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NIFEDIPINA SANDOZ
Una compressa a rilascio prolungato contiene:
nifedipina 20 mg
Compresse a rilascio prolungato
Trattamento della cardiopatia ischemica: angina pectoris cronica stabile (angina da sforzo)
Trattamento dell’ipertensione arteriosa.
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Il trattamento va possibilmente adattato alle necessità individuali in funzione della gravità della malattia e della risposta del paziente.
Nei pazienti con funzionalità epatica compromessa, può rendersi necessario un accurato controllo della situazione pressoria e, nei casi gravi una riduzione del dosaggio.
Salvo diversa prescrizione medica, per l’adulto, valgono le seguenti direttive posologiche:
Adulti Dosi orientative
1. In caso di cardiopatia ischemica
angina pectoris cronica stabile 1 cpr di nifedipina
(angina da sforzo) 2 volte al dì
In alcuni casi può risultare opportuno incrementare la dose fino ad un massimo di 60 mg al dì.
In genere le compresse ritardo vanno deglutite intere, con poco liquido, indipendentemente dai pasti.
L’ingestione contemporanea di alimenti ritarda l’assorbimento ma non lo riduce.
2. In caso di ipertensione arteriosa 1 cpr di nifedipina
2 volte al dì
In alcuni casi può risultare opportuno incrementare la dose fino ad un massimo di 60 mg al dì.
In genere le compresse ritardo vanno deglutite intere, con poco liquido, indipendentemente dai pasti.
L’ingestione contemporanea di alimenti ritarda l’assorbimento ma non lo riduce.
L’intervallo di tempo fra due assunzioni di compresse è di circa 12 ore e non dovrebbe essere inferiore a 4 ore.
Qualora in pazienti affetti da angina pectoris non si ottenga un sufficiente risultato terapeutico dopo circa 14 giorni di trattamento, si consiglia su prescrizione medica la somministrazione di nifedipina capsule (10 mg) a rapida azione.
La sostanza fotosensibile contenuta nella compressa è sostanzialmente protetta dalla luce all’interno ed al di fuori della confezione.
Si consiglia tuttavia di non esporre a lungo le compresse alla luce solare diretta.
Durata del trattamento
La durata del trattamento deve essere stabilita dal medico curante.
In relazione alla pronunciata attività antiischemica ed antiipertensiva, nifedipina dovrebbe essere sospeso gradualmente, in particolare quando vengono impiegati dosaggi elevati.
Ipersensibilità nota al principio attivo o ad altri componenti della formulazione.
Gravidanza accertata o presunta ed in corso di allattamento.
Shock cardiovascolare.
Terapia concomitante con rifampicina (in quanto l’induzione enzimatica non consente di ottenere livelli plasmatici efficaci di nifedipina).
Per gli effetti della nifedipina sulle resistenze vascolari periferiche è raccomandabile prudenza in caso di marcata ipotensione (pressione sistolica inferiore a 90 mmHg) ed è necessario controllare attentamente la pressione arteriosa all’inizio della terapia e fino a quando non sia stata raggiunta la posologia di mantenimento. Per lo stesso motivo la nifedipina deve essere usata con cautela nei pazienti con insufficienza cardiaca, stenosi aortica ed in quelli in trattamento con ß-bloccanti o farmaci ipotensivi.
Particolare attenzione dovrà essere prestata nelle donne gravide (vedi Controindicazioni). In situazioni di emergenza ipertensiva, quale ad esempio l’eclampsia, il farmaco deve essere utilizzato sotto la responsabilità e lo stretto controllo del medico. Si raccomanda particolare cautela quando si somministri nifedipina in associazione a solfato di magnesio per via endovenosa, a causa di una possibile eccessiva caduta pressoria.
Nei pazienti con funzionalità epatica compromessa può rendersi necessario un accurato controllo e, nei casi gravi, una riduzione del dosaggio.
La comparsa di edema periferico in pazienti affetti da insufficienza cardiaca congestizia rende necessaria la differenziazione degli edemi dovuti alla nifedipina da quelli conseguenti ad un peggioramento delle funzionalità ventricolare sinistra.
Durante il trattamento di pazienti diabetici o a rischio diabetico, la glicemia deve essere accuratamente controllata; se compare iperglicemia la terapia deve essere sospesa.
