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PRETERAX FORTE ®
Una compressa contiene:
Perindopril tert-butilamina 4,00 mg, equivalenti a 3,338 mg di perindopril
Indapamide 1,25 mg
Per gli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
Compresse.
Compresse bianche, di forma allungata.
Trattamento dell’ ipertensione arteriosa essenziale.
PRETERAX FORTE è indicato nei pazienti la cui pressione arteriosa non è adeguatamente controllata dal solo perindopril.
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Uso orale.
Una compressa di PRETERAX FORTE al giorno in unica assunzione, preferibilmente al mattino e comunque prima di un pasto.
Ove possibile, si suggerisce di iniziare il trattamento con i singoli componenti dell ’associazione; quando clinicamente opportuno, può essere preso in considerazione il passaggio diretto dalla monoterapia a PRETERAX FORTE.
Pazienti con insufficienza renale (vedere: 4.4)
In caso di insufficienza renale grave (clearance della creatinina < 30 ml/min), il trattamento è controindicato. Nei pazienti con clearance della creatinina uguale o superiore a 30 ml/min ed inferiore a 60 ml/min, si raccomanda di iniziare il trattamento con un adeguato dosaggio dei singoli componenti dell’associazione.
Non è necessario modificare la posologia nei pazienti con clearance della creatinina superiore a 60 ml/min.
La pratica medica corrente deve prevedere un controllo frequente della creatininemia e della potassiemia.
Bambini:
PRETERAX FORTE non deve essere somministrato a pazienti in età pediatrica in quanto, in questi ultimi, non sono state accertate l ’efficacia e la tollerabilità del perindopril da solo o in associazione.
PERINDOPRIL
Ipersensibilità al perindopril o ad ogni altro ACE inibitore.
Antecedente di edema angioneurotico (edema di Quincke) associato a precedente terapia con ACE-inibitori (inibitori dell ’enzima di conversione dell ’angiotensina).
Edema angioneurotico ereditario e idiopatico.
Gravidanza.
Allattamento.
Questo medicinale è generalmente sconsigliato in caso di:
associazioni con diuretici risparmiatori di potassio, sali di potassio, litio (vedere: Interazioni);
stenosi bilaterale dell ’arteria renale o funzionalità ridotta ad un solo rene;
iperkaliemia
INDAPAMIDE
Ipersensibilità ai sulfamidici.
Insufficienza renale grave (clearance della creatinina < 30 ml/min).
Encefalopatia epatica.
Insufficienza epatica grave.
Ipokaliemia.
Questo medicinale è generalmente sconsigliato in caso di associazione con farmaci non antiaritmici che provocano torsioni di punta (vedere: Interazioni).
PRETERAX FORTE
Ipersensibilità ad uno qualsiasi degli eccipienti.
In mancanza di esperienze terapeutiche sufficienti, PRETERAX FORTE non deve essere impiegato in:
pazienti in dialisi;
pazienti con insufficienza cardiaca scompensata non trattata.
Avvertenze speciali:
Perindronil:
Rischio di neutropeniaiagranulocitosi in pazienti immunodepressi:
Il rischio di neutropenia sembra essere correlato alla dose e al tipo di paziente ed è dipendente dallo stato clinico del paziente.
Raramente è stata osservata in pazienti senza altre complicanze, ma può verificarsi in pazienti con un certo grado di insufficienza renale specialmente quando associata a collagenopatie, quali ad esempio lupus eritematoso sistemico, sclerodermia e a terapia con agenti immunosoppressori. E ’ reversibile dopo la sospensione dell ’ACE inibitore.
Il rigoroso rispetto della posologia indicata sembra rappresentare la migliore prevenzione a tali manifestazioni. Tuttavia, se un inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina deve essere somministrato in questo tipo di pazienti, il rapporto rischio/beneficio deve essere accuratamente valutato.
Edema angioneurotico (edema di qulncke):
Un angioedema al volto, alle estremità, alle labbra, alla lingua, alla glottide e/o alla laringe è stato raramente segnalato in pazienti trattati con un inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina, perindopril incluso. In questi casi, il trattamento con perindopril deve essere immediatamente sospeso ed il paziente tenuto sotto osservazione fino a completa scomparsa dell’edema.
Nel caso di edema limitato al volto e alle labbra, l ’evoluzione è generalmente regressiva in assenza di trattamento, benché gli antistaminici possano essere utilizzati per dare sollievo ai sintomi.
L’angioedema associato ad un edema laringeo può essere fatale. Nel caso di edema alla lingua, alla glottide o alla laringe, che può provocare l ’ostruzione delle vie aeree, una soluzione di adrenalina sottocutanea a 1:1000 (da 0,3 ml a 0,5 ml) deve essere rapidamente iniettata e devono essere intraprese le opportune misure terapeutiche.
In seguito, non deve più essere effettuata a questi pazienti la prescrizione di un inibitore dell’enzima di conversione dell ’angiotensina (vedere: Controindicazioni).<
I pazienti con antecedente di edema di Quincke non legato all ’assunzione di un inibitore dell ’enzima di conversione presentano un rischio superiore di comparsa dell ’edema di Quincke quando trattati con un inibitore dell ’enzima di conversione dell ’angiotensina.
