ectopica, chirurgia tubarica o infezioni pelviche sono a maggiore rischio di sviluppare una gravidanza ectopica. La possibilità di una gravidanza extrauterina deve essere presa in considerazione in caso di dolori al basso ventre, specialmente in concomitanza con la scomparsa delle mestruazioni o nel caso di donne precedentemente amenorroiche che inizino improvvisamente ad avere sanguinamenti uterini. Nelle utilizzatrici di Mirena il rischio di una gravidanza ectopica, pur essendo basso in assoluto, è relativamente aumentato. La frequenza di gravidanze ectopiche con Mirena è risultata di 0.06 per 100 anni-donna, inferiore rispetto ai valori di 0.3-0.5 per 100 anni-donna stimati per le donne che non fanno uso di alcun metodo contraccettivo.
Mancata individuazione dei filamenti
Se i filamenti di rimozione non sono visibili nella cervice durante gli esami di controllo deve essere esclusa una gravidanza in atto. I filamenti possono essere stati trascinati all’interno dell’utero o del canale cervicale e possono riposizionarsi nel successivo periodo mestruale. Nel caso sia stata esclusa una gravidanza, i filamenti possono generalmente essere individuati con uno strumento idoneo. Se i filamenti non sono individuabili il dispositivo potrebbe essere stato espulso. Si può utilizzare l’ecografia per controllare il corretto posizionamento del dispositivo. Nel caso l’ecografia non fosse possibile o si dimostrasse inefficace, si potrà far uso della radiografia per individuare il dispositivo.
Ritardata atresia follicolare
Poiché l’azione contraccettiva di Mirena è soprattutto dovuta ad un effetto locale, in donne in età fertile generalmente si hanno cicli ovulatori con rottura del follicolo. Talvolta l’atresia follicolare subisce ritardi e l’accrescimento del follicolo continua. Questi follicoli ingrossati non possono essere clinicamente distinti dalle cisti ovariche. In circa il 12% delle portatrici di Mirena è stata diagnosticata la presenza di follicoli ingrossati. Nella maggior parte dei casi i follicoli ingrossati sono asintomatici sebbene in qualche caso essi si accompagnino a dolore nella regione pelvica o dispareunia.
Nella maggior parte dei casi i follicoli ingrossati scompaiono spontaneamente in 2-3 mesi. Se questo non dovesse verificarsi, si raccomanda un monitoraggio ecografico ed eventuali altre misure diagnostico-terapeutiche. Raramente può essere necessario un intervento chirurgico.
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Il metabolismo dei progestinici può essere aumentato con l’uso concomitante di sostanze note indurre gli enzimi metabolizzanti i farmaci, specialmente gli enzimi del citocromo P450, come gli anticonvulsivanti (fenobarbital, fenitoina, carbamazepina) e gli anti infettivi (rifampicina, rifabutina, nevirapina, efavirenz).
L’influenza di questi farmaci sull’efficacia contraccettiva di Mirena non è stata studiata, ma non si ritiene sia di particolare importanza dato il meccanismo di azione soprattutto locale di Mirena.
Gravidanza
Mirena non deve essere utilizzato in caso di gravidanza nota o sospetta. In caso di gravidanza in donne con Mirena inserito si raccomanda la rimozione del dispositivo poiché qualsiasi contraccettivo intrauterino lasciato in sede può aumentare il rischio di aborto spontaneo o di parto prematuro. La rimozione del dispositivo come anche l’esplorazione uterina possono determinare un aborto spontaneo. Se il dispositivo intrauterino non può essere rimosso bisogna prendere in considerazione la possibilità di interrompere la gravidanza.
Nel caso la donna volesse portare a termine la gravidanza ed il dispositivo non potesse essere rimosso, deve essere informata sui rischi e le possibili conseguenze di una nascita prematura per il neonato.
Inoltre la gravidanza dovrà essere strettamente controllata.
Deve essere esclusa la presenza di una gravidanza extrauterina. Si deve raccomandare alla donna di segnalare tutti i sintomi indicatori di complicanze gravidiche quali dolori crampiformi addominali con febbre.
Non si possono del tutto escludere rischi teratogeni (specialmente virilizzazione) a causa della somministrazione intrauterina ed il contatto locale con l’ormone. Con l'utilizzo di Mirena grazie alla sua alta efficacia contraccettiva, si sono raramente verificate gravidanze; inoltre ad oggi non ci sono evidenze di anomalie fetali in donne portatrici di Mirena che hanno condotto a termine una gravidanza.
