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QUATROFEN
Quatrofen 12 mcg/ora
Ogni Cerotto transdermico contiene 1,38 mg di fentanil in un cerotto di 4,2 cm² e rilascia fentanil 12 mcg/ora
Quatrofen 25 mcg/ora
Ogni Cerotto transdermico contiene 2,75 mg di fentanil in un cerotto di 8,4 cm² e rilascia fentanil 25 mcg/ora
Quatrofen 50 mcg/ora
Ogni Cerotto transdermico contiene 5,50 mg di fentanil in un cerotto di 16,8 cm² e rilascia fentanil 50 mcg/ora
Quatrofen 75 mcg/ora
Ogni Cerotto transdermico contiene 8,25 mg di fentanil in un cerotto di 25,2 cm² e rilascia fentanil 75 mcg/ora
Quatrofen 100 mcg/ora
Ogni Cerotto transdermico contiene 11,0 mg di fentanil in un cerotto di 33,6 cm² e rilascia fentanil 100 mcg/ora
Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
Cerotto transdermico.
Cerotto rettangolare, traslucido con una pellicola protettiva rimovibile. La pellicola protettiva è più larga del cerotto.
I cerotti sono dotati di una stampa a colori con denominazione e dosaggio:
cerotto da 12 mcg /ora: stampa marrone
cerotto da 25 mcg /ora: stampa rossa
cerotto da 50 mcg /ora: stampa verde
cerotto da 75 mcg /ora: stampa azzurra
cerotto da 100 mcg /ora: stampa grigia
Dolore severo cronico, che può essere trattato adeguatamente solo con analgesici oppiacei.
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I cerotti transdermici di fentanil rilasciano il principio attivo in 72 ore. La velocità di rilascio di fentanil è 12, 25, 50, 75 e 100 mcg/ora e la corrispondente superficie attiva è 4,2 - 8,4 - 16,8 - 25,2 e 33,6 cm².
La dose richiesta di fentanil è aggiustata individualmente e deve essere valutata regolarmente dopo ogni somministrazione.
Selezione del dosaggio iniziale
Il livello di dosaggio di fentanil è basato sul precedente uso di oppiacei e tiene in considerazione il possibile sviluppo di tolleranza, il trattamento farmacologico concomitante, lo stato generale di salute del paziente e il grado di severità della malattia.
Il dosaggio iniziale non deve eccedere 25 mcg/ora quando la modalità di risposta della condizione dolorosa agli oppiacei non è del tutto nota.
Sostituzione da altri trattamenti con oppiacei
Per sostituire il trattamento con oppiacei per via orale o parenterale con un trattamento con fentanil, il dosaggio iniziale va calcolato come segue:
1. Calcolare la dose analgesica richiesta nelle 24 ore precedenti.
2. Convertire la quantità risultante nella dose corrispondente di morfina orale usando la Tabella 1.
3. Determinare la dose corrispondente di fentanil usando la Tabella 2.
Tabella 1.: efficacia equianalgesica di prodotti medicinali
Tutte le dosi i.m. ed orali esposte nella tabella equivalgono in efficacia analgesica a 10 mg di morfina somministrata per via intramuscolare.
| Denominazione del prodotto medicinale | Dose equianalgesica (mg) |
| i.m.* | orale |
| Morfina | 10 | 30 (assumendo una somministrazione ripetuta)** |
| 60 (assumendo una dose singola o dosi occasionali) |
| Idromorfone | 1,5 | 7,5 |
| Metadone | 10 | 20 |
| Ossicodone | 10-15 | 20-30 |
| Levorfanolo | 2 | 4 |
| Ossimorfina | 1 | 10 (rettale) |
| Diamorfina | 5 | 60 |
| Petidina | 75 | - |
| Codeina | - | 200 |
| Buprenorfina | 0,4 | 0,8 (sublinguale) |
| Ketobemidone | 10 | 30 |
* Basata su studi condotti con dosi singole in cui la dose i.m. dell’agente menzionato era confrontata con morfina per raggiungere una efficacia equivalente. Le dosi orali sono quelle raccomandate al momento di cambiare da una somministrazione parenterale ad una orale.
** Il rapporto di efficacia 3:1 per morfina i.m./dosi orali è basato su uno studio condotto in pazienti affetti da dolore cronico.