Reazioni anafilattiche durante trattamento di desensibilizzazione:
In pazienti in terapia con ACE inibitori, sottoposti a un trattamento desensibilizzante per punture di imenotteri (api, vespe) sono stati riportati casi isolati di reazioni anafilattoidi severe e a rischio di vita per il soggetto. Gli ACE inibitori devono essere impiegati con cautela in pazienti allergici desensibilizzati ed evitati in quelli che si stanno sottoponendo a immunoterapia. Tuttavia, tali reazioni possono essere prevenute sospendendo temporaneamente l ’ACE inibitore, almeno 24 ore prima di intraprendere il trattamento di desensibilizzazione, in quei pazienti che necessitano sia del trattamento con ACE inibitori che del trattamento di desensibilizzazione.
Reazioni anafilattiche con l’impiego di membrane filtranti:
In pazienti in terapia con ACE inibitori e in emodialisi con membrane high - flux o sottoposti ad aferesi delle lipoproteine a bassa densità con adsorbimento su destran solfato sono stati riportati casi di reazioni anafilattoidi severe e a rischio di vita per il soggetto. Gli ACE inibitori non devono essere somministrati a pazienti in emodialisi con membrane high flux o sottoposti ad aferesi delle LDL con adsorbimento su destran solfato. Tuttavia, tali reazioni possono essere prevenute sospendendo temporaneamente l’ACE inibitore, almeno 24 ore prima di intraprendere il trattamento, in quei pazienti che necessitano di assumere ACE inibitori e di essere contemporaneamente sottoposti ad aferesi.
Indapamide:
In caso di affezione epatica, i diuretici tiazidici e similari possono provocare un ’encefalopatia epatica. In questi casi, la somministrazione del diuretico deve essere immediatamente sospesa.
Opportune precauzioni di impiego:
Preterax Forte
Insuficienza renale:
In caso di insufficienza renale grave (clearance della creatinina < 30 ml/min), il trattamento è controindicato.
In alcuni pazienti ipertesi senza lesione renale apparente preesistente ma con insufficienza renale funzionai e conclamata, il trattamento deve essere sospeso ed eventualmente ripreso a posologia ridotta oppure con uno solo dei componenti.
La pratica corrente deve prevedere per questi pazienti un controllo periodico della potassiemia e della creatininemia dopo 14 giorni di trattamento e successivamente ogni 2 mesi in periodo di stabilità terapeutica. E ’ stata riscontrata insufficienza renale principalmente nei pazienti con grave insufficienza cardiaca o sottostante insufficienza renale, compresa la stenosi dell ’arteria renale.
Ipotensione e squilibrio idroelettrolitico:
Esiste il rischio di ipotensione improvvisa in presenza di preesistente deplezione sodica (in particolare in pazienti con stenosi dell ’arteria renale). Pertanto i segni clinici di squilibrio idro-elettrolitico, che può sopraggiungere in occasione di un episodio intercorrente di diarrea o di vomito, devono essere sistematicamente ricercati. Deve essere effettuato un controllo regolare degli elettro liti plasmati ci di questi pazienti.
Una marcata ipotensione può richiedere una perfusione endovenosa di soluzione salina isotonica.
Una ipotensione transitoria non costituisce contro indicazione al proseguimento del trattamento. Una volta ristabilita la volemia e con una pressione arteriosa soddisfacente, è possibile riprendere il trattamento a posologia ridotta oppure con uno solo dei componenti.
Kaliemia:
L’associazione perindopril + indapamide non esclude la comparsa di una ipokaliemia, soprattutto nei pazienti diabetici o con insufficienza renale. Come per ogni altro antiipertensivo contenente un diuretico, deve essere effettuato un controllo regolare del potassio plasmatico.
Perindronil:
Tosse:
A seguito di somministrazione degli inibitori dell ’enzima di conversione dell ’angiotensina è stata riportata la comparsa di una tosse secca, le cui caratteristiche sono la persistenza e la scomparsa dopo interruzione del trattamento. In presenza di questo sintomo si deve considerare una possibile eziologia iatrogena. Nel caso in cui la prescrizione di un inibitore dell ’enzima di conversione dell ’angiotensina sia indispensabile, si può proseguire con il trattamento.
Bambini:
Nei bambini l ’efficacia e la tollerabilità del perindopril, solo o in associazione, non sono state accertate.
Rischio di ipotensione arteriosa e/o di insufficienza renale (in caso di insufficienza cardiaca, di deplezione idrosalina, ecc…):
E’ stata osservata una stimolazione notevole del sistema renina-angiotensina-aldosterone in particolare nel corso di deplezioni idrosaline importanti (stretto regime iposodico o trattamento diuretico prolungato) in pazienti con pressione arteriosa inizialmente bassa, in caso di stenosi arteriosa renale, di insufficienza cardiaca congestizia o di cirrosi edematoascitica.
