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OXALIPLATINO TEVA
1 ml di concentrato per soluzione per infusione contiene 5 mg di oxaliplatino.
4 ml di concentrato per soluzione per infusione contengono 20 mg di oxaliplatino.
10 ml di concentrato per soluzione per infusione contengono 50 mg di oxaliplatino.
20 ml di concentrato per soluzione per infusione contengono 100 mg di oxaliplatino.
40 ml di concentrato per soluzione per infusione contengono 200 mg di oxaliplatino.
Eccipiente: lattosio monoidrato
1 ml di concentrato per soluzione per infusione contiene 45 mg di lattosio monoidrato.
4 ml di concentrato per soluzione per infusione contengono 180 mg di lattosio monoidrato.
10 ml di concentrato per soluzione per infusione contengono 450 mg di lattosio monoidrato.
20 ml di concentrato per soluzione per infusione contengono 900 mg di lattosio monoidrato.
40 ml di concentrato per soluzione per infusione contengono 1800 mg di lattosio monoidrato.
Per l'elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
Concentrato per soluzione per infusione.
Soluzione chiara, incolore e quasi trasparente.
pH: 4,0 – 6,0
Osmolarità: 0,200 osmol/kg
L’oxaliplatino in combinazione con 5-fluorouracile (5-FU) e l’acido folinico (FA) è indicato per:
- la terapia adiuvante del cancro al colon di stadio III (C di Duke) dopo l’asportazione chirurgica del tumore primario.
- il trattamento del cancro colorettale metastatico.
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La preparazione di soluzioni iniettabili di principi attivi citotossici deve essere effettuata da personale specializzato esperto con conoscenze sul farmaco in uso, in condizioni che garantiscano l’integrità del farmaco, la protezione dell’ambiente e in particolare la protezione del personale che manipola le medicine, in conformità alle direttive ospedaliere. Richiede un’area di preparazione riservata a questo scopo. In tale area è vietato fumare, mangiare o bere.
Posologia.
L’oxaliplatino deve essere somministrato esclusivamente agli adulti.
La dose raccomandata nel trattamento adiuvante è di 85 mg/m² e.v. ogni 2 settimane per 12 cicli (6 mesi).
La dose raccomandata nella cura del cancro colorettale metastatico è di 85 mg/m² in endovena ogni 2 settimane.
Il dosaggio somministrato deve essere regolato in funzione della tollerabilità (vedere paragrafo 4.4).
L’oxaliplatino deve essere somministrato sempre prima delle fluoropirimidine.
L’oxaliplatino è somministrato come infusione endovenosa della durata di 2- 6-ore in 250 - 500 ml di soluzione glucosata al 5% per dare una concentrazione compresa tra 0,2 mg/ml e 0,70 mg/ml; 0,70 mg/ml è la concentrazione più elevata impiegata nella pratica clinica per una dose di oxaliplatino di 85 mg/m².
L’oxaliplatino viene utilizzato principalmente in combinazione con regimi basati sull’infusione continua di 5-fluorouracile (5-FU). Per la terapia bisettimanale vengono utilizzati schemi terapeutici di 5-fluorouracile (5-FU) che combinano il bolo all’infusione continua.
Popolazioni particolari
Compromissione della funzione renale
L’oxaliplatino non è stato studiato nei pazienti con compromissione della funzione renale di grado severo (vedere paragrafo 4.3)
Nei pazienti con compromissione della funzione renale di grado moderato, la terapia può essere iniziata alla dose normalmente raccomandata (vedere paragrafo 4.4). Non è necessario modificare i dosaggi nei pazienti con lieve disfunzione renale.
Compromissione della funzione epatica
In uno studio di fase I che comprendeva pazienti che presentavano diversi livelli di compromissione della funzione epatica, la frequenza e la gravità dei disturbi epatobiliari sembrava essere correlata a disturbi progressivi e a esiti di insufficienza epatica nei test condotti al basale. Durante lo sviluppo clinico non è stata eseguita alcuna modifica della dose nei pazienti con funzione epatica alterata.
Pazienti anziani
Non è stato osservato alcun aumento della tossicità grave quando l’oxaliplatino è stato utilizzato singolarmente o in combinazione con 5-fluorouracile (5-FU) in pazienti di età superiore ai 65 anni. Pertanto, non sono necessarie particolari variazioni della dose per gli anziani.
Modo di somministrazione
L’oxaliplatino viene somministrato per infusione endovenosa.
Non è richiesta iperidratazione per la somministrazione.
Dopo la ricostituzione, l’oxaliplatino diluito in 250-500 ml di soluzione glucosata al 5% per ottenere una concentrazione non inferiore a 0,2 mg/ml deve essere infuso attraverso una linea venosa centrale o una vena periferica in un periodo di 2-6 ore. L’infusione di oxaliplatino deve precedere sempre quella del 5-fluorouracile (5-FU).
In caso di stravaso occorre interrompere immediatamente la somministrazione.
Istruzioni per l’uso
L’oxaliplatino deve essere ricostituito e diluito prima dell'uso. Per diluire il concentrato per soluzione per infusione deve essere utilizzata esclusivamente soluzione glucosata al 5% (vedere paragrafo 6.6).
L’oxaliplatino è controindicato in pazienti:
- con ipersensibilità all’oxaliplatino o a uno qualsiasi degli eccipienti
- che stanno allattando
- affetti da una neuropatia sensoriale periferica con alterazioni funzionali antecedenti al primo ciclo
- affetti da mielosoppressione prima del ciclo iniziale, evidenziata dal valore basale di neutrofili < 2 x 109/l e/o conta piastrinica di < 100 x 109 l
- che soffrono di grave insufficienza renale (clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min)
L’oxaliplatino deve essere utilizzato solo in reparti specializzati in oncologia e somministrato sotto la supervisione di un oncologo qualificato.
A causa delle informazioni limitate sulla sicurezza in pazienti con compromissione della funzione renale di grado moderato, la somministrazione va considerata solo in seguito ad un’attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio per il paziente. In questi casi è necessario monitorare attentamente la funzionalità renale e regolare la dose a seconda della tossicità.
Occorre monitorare eventuali sintomi allergici dei pazienti con un’anamnesi di reazioni allergiche ai composti del platino. In caso di comparsa di una reazione simile a quella anafilattica dopo somministrazione di oxaliplatino, l’infusione deve essere interrotta immediatamente e deve essere iniziata un'adeguata terapia sintomatica. In questa situazione è controindicato ricominciare il trattamento con oxaliplatino.