Tabella 2: dosaggio iniziale raccomandato di Quatrofen in base alla dose giornaliera orale di morfina
| Dose di Morfina orale nelle 24 ore (mg/die)ù | Dose di Quatrofen cerotto transdermico (mcg /ora) |
| < 135 | 25 |
| 135-224 | 50 |
| 225-314 | 75 |
| 315-404 | 100 |
| 405-494 | 125 |
| 495-584 | 150 |
| 585-674 | 175 |
| 675-764 | 200 |
| 765-854 | 225 |
| 855-944 | 250 |
| 945-1034 | 275 |
| 1035-1124 | 300 |
Gli schemi di conversione sono basati su studi clinici. Schemi basati su altri studi sono risultati utili nella pratica clinica e possono essere usati.
La valutazione iniziale del massimo effetto analgesico di Quatrofen non deve essere effettuata prima che il cerotto sia stato indossato per 24 ore. Questo è dovuto all’aumento graduale della concentrazione sierica di fentanil nelle prime 24 ore dopo l’applicazione del cerotto. Un precedente trattamento con oppiacei deve pertanto essere eliminato gradualmente dopo l’applicazione del primo cerotto fino a quando viene raggiunta l’efficacia analgesica di Quatrofen.
Determinazione della posologia e terapia di mantenimento
Il cerotto deve essere sostituito ogni 72 ore. La dose va determinata individualmente sino al raggiungimento dell’efficacia analgesica. In pazienti in cui si verifica un marcato decremento della efficacia analgesica nel periodo da 48 a 72 ore dopo l’applicazione può essere necessario rimpiazzare fentanil dopo 48 ore. La dose di 12 mcg/ora è appropriata per l’aggiustamento dei dosaggi nell’ambito delle dosi più basse. Se l’analgesia non è sufficiente dopo il periodo di applicazione iniziale, la dose può essere aumentata dopo 3 giorni sino al raggiungimento dell’effetto desiderato in ogni paziente. Ulteriori aggiustamenti posologici devono normalmente essere effettuati con incrementi di 12 mcg/ora o 25 mcg/ora, sebbene si debba tenere conto degli analgesici addizionali necessari e dell’entità del dolore del paziente. È possibile usare più di un cerotto alla volta per aggiustamenti della dose e per dosi superiori a 100 mcg/ora. I pazienti potrebbero avere periodicamente necessità di dosi integrative di un analgesico a breve azione in caso di riacutizzazioni dolorose transitorie. Devono essere considerati metodi di analgesia addizionali o alternativi o somministrazioni alternative di oppiacei, quando la dose di Quatrofen supera 300 mcg/ora.
Sintomi d’astinenza sono stati descritti passando da un trattamento a lungo termine con morfina a fentanil transdermico nonostante una adeguata efficacia analgesica. Nel caso di sintomi d’astinenza si raccomanda di trattarli con basse dosi di morfina a breve durata d’azione.
Interruzione di Quatrofen
Se si rende necessaria l’interruzione del cerotto, la sua sostituzione con altri farmaci oppiacei deve essere graduale iniziando con un basso dosaggio da aumentare progressivamente. Infatti i livelli di fentanil diminuiscono gradualmente dopo la rimozione del cerotto; sono necessarie almeno 17 ore perché la concentrazione sierica di fentanil diminuisca del 50% (vedere paragrafo 5.2).
Come regola generale, l’interruzione di una analgesia con oppiacei deve essere graduale, al fine di prevenire i sintomi d’astinenza (nausea, vomito, diarrea, ansietà, tremori muscolari).
Uso nei pazienti anziani
I pazienti anziani o cachettici devono essere tenuti sotto attenta osservazione e il dosaggio deve essere ridotto se necessario (vedere paragrafo 4.4).
Uso nei pazienti con compromissione epatica o renale
I pazienti con compromissione della funzionalità epatica o renale devono essere osservati attentamente per i sintomi di sovradosaggio e la dose deve eventualmente essere ridotta (vedere paragrafo 4.4).
Uso nei pazienti con febbre
Aggiustamenti posologici possono essere necessari nei pazienti durante episodi febbrili (vedere paragrafo 4.4).
Modo di somministrazione
Per uso transdermico.