Il blocco di questo sistema da parte di un inibitore dell ’enzima di conversione dell ’angiotensina può allora provocare, soprattutto alla prima assunzione e nel corso delle prime due settimane di trattamento, un brusco calo pressorio e/o un innalzamento della creatinina plasmatica segno di un ’insufficienza renale funzionale; occasionalmente questa può essere ad insorgenza acuta benchè raramente e dopo un intervallo di tempo variabile.
In questi casi, il trattamento deve essere iniziato a più basso do saggio e aumentato progressivamente.
Pazienti anziani:
Prima dell’inizio del trattamento devono essere controllate la funzionalità renale e la kaliemia. Il dosaggio iniziale deve essere adattato ulteriormente in funzione della risposta pressoria, in particolare in caso di deplezione idrosalina, per evitare la comparsa di improvvisa ipotensione.
Pazienti con aterosclerosi nota:
Poichè il rischio di ipotensione è presente in tutti i pazienti, si deve essere particolarmente prudenti con quei pazienti affetti da cardiopatia ischemica o insufficienza circolatoria cerebrale, iniziando il trattamento a basso dosaggio.
Ipertensione nefrovascolare:
Il trattamento dell ’ipertensione arteriosa nefrovascolare è la rivascolarizzazione.
Tuttavia, gli inibitori dell ’enzima di conversione dell ’angiotensina possono risultare utili per quei pazienti affetti da un ’ipertensione nefrovascolare in attesa di un intervento chirurgico correttore o quando esso non è possibile.
Il trattamento deve allora essere iniziato in ambiente ospedaliero, a basso dosaggio e sotto stretto controllo della funzione renale e della kaliemia, poiché alcuni pazienti hanno sviluppato un ’insufficienza renale funzionale, rivelatasi reversibile con l ’interruzione del trattamento.
Altri pazienti a rischio:
Nei pazienti con insufficienza cardiaca grave (stadio IV) o nei pazienti diabetici insulinodipendenti (tendenza spontanea all ’iperkaliemia), il trattamento deve avvenire sotto stretto controllo medico e ad una posologia iniziale ridotta. Non interrompere un eventuale trattamento con beta-bloccanti nel paziente iperteso con insufficienza coronarica; l ’ACEInibitore deve essere associato al beta-bloccante.
Anemia:
Casi di anemia sono stati riportati in pazienti sottoposti a trapianto di rene o dializzati, con un calo dei tassi di emoglobina tanto più marcato quanto più alti erano i valori iniziali. Tale effetto non sembrerebbe dose-dipendente, ma potrebbe essere legato al meccanismo d ’azione degli inibitori dell ’enzima di conversione dell ’angiotensina.
Si tratta di un calo moderato, che sopraggiunge nel giro di 1-6 mesi, e resta in seguito stabile. E ’ reversibile all ’arresto del trattamento. In questo tipo di pazienti, il trattamento può essere proseguito, effettuando regolarmente un controllo ematologico.
Intervento chirurgico:
In caso di anestesia, ed a maggior ragione se l ’anestesia è effettuata con agenti a potenziale ipotensivo, gli inibitori dell ’enzima di conversione dell ’angiotensina possono provocare ipotensione.
L ’interruzione del trattamento, se possibile, è quindi raccomandata 48 ore prima dell ’intervento chirurgico per gli inibitori dell ’enzima di conversione dell ’angiotensina a lunga durata d ’azione, come il perindopril.
Stenosi aortica / cardiomiopatia ipertrofica:
Gli ACE inibitori devono essere utilizzati con cautela in pazienti con ostruzione del tratto d ’efflusso del ventricolo sinistro.
Indapamide:
Equilibrio idroelettrolitico:
Natriemia:
Deve essere controllata prima di iniziare il trattamento; un controllo deve essere effettuato anche in seguito, ad intervalli regolari. Un trattamento diuretico può infatti provocare iponatremia, con conseguenze a volte gravi. Il calo della natriemia può essere inizialmente asintomatico; un controllo regolare è quindi indispensabile e deve essere effettuato ancor più di frequente nei pazienti a rischio, come il paziente anziano ed i cirrotici (vedere: Effetti indesiderati e Sovradosaggio).
Kaliemia:
La deplezione potassica con ipokaliemìa rappresenta il rischio maggiore dei diuretici tiazidici e similari. Il rischio di comparsa di ipokaliemia (< 3,4 mmol/l) deve essere prevenuto in alcuni pazienti a rischio quali gli anziani e/o denutriti e/o politrattati, i cirrotici con edema e ascite, i coronaropatici ed i pazienti con insufficienza cardiaca.
In questi casi, infatti, l ’ipokaliemia potenzia la tossicità cardiaca dei digitalici ed il rischio di turbe del ritmo cardiaco.
Anche i soggetti con intervallo QT lungo, di origine sia congenita che iatrogena, sono a rischio. L ’ipokaliemia, come pure la bradicardia, agiscono da fattori predisponenti alla comparsa di turbe gravi del ritmo cardiaco, soprattutto di torsioni di punta, potenzialmente fatali.
