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MIRTAZAPINA TEVA
Ogni compressa contiene 15 mg di mirtazapina.
Ogni compressa contiene 30 mg di mirtazapina.
Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
Compressa orodispersibile:
15 mg: le compresse sono rotonde, bianche, smussate ai bordi; su un lato sono marchiate con il numero "93" mentre sull’altro con il numero "7303"
30 mg: le compresse sono rotonde, bianche, smussate ai bordi; su un lato sono marchiate con il numero "93" mentre sull’altro con il numero "7304"
Episodi depressivi maggiori.
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Per uso orale.
La compressa può essere posta sulla lingua, dove si scioglie rapidamente. Le compresse orodispersibili devono essere assunte con acqua e con o senza cibo.
Le compresse orodispersibili di mirtazapina sono disponibili in 3 dosi differenti in modo da facilitarne un dosaggio accurato.
Adulti:
La dose iniziale raccomandata è di 15 mg o 30 mg assunta alla sera. La dose di mantenimento è generalmente tra i 15 mg e i 45 mg al giorno.
Anziani:
Il medesimo dosaggio indicato per i pazienti adulti. Le variazioni dei dosaggi, in particolare gli aumenti , devono essere effettuati con cautela e sotto stretta supervisione.
Bambini e adolescenti (di età inferiore a 18 anni):
Evitare l’uso di mirtazapina nel trattamento di bambini e adolescenti di età inferiore a 18 anni (vedere paragrafo 4.4).
Insufficienza renale o epatica:
L’eliminazione della mirtazapina può diminuire in pazienti affetti da insufficienza renale o epatica. Ciò deve essere tenuto in considerazione nel prescrivere la mirtazapina a questi pazienti o nell’interpretare le risposte cliniche.
Le compresse di mirtazapina possono essere assunte una volta al giorno poiché hanno un’emivita di 20-40 ore. E’ preferibile assumere le compresse in dose singola appena prima di coricarsi. La dose giornaliera può anche essere frazionata in due dosi da prendere al mattino e prima di coricarsi. La dose più elevata deve essere assunta alla sera.
L’effetto antidepressivo della mirtazapina si manifesta generalmente dopo 1-2 settimane di assunzione. Il trattamento con un dosaggio adeguato deve produrre una risposta positiva entro 2-4 settimane. In caso di risposta insufficiente, la dose può essere aumentata fino al dosaggio massimo. Dopo aver ottenuto un effetto clinico ottimale e la regressione dei sintomi, la terapia deve essere continuata per 4-6 mesi, dopodiché si potrà valutare un’eventuale sospensione. Se non venisse osservata alcuna risposta clinica entro 2-4 settimane di terapia alla dose massima, occorre interrompere gradualmente la cura. E’ necessario ridurre gradualmente il dosaggio per evitare sintomi di astinenza.
Ipersensibilità alla mirtazapina o ad uno qualsiasi degli eccipienti.
Assunzione da parte di bambini e adolescenti di età inferiore a 18 anni:
L’uso della mirtazapina in bambini e adolescenti di età inferiore a 18 anni è sconsigliato. Comportamenti suicidari (tentativi di suicidio e ideazione suicidaria) e ostilità (essenzialmente aggressività, comportamento di opposizione e collera) sono stati osservati con maggiore frequenza negli studi clinici effettuati su bambini e adolescenti trattati con antidepressivi rispetto a quelli trattati con placebo.
Qualora, in base ad esigenze mediche, dovesse essere presa la decisione di effettuare il trattamento, il paziente deve essere sorvegliato attentamente per quanto concerne la comparsa di sintomi suicidari.
Inoltre, non sono disponibili i dati sulla sicurezza a lungo termine per i bambini e gli adolescenti per quanto concerne la crescita, la maturazione e lo sviluppo cognitivo e comportamentale.
Nei pazienti trattati con mirtazapina sono stati segnalati casi di soppressione midollare che si manifesta generalmente sotto forma di granulocitopenia o agranulocitosi. Tale effetto si osserva generalmente dopo 4-6 settimane di terapia, ma regredisce solitamente una volta sospeso il trattamento. Rari casi di agranulocitosi reversibile sono stati segnalati durante studi clinici sulla mirtazapina. Il medico curante deve prestare attenzione a febbre, mal di gola, stomatite e altri segni o sintomi riconducibili ad un’infezione. In presenza di questi sintomi occorre interrompere la terapia ed effettuare una conta cellulare completa.