Nei pazienti in trattamento con nifedipina che devono essere sottoposti ad interventi chirurgici con l’impiego di alte dosi di fentanyl, è possibile che si verifichino casi di ipotensione marcata. Se le condizioni dei pazienti lo permettono, è opportuno sospendere il trattamento con nifedipina per almeno 36 ore. In alcuni casi si è manifestato un peggioramento della sintomatologia anginosa in seguito alla assunzione di nifedipina. Il meccanismo di questa risposta paradossale non è tuttora chiaro, ma sembra essere dovuto ad un aumento della richiesta miocardica di ossigeno (in seguito all’aumento della frequenza cardiaca) associato ad una diminuzione della perfusione coronarica.
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La terapia concomitante con farmaci b-bloccanti è generalmente ben tollerata; tuttavia c’è il rischio di ipotensione, esacerbazione dell’angina e insufficienza cardiaca.
La contemporanea somministrazione di nifedipina e di digossina può condurre ad un aumento dei livelli plasmatici di digossina, legata ad una riduzione della sua clearance.
A scopo precauzionale il paziente dovrebbe perciò essere controllato per rilevare l’eventuale comparsa di sintomi di sovradosaggio di digossina e, se necessario, per aggiustare il dosaggio di digossina sulla base dei suoi livelli plasmatici.
La concomitante somministrazione di nifedipina con agenti ipotensivi (metildopa, idralazina, captopril, ecc.) può favorire l’incidenza di grave ipotensione.
In caso di somministrazione contemporanea di nifedipina e cimetidina può riscontrarsi una più marcata riduzione pressoria.
In singoli casi durante la contemporanea somministrazione di nifedipina e chinidina sono stati osservati livelli ridotti di chinidina oppure, dopo sospensione di nifedipina, un netto aumento dei livelli plasmatici di chinidina. Per questa ragione, qualora la nifedipina sia impiegata contemporaneamente o venga sospesa, si raccomanda di mantenere controllata la concentrazione di chinidina e se necessario, di aggiustarne il dosaggio.
La rifampicina, per il suo effetto d’induzione enzimatica, accelera il metabolismo della nifedipina, riducendone potenzialmente l’efficacia; per tale motivo l’impiego di nifedipina in combinazione con rifampicina risulta controindicato.
Il diltiazem diminuisce la crearance della nifedipina per cui i due principi attivi dovrebbero essere associati con cautela considerando, eventualmente, la riduzione del dosaggio di nifedipina.
L’assunzione contemporanea di succo di pompelmo inibisce il metabolismo ossidativo della nifedipina, con conseguente aumento della sua concentrazione plasmatica che può causare un maggior effetto antiipertensivo.
La valutazione dei valori urinari dell’acido vanililmandelico effettuata con il metodo spettrofotometrico, in presenza di nifedipina, può evidenziare falsi incrementi dell’acido stesso; tali valori non vengono, invece, modificati utilizzando il metodo HPLC.
Deve essere evitata l’associazione con altri farmaci potenzialmente mielotossici come ad esempio la ticlopidina.
Anche il concomitante trattamento con alte dosi di fentanyl nel caso di pazienti che debbono essere sottoposti ad interventi chirurgici è possibile che determini marcata ipotensione.
Gravidanza
La nifedipina è controindicata in corso di gravidanza.
La nifedipina si è dimostrata in grado di provocare effetti teratogeni nel ratto e nel coniglio, comprese le anomalie digitali. Tali anomalie sono, verosimilmente, il risultato della compromissione del flusso ematico uterino. La somministrazione del principio attivo ha comportato una varietà di effetti tossici a carico dell’embrione, della placenta e del feto come scarso sviluppo fetale (ratto, topo, coniglio), ridotte dimensioni placentari ed ipotrofia dei villi coriali (scimmia), morte degli embrioni e dei feti (ratto, topo, coniglio) e prolungamento della gestazione/ridotta sopravvivenza neonatale (ratto; non valutati in altre specie). Tutti i dosaggi associati ad effetti teratogeni, embriotossici e fetotossici erano tossici per l’organismo materno e, comunque, risultavano di molte volte superiori la posologia massima indicata per l’impiego umano.
Non esistono studi adeguati e ben controllati nelle donne in gravidanza.
In singoli casi di fertilizzazione in vitro i calcio-antagonisti come la nifedipina sono stati associati ad alterazioni biochimiche reversibili in corrispondenza della parte apicale dello spermatozoo, con possibile alterazione funzionale dello sperma.