In caso di stravaso occorre interrompere immediatamente l’infusione e adottare la consueta terapia sintomatica locale.
Occorre monitorare attentamente la tossicità neurologica, in particolare se somministrato in concomitanza con altri farmaci con una particolare tossicità neurologica. Deve essere eseguito un esame neurologico prima di ogni somministrazione e, in seguito, periodicamente.
Per i pazienti che sviluppano disestesia laringofaringea acuta (vedere paragrafo 4.8) durante o nelle ore successive all’infusione da 2 ore, l’infusione successiva di oxaliplatino deve essere somministrata nell’arco di 6 ore.
Se si manifestano sintomi neurologici (parestesia, disestesia), la successiva dose raccomandata di oxaliplatino deve basarsi sulla durata e sulla gravità di tali sintomi:
- Se i sintomi durano più di 7 giorni e destano preoccupazione, la dose successiva di oxaliplatino deve essere ridotta da 85 a 65 mg/m² (trattamento delle metastasi) o 75 mg/m² (trattamento adiuvante).
- Se la parestesia senza insufficienza funzionale persiste fino al ciclo seguente, la dose successiva deve essere ridotta da 85 a 65 mg/m² (trattamento delle metastasi) o 75 mg/m² (trattamento adiuvante).
- Se la parestesia con insufficienza funzionale persiste fino al ciclo successivo, occorre interrompere la somministrazione di oxaliplatino.
- Se tali sintomi migliorano in seguito all’interruzione della terapia a base di oxaliplatino, si può valutare un’eventuale ripresa della terapia.
I pazienti devono essere informati della possibilità che si manifestino sintomi persistenti di neuropatia sensoriale periferica in seguito alla conclusione della terapia. Possono persistere parestesie moderate localizzate o parestesie che possono interferire con le attività funzionali anche dopo 3 anni dalla conclusione della terapia nel trattamento adiuvante.
La tossicità gastrointestinale, che si manifesta sotto forma di nausea e vomito, richiede una terapia o una profilassi antiemetica (vedere paragrafo 4.8).
Diarrea/emesi di grado severo possono provocare disidratazione, ileo paralitico, ostruzione intestinale, ipokaliemia, acidosi metabolica e insufficienza renale, in particolare in caso di associazione di oxaliplatino con 5-fluorouracile (5-FU).
Se si verifica tossicità ematologica (neutrofili <1,5 x 109/l o piastrine <50 x 109/l), la somministrazione del ciclo successivo di terapia deve essere ritardata fino a quando i valori ematologici non rientrano in livelli accettabili. Occorre eseguire un esame emocromocitometrico completo prima di iniziare la terapia e prima di ogni ciclo successivo.
Il paziente deve essere adeguatamente informato sul rischio di diarrea/emesi, mucosite/stomatite e neutropenia in seguito a somministrazione di oxaliplatino e 5-fluorouracile (5-FU), in modo che possa contattare con urgenza il medico curante per affrontare adeguatamente la situazione. Se si manifesta mucosite/stomatite con o senza neutropenia, il trattamento successivo deve essere ritardato fino alla riduzione della mucosite/stomatite al grado 1 o inferiore e/o fino a quando la conta dei neutrofili raggiunge un valore ³1,5 x 109/l.
Se l’oxaliplatino è combinato a 5-fluorouracile (5-FU) [con o senza acido folinico (FA)], occorre effettuare le consuete variazioni del dosaggio per la tossicità associata al 5-fluorouracile (5-FU).
Se, in base alla classificazione OMS, si manifesta diarrea di grado 4, neutropenia di grado 3-4 (neutrofili <1,0 x 109/l) o trombocitopenia di grado 3-4 (piastrine < 50 x 109/l), la dose di oxaliplatino deve essere ridotta da 85 mg/m² a 65 mg/m² (trattamento delle metastasi) o 75 mg/m² (trattamento adiuvante); deve inoltre essere effettuata la opportuna riduzione della dose di 5-fluorouracile (5-FU).
In caso di sintomi respiratori inspiegabili quali tosse non produttiva, dispnea, crepitii o infiltrati polmonari radiologici, la somministrazione di oxaliplatino deve essere interrotta fino a quando altre indagini polmonari non escludano una pneumopatia interstiziale o fibrosi polmonare (vedere paragrafo 4.8).
In caso di risultati anomali dei test di funzionalità epatica o di ipertensione portale non chiaramente indotta da metastasi epatiche, deve essere presa in considerazione la possibilità che si tratti di un caso molto raro di disturbo vascolare epatico indotto dal farmaco.
Per l’uso in donne in gravidanza vedere paragrafo 4.6.
Negli studi preclinici sono stati osservati effetti genotossici. Pertanto, i pazienti maschi sottoposti a trattamento con oxaliplatino devono evitare il concepimento di un figlio durante e fino a 6 mesi dopo la fine della terapia con oxaliplatino. Il paziente deve essere consigliato in merito all’opportunità di conservare lo sperma, in quanto l’oxaliplatino può provocare un’infertilità potenzialmente permanente.
Le pazienti non devono iniziare una gravidanza durante la terapia con oxaliplatino e fino a 4 mesi dopo la conclusione della terapia, pertanto è necessario adottare misure contraccettive (vedere paragrafo 4.6).
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Nei pazienti che hanno ricevuto una dose singola di 85 mg/m² di oxaliplatino, immediatamente prima della somministrazione di 5-fluorouracile (5-FU), non sono state osservate alterazioni nel livello di esposizione al 5-fluorouracile (5-FU).
In vitro, non è stato osservato nessuno spiazzamento del legame dell’oxaliplatino dalle proteine plasmatiche con i seguenti principi attivi: salicilati, paclitaxel, eritromicina, granisetron e sodio valproato.
Donne in età fertile/Contraccezione
Negli studi preclinici sono stati osservati effetti genotossici. Pertanto, i pazienti maschi sottoposti a trattamento con oxaliplatino devono evitare il concepimento di un figlio durante e fino a 6 mesi dopo la fine della terapia con oxaliplatino.
Le pazienti non devono iniziare una gravidanza durante la terapia con oxaliplatino e fino a 4 mesi dopo la conclusione della terapia, pertanto è necessario adottare misure contraccettive.