Fentanil cerotto transdermico deve essere applicato su cute non irritata e non irradiata di una superficie piatta del tronco o della parte superiore del braccio. Peli presenti sul sito di applicazione (è preferibile scegliere una area glabra) devono essere tagliati con forbici (non rasati) prima dell’applicazione. Se il punto necessita di pulizia prima dell’applicazione del cerotto, l’operazione va fatta con acqua. Non vanno usati saponi, oli, lozioni, alcool o qualsiasi altro agente che possa irritare la pelle o alterarne le caratteristiche. La pelle deve essere perfettamente asciutta prima dell’applicazione del cerotto.
Poiché il cerotto transdermico è protetto esternamente da un foglio di rivestimento impermeabile, può anche essere indossato durante una breve doccia.
Il cerotto transdermico di fentanil va applicato non appena la confezione è stata aperta. Dopo rimozione della pellicola protettiva il cerotto transdermico va premuto in modo fermo sul sito di applicazione con il palmo della mano per circa 30 secondi, accertandosi che il contatto sia completo specie intorno ai bordi. Può essere necessaria una ulteriore sistemazione del cerotto transdermico.
Il cerotto transdermico di fentanil deve essere portato ininterrottamente per 72 ore trascorse le quali il cerotto transdermico va sostituito. Un nuovo cerotto deve essere sempre applicato in un punto diverso dal precedente. Lo stesso punto di applicazione deve essere riutilizzato solo dopo un intervallo di almeno 7 giorni.
Il cerotto transdermico non deve essere diviso o tagliato (vedere paragrafo 4.4).
Per istruzioni relative allo smaltimento vedere paragrafo 6.6.
Uso nei bambini
Metodo di somministrazione
Per ridurre la possibilità di rimozione del cerotto nei bambini, il luogo di applicazione preferito è la parte superiore della schiena.
Posologia
Il Quatrofen deve essere somministrato solo a pazienti pediatrici che tollerano gli oppiacei (dai 2 ai 16 anni) che stanno già ricevendo un prodotto a dose equivalente a 30 mg orale di morfina al giorno. Per far passare pazienti pediatrici da oppiacei orali o parenterali al Quatrofen, fare riferimento all’efficacia equianalgesica dei farmaci (Tabella 1), e alla dose iniziale raccomandata di Quatrofen basata su una dose giornaliera orale di morfina (Tabella 3).
Tabella 3: dose iniziale di Quatrofen raccomandata sulla base di una dose giornaliera orale di morfina¹
| Dose di morfina orale per 24-ore (mg/giorno) | Dose di Quatrofen cerotto transdermico (mcg /ora) |
| In pazienti pediatrici² | In pazienti pediatrici² |
| 30-44 | 12 |
| 45-134 | 25 |
¹ Gli schemi di conversione sono basati su studi clinici
² La conversione alle dosi di Quatrofen maggiori di 25 mcg /ora è uguale sia per gli adulti che per i pazienti pediatrici.
Attualmente ci sono poche informazioni, derivanti dagli studi clinici, circa i bambini che ricevono più di 90 mg orali di morfina al giorno. Negli studi pediatrici, la dose richiesta di fentanil cerotto transdermico era calcolata in modo tradizionale: da 30 mg a 45 mg orali al giorno di morfina o una dose di oppiacei equivalente era sostituita da un cerotto di fentanil 12 mcg/ora. Si deve tener presente che questa conversione studiata per i bambini si applica solo al passaggio da morfina orale (o suoi equivalenti) a fentanil cerotti. La conversione studiata non può essere usata per convertire il passaggio da fentanil ad altri oppiacei, perché potrebbe causare una overdose.
L’effetto analgesico della prima dose di Quatrofen cerotto non sarà ottimale entro le prime 24 ore. Quindi, durante le prime 12 ore dopo il passaggio a Quatrofen, ai pazienti deve essere data la loro regolare dose dei precedenti analgesici. Nelle successive 12 ore, questi analgesici devono essere somministrati a seconda delle necessità cliniche.
Dato che il picco dei livelli di fentanil si ha da 12 a 24 ore dopo il trattamento, si raccomanda di controllare il paziente per eventuali eventi avversi, che possono comprendere l’ipoventilazione, per almeno 48 ore dopo aver iniziato la terapia con Quatrofen o dopo ri-titolazione della dose (vedere anche il paragrafo 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego).
Titolazione della dose e mantenimento
Se l’effetto analgesico di Quatrofen è insufficiente, si deve somministrare una dose supplementare di morfina o un altro oppioide a breve durata. A seconda dei maggiori bisogni analgesici e del dolore provato dal bambino, si può decidere di usare più cerotti. L’adeguamento della dose deve essere fatto gradualmente con cerotti da 12 mcg/ora.
Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti.
Il prodotto non deve essere utilizzato nella terapia del dolore acuto o postoperatorio, poiché non vi è la possibilità di una determinazione del giusto dosaggio a breve termine e a causa della possibilità di depressione respiratoria potenzialmente letale.
Severa compromissione del sistema nervoso centrale.
Uso concomitante di inibitori MAO o entro 14 giorni dalla sospensione del trattamento con MAO inibitori.
Il prodotto deve essere usato solo come parte di un trattamento integrato del dolore nei casi in cui il paziente sia adeguatamente valutato in senso medico, sociale e psicologico.
Dopo aver presentato una reazione avversa seria un paziente deve essere monitorato per 24 ore dopo la rimozione del cerotto transdermico in considerazione della emivita di fentanil (vedere paragrafo 5.2).
I cerotti transdermici di fentanil, usati e non, devono essere tenuti fuori dalla portata e dalla vista dei bambini.
Il cerotto transdermico non deve essere diviso o tagliato poiché non sono state accertate la qualità, l’efficacia e la sicurezza dei cerotti divisi.
Depressione respiratoria
Come per tutti gli altri oppiacei potenti, con fentanil cerotto trasdermico in alcuni pazienti si può verificare una depressione respiratoria, e i pazienti vanno tenuti sotto osservazione per la insorgenza di tale effetto. La depressione respiratoria potrebbe persistere anche dopo la rimozione del cerotto. L’incidenza della depressione respiratoria aumenta con l’incremento del dosaggio di fentanil.
Farmaci attivi sul SNC possono peggiorare la depressione respiratoria (vedere paragrafo 4.5). Fentanil deve essere usato solo con cautela e a dose bassa in pazienti con depressione respiratoria pre-esistente.
Se un paziente deve essere sottoposto a misure che rimuovono completamente la sensazione dolorosa (ad es. ad analgesia regionale) è opportuno prepararsi per la possibile insorgenza di depressione respiratoria. Prima che tali misure siano poste in atto, il dosaggio di fentanil deve essere ridotto oppure deve essere effettuato un cambiamento terapeutico ad oppiacei a rapida azione o ad azione di breve durata.
Malattie polmonari croniche
In pazienti affetti da malattie croniche ostruttive o altre malattie polmonari fentanil può causare effetti indesiderati più severi, in tali pazienti gli oppiacei possono ridurre la frequenza respiratoria ed aumentare la resistenza delle vie aeree.
Dipendenza al farmaco
Tolleranza e dipendenza fisica e psicologica possono manifestarsi nel caso di ripetuta somministrazione di oppiacei, ma sono rare nel trattamento del dolore oncologico.
Aumentata ipertensione intracranica
Quatrofen deve essere usato con cautela nei pazienti che possono essere particolarmente sensibili agli effetti intracranici di una ritenzione di CO2, come quelli con evidenza di ipertensione intracranica, deterioramento della coscienza o coma. Fentanil deve essere usato con cautela in pazienti in cui sia stato riscontrato un tumore cerebrale.
Malattie cardiache
Fentanil può produrre bradicardia. Quatrofen deve pertanto essere somministrato con cautela nei pazienti che soffrono di bradiaritmia.
Gli oppiacei possono causare ipotonia, soprattutto nei pazienti con ipovolemia. Pertanto il trattamento in pazienti con ipotonia e/o con ipovolemia va effettuato con cautela.
Compromissione epatica
Fentanil viene metabolizzato a metaboliti inattivi nel fegato, quindi i pazienti con malattie epatiche possono presentare una ritardata eliminazione. I pazienti con compromissione epatica devono essere tenuti sotto attento controllo ed il dosaggio ridotto se necessario.
Compromissione renale
Meno del 10% di fentanil viene escreto sotto forma immodificata dai reni e, a differenza della morfina, non vi sono metaboliti attivi noti eliminati per via renale. I dati ottenuti dopo somministrazione endovena di fentanil in pazienti con compromissione renale lasciano supporre che il volume di distribuzione di fentanil possa essere modificato dalla dialisi. Ciò può influire sulle concentrazioni sieriche. Se pazienti con insufficienza renale ricevono fentanil transdermico questi devono essere attentamente osservati per segni di tossicità da fentanil e il dosaggio ridotto se necessario.