In tutti questi casi, sono necessari controlli più frequenti della kaliemia. Il primo controllo del potassio plasmatico deve essere effettuato nel corso della prima settimana di trattamento. La constatazione di ipokaliemia implica la sua immediata correzione.
Calcemia:
l diuretici tiazidici e similari possono ridurre l ’escrezione urinaria del calcio e provocare un aumento leggero e transitorio della ca1cemia. Un ’ipercalcemia marcata può essere correlata ad un iperparatiroidismo non diagnosticato; in questo caso interrompere il trattamento prima di esplorare la funzione paratiroidea.
Glicemia:
E ’ importante, nei pazienti diabetici, effettuare un controllo della glicemia soprattutto in presenza di ipokaliemia.
Acido urico:
Nei pazienti iperuricemici, può aumentare la tendenza ad attacchi di gotta.
Funzione renale e diuretici:
I diuretici tiazidici e similari sono pienamente efficaci solamente se la funzione renale è normale o poco alterata (creatininemia inferiore a valori dell ’ordine di 25 mg/l, ovvero 220 micromol/l nell ’adulto).
Nel soggetto anziano, il valore della creatininemia deve essere correlato all ’età, al peso e al sesso del paziente, secondo la formula di Cockroft:
Clcr = (140-età) x peso/0,814 x creatininemia
con: l ’età espressa in anni
il peso espresso in Kg
la creatininemia espressa in micromol/l
Questa formula è valida per i soggetti anziani di sesso maschile e deve essere corretta per le donne moltiplicando il risultato per 0,85.
L’ipovolemia, dovuta alla perdita di acqua e di sodio causata dal diuretico ad inizio trattamento, provoca una riduzione della filtrazione glomerulare. Ne può derivare un aumento dell ’urea ematica e della creatininemia. Questa insufficienza renale funzionale transitoria non provoca conseguenze nel paziente con funzione renale normale, ma può invece aggravare un ’insufficienza renale preesistente.
Sportivi:
Si deve richiamare l ’attenzione degli sportivi sul fatto che questa specialità medicinale contiene un principio attivo che può indurre una reazione positiva ai test di controllo antidoping.
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Preterax Forte:
Associazioni sconsigliate:
Litio:
Un aumento della litiemia può provocare sintomi da sovradosaggio, come in regime iposodico (riduzione dell ’escrezione renale del litio). In caso di necessità di un trattamento con un inibitore dell ’enzima di conversione dell ’angiotensina associato a un diuretico, deve essere effettuato un controllo rigoroso della litiemia e la posologia deve essere adattata.
Associazioni che necessitano di particolari precauzioni di impiego:
Antidiabetici (insulina, sulfamidici ipoglicemizzanti)
Descritto per il captopril e l ’enalapril
L ’utilizzo degli inibitori dell ’enzima di conversione dell ’angiotensina può provocare un potenziamento dell ’effetto ipoglicemizzante nel diabetico trattato con insulina o sulfamidici ipoglicemizzanti. La comparsa di malesseri da ipoglicemia è molto rara (miglioramento della tolleranza al glucosio che comporterebbe una riduzione delle necessità di insulina).
Baclofene:
Potenziamento dell ’effetto antiipertensivo:
Controllo della pressione arteriosa e della funzione renale; adattamento della posologia dell ’antiipertensivo, se necessario.
FANS (via sistemica), salicilati ad alto dosaggio:
Insufficienza renale acuta nel paziente disidratato (riduzione della filtrazione glomerulare). Idratare il paziente; sorvegliare la funzione renale all ’inizio del trattamento.
Associazioni da tenere sotto sorveglianza:
Antidepressivi imipramino-simili (triciclici), neurolettici
Potenziamento dell ’effetto antiipertensivo e potenziamento del rischio di ipotensione ortostatica (effetto additivo).
Corticosteroidi, tetracosactide
Riduzione dell ’effetto antiipertensivo (ritenzione idrosalina da parte dei corticosteroidi)
Perindronil:
Associazioni sconsigliate
Diuretici risparmiatori di potassio (spironolattone, triamterene, soli o in
associazione... ), sali di potassio
Iperkaliemia (potenzialmente letale), soprattutto in caso di insufficienza renale (aumento degli effetti iperkaliemizzanti). Non associare agenti iperkaliemizzanti ad un inibitore dell ’enzima di conversione dell ’angiotensina, se non in caso di ipokaliemia.
Farmaci anestetici:
Gli ACE inibitori possono potenziare l ’effetto ipotensivo di alcuni farmaci anestetici.
Allopurinolo, citostatici o agenti immunosoppressori, corticosteroidi sistemici o
procainamide
La somministrazione concomitante con ACE inibitori può portare a un incremento del rischio di leucopenia.
Agenti antiipertensivi
Potenziamento dell ’effetto ipotensivo degli ACE inibitori.