La specialità medicinale va utilizzata con cautela e sotto stretto monitoraggio nei pazienti affetti da:
epilessia e sindrome cerebrale organica: sebbene l’esperienza clinica dimostri che gli attacchi epilettici sono rari durante la terapia a base di mirtazapina, come per altri antidepressivi è consigliabile utilizzare la mirtazapina con cautela nei pazienti che hanno subito pregressi attacchi epilettici. E’ opportuno interrompere il trattamento in tutti i pazienti che dovessero manifestare crisi epilettiche o dovessero registrare un aumento della loro frequenza. Gli antidepressivi sono sconsigliati per i pazienti affetti da disturbi convulsivi instabili/epilessia mentre quelli affetti da epilessia controllata devono essere monitorati attentamente;
insufficienza renale o epatica;
cardiopatie, quali disturbi della conduzione, angina pectoris o infarto cardiaco recente. In tali casi si richiedono precauzioni normali e cautela in caso di somministrazione concomitante di altri farmaci;
ipotensione.
Come per altri antidepressivi, si raccomanda la massima cautela nella somministrazione del medicinale a pazienti affetti da:
disturbi della minzione quali iperplasia prostatica (sebbene la mirtazapina svolga solo una debole attività anticolinergica)
glaucoma acuto ad angolo chiuso e pressione intraoculare elevata (durante la terapia con mirtazapina la probabilità di problemi di questo tipo è molto bassa data la debole attività anticolinergica del farmaco)
ostruzione gastrointestinale o dell’ileo (durante il trattamento con mirtazapina la probabilità di questi problemi è molto bassa data la debole attività anticolinergica del farmaco)
diabete mellito. Nei pazienti affetti da diabete la terapia con antidepressivi può alterare il controllo glicemico. Potrebbe essere necessario regolare il dosaggio dei farmaci ipoglicemizzanti orali e/o dell’insulina e tenere il paziente sotto stretto monitoraggio.
In caso di comparsa di ittero è necessario sospendere il trattamento.
Come per altri antidepressivi è opportuno considerare quanto segue:
nel trattamento con antidepressivi di pazienti affetti da schizofrenia o altri disturbi psicotici è possibile un’esacerbazione dei sintomi psicotici; anche i pensieri paranoici possono aumentare.
durante il trattamento della fase depressiva in soggetti affetti da disturbo bipolare, può verificarsi un cambiamento verso la fase maniacale. In caso di reazione maniacale è opportuno interrompere la terapia.
Rischio di suicidio: poiché i miglioramenti potrebbero non verificarsi durante le prime settimane di trattamento, come per tutti gli antidepressivi è opportuno monitorare attentamente i pazienti in questo periodo. Il rischio di suicidio è insito nella depressione e può persistere fino al manifestarsi di una significativa remissione dei sintomi. È clinicamente noto che in tutte le terapie antidepressive il rischio di suicidio può aumentare nelle fasi iniziali della guarigione. Si consiglia, se possibile, di somministrare al paziente solo un numero limitato di compresse di mirtazapina, specialmente all’inizio della terapia.
Sebbene gli antidepressivi non inducano dipendenza, l’improvvisa interruzione della somministrazione dopo un lungo periodo di trattamento può dare origine ad ansia, agitazione, nausea, cefalea e malessere.
I pazienti anziani sono spesso più sensibili, soprattutto nei confronti degli effetti avversi degli antidepressivi. Negli studi clinici con mirtazapina l’incidenza segnalata degli effetti avversi non è stata in nessun caso superiore nei pazienti anziani rispetto a quelli di altri gruppi di età. Tuttavia i dati clinici a disposizione sono ancora limitati.
Le interazioni della mirtazapina con altri medicinali serotoninergici (come gli SSRI) sono riportate al paragrafo 4.5.
Le compresse di mirtazapina contengono aspartame che è una fonte di fenilalanina. Questa sostanza può essere nociva per i soggetti affetti da fenilchetonuria.
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Interazioni farmacodinamiche:
La mirtazapina non va somministrata in concomitanza con inibitori della monoaminossidasi (MAO) o nelle prime due settimane dal termine della terapia a base di tali principi attivi.
La mirtazapina può aumentare le proprietà sedative delle benzodiazepine e di altri principi attivi sedativi. Si raccomanda cautela nel prescrivere questi medicinali insieme a mirtazapina in quanto può verificarsi un potenziamento dei loro effetti avversi depressivi sul sistema nervoso centrale.