Gravidanza
Al momento, non sono disponibili dati relativi alla sicurezza dell'uso di oxaliplatino nelle donne in gravidanza (vedere paragrafo 5.3). In base ai risultati degli studi condotti sugli animali e all’azione farmacologica del composto, l’uso dell’oxaliplatino durante la gravidanza è controindicato, in particolare durante il primo trimestre. La terapia a base di oxaliplatino deve essere presa in considerazione solo dopo aver adeguatamente informato il paziente dei rischi per il feto e con il consenso del paziente stesso.
Allattamento
Non è stata studiata la escrezione nel latte materno. L’oxaliplatino è controindicato nelle donne che allattano.
Fertilità
Nel cane è stato osservato un danno a livello testicolare a dosi inferiori alla dose terapeutica per l’uomo in base all’area della superficie corporea.
In base all’azione farmacologica del composto, l’oxaliplatino può causare infertilità. I pazienti maschi devono consultarsi con il medico in merito all’opportunità di conservare lo sperma.
Non sono stati effettuati studi relativi agli effetti del farmaco sulla capacità di guidare veicoli e di usare macchinari. Tuttavia, la terapia a base di oxaliplatino può provocare vertigini, nausea e vomito e altri sintomi neurologici in grado di influenzare l’andatura e l’equilibrio. Ciò può influenzare in maniera lieve o moderata la capacità di guidare o di usare macchinari.
Gli effetti indesiderati più frequenti di oxaliplatino in combinazione con 5-fluorouracile/acido folinico (5-FU/FA) sono stati di natura gastrointestinale (diarrea, nausea, vomito e mucosite), ematologica (neutropenia, trombocitopenia) e neurologica (neuropatia sensoriale periferica acuta e dovuta a dose cumulativa). In generale questi eventi avversi sono stati più frequenti e gravi nella combinazione di oxaliplatino e 5-fluorouracile/acido folinico (5-FU/FA) che non con 5-fluorouracile/acido folinico (5-FU/FA) in monoterapia.
Le frequenze indicate di seguito sono desunte dagli studi clinici nel trattamento di metastasi e nel trattamento adiuvante [dove sono stati inclusi rispettivamente 416 e 1108 pazienti nei bracci di trattamento di oxaliplatino +5-fluorouracile/acido folinico (5-FU/FA)] e dall’esperienza successiva alla commercializzazione.
Per indicare le frequenze in tutto il testo vengono usate le seguenti convenzioni:
Molto comuni (≥ 1/10)
Comuni (≥ 1/100 , < 1/10)
Non comuni (≥ 1/1.000 , < 1/100)
Rari (≥ 1/10.000 , < 1/1.000)
Molto rari (< 1/10.000)
Non noti (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili)
Infezioni e infestazioni
Molto comuni
Infezione.
Comuni
Rinite, infezione delle vie respiratorie superiori, neutropenia febbrile, sepsi neutropenica.
Patologie del sistema emolinfopoietico
Molto comuni
Anemia, neutropenia, trombocitopenia, leucopenia, linfopenia
Rari
Trombocitopenia immunoallergica, anemia emolitica.
Incidenza per paziente (%), per grado
| Oxaliplatino 85 mg/m² e 5-FU/FA ogni 2 settimane | Trattamento delle metastasi | Trattamento adiuvante |
| Tutti i gradi | Grado 3 | Grado 4 | Tutti i gradi | Grado 3 | Grado 4 |
| Anemia | 82,2 | 3 | < 1 | 75,6 | 0,7 | 0,1 |
| Neutropenia | 71,4 | 28 | 14 | 78,9 | 28,8 | 12,3 |
| Trombocitopenia | 71,6 | 4 | < 1 | 77,4 | 1,5 | 0,2 |
| Neutropenia febbrile | 5,0 | 3,6 | 1,4 | 0,7 | 0,7 | 0,0 |
| Sepsi neutropenica | 1,1 | 0,7 | 0,4 | 1,1 | 0,6 | 0,4 |
Disturbi del sistema immunitario
Molto comuni
Allergia/reazione allergica.
Comuni
Eruzione cutanea (in particolare orticaria), congiuntivite, rinite, reazioni anafilattiche, incluso broncospasmo, sensazione dolorosa al torace, angioedema, ipotensione e shock anafilattico.
Incidenza per paziente (%), per grado
| Oxaliplatino 85 mg/m² e 5-FU/FA ogni 2 settimane | Trattamento delle metastasi | Trattamento adiuvante |
| Tutti i gradi | Grado 3 | Grado 4 | Tutti i gradi | Grado 3 | Grado 4 |
| Reazione allergica/allergia | 9,1 | 1 | < 1 | 10,3 | 2,3 | 0,6 |
Disturbi del metabolismo e della nutrizione
Molto comuni
Anoressia, anomalie glicemiche, ipokaliemia, anomalie della natriemia
Comuni
Disidratazione.
Non comuni
Acidosi metabolica.
Disturbi psichiatrici
Comuni
Depressione, insonnia.
Non comuni
Nervosismo.
Patologie del sistema nervoso
Molto comuni
Neuropatia sensoriale periferica, disturbi sensoriali, disgeusia, cefalea.
Comuni
Vertigini, neurite motoria, meningismo.
Rari
Disartria.
La tossicità che limita il dosaggio di oxaliplatino è di natura neurologica. Essa comprende una neuropatia periferica sensoriale caratterizzata da disestesia e/o parestesia delle estremità con o senza crampi, spesso scatenata dal freddo. Tali sintomi si manifestano nei pazienti trattati in una percentuale che raggiunge il 95%. La durata dei sintomi, che normalmente regrediscono tra un ciclo e l’altro, aumenta con l’aumentare dei cicli di trattamento.
A seconda della durata dei sintomi, l’insorgenza del dolore e/o di un disturbo funzionale sono indicazioni per modificare la dose o persino per interrompere la terapia (vedere paragrafo 4.4).
Questi disturbi funzionali includono difficoltà nell’esecuzione di movimenti fini e sono una conseguenza possibile della compromissione sensoriale. Il rischio che si manifestino sintomi persistenti dovuti a una dose cumulativa di 850 mg/m² (10 cicli) è approssimativamente del 10%, mentre per una dose cumulativa di 1020 mg/m² (12 cicli) è del 20%.