Indapamide:
Associazioni sconsigliate :
Farmaci non antiaritmici che prolungano l’intervallo QT o provocano torsioni di punta (astemizolo,
bepridil, eritromicina ev, alofantrina, pentamidina, sultopride, terfenadina, vincamina)
Torsioni di punta (l’ipokaliemia è un fattore predisponente, come la bradicardia ed un intervallo QT lungo preesistente).
Associazioni che necessitano di particolari precauzioni di impiego
FANS (via sistemica), salicilati ad alto dosaggio:
Possibile riduzione dell’effetto antiipertensivo dell’indapamide. Insufficienza renale acuta in pazienti disidratati (riduzione della filtrazione glomerulare). Idratare il paziente; sorvegliare la funzione renale all’inizio del trattamento.
Farmaci ipokaliemizzanti: amfotericina B (via ev), glico e mineralcorticoidi (via sistemica), tetracosactide, lassativi stimolanti
Potenziamento del rischio di ipokaliemia (effetto additivo). Sorveglianza della kaliemia e, se necessario, correzione; da tenere particolarmente sotto controllo in caso di terapia digitalina. Utilizzare lassativi non stimolanti.
Digitalici:
L’ipokaliemia favorisce gli effetti tossici dei digitalici. Sorveglianza della kaliemia, ECG e, se necessario, riconsiderare il trattamento.
Associazioni da tenere sotto sorveglianza:
Diuretici risparmiatori di potassio (amiloride, spironolattone, triamterene):
L’associazione razionale, utile per alcuni pazienti, non esclude la comparsa di ipokaliemia o, in particolare nei pazienti con insufficienza renale e nei diabetici, di iperkaliemia. Sorvegliare la kaliemia, l’ECG e, se necessario, riconsiderare il trattamento.
Farmaci antiaritmici che provocano torsioni di punta: antiaritmici del gruppo Ia (chinidina, idrochinidina, disopiramide), amiodarone, bretilio, sotalolo
Torsioni di punta (l’ipokaliemia è un fattore predisponente, come la bradicardia ed un intervallo QT lungo preesistente). Prevenzione dell’ipokaliemia e, se necessario, correzione; sorveglianza dell’intervallo QT. In caso di torsioni di punta, non somministrare antiaritmici ma ricorrere alla cardioversione elettrica.
Metformina:
Acidosi lattica dovuta alla metformina scatenata da una eventuale insufficienza renale funzionale legata ai diuretici e più specificamente ai diuretici dell’ansa.
Non utilizzare la metformina se la creatininemia supera 15 mg/litro (135 micromol/litro) nell’uomo e 12 mg/litro (110 micromol/litro) nella donna.
Mezzi di contrasto iodati:
In caso di disidratazione provocata dai diuretici, potenziamento del rischio di insufficienza renale acuta, in particolare a forte dosaggio di mezzi di contrasto iodati.
Reidratazione prima della somministrazione del mezzo iodato.
Antidepressivi imipramino-simili (triciclici), neurolettici.
Potenziamento dell ’effetto antiipertensivo e potenziamento del rischio di ipotensione ortostatica ( effetto additivo).
Calcio (sali di).
Rischio di ipercalcemia per riduzione dell ’eliminazione del calcio per via urinaria.
Ciclosporina.
Rischio di aumento della creatininemia senza variazione dei tassi circolanti di cic1osporina, anche in assenza di deplezione idrosalina.
.Corticosteroidi, tetracosactide (via sistemica).
Riduzione dell ’effetto antiipertensivo (ritenzione idrosalina da parte dei corticosteroidi).
Per la presenza di un inibitore dell ’enzima di conversione dell ’angiotensina, PRETERAX FORTE è controindicato durante la gravidanza e l ’allattamento.
Perindronil:
Gravidanza:
Non sono stati effettuati studi adeguati nella donna.
Gli ACE inibitori attraversano la placenta e possono causare morbi-mortalità fetale e neonatale se somministrati a donne in gravidanza.
L ’esposizione del feto agli ACE inibitori durante il 2° e 3° trimestre della gravidanza è stata associata a ipotensione neonatale, insufficienza renale, malformazioni del viso o del cranio e/o morte.
E ’ stata riportata l ’insorgenza di oligoidramnios nella madre quale effetto di una riduzione della funzione renale nel feto.
In associazione con oligoidramnios sono state riportate: contratture a carico degli arti, deformazioni cranio-facciali, sviluppo di ipoplasia polmonare e ritardo della crescita intrauterina.
I neonati esposti in utero agli ACE inibitori, devono essere strettamente controllati per la possibile comparsa di ipotensione, oliguria e iperkaliemia.
La oliguria deve essere trattata supportando la pressione sanguigna e la perfusione renale. Sono stati inoltre riportati ritardo della crescita intrauterina, prematurità, dotto arterioso pervio e morte fetale, ma non è chiaro se siano correlati agli ACE inibitori o alla concomitante patologia materna.
Non si conosce se l ’esposizione limitata al l ° trimestre possa provocare effetti avversi al feto.
Le donne che entrano in gravidanza durante il trattamento con ACE inibitori devono essere informate del potenziale rischio per il feto.