Allattamento
Il levonorgestrel è stato ritrovato nel latte materno, ma non sembra che vi sia rischio per il bambino con la dose rilasciata da Mirena, quando è inserito nella cavità uterina.
Sembra che non vi siano effetti nocivi sull’accrescimento e lo sviluppo del bambino quando contraccettivi a base di solo progestinico vengano usati iniziandone l’impiego dopo 6 settimane dal parto.
Essi non influenzano la qualità e la quantità del latte materno.
I sanguinamenti uterini sono stati riportati raramente nelle donne che utilizzano Mirena durante l’allattamento.
Non noti.
Gli effetti collaterali sono più comuni nei primi mesi successivi all'inserimento e diminuiscono nel tempo. In aggiunta agli effetti indesiderati elencati nella sezione 4.4 “Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego” i seguenti effetti indesiderati sono stati riportati nelle utilizzatrici di Mirena, sebbene una relazione di causa con Mirena non possa essere sempre confermata.
I più comuni effetti collaterali di Mirena (più del 10% delle utilizzatrici) includono sanguinamenti uterini/vaginali, incluso spotting, oligomenorrea, amenorrea e cisti ovariche benigne.
Si è osservato che, in donne fertili, il numero medio dei giorni di spotting diminuisce gradualmente da 9 a 4 giorni nel corso dei primi 6 mesi di permanenza di Mirena. La percentuale di donne con flusso mestruale prolungato (più di 8 giorni) diminuisce dal 20% al 3% durante i primi tre mesi dall’inserimento. Durante il primo anno di permanenza, negli studi clinici, si è osservata un’amenorrea della durata di almeno 3 mesi nel 17% dei casi.
Quando Mirena viene utilizzato in corso di estrogenoterapia sostitutiva in donne in perimenopausa si verificano episodi di spotting e sanguinamento irregolare nei primi mesi di trattamento. Successivamente il sanguinamento e lo spotting si riducono e scompaiono nel 40% delle utilizzatrici nel corso degli ultimi tre mesi del primo anno di trattamento. I disturbi del sanguinamento sono molto più frequenti nelle donne in perimenopausa che in quelle in postmenopausa.
La frequenza di cisti ovariche benigne dipende dal metodo diagnostico utilizzato, negli studi clinici i follicoli ingrossati sono stati diagnosticati nel 12% delle utilizzatrici. La maggior parte dei follicoli sono asintomatici e scompaiono entro tre mesi.
La tabella sottostante riferisce reazioni avverse da MedDRA per classi di distretto corporeo (MedDRA SOC). Le frequenze sono derivate da dati derivanti dagli studi clinici.
| Distretto corporeo | Comuni (≥1/100, <1/10) | Non comuni (≥1/1000, <1/100) | Rari (≥1/10000, < 1/1000) |
| Disturbi psichiatrici | stati depressivi, nervosismo, diminuzione della libido | alterazione dell’umore | |
| Patologie del sistema nervoso | mal di testa | emicrania | |
| Patologie gastrointestinali | dolore addominale, nausea | distensione addominale | |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | acne | alopecia, irsutismo, prurito, eczema | rash, orticaria |
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo | dolore alla schiena | | |
| Patologiedell’apparato riproduttivo e della mammella | dolore pelvico, dismenorrea, deflusso vaginale, vulvovaginite, tensione del seno, dolore al seno, espulsione del dispositivo intra-uterino | infiammazione pelvica, endometriosi, cervicite/PAP test normale, classe II | perforazione dell’utero |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | | edema | |
| Esami diagnostici | aumento di peso | | |
Il più appropriato termine MedDRA è usato per descrivere una reazione certa e i suoi sinonimi e condizioni correlate.
Quando una donna diventa gravida con Mirena in situ, il rischio relativo di gravidanza ectopica è aumentato. In aggiunta, sono stati riportati casi di cancro alla mammella (frequenza non nota, vedere paragrafo 4.4 “Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego”).
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Non pertinente.
Categoria Farmacoterapeutica: Altri ginecologici, contraccettivi intrauterini.
Codice ATC: G02BA03
Gruppo farmacoterapeutico: sistema intrauterino plastico con progestinico.
