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Prelectal
Una compressa rivestita con film contiene 3,395 mg di perindopril equivalenti a 5 mg di perindopril arginina e 1,25 mg di indapamide.
Eccipiente: 71,33 mg di lattosio monoidrato
Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
Compressa rivestita con film.
Compressa rivestita con film, bianca, di forma allungata.
Trattamento dell’ipertensione arteriosa essenziale.
PRELECTAL 5 mg/1,25 mg compresse rivestite con film è indicato nei pazienti la cui pressione arteriosa non è adeguatamente controllata dal solo perindopril.
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Uso orale
Una compressa rivestita con film di PRELECTAL 5 mg/1,25 mg al giorno come dose singola, preferibilmente da assumere al mattino e prima di un pasto.
Quando possibile, si raccomanda di eseguire una titolazione individualizzata dei componenti per la determinazione della dose. PRELECTAL 5 mg/1,25 mg compresse rivestite con film deve essere usato quando la pressione arteriosa non è adeguatamente controllata con PRELECTAL 2,5 mg /0.625 mg compresse rivestite con film (dove disponibile). Quando si ritiene clinicamente opportuno, può essere preso in considerazione il passaggio diretto dalla monoterapia a PRELECTAL 5 mg/1,25 mg.
Anziani (vedere paragrafo 4.4)
Il trattamento deve essere iniziato dopo aver considerato la risposta pressoria e la funzionalità renale.
Pazienti con insufficienza renale (vedere paragrafo 4.4)
In caso di insufficienza renale grave (clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min), il trattamento è controindicato.
Nei pazienti con insufficienza renale moderata (clearance della creatinina 30-60 ml/min), si raccomanda di iniziare il trattamento con un dosaggio adeguato dei singoli componenti dell’associazione.
Non è necessario modificare la dose nei pazienti con clearance della creatinina uguale o superiore a 60 ml/min. La pratica medica corrente deve prevedere un controllo frequente della creatinina e del potassio.
Pazienti con insufficienza epatica (vedere paragrafi 4.3, 4.4 e 5.2)
Il trattamento è controindicato in caso di grave insufficienza epatica.
Non è necessario modificare la dose nei pazienti con insufficienza epatica moderata.
Bambini e adolescenti
PRELECTAL 5 mg/1,25 mg non deve essere somministrato a bambini ed adolescenti in quanto, non sono state accertate l’efficacia e la tollerabilità del perindopril, da solo o in associazione.
Correlate a perindopril
Ipersensibilità al perindopril o ad ogni altro ACE inibitore
Anamnesi di angioedema (edema di Quincke) associato a precedente terapia con ACE inibitori
Angioedema ereditario/idiopatico
Secondo e terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafi 4.4 4.6)
Correlate ad indapamide
Ipersensibilità all’indapamide o a qualsiasi altra sulfonamide
Insufficienza renale grave (clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min).
Encefalopatia epatica.
Insufficienza epatica grave.
Ipokaliemia.
Questo medicinale è generalmente sconsigliato in caso di associazione con farmaci non antiaritmici che provocano torsioni di punta (vedere paragrafo 4.5)
Allattamento (vedere paragrafo 4.6)
Correlate a PRELECTAL 5 mg/1,25 mg
Ipersensibilità ad uno qualsiasi degli eccipienti.
In mancanza di esperienze terapeutiche sufficienti, PRELECTAL 5 mg/1,25 mg non deve essere impiegato in:
pazienti in dialisi, pazienti con insufficienza cardiaca scompensata non trattata.
Avvertenze speciali
Comuni a perindopril e indapamide
Litio
La combinazione di litio con l’associazione perindopril-indapamide è generalmente sconsigliata (vedere paragrafo 4.5).
Correlate a perindopril
Neutropenia/agranulocitosi
In pazienti trattati con ACE inibitori sono stati riscontrati casi di neutropenia/agranulocitosi, trombocitopenia e anemia. Nei pazienti con funzione renale normale e in assenza di altri fattori complicanti, raramente compare neutropenia. Il perindopril deve essere somministrato con estrema cautela a pazienti con collagenopatie, in terapia con agenti immunosoppressori, trattati con allopurinolo o procainamide, o che presentino una combinazione di questi fattori di complicazione, specialmente in presenza di pre-esistente compromissione renale. Alcuni di questi pazienti hanno sviluppato infezioni gravi, che in pochi casi non hanno risposto a una terapia antibiotica intensiva. Se questi pazienti vengono trattati con perindopril, si raccomanda di eseguire periodicamente la conta dei globuli bianchi e di invitare questi pazienti a segnalare qualunque segno di infezione (ad es. mal di gola, febbre).
Ipersensibilità/angioedema
Un angioedema al volto, alle estremità, alle labbra, alla lingua, alla glottide e/o alla laringe è stato raramente segnalato in pazienti trattati con inibitori dell’enzima di conversione dell'angiotensina, perindopril incluso. Ciò può verificarsi in qualunque momento durante la terapia. In questi casi il trattamento con perindopril deve essere immediatamente sospeso e deve essere intrapreso un controllo appropriato per assicurare la completa risoluzione dei sintomi prima della dimissione del paziente. Nel caso di edema limitato al volto e alle labbra la reazione si è generalmente risolta senza trattamento, sebbene gli antistaminici siano stati utili nell’alleviare i sintomi.
Un angioedema associato ad un edema laringeo può essere fatale. Nel caso in cui ci sia il coinvolgimento della lingua, della glottide o della laringe, che può provocare l’ostruzione delle vie aeree, deve essere somministrata prontamente una terapia appropriata, che può includere una soluzione di epinefrina sottocutanea a 1:1000 (da 0,3 ml a 0,5 ml) e/o misure per il mantenimento della pervietà delle vie aeree.
Nei pazienti di razza nera trattati con ACE inibitori è stata riportata una maggiore incidenza di angioedema rispetto ai pazienti di altre razze.
Pazienti con anamnesi di angioedema non correlato al trattamento con ACE inibitore possono presentare un rischio maggiore di comparsa di angioedema quando trattati con un ACE inibitore (vedere paragrafo 4.3).