Nei casi di ripetuto insuccesso della fertilizzazione in vitro, non riconducibili ad altri motivi, i calcio-antagonisti come la nifedipina dovrebbero essere considerati come possibile causa.
Allattamento
La nifedipina passa nel latte materno. Poiché non esistono dati sui possibili effetti sul neonato, qualora dovesse rendersi necessario un trattamento con nifedipina durante questo periodo, l’allattamento dovrebbe essere interrotto.
Le reazioni al farmaco, che variano da individuo ad individuo, possono compromettere la capacità di guidare o di usare macchinari. Ciò si riferisce particolarmente all’inizio del trattamento, al cambio del farmaco ed in relazione all’assunzione di bevande alcoliche.
Le reazioni avverse più comuni, basate sulle sperimentazioni cliniche e classificate per frequenza ed apparato sono:
Frequenza di incidenza > 1% < 10%
Organismo nel suo complesso: astenia (stanchezza)
Apparato cardiovascolare: vasodilatazione (arrossamento,
vampate di calore) palpitazioni
Apparato digerente: nausea
Disordini metabolici/nutrizionali: edema periferico
Sistema nervoso: capogiro, cefalea
Frequenza di incidenza > 0,1% < 1%
Apparato cardiovascolare: sintomatologia simil-anginosa, dolore
toracico, ipotensione, tachicardia,
sincope
Apparato digerente: stipsi, diarrea
Apparato muscolo-scheletrico: mialgia
Sistema nervoso: irritabilità, parestesia, tremore,
vertigine
Cute e annessi: prurito, rash (esantema, eritema)
Organi di senso : alterazioni della vista
Apparato respiratorio : dispnea
Apparato uro-genitale aumento dell’escrezione urinaria
giornaliera
Frequenza di incidenza > 0,01% < 0,1%
Disordini metabolici nutrizionali : iperglicemia
Apparato digerente : disturbi gastroenterici (sensazione di
ingombro gastro-enterico), alterazione degli indici di funzionalità epatica (aumento delle transaminasi, colestasi intraepatica)
Cute e annessi : orticaria, dermatite fotosensibile
Apparato emo-linfatico : porpora
Le reazioni avverse più comuni basate sulle segnalazioni spontanee e classificate per frequenza ed apparato, calcolate sulla popolazione esposta al farmaco sono:
Frequenza di incidenza < 0,01%
Apparato digerente: iperplasia gengivale
Apparato emo-linfatico: agranulocitosi
Cute e annessi: ginecomastia, eritromelalgia,
dermatite esfoliativa
Sono stati, occasionalmente segnalati anche: anemia, leucopenia, trombocitopenia, epatite, aumento della fosfatasi alcalina, LDH, disturbi della sfera sessuale, ipotensione, pirosi gastrica, flatulenza, crampi intestinali, insonnia, congestione nasale, mal di gola, tosse, asma, rigidità ed infiammazioni articolari, sudorazione, brivido, febbre.
Altre formulazioni di nifedipina: reazione allergica (reazione anafilattica)
Nei pazienti dializzati con ipertensione maligna ed ipovolemia si può verificare una importante caduta dei valori pressori a causa della vasodilatazione periferica.
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Sintomatologia
Nei casi di grave intossicazione da nifedipina sono stati osservati i seguenti sintomi: disturbi della coscienza fino al coma, calo della pressione arteriosa, alterazioni del ritmo cardiaco di tipo tachi/bradicardico, iperglicemia, acidosi metabolica, ipossia, shock cardiogeno con edema polmonare.
Trattamento
Per quanto riguarda il trattamento, hanno la priorità l’eliminazione della sostanza attiva e la stabilizzazione delle condizioni cardiovascolari.
Dopo ingestione orale è indicata una accurata lavanda gastrica associata, se necessario, ad irrigazione del piccolo intestino.
Particolarmente nei casi di intossicazione con le formulazioni di nifedipina a lento rilascio, l’eliminazione deve essere la più completa possibile, compreso l’intestino tenue, al fine di prevenire l’assorbimento del principio attivo.
L’emodialisi è inutile in quanto la nifedipina non è dializzabile, ma è consigliabile la plasmaferesi (per l’elevato legame proteico ed il relativamente basso volume di distribuzione).