Il levonorgestrel è un progestinico usato in vari modi in ginecologia: come componente progestinico nei contraccettivi orali e nelle terapie ormonali sostitutive; nella contraccezione, come monocomponente delle minipillole e negli impianti sottocutanei. Levonorgestrel può anche essere somministrato direttamente nella cavità uterina mediante un dispositivo di rilascio intrauterino. Con questa metodologia si può utilizzare un dosaggio quotidiano molto basso, in quanto l'ormone viene rilasciato direttamente nell'organo bersaglio.
Mirena esplica un effetto progestinico principalmente locale nella cavità uterina. Le elevate concentrazioni di Levonorgestrel nell’endometrio inibiscono la sintesi endometriale di recettori estrogenici, rendendo l’endometrio insensibile all’estradiolo circolante ed è visibile una notevole azione antiproliferativa. Durante l’utilizzo di Mirena sono state osservate modificazioni morfologiche dell’endometrio ed una debole reazione locale da corpo estraneo. L’ispessimento del muco cervicale impedisce il passaggio degli spermatozoi nel canale cervicale. All’interno dell’utero e delle tube la motilità e la funzionalità degli spermatozoi vengono inibite, impedendo il concepimento. In alcune donne l’ovulazione viene soppressa.
Gli studi sull'efficacia contraccettiva sono stati effettuati principalmente confrontando Mirena con vari dispositivi intrauterini al rame. Fino ad ora essi si riferiscono ad una casistica di portatrici di Mirena che copre 13.000 anni-donna con una frequenza totale di gravidanze pari a 0,16 per 100 anni-donna.
Un precedente utilizzo di Mirena non influenza la fertilità futura. Circa l’80% delle donne, che desideravano una gravidanza, concepisce entro 12 mesi dalla rimozione del dispositivo.
Il profilo mestruale deriva dall’azione diretta del Levonorgestrel sull’endometrio e non riflette il ciclo ovarico. In donne con diversi profili mestruali non si è riscontrata alcuna differenza nello sviluppo follicolare, nell’ovulazione e nella produzione di progesterone o estradiolo. Durante il processo di inattivazione della proliferazione dell’endometrio vi può essere un aumento iniziale di episodi di spotting nei primi mesi dopo l’inserimento del dispositivo. In seguito la forte soppressione dell’endometrio determina una riduzione della durata e del volume del sanguinamento mestruale durante l’utilizzo di Mirena. Una riduzione del flusso mestruale si trasforma frequentemente in oligomenorrea o amenorrea. La funzionalità ovarica è normale ed i livelli di estradiolo si mantengono in un range di normalità, anche in portatrici di Mirena con amenorrea.
Mirena può essere utilizzato con successo nel trattamento della menorragia idiopatica. Alla fine dei primi 3 mesi d’uso, il volume del flusso mestruale di donne menorragiche si riduce dell'88%. La menorragia dovuta a fibromi della sottomucosa risponde meno favorevolmente. La diminuzione del flusso mestruale aumenta la concentrazione ematica di emoglobina. Mirena può alleviare la dismenorrea.
L’efficacia di Mirena nel prevenire l’iperplasia endometriale è stata egualmente buona durante trattamento estrogeno continuato sia orale sia transdermico. La monoterapia con estrogeni induce iperplasia nel 20% dei casi. In studi clinici effettuati su 201 donne in perimenopausa e 259 donne in postmenopausa portatrici di Mirena, è stato riportato un solo caso di iperplasia endometriale nel corso di un periodo di osservazione di 5 anni.
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In seguito all’inserimento di Mirena, la quantità di levonorgestrel rilasciato inizialmente nella cavità uterina è di 20 mcg nelle 24 ore. Dopo le prime settimane dall’inserimento del dispositivo intrauterino in donne in età fertile, la concentrazione plasmatica di levonorgestrel si stabilizza su valori di 0,4-0,6 nmol/l (150-200 pg/ml), mentre in donne sottoposte contemporaneamente a terapia sostitutiva estrogenica raggiunge il valore di circa 1 nmol/l (300 pg/ml).
Dopo un periodo prolungato di permanenza rispettivamente di 12, 24 e 60 mesi in donne giovani si sono osservate concentrazioni plasmatiche di levonorgestrel di 180±66 pg/ml, 192±140 pg/ml e 159±60 pg/ml.
Nelle portatrici di Mirena in postmenopausa si sono osservate concentrazioni plasmatiche di levonorgestrel rispettivamente di 276±119 pg/ml, 196±87 pg/ml e 152±43 pg/ml. Date le basse concentrazioni plasmatiche gli effetti sistemici del progestinico sono ridotti al minimo.