Pazienti con febbre/calore esterno
I pazienti con febbre devono essere monitorati molto attentamente per quanto riguarda l’insorgenza di effetti indesiderati da oppiacei e se necessario il dosaggio di fentanil va corretto (vedere paragrafo 4.2). I pazienti devono essere anche informati di evitare di esporre il sito di applicazione del cerotto transdermico di fentanil ad una fonte esterna diretta di calore, come cuscinetti riscaldanti, bottiglie di acqua calda, termocoperte, lampade a calore o a bagni termali con getti caldi mentre hanno indosso il cerotto, poiché vi è il rischio di un aumento, temperatura dipendente, del rilascio di fentanil dal cerotto.
Il cerotto transdermico va sempre rimosso prima di una sauna. L’uso della sauna è possibile solo quando si sostituisce un cerotto transdermico (ad intervalli di 72 ore). Un nuovo cerotto transdermico va applicato alla cute fredda e molto asciutta.
Pazienti anziani
I risultati di studi con somministrazione endovenosa di fentanil suggeriscono che i pazienti anziani possono presentare una minore capacità di eliminazione, un’emivita del farmaco prolungata e possono essere più sensibili al farmaco rispetto a pazienti più giovani. I pazienti anziani, cachettici o debilitati devono essere tenuti sotto attenta osservazione per segni di tossicità da fentanil e il dosaggio deve essere ridotto se necessario.
Altre informazioni
Possono verificarsi reazioni di mioclono non epilettico.
È necessaria cautela nel trattare pazienti con miastenia gravis.
Bambini
Quatrofen non deve essere somministrato a pazienti pediatrici che non hanno mai assunto oppiacei (vedere paragrafo 4.2 Posologia e modo di somministrazione). Esiste la possibilità di ipoventilazione grave o pericolosa per la sopravvivenza indipendentemente dalla dose di Quatrofen sistema transdermico somministrato (vedere Tabella 1 e 3 al paragrafo 4.2 Posologia e modo di somministrazione).
Fentanil cerotto transdermico non è stato studiato nei bambini al di sotto dei 2 anni di età. Quatrofen deve essere somministrato solo ai bambini di 2 anni o più che tollerano gli oppiacei (vedere paragrafo 4.2 Posologia e modo di somministrazione). Quatrofen non deve essere usato nei bambini al di sotto dei 2 anni di età.
Per evitare l’ingestione accidentale da parte dei bambini, usare cautela quando si sceglie il luogo di applicazione di Quatrofen (vedere paragrafo 4.2 Posologia e modo di somministrazione) e controllare che il cerotto sia ben adeso.
Cerotti transdermici usati
Elevate quantità di fentanil restano nei cerotti transdermici anche dopo l’uso. Per ragioni di sicurezza e ambientali i cerotti transdermici usati, così come tutti i cerotti transdermici non utilizzati, devono essere smaltiti secondo le istruzioni fornite nel paragrafo 6.6.
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L’uso concomitante di derivati dell’acido barbiturico deve essere evitato, poiché gli effetti di depressione respiratoria di fentanil possono essere aumentati.
L’uso concomitante di altri farmaci depressivi del SNC, compresi gli oppiacei, gli ansiolitici e tranquillanti, gli ipnotici, gli anestetici generali, le fenotiazine, i miorilassanti, gli antistaminici sedativi e le bevande alcoliche può produrre effetti depressivi additivi; possono verificarsi ipoventilazione, ipotonia e sedazione profonda o coma. L’uso concomitante di uno dei farmaci sopra menzionati richiede quindi l’osservazione del paziente.
È stato osservato che gli inibitori MAO aumentano gli effetti degli analgesici narcotici, specialmente in pazienti con insufficienza cardiaca. Quindi, fentanil non deve essere utilizzato entro 14 giorni dalla sospensione di un trattamento con inibitori MAO.
Fentanil, un farmaco ad alta clearance, viene rapidamente ed estensivamente metabolizzato principalmente dal CYP3A4.
La somministrazione per via orale di 200 mg/die per 4 giorni di itraconazolo (un potente inibitore del citocromo CYP3A4) non ha mostrato significativi effetti sulla farmacocinetica di fentanil per via endovenosa. Aumentate concentrazioni plasmatiche sono state tuttavia osservate in singoli soggetti.