La mirtazapina può aumentare l’effetto depressivo dell’alcool sul sistema nervoso centrale e viceversa. Pertanto è opportuno consigliare ai pazienti di evitare l’assunzione di bevande alcoliche.
Qualora altri farmaci serotoninergici, come gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), fossero somministrati in concomitanza con mirtazapina sussiste il rischio di un'interazione in grado di determinare una sindrome serotoninergica. Dall’esperienza acquisita in seguito alla commercializzazione, sembra che la sindrome serotoninergica si manifesti molto raramente nei pazienti sottoposti a trattamento con mirtazapina da sola o in combinazione con gli SSRI. Nel caso la combinazione di questi farmaci fosse considerata terapeuticamente necessaria, è opportuno variare il dosaggio con cautela e mantenere il paziente sotto stretto monitoraggio al fine di individuare eventuali sintomi riconducibili a un inizio di sovrastimolazione serotoninergica.
Nel corso della terapia concomitante di mirtazapina e litio non sono stati osservati effetti clinici di rilievo o alterazioni farmacocinetiche negli esseri umani.
Interazioni farmacocinetiche:
La mirtazapina viene metabolizzata quasi completamente dal citocromo P450 (CYP) 2D6 e CYP3A4 e, in misura minore, dal CYP1A2. Uno studio sulle interazioni condotto su volontari sani ha evidenziato che la paroxetina, un inibitore del CYP2D6, non esercita alcuna influenza sulla farmacocinetica della mirtazapina allo stato stazionario. La somministrazione concomitante del potente inibitore CYP3A4 ketoconazolo ha aumentato i livelli plasmatici di picco e l’area sotto la curva (AUC) della mirtazapina rispettivamente del 40% e 50% circa. Si raccomanda cautela in caso di somministrazione contemporanea della mirtazapina con i potenti inibitori CYP3A4, gli inibitori della proteasi del virus da immunodeficienza umana (HIV), gli antimicotici azolici, l’eritromicina o il nefazodone, sebbene la rilevanza clinica di tali interazioni metaboliche non sia stata ancora confermata con certezza.
La carbamazepina, un induttore del CYP3A4, ha aumentato la clearance della mirtazapina di due volte, determinando un calo del 45-60% delle concentrazioni plasmatiche di mirtazapina. Quando la carbamazepina o un altro induttore del metabolismo epatico dei farmaci (come rifampicina o fenitoina) viene aggiunto alla terapia con mirtazapina può essere necessario aumentare la dose di quest’ultima. Se la terapia con questi farmaci viene interrotta occorre ridurre la dose di mirtazapina.
Quando la cimetidina viene somministrata in concomitanza con mirtazapina, la biodisponibilità di quest’ultima può aumentare di oltre il 50%. Può essere necessario diminuire la dose di mirtazapina nel caso in cui venga iniziato un trattamento concomitante con cimetidina, oppure aumentarla nel caso in cui venisse interrotto.
Da uno studio sulle interazioni in vivo è emerso che la mirtazapina non influenza la farmacocinetica del risperidone (substrato CYP2D6) o della paroxetina (substrato e inibitore CYP2D6), della carbamazepina (substrato e induttore CYP3A4) dell’amitriptilina o della cimetidina.
La mirtazapina a dosaggi di 30 mg una volta al giorno ha causato un lieve aumento, seppur statisticamente significativo, del rapporto internazionale normalizzato (INR) nei soggetti trattati con warfarin. Non si può escludere un effetto più intenso con una dose più elevata di mirtazapina. È consigliabile monitorare l’INR in caso di trattamento concomitante di warfarin e mirtazapina.
Non vi sono dati sufficienti sull’uso della mirtazapina nelle donne in gravidanza. Studi sugli animali non hanno evidenziato alcun effetto teratogeno né di tossicità riproduttiva clinicamente rilevante (vedere paragrafo 5.3). Il potenziale rischio per gli uomini non è noto. La mirtazapina non deve pertanto essere assunta durante la gravidanza salvo che non sia strettamente necessario in considerazione di un’attenta valutazione clinica del rapporto beneficio/rischio.
Sebbene gli esperimenti sugli animali mostrino che la mirtazapina è escreta nel latte solo in quantità molto ridotte, il suo utilizzo durante l’allattamento è sconsigliato. Non sono disponibili dati sugli esseri umani.
La mirtazapina influisce in misura moderata sulla capacità di guidare veicoli e usare macchinari.