I disturbi bradicardici del ritmo cardiaco possono essere trattati con b-simpaticomimetici mentre per le alterazioni di questo tipo pericolose per la vita dev’essere preso in considerazione l’impiego di un “pacemaker” temporaneo.
L’ipotensione come risultato dello shock cardiogeno e della vasodilatazione arteriosa può essere trattata con il calcio (10 – 20 ml di soluzione di calcio gluconato al 10% da somministrarsi lentamente per via endovenosa, eventualmente da ripetersi). Come risultato, la calcemia può raggiungere i valori alti della norma o superarli di poco.
Qualora l’effetto del calcio sulla pressione sanguigna dovesse rivelarsi insufficiente, dovranno essere somministrati anche dei vasocostrittori simpaticomimetici, quali la dopamina o la noradrenalina, il cui dosaggio dovrà essere determinato esclusivamente dal risultato ottenuto.
Infusioni di liquidi o plasma expanders andranno effettuate con cautela a causa del rischio di sovraccaricare il cuore.
La nifedipina è un calcio-antagonista del gruppo 1,4 diidropiridinico. I calcio-antagonisti riducono l’afflusso intracellulare transmembrana del calcio che si verifica attraverso i canali lenti del calcio. La nifedipina agisce particolarmente sulle cellule miocardiche e su quelle muscolari delle arterie coronarie e dei vasi periferici di resistenza.
A livello cardiaco la nifedipina dilata le arterie coronarie, in particolare i grandi vasi di conduttanza, ed anche i segmenti di parete libera da patologia nelle zone parzialmente stenotiche. Inoltre la nifedipina riduce il tono della muscolatura liscia vasale allo stesso livello prevenendone il vasospasmo. Il risultato finale di queste azioni è un incremento del flusso ematico post-stenotico e conseguentemente un aumento dell’apporto di ossigeno. Contemporaneamente a ciò la nifedipina riduce la richiesta miocardica di ossigeno riducendo le resistenze periferiche (post-carico). In terapia cronica, a lungo termine, la nifedipina è anche in grado di prevenire lo sviluppo di nuove lesioni aterosclerotiche a livello coronarico.
La nifedipina riduce il tono della muscolatura liscia arteriolare, pertanto, riducendo le resistenze periferiche aumentate, è in grado di abbassare la pressione arteriosa. All’inizio della terapia con nifedipina si può verificare un transitorio incremento riflesso della frequenza cardiaca e quindi della portata cardiaca. Comunque questo incremento non è tale da compensare la vasodilatazione. Inoltre la nifedipina provoca un aumento della escrezione renale di acqua e sodio sia nel trattamento a breve termine che in quello a lungo termine. L’effetto ipotensivo della nifedipina è particolarmente pronunciato nei pazienti ipertesi.
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Assorbimento
Dopo somministrazione orale la nifedipina viene immediatamente e quasi completamente assorbita.
La disponibilità sistemica della nifedipina somministrata per via orale è del 45-56% a causa dell’effetto del primo passaggio. Le massime concentrazioni plasmatiche e sieriche vengono raggiunte tra 1,5 e 4,2 ore con nifedipina.
La contemporanea ingestione di alimenti provoca un ritardo, ma non riduce l’assorbimento.
La seguente tabella mostra le concentrazioni plasmatiche al picco (Cmax) ed i tempi corrispondenti (Tmax) di nifedipina:
Dose Cmax (mcg/l) Tmax(h)
20 26 – 77 1,5 – 4,2
Distribuzione
La nifedipina si lega per il 95% alle proteine plasmatiche (albumina). L’emivita di distribuzione dopo somministrazione endovenosa è stata determinata essere di 5 – 6 minuti.
Biotrasformazione
Dopo somministrazione orale la nifedipina viene metabolizzata a livello della parete intestinale o del fegato principalmente attraverso un processo ossidativo. I metaboliti ossidativi non presentano attività farmacologica.
La via di escrezione fondamentale della nifedipina nella forma ossidata è quella renale, solo il 5 – 15% viene escreto attraverso la bile con le feci. Il farmaco non metabolizzato si ritrova in tracce (meno dello 0,1%) nelle urine.
Eliminazione
L’emivita terminale di eliminazione è di 6 – 11 ore a causa dell’assorbimento ritardato. Non è stato riscontrato alcun accumulo della sostanza, alla posologia usuale, durante trattamento prolungato. In caso di insufficienza renale non sono state rilevate sostanziali modificazioni rispetto ai volontari sani.