Nella maggior parte dei casi, i segni e sintomi neurologici migliorano o regrediscono completamente con l’interruzione del trattamento. Nel trattamento adiuvante del cancro al colon, a 6 mesi dalla fine del trattamento l’87% dei pazienti non riportava più alcuna sintomatologia o riportava solo sintomi lievi. Dopo 3 anni di follow-up, circa il 3% dei pazienti presentava parestesie localizzate persistenti di modesta intensità (2,3%) o parestesie che potrebbero interferire con attività funzionali (0,5%).
Sono state segnalate manifestazioni neurosensoriali acute (vedere paragrafo 5.3) che cominciano qualche ora dopo la somministrazione e spesso si manifestano in caso di esposizione al freddo. Si presentano solitamente in forma di parestesia, disestesia e ipoestesia transitorie. Tale sindrome acuta di disestesia faringolaringea, con un’incidenza stimata tra l’1 e il 2%, è caratterizzata da sensazioni soggettive di disfagia o dispnea/sensazione di soffocamento, senza nessun sintomo oggettivo di disturbi respiratori (assenza di cianosi o ipossia) o laringospasmo o broncospasmo (nessuno stridore o sibilo). Sebbene in questi casi siano stati somministrati antistaminici e broncodilatatori, i sintomi sono rapidamente reversibili anche quando non venga effettuato nessun trattamento. Il prolungamento dell’infusione contribuisce a ridurre l’incidenza di questo sintomo (vedere paragrafo 4.4). Altri sintomi osservati occasionalmente includono spasmo mandibolare/spasmi muscolari /contrazioni muscolari-involontarie/spasmi muscolari/mioclono, anomalia della coordinazione/andatura anomala/ atassia/ disturbi dell’equilibrio, senso di costrizione/ pressione/ disturbo/dolore alla gola o al torace.
Inoltre, possono comparire disfunzioni concomitanti del nervo craniale, o anche insorgere come un evento isolato, quale ptosi, diplopia, afonia/ disfonia/ raucedine, a volte descritta come paralisi delle corde vocali, sensazione anomala a livello della lingua o disartria, a volte descritta come afasia, nevralgia a livello del trigemino/ dolore facciale/ dolore oculare, disturbi correlati all’acuità visiva, disturbi a livello del campo visivo.
Durante il trattamento a base di oxaliplatino sono stati riferiti altri sintomi neurologici quali disartria, perdita del riflesso del tendine profondo e segno di Lhermitte. Sono stati segnalati anche casi isolati di neurite ottica.
Patologie dell’occhio
Comuni
Congiuntivite, disturbi visivi.
Rari
Temporanea perdita dell’acuità visiva, disturbi al campo visivo, neurite ottica.
Patologie dell’orecchio e del labirinto
Non comuni
Ototossicità.
Rari
Sordità.
Patologie vascolari
Molto comuni
Epistassi.
Comuni
Emorragia non specificata, vampate, trombosi venosa profonda, embolia polmonare.
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche
Molto comuni
Dispnea, tosse.
Comuni
Singhiozzo, dolore toracico
Rari
Pneumopatia interstiziale, fibrosi polmonare (vedere anche paragrafo 4.4).
Patologie gastrointestinali
Molto comuni
Diarrea, nausea, vomito, stomatite/mucosite, dolore addominale, costipazione.
Comuni
Dispepsia, reflusso gastroesofageo, emorragia rettale.
Non comuni
Ileo, ostruzione intestinale.
Rari
Colite inclusa diarrea da Clostridium difficile.
Incidenza per paziente (%), per grado
| Oxaliplatino 85 mg/m² e 5-FU/FA ogni 2 settimane | Trattamento di metastasi | Trattamento adiuvante |
| Tutti i gradi | Grado 3 | Grado 4 | Tutti i gradi | Grado 3 | Grado 4 |
| Nausea | 69,9 | 8 | < 1 | 73,7 | 4,8 | 0,3 |
| Diarrea | 60,8 | 9 | 2 | 56,3 | 8,3 | 2,5 |
| Vomito | 49,0 | 6 | 1 | 47,2 | 5,3 | 0,5 |
| Mucosite/stomatite | 39,9 | 4 | <1 | 42,1 | 2,8 | 0,1 |
La profilassi e il trattamento con antiemetici potenti sono fortemente raccomandati.
Diarrea/emesi di grado severo possono provocare disidratazione, ileo paralitico, ostruzione intestinale, ipokaliemia, acidosi metabolica e insufficienza renale, in particolare in caso di associazione di oxaliplatino con 5-fluorouracile (5-FU) (vedere paragrafo 4.4).
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
Molto comuni
Disturbi cutanei, alopecia.
Comuni
Esfoliazione dell’epidermide (ovvero sindrome mani e piedi), rash eritematoso, rash, iperidrosi, alterazioni alle unghie.
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo
Molto comuni
Dolore alla schiena.
Comuni
Artralgia, dolori ossei.
Patologie epatobiliari
Molto rari
Sindrome da ostruzione epatica sinusoidale, nota anche come disturbo epatico veno-occlusivo, o manifestazioni patologiche correlate a tali disturbi epatici, inclusa peliosi epatica, iperplasia rigenerativa nodulare, fibrosi perisinusoidale. Le manifestazioni cliniche possono essere ipertensione portale e/o incremento delle transaminasi.
Patologie renali e urinarie
Comuni
Ematuria, disuria, frequenza anomala della minzione.
Molti rari
Nefropatia tubulo-interstiziale acuta che conduce a insufficienza renale acuta.
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione
Molto comuni
Febbre+, affaticamento, astenia, dolore, reazione nel sito di iniezione++.
+ Febbre, rigidità (tremori) da infezione (con o senza neutropenia febbrile) o febbre isolata probabilmente indotta da meccanismo immunologico.
++ Sono state segnalate reazioni al sito di iniezione incluso dolore localizzato, rossore, gonfiore e trombosi.
Lo stravaso può determinare dolore localizzato e infiammazione che può essere grave e condurre a complicanze inclusa necrosi, in particolare se l’oxaliplatino è infuso attraverso una vena periferica (vedere paragrafo 4.4).
Esami diagnostici
Molto comuni
Aumento degli enzimi epatici, aumento della fosfatasi alcalina, aumento della bilirubina, aumento di lattato deidrogenasi (LDH), aumento ponderale (trattamento adiuvante).
Comuni
Aumento del livello della creatinina nel sangue, calo ponderale (trattamento delle metastasi).