Allattamento:
Gli ACE inibitori possono essere escreti nel latte materno ed il loro effetto sul lattante non e ’ conosciuto.
Si raccomanda di non allattare alle donne in trattamento con ACE inibitori.
Indapamide:
Gravidanza:
Di regola, la somministrazione di diuretici deve essere evitata nella donna in gravidanza e non costituire mai il trattamento di edemi fisiologici dovuti alla gravidanza, che non necessitano quindi di trattamento. I diuretici possono infatti provocare ischemia fetoplacentare, con un rischio di diminuito accrescimento fetale.
I diuretici restano tuttavia un elemento essenziale del trattamento degli edemi di origine cardiaca, epatica e renale che si possono verificare nella donna in gravidanza.
Allattamento:
L ’indapamide viene escreta in piccole quantità nel latte materno. Tuttavia, non deve essere utilizzata durante l ’allattamento per:
una riduzione, che può arrivare fino alla soppressione, della secrezione lattea gli effetti indesiderati, soprattutto biologici (kaliemia)
l ’appartenenza al gruppo dei sulfamidici, con rischio di allergie e di ittero nucleare
Perindopril, Indapamide, Ireterax forte:
I due componenti e PRETERAX FORTE non modificano il livello di vigilanza; tuttavia possono sopraggiungere in alcuni pazienti delle reazioni individuali dovute ad un calo della pressione arteriosa, soprattutto ad inizio del trattamento o al momento dell ’associazione con un altro farmaco antiipertensivo.
Di conseguenza, la capacità di guidare veicoli o di utilizzare macchinari può risultare ridotta.
La somministrazione di perindopril inibisce il sistema renina-angiotensina-aldosterone e tende a ridurre la perdita di potassio indotta dall ’indapamide. Nel 4 % dei pazienti in trattamento con PRETERAX è stata osservata una ipokaliemia (livelli di potassio < 3,4 mmol/l).
Apparato gastrointestinale:
Comuni (>1/100, <1/10): costipazione, secchezza della bocca, nausea, dolore epigastrico,anoressia, dolori addominali, alterazioni del gusto
Molto rari (≤1/10.000): pancreatite
In caso di insufficienza epatica, possibilità di comparsa di encefalopatia epatica (vedere 4.4)
Apparato respiratorio:
Comuni (>1/1.000, <1/100):
Con l’utilizzo degli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina è stata riferita la comparsa di tosse secca caratterizzata dalla sua persistenza e dalla sua scomparsa alla sospensione del trattamento. Una eziologia iatrogena deve essere presa in considerazione in presenza di questo sintomo.
Apparato cardiovascolare:
Non comuni (>1/1.000, <1/100):
Ipotensione ortostatica o non (vedere: “Avvertenze speciali e opportune precauzioni di impiego”)
Pelle e annessi cutanei:
Non comuni (>1/1.000, <1/100):
Reazioni di ipersensibilità, principalmente a livello dermatologico, in soggetti predisposti a manifestazioni allergiche e asmatiche
Eruzioni maculopapulose, porpora, possibilità di aggravamento di un lupus eritematoso acuto sistemico preesistente
Rush cutanei
Molto rari (<1/10.000):
Edema angioneurotico (edema di Quincke) (vedere: 4.4).
Sistema nervoso:
Non comuni (>1/1.000, <1/100):
Cefalee, astenia, sensazione di vertigine, disturbi dell’umore e/o del sonno
Apparato muscolare:
Non comuni (>1/1.000, <1/100):
Crampi, parestesia.
Sistema ematologico:
Molto rari (<1/10.000):
Trombocitopenia, leucopenia, agranulocitosi, anemia emolitica e/o da aplasia midollare.
In pazienti particolari (sottoposti a trapianto di rene, emodializzati) sotto trattamento con inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, è stata riportata anemia (vedere: 4.4).
Parametri di laboratorio
Deplezione potassica con ipokaliemia particolarmente grave in alcuni pazienti a rischio (vedere: 4.4).
Iponatremia con ipovolemia che provoca disidratazione e ipotensione ortostatica. Innalzamento dei livelli di uricemia e glicemia durante il trattamento.
Aumento moderato dell ’urea e della creatinina plasmatica, reversibile all ’arresto del trattamento, più spesso riportato in caso di stenosi dell ’arteria renale, ipertensione arteriosa trattata con diuretici, insufficienza renale.
Iperkaliemia, generalmente transitoria .
Rari (>1/10.000, < 1/1.000):
IpercaIcemia.
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L’effetto più ricorrente, in caso di sovradosaggio, è l ’ipotensione, a volte associata a nausea, vomito, crampi, vertigini, sonnolenza, stato confusionale, oliguria fino all ’anuria (per ipovolemia).
Possono sopraggiungere anche disturbi dell ’equilibrio idroelettrolitico (iponatremia, ipokaliemia).
Le prime misure da prendere consistono nell ’eliminare rapidamente i(1) prodotto(i) ingerito(i) con lavanda gastrica e/o somministrazione di carbone attivo e ripristinare rapidamente l ’equilibrio idroelettrolitico fino a normalizzazione in un centro specializzato.