Raramente è stato riscontrato angioedema intestinale in pazienti trattati con ACE inibitori. Questi pazienti presentavano dolore addominale (con o senza nausea o vomito); in alcuni casi non c’era un precedente angioedema al volto e i livelli di C-1 esterasi erano normali. L’angioedema è stato diagnosticato per mezzo di procedure quali scansione CT dell’addome, ultrasuoni o in corso di intervento chirurgico e i sintomi si sono risolti dopo l’interruzione dell’ACE inibitore.
L’angioedema intestinale deve essere incluso nella diagnosi differenziale dei pazienti trattati con ACE inibitori che presentino dolore addominale.
Reazioni anafilattoidi durante trattamento di desensibilizzazione
In pazienti in terapia con ACE inibitori, sottoposti a un trattamento desensibilizzante per punture di imenotteri (api, vespe) sono stati riportati casi isolati di reazioni anafilattoidi severe e a rischio di vita per il soggetto. Gli ACE inibitori devono essere impiegati con cautela in pazienti allergici desensibilizzati ed evitati in quelli che si stanno sottoponendo a immunoterapia. Tuttavia, tali reazioni possono essere prevenute sospendendo temporaneamente l’ACE inibitore, almeno 24 ore prima di intraprendere il trattamento di desensibilizzazione, in quei pazienti che necessitano sia del trattamento con ACE inibitori che del trattamento di desensibilizzazione.
Reazioni anafilattoidi durante aferesi delle LDL
Raramente, in pazienti trattati con ACE inibitori sottoposti ad aferesi delle lipoproteine a bassa densità (LDL) con destran solfato sono stati riportati casi di reazioni anafilattoidi a rischio di vita per il soggetto. Queste reazioni sono state evitate sospendendo temporaneamente il trattamento con l’ACE inibitore prima di ogni aferesi.
Pazienti in emodialisi
In pazienti in dialisi con membrane ad alto flusso (ad es., AN 69®) e in terapia concomitante con ACE inibitore sono state segnalate reazioni anafilattoidi. Per questi pazienti deve essere preso in considerazione l’impiego di un tipo diverso di membrane per dialisi o di una classe diversa di agenti antipertensivi.
Diuretici risparmiatori di potassio, sali di potassio
L’associazione di perindopril con diuretici risparmiatori di potassio o sali di potassio è generalmente sconsigliata (vedere paragrafo 4.5).
Gravidanza e allattamento
La terapia con ACE inibitori non deve essere iniziata durante la gravidanza. Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti antipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l’uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE inibitore. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE inibitori deve essere interrotto immediatamente e, se appropriato, deve essere iniziata una terapia alternativa (vedere paragrafi 4.3 e 4.6).
L’uso di perindopril è sconsigliato durante l’allattamento al seno.
Correlate ad indapamide
In caso di affezione epatica, i diuretici tiazidici e affini possono provocare un’encefalopatia epatica. In questi casi, la somministrazione del diuretico deve essere immediatamente sospesa.
Fotosensibilità
Sono stati riportati casi di reazioni di fotosensibilità con tiazidici e diuretici affini (vedere paragrafo 4.8). Se la reazione di fotosensibilità compare durante il trattamento, se ne raccomanda l’interruzione. In caso sia comunque necessaria la risomministrazione del diuretico si raccomanda di proteggere le aree esposte al sole o ai raggi artificiali UVA.
Opportune precauzioni d’impiego
Comuni a perindopril e indapamide
Insufficienza renale
In caso di insufficienza renale grave (clearance della creatinina < 30 ml/min), il trattamento è controindicato.
In alcuni pazienti ipertesi senza lesione renale apparente preesistente e per i quali gli esami del sangue dei reni hanno mostrato una insufficienza renale funzionale, il trattamento deve essere sospeso ed eventualmente ripreso a posologia ridotta oppure con uno solo dei componenti.
La pratica corrente deve prevedere per questi pazienti un controllo periodico del potassio e della creatinina dopo due settimane di trattamento e successivamente ogni due mesi in periodo di stabilità terapeutica. È stata riscontrata insufficienza renale principalmente nei pazienti con grave insufficienza cardiaca o sottostante insufficienza renale, compresa la stenosi dell'arteria renale. Il farmaco è generalmente sconsigliato in caso di stenosi bilaterale dell’arteria renale o di funzionalità ridotta ad un solo rene.
Ipotensione e deplezione idroelettrolitica
Esiste il rischio di ipotensione improvvisa in presenza di preesistente deplezione sodica (in particolare in pazienti con stenosi dell'arteria renale). Pertanto i segni clinici di deplezione idroelettrolitica, che può sopraggiungere in occasione di un episodio intercorrente di diarrea o di vomito, devono essere sistematicamente ricercati. Deve essere effettuato un controllo regolare degli elettroliti plasmatici di questi pazienti.
Una marcata ipotensione può richiedere l’esecuzione di una infusione endovenosa di soluzione salina isotonica.
Una ipotensione transitoria non costituisce controindicazione al proseguimento del trattamento. Una volta ristabilita una soddisfacente volemia e pressione arteriosa, è possibile riprendere il trattamento a dose ridotta oppure con uno solo dei componenti.
Livelli di potassio
L'associazione di perindopril e indapamide non esclude la comparsa di una ipokaliemia, soprattutto nei pazienti diabetici o con insufficienza renale. Come per ogni altro antipertensivo in associazione con un diuretico, deve essere effettuato un controllo regolare del potassio plasmatico.
Eccipienti
PRELECTAL 5 mg/1,25 mg non deve essere somministrato nei pazienti con rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, deficit della Lapp lattasi o malassorbimento di glucosio-galattosio.
Correlate a perindopril
Tosse
A seguito di somministrazione degli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina è stata riportata la comparsa di una tosse secca, le cui caratteristiche sono la persistenza e la scomparsa dopo interruzione del trattamento. In presenza di questo sintomo si deve considerare una possibile eziologia iatrogena. Nel caso in cui la prescrizione di un inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina sia tuttavia preferita, si può considerare di continuare il trattamento.
Bambini e adolescenti
Nei bambini e negli adolescenti l’efficacia e la tollerabilità del perindopril, solo o in associazione, non sono state accertate.
Rischio di ipotensione arteriosa e/o di insufficienza renale (in caso di insufficienza cardiaca, di deplezione idroelettrolitica,ecc...)