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Non esiste un antidoto specifico contro l’oxaliplatino. In caso di sovradosaggio si può verificare l'esacerbazione degli eventi avversi. Occorre iniziare il monitoraggio dei parametri ematologici e somministrare la terapia sintomatica.
Gruppo farmacoterapeutico: altri agenti antineoplastici, composti di platino.
Codice ATC: L01XA 03
L’oxaliplatino è un farmaco antineoplastico appartenente a una nuova classe di composti a base di platino in cui l'atomo di platino forma un complesso con l’1,2-diamminocicloesano (“DACH”) e un gruppo ossalato.
L’oxaliplatino è un singolo enantiomero, il Cis- [ossalato (trans-I-1,2-DACH) platino].
L’oxaliplatino presenta un ampio spettro sia di citotossicità in vitro sia di attività antitumorale in vivo in diversi sistemi di modelli tumorali, inclusi i modelli di cancro colorettale umano. L’oxaliplatino ha dimostrato anche un’attività in vitro e in vivo in molti modelli resistenti al cisplatino.
In vitro e in vivo è stata messa in evidenza un'azione citotossica sinergica in combinazione con 5-fluorouracile (5-FU).
Studi sul meccanismo d’azione dell’oxaliplatino, sebbene non completamente chiarito, mostrano che i derivati idrati ottenuti dalla sua biotrasformazione, interagiscono con il DNA formando legami intra e inter catene che portano ad un’interruzione della sintesi del DNA con conseguente attività citotossica e antitumorale.
Nei pazienti con cancro colorettale metastatico, l’efficacia dell’oxaliplatino (85 mg/m² ogni due settimane) combinato al 5-fluorouracile/acido folinico (5-FU/FA) è descritta in tre studi clinici:
- Nel trattamento di prima linea, uno studio comparativo a 2 bracci con tre bracci alla fase III ha randomizzato 420 pazienti per il trattamento con 5-FU/FA in monoterapia (LV5FU2 n=210) o con l’associazione di oxaliplatino con 5-FU/FA (FOLFOX4 n=210).
- Nei pazienti pretrattati, uno studio comparativo di fase III su tre bracci ha randomizzato 821 pazienti, refrattari all'associazione di irinotecan+5-FU/FA, con 5-FU/FA in monoterapia (LV5FU2 n=275), con oxaliplatino in monoterapia (n=275) o con l’associazione di oxaliplatino e 5-FU/FA (FOLFOX4, n=271).
- Infine è stato condotto uno studio di fase II non controllato che includeva pazienti refrattari al 5-FU/FA (LV5FU2) in monoterapia, trattati con la combinazione di oxaliplatino e 5-FU/FA (FOLFOX4 n=57).
I due studi clinici randomizzati, nella terapia di prima linea e nei pazienti pretrattati, hanno dimostrato una percentuale di risposta significativamente maggiore e sopravvivenza libera da progressione (PFS)/ tempo alla progressione (TTP) prolungati rispetto al trattamento con il solo 5-FU/FA (LV5FU2). Nello studio condotto su pazienti pretrattati refrattari, la differenza nella sopravvivenza totale media (OS) fra l’associazione di oxaliplatino con 5-FU/FA (FOLFOX4) non ha raggiunto significatività statistica.
Percentuale di risposta a oxaliplatino + 5-FU/FA(FOLFOX4) contro 5-FU/FA in monoterapia (LV5FU2)
| Percentuale di risposta, % (95% CI) analisi ITT esame radiologico indipendente | 5-FU/FA (LV5FU2,) | oxaliplatino + 5-FU/FA (FOLFOX4) | Oxaliplatino in mono-terapia |
| Trattamento di prima linea Valutazione della risposta ogni 8 settimane | 22 (16-27) | 49 (42-46) | NA* |
| Valore P = 0,0001 |
| Pazienti pretrattati (refrattari all’irinotecan + 5-FU/FA) Valutazione della risposta ogni 6 settimane | 0,7 (0,0-2,7) | 11,1 (7,6-15,5) | 1,1 (0,2-3,2) |
| Valore P < 0,0001 |
| Pazienti pretrattati (refrattari al 5-FU/FA) Valutazione della risposta ogni 12 settimane | NA* | 23 (13-36) | NA* |
CI Intervallo di confidenza
5FU 5-fluorouracile
FA acido folinico
ITT intention to treat
*NA Non applicabile
Sopravvivenza libera da progressione (PFS) media/ tempo alla progressione (TTP) medio di oxaliplatino + 5-FU/FA (FOLFOX) contro 5-FU/FA (LV5FU2) in monoterapia
| PFS/TTP medi, mesi (95% CI) analisi ITT esame radiologico indipendente | 5-FU/FA (LV5FU2) | oxaliplatino + 5-FU/FA (FOLFOX4) | Oxaliplatino in mono-terapia |
| Trattamento di prima linea (PFS) | 6,0 (5,5-6,5) | 8,2 (7,2-8,8) | NA* |
| Valore di P del log-rank=0,0003 |
| Pazienti pretrattati (TTP) (refrattari all’irinotecan + 5-FU/FA) | 2,6 (1,8-2,9) | 5,3 (4,7-6,1) | 2,1 (1,6-2,7) |
| Valore di P del log-rank < 0,0001 |
| Pazienti pretrattati (refrattari al 5-FU/FA) | NA* | 5,1 (3,1-5,7) | NA* |
CI Intervallo di confidenza
5FU 5-fluorouracile
FA acido folinico
ITT intention to treat
*NA Non applicabile
Sopravvivenza totale media (OS) con oxaliplatino + 5-FU/FA (FOLFOX4) contro 5-FU/LFa in monoterapia (LV5FU2)
| OS medio; mesi (95% CI) analisi ITT | 5-FU/FA (LV5FU2) | oxaliplatino + 5-FU/FA (FOLFOX4) | Oxaliplatino in mono-terapia |
| Trattamento di prima linea | 14,7 (13,0-18,2) | 16,2 (14,7-18,2) | NA* |
| Valore di P del log-rank=0,12 |
| Pazienti pretrattati (refrattari all’irinotecan +5-FU/FA) | 8,8 (7,3-9,3) | 9,9 (9,1-10,5) | 8,1 (7,2-8,7) |
| Valore di P del log-rank=0,09 |
| Pazienti pretrattati (refrattari al 5-FU/FA) | NA* | 10,8 (9,3-12,8) | NA* |
CI Intervallo di confidenza
5FU 5-fluorouracile
FA acido folinico
ITT intention to treat
*NA Non applicabile
Nei pazienti pretrattati che erano sintomatici al livello basale, una proporzione maggiore di quelli trattati con oxaliplatino e 5-FU/FA (FOLFOX4) ha ottenuto un miglioramento significativo dei sintomi legati alla patologia rispetto a quelli trattati con 5-FU/FA (LV5FU2) in monoterapia (27,7% contro 14,6%, p = 0,0033).