In caso di marcata ipotensione, è consigliabile porre il paziente in posizione supina, a testa bassa e, se necessario, effettuare una perfusione ev di soluzione isotonica di c1oruro di sodio o qualunque altro mezzo di espansione volemica.
Il perindoprilato, metabolita attivo del perindopril, è dializzabile (vedere: 5.2).
Categoria farmacoterapeutica: perindopril e diuretici Codice A TC: C09BA04
PRETERAX FORTE è costituito dall ’associazione di perindopril, sale di tert-butilamina, un inibitore dell ’enzima di conversione dell ’angiotensina e indapamide, un diuretico c1orosulfamidico. Le sue proprietà farmacologiche derivano da quelle di ognuno dei suoi componenti, alle quali vanno ad aggiungersi le proprietà dovute all ’azione sinergica dei due prodotti associati.
Meccanismo d ’azione
PRETERAX FORTE
Gli effetti antiipertensivi dei due componenti si sommano in modo sinergico in PRETERAX FORTE.
PERINDOPRIL
Il perindopril è un inibitore dell ’enzima di conversione (ACE) dell ’angiotensina I in angiotensina II, sostanza vasocostrittrice; inoltre l ’enzima di conversione dell ’angiotensina stimola la secrezione di aldosterone da parte della corteccia surrenale e la degradazione della bradichinina vasodilatatrice in eptapeptide inattivo.
Ne consegue:
una riduzione della secrezione di aldosterone
un aumento dell ’attività della renina plasmatica, poiché l ’aldosterone non esercita più un feed-back negativo
un calo delle resistenze vascolari periferiche totali con un ’attività più marcata a livello muscolare e renale, non accompagnata da ritenzione idrosalina né da tachicardia riflessa, in trattamento cronico.
L ’azione antiipertensiva del perindopril si manifesta anche nei soggetti con concentrazioni basse o normali di renina.
Il perindopril agisce per mezzo del suo metabolita attivo, il perindoprilato; gli altri metaboliti sono inattivi.
Il perindopril riduce il carico di lavoro del cuore:
con un effetto vasodilatatorio venoso, verosimilmente dovuto ad un cambiamento del metabolismo delle prostaglandine: riduzione del pre-carico
con una riduzione delle resistenze periferiche totali: riduzione del post-carico
Gli studi condotti in pazienti con insufficienza cardiaca hanno evidenziato: un calo della pressione di riempimento ventri colare destra e sinistra
una riduzione delle resistenze vascolari periferiche totali
un aumento del flusso cardiaco ed un miglioramento dell ’indice cardiaco un aumento dei flussi ematici muscolari regionali
Anche le prove da sforzo risultano migliorate.
INDAPAMIDE
L ’indapamide è un derivato sulfamidico a nucleo indolico, farmacologicamente correlato al gruppo dei diuretici tiazidici, che agisce inibendo il riassorbimento sodico a livello del segmento corticale di diluizione. Aumenta l ’escrezione urinaria del sodio e dei cloruri e, in minore quantità, l ’escrezione di potassio e di magnesio, accrescendo in questo modo la diuresi ed esercitando un ’azione antiipertensiva.
Caratteristiche dell’attività antiipertensiva
PRETERAX FORTE
Nell ’iperteso, di qualunque età, PRETERAX FORTE esercita un effetto antiipertensivo dose-dipendente sulla pressione arteriosa diastolica e sistolica in posizione coricata ed eretta.
L ’efficacia antiipertensiva perdura per 24 ore. La diminuzione pressoria è raggiunta in meno di 1 mese, senza perdita di efficacia; l ’interruzione del trattamento non è accompagnata da fenomeni di rebound. La somministrazione concomitante del perindopril e dell ’indapamide nel corso di studi clinici ha dimostrato effetti antiipertensivi di tipo sinergico rispetto ai due prodotti somministrati separatamente.
PERINDOPRIL
Il perindopril è attivo a tutti gli stadi dell ’ipertensione arteriosa: da leggera a moderata fino a grave. È stata osservata una riduzione della pressione arteriosa sistolica e diastolica, in clinostatismo e in ortostatismo.
Il picco dell ’effetto antiipertensivo sopraggiunge 4-6 ore dopo una somministrazione unica e l ’efficacia antiipertensiva si mantiene per almeno 24 ore.
L ’inibizione residua dell ’enzima di conversione dell ’angiotensina alla 24a ora è elevata ed è intorno all ’80%.
Nei pazienti che rispondono, la normalizzazione pressoria è raggiunta dopo un mese di trattamento e viene mantenuta senza perdita di efficacia.
L ’arresto del trattamento non è accompagnato da fenomeni di rebound.
Il perindopril possiede proprietà vasodilatatorie e restauratrici delle qualità elastiche dei grossi tronchi arteriosi, corregge modifiche strutturali nella resistenza arteriosa e determina una riduzione dell ’ipertrofia ventricolare sinistra.