La mirtazapina può provocare un moderato calo della concentrazione e dell’attenzione, specialmente all’inizio del trattamento. Ciò è da tenere in considerazione prima di svolgere compiti che richiedono particolare attenzione e concentrazione come la guida e l’utilizzo di macchine pericolose. Anche la sonnolenza, comune effetto collaterale di questo farmaco, rappresenta un rischio.
I pazienti depressi mostrano una serie di segni e sintomi correlati alla patologia stessa. E’ quindi spesso difficile distinguere quali sintomi siano riconducibili alla malattia e quali alla terapia con mirtazapina.
Qui di seguito viene riportata la classificazione della loro frequenza:
molto comuni (≥1/10), comuni (≥1/100, <1/10), non comuni (≥1/1.000, ≤1/100), rari (≥1/10.000, ≤1/1.000), molto rari (≤1/10.000), sconosciuti (non rilevabili dai dati disponibili).
Disturbi del sangue e del sistema linfatico:
Rari: depressione midollare acuta (eosinofilia, granulocitopenia, agranulocitosi, anemia aplastica e trombocitopenia (vedere anche paragrafo 4.4)
Disturbi endocrini:
Rari: iponatriemia.
La maggior parte delle segnalazioni si riferiva a pazienti anziani.
Disturbi del metabolismo e della nutrizione:
Comuni: aumento dell’appetito e del peso corporeo.
Disturbi psichiatrici:
Rari: mania, stato confusionale, allucinazioni, ansia*, insonnia* e incubi/ sogni vividi
(*possono manifestarsi e aggravarsi ansia e insonnia, che possono essere sintomi di depressione. Durante la terapia con mirtazapina molto raramente si sono manifestati o aggravati episodi di ansia e insonnia).
Disturbi del sistema nervoso:
Comuni: sonnolenza (può ridurre l’attenzione), che si verifica in genere nelle prime settimane di terapia (la riduzione della dose non comporta normalmente una minore sedazione, ma può compromettere l'efficacia antidepressiva); vertigini e cefalea.
Rari: convulsioni (attacchi), tremore, mioclono, parestesie e sindrome delle gambe senza riposo.
Molto rari: sindrome serotoninergica.
Disturbi vascolari:
Rari: ipotensione (ortostatica).
Disturbi gastrointestinali:
Non comuni: nausea.
Rari: secchezza delle fauci e diarrea.
Disturbi del sistema epato-biliare:
Rari: incremento dei livelli delle transaminasi epatiche.
Disturbi della pelle e del tessuto sottocutaneo:
Rari: esantema.
Disturbi ossei, del tessuto connettivo e muscoloscheletrici:
Rari: artralgia e mialgia.
Disturbi generali:
Comuni: edema generalizzato o locale accompagnato da aumento di peso.
Rari: affaticamento.
Sebbene la mirtazapina non induca dipendenza, l’esperienza successiva alla commercializzazione mostra che un’interruzione improvvisa del trattamento dopo una lunga somministrazione può determinare a volte sintomi di astinenza. La maggior parte delle reazioni di astinenza sono lievi e auto-limitanti.
Fra i diversi sintomi di astinenza riferiti, i più frequenti sono nausea, ansia e agitazione. Come consigliato nel paragrafo 4.2, è necessario interrompere gradualmente la terapia a base di mirtazapina.
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Le attuali esperienze sul sovradosaggio con la sola mirtazapina evidenziano che i sintomi sono normalmente lievi. Sono state riferite depressione del sistema nervoso centrale con disorientamento e sedazione prolungata, oltre a tachicardia e moderata ipertensione o ipotensione. Tuttavia, possono verificarsi conseguenze gravi (inclusa la morte) a dosaggi molto superiori alla dose terapeutica, in particolare in caso di sovradosaggi di diversi farmaci. I casi di sovradosaggio devono essere trattati con carbone attivo, supporto delle funzioni vitali e trattamento sintomatico. Si può valutare l’opportunità di eseguire una lavanda gastrica se necessario.
Gruppo farmacoterapeutico: antidepressivi.
Codice ATC: NO6AX11
La mirtazapina è un alfa2-antagonista presinaptico, in grado di aumentare la neurotrasmissione noradrenergica e serotoninergica nel sistema nervoso centrale. L’effetto serotoninergico è determinato dall’azione specifica sui recettori 5-HT1 poiché la mirtazapina blocca sia i recettori 5-HT2 sia i 5-HT3. Entrambi gli enantiomeri della mirtazapina sono agenti attivi. L’enantiomero S(+) blocca i recettori alfa2 e 5-HT2, mentre l’enantiomero R(-) blocca il recettore 5-HT3.