Nei pazienti non pretrattati, non sono state rilevate differenze statisticamente significative tra i due gruppi di trattamento per nessuno dei parametri di qualità della vita. Tuttavia, i risultati relativi alla qualità della vita erano in generale migliori nel braccio di controllo per la misurazione dello stato generale di salute e del dolore e peggiori nel braccio di oxaliplatino per quanto riguarda la nausea e il vomito.
Nel trattamento adiuvante, lo studio comparativo di fase III MOSAIC ha randomizzato 2246 pazienti (899 di stadio II/B2 di Duke e 1347 di stadio III/C di Duke) sottoposti a resezione radicale del tumore primario del cancro al colon con 5-FU/FA in monoterapia (LV5FU2, n=1123 (B2/C = 448/675) o con una combinazione di oxaliplatino e 5-FU/FA (FOLFOX4, n=1123 (B2/C = 451/672).
EFC 3313 sopravvivenza libera dalla malattia a 3 anni (analisi ITT)* per l’intera popolazione
| Braccio di trattamento | 5-FU/FA (LV5FU2) | oxaliplatino + 5-FU/FA (FOLFOX4) |
| Percentuale di sopravvivenza libera dalla malattia a 3 anni (95% CI) | 73,3 (70,6-75,9) | 78,7 (76,2-81,1) |
| Hazard ratio (95% CI) | 0,76 (0,64-0,89) |
| Log rank test stratificato | P= 0,0008 |
* follow-up medio di 44,2 mesi (tutti i pazienti seguiti per almeno 3 anni)
Lo studio ha evidenziato un vantaggio complessivamente significativo nella sopravvivenza libera da malattia a 3 anni per l’associazione di oxaliplatino e 5-FU/FA (FOLFOX4) rispetto al 5-FU/FA (LV5FU2) in monoterapia.
EFC 3313 sopravvivenza libera dalla malattia a 3 anni (analisi ITT)* in funzione dello stadio della patologia
| Stadio del paziente | Stadio II (B2 di Duke) | Stadio III (C di Duke) |
| Braccio di trattamento | 5-FU/FA (LV5FU2) | oxaliplatino + 5-FU/FA (FOLFOX4) | 5-FU/FA (LV5FU2) | oxaliplatino + 5-FU/FA (FOLFOX4) |
| Percentuale di sopravvivenza libera dalla malattia a 3 anni (95% CI) | 84,3 (80,9-87,7) | 87,4 (84,3-90,5) | 65,8 (62,2-69,5) | 72,8 (69,4-76,2) |
| Hazard ratio (95% CI) | 0,79 (0,57-1,09) | 0,75 (0,62-0,90) |
| Log rank test | P=0,151 | P=0,002 |
* follow-up medio di 44,2 mesi (tutti i pazienti seguiti per almeno 3 anni)
Sopravvivenza totale (analisi ITT):
Al momento dell’analisi della sopravvivenza libera da malattia a 3 anni, che è stata l’endpoint primario dello studio MOSAIC, l’85,1% dei pazienti erano ancora vivi nel braccio di oxaliplatino + 5-FU/FA (FOLFOX4) rispetto all’83,8% nel braccio 2 di trattamento con 5-FU/FA (LV5FU2). Questo si traduce in una riduzione totale del rischio di mortalità del 10% a favore di oxaliplatino + 5-FU/FA (FOLFOX4) che non raggiunge la significatività statistica (hazard ratio = 0,90). Le percentuali sono state di 92,2% contro 92,4% nella sottopopolazione di stadio II (B2 di Duke) (hazard ratio = 1,01) e di 80,4% contro 78,1% nella sottopopolazione di stadio III (C di Duke) (hazard ratio = 0,87), rispettivamente per oxaliplatino + 5-FU/FA (FOLFOX4) e 5-FU/FA (LV5FU2).
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La farmacocinetica dei singoli principi attivi non è stata determinata. La farmacocinetica del platino ultrafiltrabile, che rappresenta una combinazione di tutte le specie di platino libero, attivo e inattivo, in seguito a un’infusione di due ore di oxaliplatino a 130 mg/m² ogni tre settimane per 1-5 cicli e di oxaliplatino a 85 mg/m² ogni due settimane per 1-3 cicli è la seguente:
Riassunto dei parametri farmacocinetici del platino nell’ultrafiltrato in seguito a dosi multiple di oxaliplatino a 85 mg/m² ogni due settimane o 130 mg/m² ogni tre settimane
| Dose | Cmax mcg/ml | AUC0-48 mcg.h/ml | AUC mcg.h/ml | T½ α h | T½ b h | T½ γ h | Vss l | CL l/h |
| 85 mg/m² media SD | 0,814 0,193 | 4,19 0,647 | 4,68 1,40 | 0,43 0,35 | 16,8 5,74 | 391 406 | 440 199 | 17,4 6,35 |
| 130 mg/m² media SD | 1,21 0,10 | 8,20 2,40 | 11,9 4,60 | 0,28 0,06 | 16,3 2,90 | 273 19,0 | 582 261 | 10,1 3,07 |
I valori AUC0-48, e Cmax medi sono stati determinati al ciclo 3 (85 mg/m² ) o al ciclo 5 (130 mg/m²). I valori medi di AUC, Vss, CL, e CLRO-48 sono stati determinati al ciclo 1.
I valori Cend, Cmax, AUC, AUC0-48, Vss e CL sono stati determinati mediante analisi non compartimentale.
T½α, t½b, e t½γ, sono stati determinati mediante analisi compartimentale (cicli 1-3 combinati).
Al termine di un’infusione di 2 ore, il 15% del platino somministrato è presente nella circolazione sistemica, mentre il restante 85% viene distribuito rapidamente ai tessuti o eliminato con l’urina. Il legame irreversibile con i globuli rossi e il plasma determina emivite in queste matrici che sono simili al ricambio naturale di globuli rossi e albumina serica. Non è stato osservato alcun accumulo nell’ultrafiltrato plasmatico in seguito a somministrazione di 85 mg/m² ogni due settimane o di 130 mg/m² ogni tre settimane e lo stato stazionario in questa matrice è stato raggiunto entro il ciclo 1. La variabilità fra i diversi soggetti e nello stesso soggetto è generalmente bassa.