La somministrazione orale di ritonavir (uno dei più potenti inibitori del CYP3A4) ha ridotto di 2/3 la clearance di fentanil per via endovenosa e raddoppiato l’emivita. L’uso concomitante di potenti inibitori del CYP3A4 (ad es. ritonavir, ketoconazolo, itraconazolo, antibiotici macrolidi) con fentanil per somministrazione transdermica può dare luogo ad aumentate concentrazioni plasmatiche di fentanil. Questo può aumentare o prolungare sia gli effetti terapeutici che le reazioni avverse, che possono portare a severa depressione respiratoria. In tali casi sono necessarie una assistenza più attenta e una osservazione del paziente. L’uso combinato di ritonavir o altri potenti inibitori del CYP3A4 con fentanil transdermico non è raccomandato a meno che il paziente non sia osservato attentamente.
Benché pentazocina o buprenorfina abbiano un effetto analgesico, esse antagonizzano parzialmente alcuni effetti di fentanil (ad es. la analgesia) e possono indurre sintomi da astinenza in pazienti dipendenti dagli oppiacei.
Non è stata accertata la sicurezza di impiego di fentanil in gravidanza. Studi in animali hanno mostrato tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3). Il rischio potenziale nell’uomo è ignoto. Durante la gravidanza fentanil deve essere usato solo se chiaramente necessario.
Il trattamento a lungo termine durante la gravidanza può causare sintomi d’astinenza nel neonato. Fentanil non deve essere usato durante il travaglio o il parto (compresi i casi di parto cesareo) poiché fentanil passa attraverso la placenta e può causare depressione respiratoria nel feto o nel neonato.
Fentanil viene escreto nel latte materno e può causare sedazione e depressione respiratoria nel bambino allattato. L’allattamento deve quindi essere interrotto per almeno 72 ore dall’ultima somministrazione di Quatrofen.
I cerotti transdermici di fentanil possono avere una influenza importante sull’abilità di guidare veicoli o di usare macchinari. Questo è da attendersi soprattutto all’inizio del trattamento, in occasione dei cambi di dosaggio e in caso di assunzione contemporanea di alcol o di tranquillanti. Pazienti stabilizzati ad un dosaggio specifico non avranno necessariamente restrizioni. Quindi ogni paziente deve consultare il proprio medico in relazione al permesso di guidare veicoli o di usare macchinari.
Le seguenti frequenze sono utilizzate per la descrizione della comparsa di reazioni avverse:
Molto comune (> 1/10), Comune (> 1/100, < 1/10), Non comune (>1/1000, < 1/100), Raro (>1/10.000, <1/1000), Molto raro (< 1/10.000) inclusi i casi isolati.
La reazione avversa più grave di fentanil è la depressione respiratoria.
Disturbi psichiatrici
Molto comune: sonnolenza.
Comune: sedazione, confusione, depressione, ansia, nervosismo, allucinazioni, riduzione dell’appetito.
Non comune: euforia, amnesia, insonnia, agitazione.
Molto raro: delirio, astenia, disordini della sfera sessuale.
Patologie del sistema nervoso
Molto comune: sonnolenza, cefalea.
Non comune: tremori, parestesia, disturbi del linguaggio.
Molto raro: atassia, reazioni miocloniche non epilettiche.
Patologie dell’occhio
Raro: ambliopia.
Patologie cardiache
Non comune: bradicardia, tachicardia.
Raro: aritmia, vasodilatazione.
Patologie vascolari
Non comune: ipotensione, ipertensione.
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche
Non comune: dispnea, ipoventilazione.
Molto raro: depressione respiratoria, apnea, emottisi, ostruzione polmonare, faringite e laringospasmo.
Patologie gastrointestinali
Molto comune: nausea, vomito, costipazione.
Comune: xerostomia, dispepsia.
Non comune: diarrea.
Raro: singhiozzo.
Molto raro: ileo, flatulenza dolorosa.
Disturbi del sistema immunitario
Molto raro: anafilassi.
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
Molto comune: sudorazione, prurito.
Comune: reazione cutanea al sito di applicazione
Non comune: eruzione cutanea, eritema.
L’eruzione cutanea, l’eritema ed il prurito scompaiono di solito entro un giorno dalla rimozione del cerotto.
Patologie renali e urinarie
Non comune: ritenzione urinaria.
Molto raro: oliguria, dolore vescicale.
Patologie sistemiche
Raro: edema, sensazione di freddo.