È stata osservata una stimolazione notevole del sistema renina-angiotensina-aldosterone in particolare nel corso di marcate deplezioni di acqua ed elettroliti (stretto regime iposodico o trattamento diuretico prolungato) in pazienti con pressione arteriosa inizialmente bassa, in caso di stenosi arteriosa renale, di insufficienza cardiaca congestizia o di cirrosi con edema e ascite.
Il blocco di questo sistema da parte di un inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina può allora provocare, soprattutto alla prima assunzione e nel corso delle prime due settimane di trattamento, un brusco calo pressorio e/o un innalzamento della creatinina plasmatica segno di un’insufficienza renale funzionale. Occasionalmente questa può essere ad insorgenza acuta benché raramente e dopo un intervallo di tempo variabile.
In questi casi, il trattamento deve essere iniziato ad una dose più bassa e aumentata progressivamente.
Pazienti anziani
Prima dell’inizio del trattamento devono essere controllate la funzionalità renale e i livelli di potassio. La dose iniziale deve essere adattata ulteriormente in funzione della risposta pressoria, in particolare in caso di deplezione idroelettrolitica, per evitare la comparsa di improvvisa ipotensione.
Pazienti con aterosclerosi nota
Il rischio di ipotensione è presente in tutti i pazienti, ma si dovrà essere particolarmente prudenti con quei pazienti affetti da cardiopatia ischemica o insufficienza circolatoria cerebrale, iniziando il trattamento ad un dosaggio ridotto
Ipertensione nefrovascolare
Il trattamento dell’ipertensione arteriosa nefrovascolare è la rivascolarizzazione.
Tuttavia, gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina possono risultare utili per quei pazienti affetti da un’ipertensione nefrovascolare in attesa di un intervento chirurgico correttivo o quando esso non è possibile.
Se PRELECTAL 5 mg/1,25 mg è prescritto a pazienti con stenosi dell’arteria renale accertata o sospetta, il trattamento deve allora essere iniziato in ambiente ospedaliero, a bassa dose e sotto stretto controllo della funzione renale e dei livelli di potassio, poiché alcuni pazienti hanno sviluppato un’insufficienza renale funzionale, rivelatasi reversibile con l’interruzione del trattamento.
Altri pazienti a rischio
Nei pazienti con insufficienza cardiaca grave (stadio IV) o nei pazienti con diabete mellito insulino dipendente (tendenza spontanea all'iperkaliemia), il trattamento deve avvenire sotto stretto controllo medico e ad una dose iniziale ridotta. Non deve essere interrotto un eventuale trattamento con b-bloccanti nel paziente iperteso con insufficienza coronarica: l’ACE inibitore deve essere associato al b-bloccante.
Pazienti diabetici
Nei pazienti diabetici precedentemente trattati con agenti antidiabetici orali o insulina, i livelli di glicemia devono essere attentamente controllati durante il primo mese di terapia con un ACE inibitore.
Differenze etniche
Al pari di altri inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, perindopril può essere meno efficace nel ridurre la pressione arteriosa in pazienti di razza nera rispetto ai pazienti di altre razze, probabilmente a causa di una maggiore prevalenza di ridotte concentrazioni di renina nella popolazione ipertesa di razza nera.
Intervento chirurgico/anestesia
In caso di anestesia, ed a maggior ragione se l’anestesia è effettuata con agenti a potenziale ipotensivo, gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina possono provocare ipotensione.
L’interruzione del trattamento, se possibile, è quindi raccomandata un giorno prima dell’intervento chirurgico per gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina a lunga durata d’azione, come perindopril.
Stenosi della valvola aortica o mitrale / cardiomiopatia ipertrofica
Gli ACE inibitori devono essere utilizzati con cautela in pazienti con ostruzione del tratto d'efflusso del ventricolo sinistro.
Insufficienza epatica
In rari casi, gli ACE inibitori sono stati associati ad una sindrome che inizia con ittero colestatico e progredisce verso una necrosi epatica fulminante e (talora) verso la morte. Il meccanismo di tale sindrome non è noto. Pazienti in trattamento con ACE inibitori che sviluppano ittero o un marcato incremento degli enzimi epatici devono interrompere l’assunzione dell’ACE inibitore e ricevere una appropriata assistenza medica (vedere paragrafo 4.8).
Iperkaliemia
In alcuni pazienti in terapia con ACE inibitori, perindopril incluso, è stato osservato un aumento delle concentrazioni sieriche di potassio. I fattori di rischio per l’insorgenza di iperkaliemia includono insufficienza renale, peggioramento della funzione renale, età (> 70 anni), diabete mellito, eventi concomitanti, in particolare disidratazione, scompenso cardiaco acuto, acidosi metabolica e uso concomitante di diuretici risparmiatori di potassio (ad es., spironolattone, eplerenone, triamterene o amiloride), integratori di potassio o sostituti del sale contenenti potassio; sono inoltre a rischio più elevato i pazienti che assumono altri farmaci associati ad un incremento del potassio sierico (es. eparina).
L’uso di integratori di potassio, diuretici risparmiatori di potassio, o sostituti del sale contenenti potassio, in particolare nei pazienti con funzione renale compromessa, può portare ad un aumento significativo del potassio sierico. L’iperkaliemia può causare serie e talvolta fatali aritmie. Se si ritiene opportuno l’uso concomitante degli agenti sopra menzionati, essi devono essere utilizzati con cautela e deve essere effettuato un frequente monitoraggio del potassio sierico (vedere paragrafo 4.5).
Correlate ad indapamide
Equilibrio idroelettrolitico
Livelli di sodio
Devono essere controllati prima di iniziare il trattamento e in seguito. Un trattamento diuretico può infatti provocare una riduzione dei livelli di sodio, con conseguenze a volte gravi. Il calo dei livelli di sodio può essere inizialmente asintomatico e un controllo regolare è quindi indispensabile. Il controllo deve essere effettuato ancor più di frequente nei pazienti anziani e cirrotici (vedere paragrafi 4.8 e 4.9).
Livelli di potassio
La deplezione potassica con ipokaliemia rappresenta il rischio maggiore dei diuretici tiazidici e affini. Il rischio di insorgenza di livelli ridotti di potassio (< 3,4 mmol/l) deve essere prevenuto in alcuni pazienti a rischio quali gli anziani e/o denutriti e/o politrattati, i cirrotici con edema e ascite, i coronaropatici ed i pazienti con insufficienza cardiaca.