La biotrasformazione in vitro è considerata il risultato della degradazione non enzimatica e non vi sono segni di metabolismo mediato dal citocromo P450 dell’anello diamminocicloesanico (DACH).
L’oxaliplatino è soggetto ad estesa biotrasformazione nei pazienti e non è stata rilevata alcuna quantità di farmaco immodificato nell'ultrafiltrato plasmatico al termine di un'infusione di 2 ore. Molti prodotti citotossici della biotrasformazione, incluse le specie di platino DACH monocloro, dicloro e diacquo sono stati identificati nella circolazione sistemica insieme ad una serie di coniugati inattivi in momenti successivi.
Il platino viene escreto in prevalenza nell’urina, con clearance soprattutto nelle 48 ore successive alla somministrazione.
Entro il quinto giorno è stato riscontrato circa il 54% della dose totale nell'urina e <3% nelle feci.
È stato osservato un calo significativo della clearance da 17,6 ± 2,18 l/h a 9,95 ± 1,91 l/h nell’insufficienza renale insieme a una riduzione statisticamente significativa nel volume di distribuzione da 330 ± 40,9 a 241 ± 36,1 l. L’effetto dell’insufficienza renale grave sulla clearance del platino non è stato valutato.
Gli organi bersaglio identificati in specie precliniche (topi, ratti, cani e/o scimmie) in studi su dose singola o multipla hanno incluso il midollo osseo, l'apparato gastrointestinale, i reni, i testicoli, il sistema nervoso e il cuore. Le tossicità degli organi bersaglio negli animali corrispondono a quelle prodotte da altri farmaci contenenti platino e farmaci citotossici che danneggiano il DNA utilizzati nel trattamento del cancro umano, con l’eccezione degli effetti prodotti sul cuore. Gli effetti sul cuore sono stati osservati solo nel cane e hanno incluso disturbi elettrofisiologici con fibrillazione ventricolare letale. La cardiotossicità è considerata specifica per il cane non solo perché è stata osservata unicamente in questo animale, ma anche perché dosi simili a quelle che determinano la cardiotossicità letale nei cani (150 mg/m²) erano ben tollerate dagli umani.Gli studi preclinici che utilizzano i neuroni sensoriali dei ratti evidenziano che i sintomi neurosensoriali acuti correlati all’oxaliplatino possono comprendere un'interazione con i canali voltaggio dipendenti per il Na+.
L’oxaliplatino si è rivelato mutageno e clastogenico nei sistemi di test sui mammiferi e ha causato tossicità embriofetale nei ratti. Non è stata osservata teratogenicità in ratti e conigli; tuttavia, questa è stata studiata solo fino a 1/20 della dose clinica massima consigliata, in base all’area della superficie corporea. L’oxaliplatino è considerato un probabile carcinogeno, anche se non sono stati condotti studi carcinogenici.
Lattosio monoidrato (45 mg/ ml).
Acqua per preparazioni iniettabili.
Il farmaco diluito non può essere miscelato con altri farmaci nella stessa sacca per infusione o nella stessa linea di infusione. Nel paragrafo 6.6 sono descritte le istruzioni per la somministrazione di oxaliplatino e acido folinico (FA) mediante una linea a Y.
- NON miscelare con farmaci alcalini o soluzioni alcaline, in particolare i prodotti a base di 5-fluorouracile (5-FU) e acido folinico (FA) contenenti l’eccipiente trometamolo e sali di trometamolo di altri principi attivi. I farmaci o le soluzioni alcaline possono influenzare negativamente la stabilità dell’oxaliplatino.
- NON diluire l’infusione con soluzioni saline o contenenti cloruro (incluso cloruro di calcio, potassio e sodio).
- NON miscelare con altri farmaci nella stessa sacca per infusione o linea di infusione [vedere paragrafo 6.6 per istruzioni relative alla somministrazione contemporanea di acido folinico (FA)].
- NON utilizzare materiale per iniezioni contenente alluminio
Prima dell’apertura del flaconcino
2 anni
Stabilità in uso:
Dopo la diluizione in glucosio al 5%, la stabilità chimica e fisica in uso è stata dimostrata per 24 ore a 2-8°C e per 6 ore a 25°C.
Dal punto di vista microbiologico questo preparato per infusione dovrebbe essere utilizzato subito.
Se il farmaco non viene impiegato immediatamente, l’utente è responsabile dei tempi di conservazione in uso e delle condizioni pre-uso che non dovrebbero in ogni caso superare le 24 ore a 2-8°C, a meno che la diluizione non sia avvenuta in un ambiente controllato e asettico.
Il medicinale non richiede condizioni di conservazione particolari. Conservare il flaconcino nella confezione esterna per tenerlo al riparo dalla luce.
Per le condizioni di conservazione del medicinale diluito, vedere paragrafo 6.3.
1 flaconcino di vetro trasparente di tipo I , contenente 4 ml di concentrato con tappo di gomma in bromobutile, sigillo di alluminio e cappuccio a strappo in polipropilene.
1 flaconcino di vetro trasparente di tipo I , contenente 10 ml di concentrato con tappo di gomma in bromobutile, sigillo di alluminio e cappuccio a strappo in polipropilene.
1 flaconcino di vetro trasparente di tipo I , contenente 20 ml di concentrato con tappo di gomma in bromobutile, sigillo di alluminio e cappuccio a strappo in polipropilene.
1 flaconcino di vetro trasparente di tipo I , contenente 40 ml di concentrato con tappo di gomma in bromobutile, sigillo di alluminio e cappuccio a strappo in polipropilene.
Come per altri composti potenzialmente tossici occorre avere cautela nella manipolazione e nella preparazione delle soluzioni di oxaliplatino.
Istruzioni per la manipolazione
La manipolazione del principio attivo citotossico da parte del personale medico e paramedico richiede tutte le precauzioni per garantire la protezione dell’operatore e dell’ambiente circostante.