In presenza di compromissione della funzionalità epatica, l’emivita di eliminazione è nettamente allungata e la clearance totale del farmaco si riduce. Nei casi più severi può essere necessaria una riduzione della dose.
Tossicità acuta: la tossicità acuta è stata indagata in varie specie animali ed i risultati sono elencati in particolare nella tabella seguente:
Dose letale50 (LD50) (mg/Kg)
orale endovenosa
Topo 494 (421 - 572)* 4,2 (3,8 - 4,6)*
Ratto 1022 (950 -1087)* 15,5 (13,7-17,5)*
Coniglio 250 – 500 2 – 3
Gatto circa 100 0,5 – 8
Cane > 250 2 – 3
*Intervallo di confidenza 95%
Tossicità subacuta e subcronica: la somministrazione orale giornaliera a ratti (50 mg/Kg di peso) ed ai cani (100 mg/Kg di peso) per periodi rispettivamente di 13 e 4 settimane è stata tollerata senza la comparsa di effetti tossici.
In somministrazione parenterale (endovenosa) i cani hanno tollerato fino a 0,1 mg/Kg di peso al dì per 6 giorni senza danni. La somministrazione endovenosa giornaliera di 2,5 mg/Kg di peso per un periodo di 3 settimane è stata tollerata dai ratti senza la comparsa di segni di danno organico.
Tossicità cronica: i cani hanno tollerato fino a 100 mg/Kg di peso al dì, somministrate per os per un periodo di un anno, senza presentare effetti tossici. Nei ratti sono comparsi effetti tossici con concentrazioni superiori a 100 ppm nel cibo (circa 5 – 7 mg/Kg di peso corporeo).
Cancerogenesi: uno studio a lungo termine sui ratti (2 anni) non ha fornito evidenze di alcun effetto cancerogeno della nifedipina.
Mutagenicità : per valutare l’effetto mutageno sono stati eseguiti sul topo il test di Ames, il test della dominanza letale ed il test del micronucleo. Non è stato possibile evidenziare alcun effetto mutageno della nifedipina.
Tossicologia della riproduzione: è stato dimostrato che la nifedipina ha un effetto teratogeno nel ratto e nel coniglio con varie espressioni tra le quali anomalie digitali. Le anomalie digitali sono probabilmente il risultato di una compromissione del flusso ematico uterino. La somministrazione di nifedipina si è associata a vari effetti tossici su embrione, placenta e feto, tra essi feti poco sviluppati (in ratto, topo e coniglio), placenta piccola e villi coriali ipoplasici (nella scimmia), morte embrionale e fetale (in ratto, topo e coniglio) ed allungamento della gestazione/ridotta sopravvivenza dei neonati (nel ratto, non valutata in altre specie). Tutte le dosi associate ad effetti teratogeni o tossici su embrione e feto negli animali erano tossiche per la madre e di parecchio superiori alla massima dose consigliata nell’uomo.
Nucleo: amido di mais; cellulosa microcristallina; lattosio; magnesio stearato; Polisorbato 80.
Rivestimento: idrossipropilmetilcellulosa; ossido di ferro rosso; polietilenglicole 4000; titanio biossido.
Non note.
36 mesi
Il prodotto non deve essere tenuto esposto alla luce diretta per un lungo periodo di tempo. Conservare il prodotto nella confezione originale per proteggere dalla luce.
Astuccio con 50 compresse in blister di PVC/PVDC termosaldati con foglio di alluminio.
La sostanza attiva nifedipina è altamente fotosensibile. Pertanto le compresse rivestite da pellicola non devono essere rotte, poiché altrimenti la protezione dalla luce garantita dal rivestimento pigmentato non sarà più garantita.
La sostanza attiva fotosensibile contenuta nelle compresse rivestite da pellicole è protetta dalla luce sia all’interno che all’esterno della confezione. Ciò nonostante le compresse dovranno essere tolte dalla confezione solo immediatamente prima della assunzione.
Le compresse non dovranno essere utilizzate dopo la data di scadenza.
Sandoz S.p.A. – Largo U. Boccioni, 1 – 21040 Origgio (VA)
AIC. n. 033278019/G
13 Gennaio 2000 – GU 47 del 26 Febbraio 2000
Marzo 2004