La farmacocinetica del levonorgestrel è stata ampiamente studiata e riportata nella letteratura scientifica. Levonorgestrel somministrato per via orale è rapidamente e completamente assorbito; la biodisponibilità assoluta è del 90%. Levonorgestrel si lega all’albumina sierica e alla globulina legante gli ormoni sessuali (SHBG). La distribuzione relativa (ormone libero, legato all’albumina o legato alla SHBG) dipende dalla concentrazione sierica di SHBG. Solo circa il 2,5% della concentrazione sierica di farmaco è presente come steroide libero mentre il 47,5% e il 50% sono legati rispettivamente a SHBG e ad albumina.
Il volume di distribuzione medio di levonorgestrel è di circa 137 litri e la clearance metabolica dal siero è di circa 5,7 l/h. Dopo una singola somministrazione di levonorgestrel si osserva una emivita serica terminale di circa 14-20 ore. Levonorgestrel viene eliminato sotto forma di metaboliti attraverso le feci e le urine circa nelle stesse proporzioni. I metaboliti presentano solo una debole od assente attività farmacologica. Studi condotti con levonorgestrel radiomarcato hanno individuato come principale metabolita il tetraidronorgestrel con una percentuale di presenza nelle urine del 10%. Circa lo 0,1 % di levonorgestrel materno può passare al lattante attraverso il latte.
Le valutazioni precliniche di sicurezza, basate su studi di farmacologia, tossicità, genotossicità, e potenziale carcinogeno, non hanno rilevato pericoli per l’uomo.
Levonorgestrel è un progestinico ben noto caratterizzato da un’attività antiestrogenica. A seguito di somministrazione sistemica il profilo di tollerabilità è ben documentato. Uno studio eseguito su scimmie con somministrazione intrauterina di levonorgestrel per un periodo di 12 mesi ha confermato l’attività farmacologica locale, una buona tollerabilità locale e l’assenza di segni di tossicità sistemica. Nel coniglio a seguito di somministrazione intrauterina di levonorgestrel non si sono evidenziati segni di embriotossicità. Le determinazioni della sicurezza dei componenti elastomerici del cilindro contenente l’ormone, del materiale polietilenico del corpo del dispositivo e della miscela di elastomero e levonorgestrel effettuate sia in merito alla genotossicità con test standard in vitro ed in vivo sia alla biocompatibilità con test nel topo, cavia e coniglio ed in vitro non hanno mostrato segni di bioincompatibilità.
Polidimetilsilossano elastomero, tubing in polidimetilsilossano, corpo a T e filamento in polietilene.
Non note
3 anni.
Nessuna particolare precauzione per la conservazione.
L’imballaggio esterno contiene il sistema a rilascio intrauterino con gli accessori, posto in un contenitore sterile TYVEK termosigillato.
Per il nuovo inseritore: il prodotto è confezionato singolarmente dentro un contenitore blister termoformato con una linguetta adesiva per facilitarne l’apertura.
Mirena è posto in un contenitore sterile che dovrà essere aperto solo prima dell’inserimento. Il dispositivo, una volta tolto dall’involucro, dovrà essere utilizzato in ambiente sterile. Qualora il contenitore si presentasse danneggiato, il dispositivo intrauterino dovrà essere eliminato nel modo appropriato per i farmaci. Anche dopo la rimozione, il dispositivo intrauterino dovrà essere eliminato nel modo appropriato per i farmaci poiché contiene residui ormonali. L’inseritore dovrà essere eliminato come rifiuto ospedaliero, mentre il contenitore esterno e quello interno dovranno essere eliminati come rifiuti domestici. Nella confezione sono inserite speciali istruzioni per l’inserimento. Per maggiori informazioni leggere attentamente il paragrafo relativo all’inserimento nel capitolo “4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego”.
Poiché la tecnica di inserimento è diversa da quella degli altri dispositivi intrauterini, è necessario porre particolare attenzione all’apprendimento della stessa.
Il medicinale non utilizzato ed i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in accordo con la normativa vigente locale.
Titolare AIC: LEIRAS OY - Turku - Finlandia.
Rappresentante in Italia: Bayer S.p.A., Viale Certosa, 130 - 20156 Milano.
AIC n. 029326016
19.01.1996/29.01.2001
13 giugno 2008