In questi casi, infatti, l’ipokaliemia potenzia la tossicità cardiaca dei digitalici ed il rischio di turbe del ritmo cardiaco.
Anche i soggetti con intervallo QT lungo, di origine sia congenita che iatrogena, sono a rischio. L’ipokaliemia, come pure la bradicardia, agisce come fattore predisponente alla comparsa di turbe gravi del ritmo cardiaco, soprattutto di torsioni di punta, che possono essere fatali.
In tutti questi casi, è necessario un controllo più frequente dei livelli di potassio. Il primo controllo del potassio plasmatico deve essere effettuato nel corso della prima settimana di trattamento.
Se si rilevano bassi livelli di potassio si richiede la loro correzione.
Livelli di calcio
I diuretici tiazidici e affini possono ridurre l’escrezione urinaria del calcio e provocare un aumento leggero e transitorio dei livelli di calcioplasmatici. Un aumento marcato dei livelli di calcio può essere correlato ad un iperparatiroidismo non diagnosticato. In questi casi il trattamento deve essere interrotto prima di esplorare la funzione paratiroidea.
Glicemia
È importante, nei pazienti diabetici, effettuare un controllo della glicemia soprattutto in presenza dibassi livelli di potassio.
Acido urico
Nei pazienti iperuricemici, può aumentare la tendenza ad attacchi di gotta.
Funzione renale e diuretici
I diuretici tiazidici e affini sono pienamente efficaci solamente se la funzione renale è normale o minimamente compromessa (livelli di creatinina inferiori a valori dell'ordine di 25 mg/l, ovvero 220 mmol/l nell'adulto).
Nel soggetto anziano, il valore dei livelli di creatinina nel plasma deve essere aggiustato tenendo conto dell’età, del peso e del sesso del paziente, secondo la formula di Cockroft:
C1cr = (140-età) x peso/0,814 x creatininemia con: l'età espressa in anni, il peso espresso in Kg, il valore di creatinina nel plasma espressa in micromol/l.
Questa formula è valida per i soggetti anziani di sesso maschile e deve essere corretta per le donne moltiplicando il risultato per 0,85.
L’ipovolemia, dovuta alla perdita di acqua e di sodio causata dal diuretico ad inizio trattamento, provoca una riduzione della filtrazione glomerulare. Ne può derivare un aumento dell’urea ematica edei livelli di creatinina. Questa insufficienza renale funzionale transitoria non provoca conseguenze nel paziente con funzione renale normale, ma può invece aggravare un’insufficienza renale preesistente.
Sportivi
Si deve richiamare l’attenzione degli sportivi sul fatto che questa specialità medicinale contiene un principio attivo che può indurre una reazione positiva ai test di controllo antidoping.
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Comuni a perindopril e indapamide
Associazioni sconsigliate
Litio: aumenti reversibili delle concentrazioni di litio nel siero e della tossicità sono stati riportati durante la somministrazione concomitante di litio con ACE inibitori. L’uso concomitante di diuretici tiazidici può aumentare ulteriormente i livelli di litio e favorire il rischio di tossicità da litio con gli ACE inibitori. È sconsigliata l’associazione perindopril e indapamide con litio ma qualora si rendesse necessaria tale associazione, deve essere effettuato un controllo rigoroso dei livelli di litio nel siero (vedere paragrafo 4.4).
Associazioni che necessitano di particolari precauzioni di impiego
Baclofene: potenziamento dell’effetto antipertensivo. Controllo della pressione arteriosa e della funzione renale e adattamento della dose dell’antipertensivo, se necessario.
Farmaci antiinfiammatori non steroidei (compreso l’acido acetilsalicilico a dosi elevate): quando gli ACE inibitori vengono somministrati contemporaneamente a farmaci antinfiammatori non steroidei (ad es. l’acido acetilsalicilico a regimi di dosaggio antinfiammatorio, inibitori delle COX-2 e FANS non selettivi), può verificarsi un’attenuazione dell’effetto antipertensivo. L’uso concomitante di ACE inibitori e di FANS può portare ad un maggiore rischio di un peggioramento della funzionalità renale, compresa insufficienza renale acuta, e a un aumento del potassio sierico, in particolare nei pazienti con preesistente insufficienza renale; tale combinazione deve essere somministrata con cautela, in particolare nei pazienti anziani. I pazienti devono essere adeguatamente idratati e deve essere preso in considerazione il monitoraggio della funzionalità renale dopo l’inizio della terapia concomitante e in seguito periodicamente.
Associazioni da tenere sotto sorveglianza
Antidepressivi imipramina-simili (triciclici), neurolettici: potenziamento dell’effetto antipertensivo e potenziamento del rischio di ipotensione ortostatica (effetto additivo).
Corticosteroidi, tetracosactide: riduzione dell’effetto antipertensivo (ritenzione idrosalina da parte dei corticosteroidi)
Altri antipertensivi: l’uso di altri antipertensivi con perindopril/indapamide potrebbe indurre un ulteriore effetto di abbassamento della pressione sanguigna.
Correlate aperindopril
Associazioni sconsigliate
Diuretici risparmiatori di potassio (spironolattone, triamterene, soli o in associazione), sali di potassio: gli ACE inibitori diminuiscono la perdita di potassio indotta da diuretici. I diuretici risparmiatori di potassio, ad esempio spironolattone, triamterene o amiloride, gli integratori di potassio o i sostituti del sale contenenti potassio possono comportare significativi aumenti del potassio sierico (potenzialmente letale). Se è prescritto l’uso concomitante di questi farmaci per la presenza di ipokaliemia documentata, gli stessi devono essere assunti con cautela e con un frequente monitoraggio del potassio sierico e tramite ECG.
Associazioni che necessitano di particolari precauzioni
Antidiabetici (insulina, sulfonamidi ipoglicemizzanti): descritto per il captopril e l’enalapril.
L’utilizzo degli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina può provocare un potenziamento dell’effetto ipoglicemizzante nel diabetico trattato con insulina o sulfonamidi ipoglicemizzanti. La comparsa di episodi ipoglicemici è molto rara (il miglioramento della tolleranza al glucosio comporta una riduzione del fabbisogno di insulina).