Se necessario, l ’aggiunta di un diuretico tiazidico produce una sinergia di tipo additivo. L ’associazione di un inibitore dell ’enzima di conversione dell ’angiotensina e di un tiazidico riduce inoltre il rischio di ipokaliemia indotta dal diuretico somministrato in monoterapia.
INDAPAMIDE
L ’indapamide, in monoterapia, produce un effetto antiipertensivo che perdura per 24 ore; tale effetto sopraggiunge a dosi alle quali l ’effetto diuretico è poco evidente.
La sua attività antiipertensiva si esplica attraverso un miglioramento della compliance arteriosa ed una riduzione delle resistenze vascolari periferiche totali ed arteriolari. L ’indapamide riduce l ’ipertrofia ventricolare sinistra.
Oltre una certa dose, si ha un plateau dell ’effetto antiipertensivo dei diuretici tiazidici e similari, con un contemporaneo aumento degli effetti indesiderati; in caso di inefficacia del trattamento, non si deve aumentare la posologia.
E ’ stato inoltre dimostrato a breve, medio e lungo termine nell ’iperteso, che l ’indapamide: - rispetta il metabolismo lipidico: trigliceridi, LDL-colesterolo e HDL-colesterolo
rispetta il metabolismo glucidico, anche nell ’iperteso diabetico
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PRETERAX FORTE
La somministrazione dell ’associazione perindopril + indapamide non modifica i parametri fannacocinetici dei due farmaci assunti separatamente
PERINDOPRIL
Per via orale, l ’assorbimento del Perindopril è rapido, con una quantità assorbita dell ’ordine del 65-70%. E ’ idrolizzato in perindoprilato, un inibitore specifico dell ’enzima di conversione dell ’angiotensina. La quantità di perindoprilato formatasi viene modificata dall ’assunzione di cibo. Il picco di concentrazione plasmatica del perindoprilato viene raggiunto in 3-4 ore. Il legame con le proteine plasmati che è inferiore al 30% ma è concentrazione-dipendente.
Dopo somministrazione ripetuta di perindopril in assunzione unica giornaliera, lo stato stazionario si raggiunge in media in 4 giorni. L ’emivita effettiva di eliminazione del perindoprilato è di circa 24 ore.
Le concentrazioni plasmati che del perindoprilato sono significativamente più elevate nei pazienti con clearance della creatinina inferiore a 60 ml/min, in soggetti anziani o con insufficienza renale. L ’eliminazione è ugualmente rallentata nei pazienti con insufficienza cardiaca.
La clearance di dialisi del perindopril è di 70 ml/min.
Nel paziente cirrotico, la cinetica del perindopril viene modificata: la clearance epatica della molecola-madre è ridotta della metà. Tuttavia, la quantità di perindoprilato formatasi non viene ridotta e non è quindi necessario un adattamento della posologia.
Gli inibitori dell ’enzima di conversione dell ’angiotensina passano la barriera placentare.
INDAPAMIDE
L ’indapamide è rapidamente e totalmente assorbita dal tratto digestivo.
Il picco plasmatico massimo è raggiunto nell ’uomo circa un ’ora dopo l ’assunzione orale del farmaco. La percentuale di legame con le proteine plasmatiche è del 79%.
L ’emivita di eliminazione è compresa tra le 14 e le 24 ore (in media 18 ore). Le somministrazioni ripetute non provocano accumulo. L ’eliminazione avviene essenzialmente per via urinaria (70% della dose) e fecale (22%) sotto forma di metaboliti inattivi.
I parametri farmaco cinetici non si modificano nel paziente con insufficienza renale.
PRETERAX FORTE ha una tossicità leggermente superiore a quella dei suoi componenti. Le manifestazioni renali non sembrano potenziate nel ratto; tuttavia l ’associazione ha evidenziato una tossicità a carico dell ’apparato digerente nel cane ed effetti maternotossici maggiori nel ratto (rispetto al perindopril).
Questi effetti indesiderati si sono però manifestati ad alti do saggi, notevolmente superiori rispetto a quelli utilizzati in terapia.
Silice colloidale idrofoba, lattosio monoidrato, stearato di magnesio, cellulosa microcristallina.
Non pertinente.
2 anni.
Non conservare a temperatura superiore ai 30°C.
14,20,28,30,50,56,60, 100 e 500 compresse in blisters termosaldati (PVC-alluminio)
Nessuna istruzione particolare.
LES LABORATOIRES SERVIER
22, rue Gamier
92200 Neuilly sur Seine - Francia
14 compresse A.I.C. n° 034236101/M
20 compresse A.I.C. n° 034236113/M
28 compresse A.I.C. n° 034236125/M
30 compresse A.I.C. n° 034236137/M
50 compresse A.I.C. n° 034236149/M
56 compresse A.I.C. n° 034236152/M
60 compresse A.I.C. n° 034236164/M
100 compresse A.I.C. n° 034236176/M
500 compresse A.I.C. n° 034236188/M
Rinnovo Europeo: Novembre 2002
01/12/2006