L’effetto H1-antagonista è considerato la causa dell’effetto sedativo della mirtazapina. Non presenta praticamente alcuna attività anticolinergica e, al dosaggio terapeutico, non ha praticamente effetti sul sistema cardiovascolare.
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Assorbimento:
Dopo la somministrazione orale di compresse di mirtazapina, il principio attivo è assorbito rapidamente e in modo adeguato (biodisponibilità ≈ 50%), raggiungendo livelli plasmatici di picco dopo circa 2 ore. L’assunzione di cibo non influenza la farmacocinetica della mirtazapina.
Distribuzione:
Il legame della mirtazapina con le proteine plasmatiche è pari a circa l’85%. Le concentrazioni allo stato stazionario vengono raggiunte dopo 3-4 giorni, dopo i quali non vi è ulteriore accumulo. Alle dosi consigliate, la mirtazapina mostra una farmacocinetica lineare.
Metabolismo ed eliminazione:
L’emivita di eliminazione è in media di 20-40 ore; occasionalmente è stata rilevata un’emivita maggiore, pari a 65 ore, ma nei giovani le emivite sono state più brevi.
La mirtazapina viene metabolizzata efficacemente ed eliminata nell’urina e nelle feci entro qualche giorno. La biotrasformazione avviene principalmente per demetilazione e ossidazione seguite da coniugazione. Studi in vitro condotti su microsomi epatici umani indicano che gli enzimi del citocromo P450 CYP2D6 e CYP1A2 sono coinvolti nella formazione dell’8-idrossi-metabolita della mirtazapina, mentre si ritiene che l’enzima CYP3A4 sia responsabile della formazione degli N-demetil e N-ossido metaboliti. Il metabolita demetilato è farmacologicamente attivo e il suo profilo farmacocinetico è simile a quello del composto originario non metabolizzato.
Popolazioni particolari:
La clearance della mirtazapina può essere ridotta in pazienti affetti da insufficienza renale o epatica.
I dati preclinici non indicano rischi particolari per l’uomo in base agli studi convenzionali di sicurezza farmacologica, tossicità per dosi ripetute, carcinogenicità, genotossicità o tossicità riproduttiva. Gli studi di sicurezza a lungo termine condotti su ratti e cani e gli studi di tossicità riproduttiva su ratti e conigli non hanno mostrano alcun effetto clinico significativo della mirtazapina. Negli studi di tossicità riproduttiva sui ratti e sui conigli ad alte dosi, di 20 e 17 volte superiori rispetto alla dose umana massima su una base di mg/m² , rispettivamente, non sono stati osservati effetti teratogeni. Vi è stato, tuttavia, un aumento nella perdita post-impianto, una riduzione del peso dei cuccioli alla nascita e una riduzione della sopravvivenza nei primi tre giorni di allattamento. La mirtazapina si è rivelata non genotossica in una serie di test di mutagenicità e danni ai cromosomi e all’acido desossiribonucleico (DNA). I tumori tiroidei riscontrati in uno studio di carcinogenicità sui ratti e le neoplasie epatocellulari evidenziate da uno studio sulla carcinogenicità nei topi sono considerati risposte non genotossiche specifiche di queste specie, correlate al trattamento a lungo termine con alte dosi di induttori degli enzimi epatici.
Xilitolo (E967);
silice precipitata;
copolimero di metacrilato butilato basico;
crospovidone;
aspartame (E951);
aroma arancio;
mannitolo (E421);
magnesio stearato.
Non applicabile.
2 anni.
La conservazione di questo medicinale non richiede condizioni particolari.
Strisce rigide con pellicola da sollevare, formate da uno strato di pellicola di alluminio e pellicole di plastica sigillate ad uno strato di pellicola d’alluminio e carta.
Confezioni da:
15 mg: 6 compresse orodispersibili
30 mg: 30 compresse orodispersibili
Nessuna in particolare.
Teva Pharma Italia S.r.l. – V.le G. Richard, 7 – 20143 Milano
15 mg compresse orodispersibili, 6 compresse - AIC N. 037384017/M
30 mg compresse orodispersibili, 30 compresse - AIC N. 037384183/M
17/04/2007
01/04/2007