Associazioni da tenere sotto sorveglianza
Allopurinolo, citostatici o agenti immunosoppressori, corticosteroidi sistemici o procainamide: la somministrazione concomitante con ACE inibitori può portare ad un incremento del rischio di leucopenia.
Farmaci anestetici: gli ACE inibitori possono potenziare l’effetto ipotensivo di alcuni farmaci anestetici.
Diuretici (tiazidi o diuretici dell’ansa): un precedente trattamento con alte dosi di diuretici può comportare una deplezione del volume e un rischio di ipotensione quando si inizia la terapia con perindopril.
Oro: raramente sono state riportate reazioni nitritoidi (i sintomi comprendono vampate al volto, nausea, vomito e ipotensione) in pazienti in trattamento con oro per via iniettabile (sodio aurotiomalato) e concomitante terapia con ACE inibitori, incluso perindopril.
Correlate adindapamide
Associazioni che necessitano di particolari precauzioni di impiego
Farmaci che provocano torsioni di punta: per il rischio di ipokaliemia, l’indapamide deve essere somministrata con cautela in associazione a farmaci che inducono torsioni di punta come gli antiaritmici di classe IA (chinidina, idrochinidina, disopiramide); gli antiaritmici di classe III (amiodarone, dofetilide, ibutilide, bretilio, sotalolo); alcuni neurolettici (clorpromazina, ciamemazina, levomepromazina, tioridazina, trifluoperazina), benzamidi (amisulpride, sulpiride, sultopride, tiapride), butirrofenoni (droperidolo, aloperidolo), altri neurolettici (pimozide); altre sostanze quali bepridil, cisapride, difemanile, eritromicina IV, alofantrina, mizolastina, moxifloxacina, pentamidina, sparfloxacina, vincamina IV, metadone, astemizolo, terfenadina. Per prevenire l’abbassamento dei livelli di potassio ed eventualmente correggerli: effettuare un controllo dell’intervallo QT.
Farmaci ipokaliemizzanti: amfotericina B (via ev), glucocorticoidi e mineralcorticoidi (via sistemica), tetracosactide, lassativi stimolanti: potenziamento del rischio di riduzione dei livelli di potassio (effetto additivo).
Controllo dei livelli di potassio ed eventuale correzione; particolare attenzione richiedono i casi trattati con digitalici.
Utilizzare lassativi non stimolanti.
Digitalici: la riduzione dei livelli di potassio favorisce gli effetti tossici dei digitalici. È necessario il controllo dei livelli di potassio e dell’ECG e, se necessario, riconsiderare il trattamento.
Associazioni da tenere sotto sorveglianza
Metformina: acidosi lattica dovuta alla metformina scatenata da una eventuale insufficienza renale funzionale legata ai diuretici e più specificamente ai diuretici dell’ansa. Non utilizzare la metformina se i livelli di creatinina plasmatica superano 15 mg/litro (135 micromol/litro) negli uomini e 12 mg/litro (110 micromol/litro) nelle donne.
Mezzi di contrasto iodati: in caso di disidratazione provocata dai diuretici, esiste un aumento del rischio di insufficienza renale acuta, in particolare a forte dosaggio di mezzi di contrasto iodati. Deve essere eseguita una reidratazione prima della somministrazione del mezzo iodato.
Calcio (sali di): rischio di un aumento dei livelli di calcio dovuto alla ridotta eliminazione del calcio per via urinaria.
Ciclosporina: rischio di aumento dei livelli di creatinina senza variazione dei tassi circolanti di ciclosporina, anche in assenza di deplezione idrosalina.
Gravidanza
Correlate a perindopril
L’uso degli ACE inibitori non è raccomandato durante il primo trimestre di gravidanza (vedere paragrafo 4.4). L’uso degli ACE inibitori è controindicato durante il secondo e il terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafi 4.3 e 4.4).
L’evidenza epidemiologica sul rischio di teratogenicità a seguito dell’esposizione ad ACE inibitori durante il primo trimestre di gravidanza non ha dato risultati conclusivi; tuttavia non può essere escluso un piccolo aumento del rischio. Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti antipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l’uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE inibitore. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE inibitori deve essere immediatamente interrotto e, se appropriato, si deve iniziare una terapia alternativa.
È noto che nella donna l’esposizione ad ACE inibitori durante il secondo e terzo trimestre di gravidanza induce tossicità fetale (ridotta funzionalità renale, oligoidramnios, ritardo nell’ossificazione del cranio) e tossicità neonatale (insufficienza renale, ipotensione, iperkaliemia) (vedere paragrafo 5.3).
Se dovesse verificarsi un’esposizione ad un ACE inibitore dal secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda un controllo ecografico della funzionalità renale e del cranio.
I neonati le cui madri abbiano assunto ACE inibitori devono essere attentamente osservati per quanto riguarda l’ipotensione (vedere paragrafi 4.3 e 4.4).
Correlati ad indapamide
L’esposizione prolungata alla tiazide durante il terzo trimestre di gravidanza può ridurre il volume del plasma materno nonché il flusso sanguigno uteroplacentare che possono provocare ischemia feto-placentare e ritardo della crescita. Inoltre, sono stati riportati rari casi di ipoglicemia e trombocitopenia in neonati in seguito ad esposizione al termine della gravidanza.
Allattamento
PRELECTAL 5 mg/1,25 mg è controindicato durante l’allattamento.
L’uso di perindopril non è raccomandato durante l’allattamento al seno.
Indapamide è escreta nel latte materno. Indapamide è molto simile ai diuretici tiazidici i quali sono stati associati durante l’allattamento ad una diminuzione o anche una soppressione della produzione di latte materno. Possono manifestarsi ipersensibilità ai farmaci derivati delle sulfonamidi, ipokaliemia e ittero nucleare.
Poiché con entrambi i farmaci possono manifestarsi gravi reazioni avverse nei bambini allattati, si deve decidere se interrompere l’allattamento o interrompere il trattamento, considerando l’importanza della terapia per la madre.
Correlati a perindopril, indapamide e PRELECTAL 5 mg/1,25 mg.