La preparazione di soluzioni iniettabili di principi attivi citotossici deve essere effettuata da personale specializzato esperto con conoscenze sul farmaco in uso, in condizioni che garantiscano la protezione dell’ambiente e in particolare la protezione del personale che manipola le medicine. Tale preparazione richiede un’area riservata a questo scopo. In tale area è vietato fumare, mangiare o bere.
Il personale deve disporre di materiale di manipolazione adeguato, come grembiuli a maniche lunghe, maschere protettive, cuffiette, occhiali protettivi, guanti sterili monouso, coperture protettive per l’area di lavoro, contenitori e sacchetti per la raccolta dei rifiuti.
Le escrezioni e il vomito vanno manipolati con cautela.
È necessario informare le donne in gravidanza che devono evitare di manipolare agenti citotossici.
Tutti i contenitori rotti devono essere trattati con le stesse precauzioni e considerati come rifiuti contaminati. I rifiuti contaminati devono essere inceneriti in contenitori rigidi opportunamente etichettati. Vedere al paragrafo “Smaltimento”.
Se il concentrato di oxaliplatino per soluzione per infusione o la soluzione per infusione dovessero entrare in contatto con la pelle, lavare immediatamente con abbondante acqua.
Se il concentrato di oxaliplatino per soluzione per infusione o la soluzione per infusione dovessero entrare in contatto con membrane mucose, lavare immediatamente con abbondante acqua.
Speciali precauzioni per la somministrazione
- NON utilizzare materiale per iniezioni contenente alluminio.
- NON somministrare il concentrato non diluito.
- diluire SOLO con soluzione glucosata al 5%. NON diluire per infusione con soluzione salina o soluzione contenente cloruro.
- NON miscelare con nessun altro farmaco nella stessa sacca per infusione o somministrare contemporaneamente nella stessa linea di infusione.
- NON miscelare con farmaci alcalini o soluzioni alcaline, in particolare i prodotti a base di 5-fluorouracile (5-FU) e acido folinico (FA) contenenti l’eccipiente trometamolo e sali di trometamolo di altri principi attivi. I farmaci o le soluzioni alcaline possono influenzare negativamente la stabilità di oxaliplatino.
Istruzioni per l’uso con l’acido folinico (FA) (folinato di calcio o folinato di sodio)
L’oxaliplatino 85 mg/m² e.v. in soluzione glucosata al 5% da 250 a 500 ml può essere somministrato in concomitanza con l’infusione e.v. di acido folinico (FA) in soluzione glucosata al 5% da 2 a 6 ore, utilizzando una linea Y, situata immediatamente prima del sito di iniezione. I due farmaci non devono essere miscelati nella stessa sacca per infusione. L’acido folinico (FA) non deve contenere trometamolo come eccipiente e deve essere diluito utilizzando soluzioni per infusione isotoniche, come la soluzione glucosata al 5%, ma NON soluzioni di sodio cloruro, soluzioni a base di cloruro o soluzioni alcaline.
Istruzioni per l’uso con 5-fluorouracile (5-FU)
L’oxaliplatino deve essere somministrato sempre prima delle fluoropirimidine [p. es. 5-fluorouracile (5-FU)].
Sciacquare la linea dopo la somministrazione di oxaliplatino. In seguito è possibile somministrare 5-fluorouracile (5-FU).
Concentrato per soluzione per infusione.
Effettuare un’ispezione visiva prima dell’uso. Si devono utilizzare solo soluzioni trasparenti prive di particelle.
Il medicinale è monouso. L’eventuale quantità inutilizzata di soluzione deve essere eliminata.
Diluizione per infusione endovenosa.
Prelevare la quantità necessaria di soluzione dal flaconcino e diluirla con 250-500 ml di una soluzione glucosata al 5% per ottenere una concentrazione di oxaliplatino tra 0,2 mg/ml e 0,7 mg/ml. L’intervallo di concentrazione a cui la stabilità fisico-chimica di oxaliplatino è stata dimostrata è compreso tra 0,2 mg/ml e 2,0 mg/ml.
Somministrare per infusione e.v.
Dopo la diluizione in glucosio al 5%, la stabilità chimica e fisica in uso è stata dimostrata per 24 ore a 2-8°C e per 6 ore a 25°C.
Dal punto di vista microbiologico questo preparato per infusione dovrebbe essere utilizzato subito.
Se il farmaco non viene impiegato immediatamente, l’utente è responsabile dei tempi di conservazione in uso e delle condizioni pre-uso che non dovrebbero in ogni caso superare le 24 ore a 2-8°C, a meno che la diluizione non sia avvenuta in un ambiente controllato e asettico.
Effettuare un’ispezione visiva prima dell’uso. Si devono utilizzare solo soluzioni trasparenti prive di particelle.
Il medicinale è monouso. L’eventuale quantità inutilizzata di soluzione deve essere eliminata.
NON utilizzare MAI sodio cloruro o soluzioni per diluizione contenenti cloruro.
La compatibilità della soluzione per infusione di oxaliplatino è stata provata con campioni di set di somministrazione a base di PVC.
Infusione
La somministrazione di oxaliplatino non richiede preidratazione.
Dopo la ricostituzione, l’oxaliplatino diluito in 250-500 ml di soluzione glucosata al 5% per ottenere una concentrazione non inferiore a 0,2 mg/ml deve essere infuso attraverso una vena periferica o una linea venosa centrale in un periodo di tempo di 2-6 ore. Se l’oxaliplatino viene somministrato in associazione al 5-fluorouracile (5-FU), occorre effettuare l’infusione di oxaliplatino prima di quella del 5-fluorouracile (5-FU).
Smaltimento
Le quantità inutilizzate di medicinale nonché tutti i materiali utilizzati per la diluizione e la somministrazione devono essere distrutti conformemente alle procedure standard dell'ospedale applicabili agli agenti citotossici e nel rispetto delle disposizioni locali in vigore per lo smaltimento dei rifiuti pericolosi.
Teva Italia S.r.l. - Via Messina, 38 - 20154 Milano
5 mg/ml concentrato per soluzione per infusione 1 flaconcino di vetro da 4 ml – AIC 038107013/M
5 mg/ml concentrato per soluzione per infusione 1 flaconcino di vetro da 10 ml – AIC 038107025/M
5 mg/ml concentrato per soluzione per infusione 1 flaconcino di vetro da 20 ml – AIC 038107037/M
5 mg/ml concentrato per soluzione per infusione 1 flaconcino di vetro da 40 ml – AIC 038107076/M
7 maggio 2009
Aprile 2009