I due componenti e PRELECTAL 5 mg/1,25 mg non modificano il livello di vigilanza; tuttavia possono sopraggiungere in alcuni pazienti delle reazioni individuali correlate ad un calo della pressione arteriosa, soprattutto ad inizio del trattamento o al momento dell’associazione con un altro farmaco antipertensivo.
Di conseguenza, la capacità di guidare veicoli o di utilizzare macchinari può risultare ridotta.
La somministrazione di perindopril inibisce il sistema renina-angiotensina-aldosterone e tende a ridurre la perdita di potassio indotta dall’indapamide. Nel 4% dei pazienti in trattamento con PRELECTAL 5 mg/1,25 mg è stata osservata una ipokaliemia (livelli di potassio < 3,4 mmol/l).
Sono stati segnalati i seguenti effetti indesiderati che sono stati classificati in base alla classificazione sistemica organica MedDRA, secondo la seguente frequenza :
Molto comune (≥1/10); comune (≥1/100, <1/10); non comune (≥1/1000, <1/100); raro (≥1/10000, <1/1000); molto raro (<1/10000); non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).
Patologie del sistema emolinfopoietico.
Molto raro:trombocitopenia, leucopenia/neutropenia, agranulocitosi, anemia aplastica, anemia emolitica.
In pazienti particolari (sottoposti a trapianto di rene, emodializzati) sotto trattamento con inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, è stata riportata anemia (vedere paragrafo 4.4).
Disturbi psichiatrici.
Non comune:disturbi dell’umore o del sonno.
Patologie del sistema nervoso.
Comune: parestesia, cefalea, astenia, sensazione di capogiro, vertigini.
Molto raro: confusione
Patologie dell’occhio.
Comune: alterazioni della visione.
Patologie dell’orecchio e del labirinto.
Comune: tinnito.
Patologie vascolari.
Comune: ipotensione ortostatica o non (vedere paragrafo 4.4)
Patologie cardiache.
Molto raro: aritmia compresa bradicardia, tachicardia ventricolare, fibrillazione atriale, angina pectoris e infarto miocardico probabilmente secondari a marcata ipotensione in pazienti ad alto rischio (vedere paragrafo 4.4)
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche.
Comune: con l’utilizzo degli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina è stata riferita la comparsa di tosse secca caratterizzata dalla sua persistenza e dalla sua scomparsa alla sospensione del trattamento. Una eziologia iatrogena deve essere presa in considerazione in presenza di questo sintomo. Dispnea
Non comune: broncospasmo.
Molto raro: polmonite eosinofila, rinite
Patologie gastrointestinali.
Comune: costipazione, secchezza della bocca, nausea, dolore epigastrico, anoressia, vomito, dolore addominale, disturbo del gusto, dispepsia, diarrea.
Molto raro: pancreatite.
Patologie epatobiliari.
Molto raro: epatite, sia citolitica che colestatica (vedere paragrafo 4.4)
Non noto: in caso di insufficienza epatica, possibilità di comparsa di encefalopatia epatica (vedere paragrafi 4.3 e 4.4)
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
Comune: eruzione cutanea, prurito, eruzioni maculopapulose
Non comune: angioedema al volto, alle estremità, alle labbra, alle mucose, alla lingua, alla glottide e/o alla laringe, orticaria (vedere paragrafo 4.4), reazioni di ipersensibilità, principalmente a livello dermatologico, in soggetti predisposti a manifestazioni allergiche e asmatiche, porpora.
Possibilità di aggravamento di un lupus eritematoso acuto sistemico preesistente
Molto raro: eritema multiforme, necrolisi epidermica tossica, sindrome di Stevens-Johnson.
Sono stati riportati casi di reazioni di fotosensibilità (vedere paragrafo 4.4)
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo
Comune: crampi.
Patologie renali e urinarie.
Non comune: insufficienza renale.
Molto raro: insufficienza renale acuta.
Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella.
Non comune: impotenza.
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione.
Comune: astenia.
Non comune: sudorazione.
Esami diagnostici: deplezione potassica in particolare con una importante riduzione dei livelli di potassio in alcune popolazioni a rischio (vedere paragrafo 4.4), riduzione dei livelli di sodio con ipovolemia che provoca disidratazione e ipotensione ortostatica, innalzamento dei livelli di acido urico e glicemia durante il trattamento, aumento moderato dell'urea e dei livelli di creatinina plasmatica, reversibile alla sospensione del trattamento, più spesso riportato in caso di stenosi dell'arteria renale, ipertensione arteriosa trattata con diuretici, insufficienza renale, aumento dei livelli di potassio, generalmente transitorio.
Raro: innalzamento dei livelli plasmatici di calcio.
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L’effetto più ricorrente, in caso di sovradosaggio, è l’ipotensione, a volte associata a nausea, vomito, crampi, capogiri, sonnolenza, stato confusionale, oliguria fino all’anuria (per ipovolemia).
Possono sopraggiungere anche disturbi dell’equilibrio idrosalino (ridotti livelli di sodio,ridotti livelli di potassio).
Le prime misure da prendere consistono nell’eliminare rapidamente il (i) prodotto (i) ingerito (i) con lavanda gastrica e/o somministrazione di carbone attivo e ripristinare rapidamente l’equilibrio idroelettrolitico fino a normalizzazione in un centro specializzato.
In caso di marcata ipotensione, è consigliabile porre il paziente in posizione supina, con le gambe sollevate, se necessario, effettuare una infusione endovenosa di soluzione isotonica di cloruro di sodio o qualunque altro mezzo di espansione volemica.
Il perindoprilato, metabolita attivo del perindopril, è dializzabile (vedere paragrafo 5.2).
Categoria farmacoterapeutica: perindopril e diuretici, codice ATC: C09BA04
PRELECTAL 5 mg/1,25 mg è costituito dall’associazione di perindopril sale di arginina, un inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina, e indapamide, un diuretico clorosulfonamidico. Le sue proprietà farmacologiche derivano da quelle di ognuno dei suoi componenti, alle quali vanno ad aggiungersi le proprietà dovute all’azione sinergica dei due prodotti associati.
Meccanismo d’azione
Correlato a PRELECTAL 5 mg/1,25 mg
Gli effetti antipertensivi dei due componenti si sommano in modo sinergico in PRELECTAL 5 mg/1,25 mg.
Correlato a perindopril
Perindopril è un inibitore dell’enzima di conversione (ACE) dell’angiotensina I in angiotensina II, sostanza vasocostrittrice; inoltre l’enzima di conversione dell’angiotensina stimola la secrezione di aldosterone da parte della corteccia surrenale e la degradazione della bradichinina, una sostanza vasodilatatrice, in eptapeptide inattivo.
Ne consegue:
una riduzione della secrezione di aldosterone, un aumento dell’attività della renina plasmatica, poiché l’aldosterone non esercita più un feed-back negativo, un calo delle resistenze vascolari periferiche totali con un’attività preferenziale a livello muscolare e renale, non accompagnata da ritenzione idrosalina né da tachicardia riflessa, in trattamento cronico.
L’azione antipertensiva di perindopril si manifesta anche nei soggetti con concentrazioni basse o normali di renina.
Perindopril agisce per mezzo del suo metabolita attivo, il perindoprilato; gli altri metaboliti sono inattivi.
Perindopril riduce il carico di lavoro del cuore con un effetto vasodilatatorio venoso, verosimilmente dovuto ad un cambiamento del metabolismo delle prostaglandine: riduzione del pre-carico con una riduzione delle resistenze periferiche totali: riduzione del post-carico.
Gli studi condotti in pazienti con insufficienza cardiaca hanno evidenziato:
un calo della pressione di riempimento ventricolare destra e sinistra, una riduzione delle resistenze vascolari periferiche totali, un aumento del flusso cardiaco ed un miglioramento dell’indice cardiaco, un aumento dei flussi ematici muscolari regionali.
Anche le prove da sforzo risultano migliorate.
Correlato ad indapamide
Indapamide è un derivato sulfonamidico a nucleo indolico, farmacologicamente correlato al gruppo dei diuretici tiazidici. Indapamide inibisce il riassorbimento sodico a livello del segmento corticale di diluizione. Aumenta l’escrezione urinaria del sodio e dei cloruri e, in minore quantità, l’escrezione di potassio e di magnesio, accrescendo in questo modo la diuresi ed esercitando un’azione antipertensiva.
Caratteristiche dell’attività antipertensiva
Correlate a PRELECTAL 5 mg/1,25 mg
Nell’iperteso, di qualunque età, PRELECTAL 5 mg/1,25 mg esercita un effetto antipertensivo dose-dipendente sulla pressione arteriosa diastolica e sistolica in posizione coricata ed eretta. L’efficacia antipertensiva perdura per 24 ore. La diminuzione pressoria è raggiunta in meno di 1 mese, senza perdita di efficacia; l’interruzione del trattamento non è accompagnata da fenomeni di rebound. La somministrazione concomitante del perindopril e dell’indapamide nel corso di studi clinici ha dimostrato effetti antipertensivi di tipo sinergico rispetto ai due prodotti somministrati separatamente.
PICXEL, studio multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, in controllo attivo, ha valutato tramite ecocardiografia, l’effetto dell’associazione perindopril/indapamide sull’ipertrofia ventricolare sinistra (IVS) rispetto alla monoterapia con enalapril.
Nello studio PICXEL, i pazienti ipertesi con IVS (definita come indice di massa ventricolare sinistra (IMVS) > 120 g/m² nell’uomo e > 100g/m² nella donna) sono stati randomizzati a perindopril tert-butilamina 2 mg (equivalente a 2,5 mg di perindopril arginina)/indapamide 0,625 mg, o a enalapril 10 mg, una volta al giorno per un anno di terapia. La dose è stata titolata sulla base dei valori pressori, fino a perindopril tert-butilamina 8 mg (equivalente a 10 mg di perindopril arginina) e indapamide 2,5 mg o enalapril 40 mg una volta al giorno. Solo il 34% dei pazienti sono rimasti in trattamento con perindopril tert-butilamina 2mg (equivalente a 2,5 mg di perindopril arginina)/indapamide 0,625 mg (versus 20% con enalapril 10 mg).
Al termine del trattamento, l’indice di massa ventricolare sinistra (IMVS) è diminuito in modo significativo nel gruppo perindopril/indapamide (-10,1 g/m²) rispetto al gruppo enalapril (-1,1 g/m²) nell’intera popolazione dei pazienti randomizzati. La differenza tra i gruppi sulla variazione dell’indice di massa ventricolare sinistra (IMVS) è stata di -8,3 (95% CI (-11,5,-5,0), p<0,0001).
Un effetto migliore sull’indice di massa ventricolare sinistra (IMVS) è stato raggiunto con dosi di perindopril/indapamide maggiori rispetto alle dosi di PRELECTAL 2,5 mg/0,625 mg e PRELECTAL 5 mg/1,25 mg.
Per quanto riguarda la pressione arteriosa, le differenze medie stimate tra i gruppi nella popolazione randomizzata, sono state rispettivamente -5,8 mmHg (95% CI (-7,9,-3,7), p<0,0001) per la pressione arteriosa sistolica e -2,3 mmHg (95% CI (-3,6,-0,9), p=0,0004) per la pressione arteriosa sistolica, a favore del gruppo perindopril/indapamide.
Correlate a perindopril
Perindopril è attivo a tutti gli stadi dell’ipertensione arteriosa: da leggera a moderata fino a grave. È stata osservata una riduzione della pressione arteriosa sistolica e diastolica, in clinostatismo e in ortostatismo.
Il picco dell’effetto antipertensivo sopraggiunge 4-6 ore dopo una somministrazione unica e l’efficacia antipertensiva si mantiene per almeno 24 ore.
L’inibizione residua dell’enzima di conversione dell’angiotensina alla 24a ora è elevata ed è intorno all’80%.
Nei pazienti che rispondono, la normalizzazione pressoria è raggiunta dopo un mese di trattamento e viene mantenuta senza tachifilassi.
La sospensione del trattamento non è accompagnata da fenomeni di rebound sull’ipertensione.
Perindopril possiede proprietà vasodilatatorie e restauratrici delle qualità elastiche dei grossi tronchi arteriosi, corregge modifiche strutturali della resistenza arteriosa e determina una riduzione dell'ipertrofia ventricolare sinistra.
Se necessario, l’aggiunta di un diuretico tiazidico produce una sinergia di tipo additivo.
L’associazione di un inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina e di un diuretico tiazidico riduce inoltre il rischio di ipokaliemia indotta dal diuretico somministrato in monoterapia.
Correlate ad indapamide
Indapamide, in monoterapia, produce un effetto antipertensivo che perdura per 24 ore; tale effetto sopraggiunge a dosi alle quali l’effetto diuretico è poco evidente.
La sua attività antipertensiva si esplica attraverso un miglioramento della compliance arteriosa ed una riduzione delle resistenze vascolari periferiche totali ed arteriolari.
Indapamide riduce l’ipertrofia ventricolare sinistra.
Oltre una certa dose, si ha un plateau dell’effetto antipertensivo dei diuretici tiazidici eaffini, con un contemporaneo aumento degli effetti indesiderati; in caso di inefficacia del trattamento, non si deve aumentare la dose.
È stato inoltre dimostrato a breve, medio e lungo termine nell’iperteso, che l'indapamide:
non ha effetti sul metabolismo lipidico: trigliceridi, LDL-colesterolo e HDL-colesterolo, non ha effetti sul metabolismo glucidico, anche nell’iperteso diabetico
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Correlate a PRELECTAL 5 mg/1,25 mg
La somministrazione dell’associazione perindopril ed indapamide non modifica i parametri farmacocinetici dei due farmaci assunti separatamente.
Correlate a perindopril
Per via orale, l’assorbimento di perindopril è rapido e si raggiunge il picco di concentrazione entro un’ora. L’emivita plasmatica di perindopril è di un’ora.
Perindopril è un profarmaco. Il 27% della dose di perindopril somministrata raggiunge il flusso sanguigno come perindoprilato quale metabolita attivo. In aggiunta al perindoprilato attivo, perindopril produce cinque metaboliti, tutti inattivi. Il picco di concentrazione plasmatica di perindoprilato viene raggiunto in 3-4 ore.
Poiché l’assunzione di cibo riduce la conversione a perindoprilato, e dunque la biodisponibilità, il perindopril arginina deve essere somministrato per via orale in un’unica dose giornaliera al mattino prima del pasto.
È stata dimostrata una correlazione lineare tra la dose di perindopril assunta e la relativa concentrazione plasmatica.
Il volume di distribuzione di perindoprilato libero è di circa 0,2 l/kg.
Il legame di perindoprilato alle proteine plasmatiche è del 20%, principalmente all’enzima di conversione dell’angiotensina, ma è concentrazione-dipendente.
Il perindoprilato è eliminato con le urine e l’emivita finale della frazione libera è di circa 17 ore, con il raggiungimento dello stato stazionario entro 4 giorni.
L’eliminazione di perindoprilato è ridotta nell’anziano, come pure nei pazienti con insufficienza cardiaca o renale. Nell’insufficienza renale è auspicabile un aggiustamento della posologia in funzione del grado dell’insufficienza (clearance della creatinina).
La clearance di dialisi di perindoprilato è di 70 ml/min.
Nel paziente cirrotico, la cinetica di perindopril viene modificata: la clearance epatica della molecola madre è ridotta della metà. Tuttavia, la quantità di perindoprilato formatasi non viene ridotta e non è quindi necessario un adattamento della posologia (vedere paragrafi 4.2 e 4.4).
Correlate ad indapamide
Indapamide è rapidamente e totalmente assorbita dal tratto digestivo.
Il picco plasmatico massimo è raggiunto nell’uomo circa un’ora dopo l’assunzione orale del farmaco. La percentuale di legame con le proteine plasmatiche è del 79%.
L’emivita di eliminazione è compresa tra le 14 e le 24 ore (in media 18 ore). Le somministrazioni ripetute non provocano accumulo. L’eliminazione avviene essenzialmente per via urinaria (70% della dose) e fecale (22%) sotto forma di metaboliti inattivi.
I parametri farmacocinetici non si modificano nel paziente con insufficienza renale.
PRELECTAL 5 mg/1,25 mg ha una tossicità leggermente superiore a quella dei suoi componenti. Le manifestazioni renali non sembrano potenziate nel ratto; tuttavia l’associazione ha evidenziato una tossicità a carico dell’apparato digerente nel cane ed effetti tossici sulla madre maggiori nel ratto (rispetto a perindopril).
Questi effetti indesiderati si sono però manifestati a dosi elevate, notevolmente superiori rispetto a quelli utilizzati in terapia.
Studi preclinici condotti separatamente con perindopril ed indapamide non hanno evidenziato alcun potenziale genotossico, carcinogeno o teratogeno.
Nucleo: lattosio monoidrato, magnesio stearato (E470B), maltodestrina, silice colloidale anidra (E551), sodio amido glicolato (tipo A).
Film di rivestimento: glicerolo (E422), ipromellosa (E464), macrogol 6000, magnesio stearato (E470B) titanio diossido (E171).
Non pertinente.
3 anni
Conservare il contenitore ben chiuso per proteggere il prodotto dall’umidità.
14, 20, 28, 30 o 50 compresse in un contenitore in polipropilene bianco provvisto di un riduttore di flusso in polietilene a bassa densità e di un tappo in polietilene a bassa densità bianco opaco contenente un gel essiccante bianco.
Contenuto delle confezioni: 1x14, 1x20, 1x28, 1x30 o 1x50 compresse, 2x28, 2x30 o 2x50 compresse, 3x30 compresse, 10x50 compresse.
È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.
Nessuna istruzione particolare.
I.F.B. STRODER S.r.l.
Via di Ripoli, 207/v
50126 Firenze
14 compresse rivestite con film A.I.C. n° 034234334/M
20 compresse rivestite con film A.I.C. n° 034234346/M
28 compresse rivestite con film A.I.C. n° 034234359/M
30 compresse rivestite con film A.I.C. n° 034234361/M
50 compresse rivestite con film A.I.C. n° 034234373/M
56 compresse rivestite con film A.I.C. n° 034234385/M
60 compresse rivestite con film A.I.C. n° 034234397/M
90 compresse rivestite con film A.I.C. n° 034234409/M
100 compresse rivestite con film A.I.C. n° 034234411/M
500 compresse rivestite con film A.I.C. n° 034234423/M
02/2008
LUGLIO 2009