Altre reazioni avverse
Tolleranza, dipendenza fisica e psicologica possono svilupparsi durante l’uso a lungo termine di fentanil. La sindrome d’astinenza da oppiacei (ad esempio: nausea, vomito, diarrea, ansietà e tremori) può verificarsi in pazienti dopo il passaggio da analgesici oppiacei precedentemente prescritti a cerotti transdermici di fentanil.
Le caratteristiche degli eventi avversi nei bambini e negli adolescenti trattati con fentanil cerotto transdermico sono simili a quelle osservate negli adulti. Nella popolazione pediatrica non sono stati identificati rischi oltre a quelli attesi con l’uso di oppiacei per il sollievo del dolore associato a malattie gravi e non sembra ci siano rischi pediatrici specifici associati all’uso del cerotto transdermico di fentanil nei bambini di almeno 2 anni di età se usati in modo appropriato. Eventi avversi molto comuni riportati negli studi clinici pediatrici sono stati febbre, vomito e nausea.
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Sintomi
I sintomi da sovradosaggio di fentanil consistono in un potenziamento delle sue azioni farmacologiche, ad es. letargia, coma, depressione respiratoria con respiro di Cheyne-Stokes e/o cianosi. Altri sintomi possono comprendere ipotermia, bradicardia ed ipotensione. Segni di tossicità sono una sedazione profonda, atassia, miosi, convulsioni e depressione respiratoria, che è il sintomo principale.
Trattamento
Devono essere poste in atto contromisure immediate per il trattamento della depressione respiratoria, comprendendo la rimozione del cerotto e la stimolazione fisica o verbale del paziente. Queste azioni possono essere seguite dalla somministrazione di uno specifico antagonista degli oppiacei quale il naloxone.
Per gli adulti è raccomandata una dose di partenza di 0.4-2 mg di naloxone cloridrato e.v. Se necessario, una dose simile può essere somministrata ogni 2 o 3 minuti, o per infusione continua come 2 mg in 500 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio (0.9%) o soluzione di destrosio 5% (0.004 mg/ml). La velocità di infusione deve essere aggiustata in relazione ad una precedente iniezione in bolo e alla risposta individuale del paziente. Se la somministrazione endovenosa è impossibile, naloxone cloridrato può essere somministrato per via intramuscolare o sottocutanea. Dopo la somministrazione intramuscolare o sottocutanea l’inizio dell’azione sarà più lento rispetto alla somministrazione endovenosa. La somministrazione intramuscolare darà un effetto più prolungato rispetto alla somministrazione endovenosa. La depressione respiratoria da sovradosaggio può persistere più a lungo dell’effetto dell’antagonista degli oppiacei. L’abolizione dell’effetto narcotico può innescare un dolore acuto e il rilascio di catecolamine. Il trattamento in una unità di cure intensive è importante, se richiesto dalle condizioni cliniche del paziente. Se dovesse insorgere una grave o persistente ipotensione, va presa in considerazione la possibilità di ipovolemia e la condizione va trattata con un’adeguata terapia di fluidi parenterale.
Categoria farmacoterapeutica: analgesico oppiaceo.
Codice ATC: N02AB03
Quatrofen è un cerotto transdermico che rilascia continuativamente fentanil. Fentanil è un analgesico oppiaceo con affinità prevalente per il recettore µ. Gli effetti farmacologici predominanti sono la riduzione del dolore e la sedazione. Pazienti non precedentemente esposti ad oppiacei avranno una riduzione del dolore con concentrazioni di fentanil fra 0.3 e 1.5 ng/ml. In questo gruppo di pazienti la frequenza di effetti avversi aumenterà con concentrazioni sieriche superiori a 2 ng/ml. Sia la minima concentrazione efficace di fentanil che la concentrazione associata a reazioni avverse aumenteranno con lo sviluppo di progressiva tolleranza. Lo sviluppo di tolleranza varia considerevolmente da un soggetto all’altro.
La sicurezza di fentanil transdermico è stata valutata in tre studi clinici aperti effettuati con 293 pazienti pediatrici con dolore cronico di età compresa tra i 2 e i 18 anni; di questi, 66 bambini erano di età tra 2 e 6 anni. In questi studi, una dose giornaliera di morfina da 30 mg a 45 mg era stata sostituita da un cerotto transdermico di fentanil da 12 mcg/ora. Una dose di partenza di 25 mcg/ora o più è stata usata su 181 pazienti che precedentemente assumevano dosi di oppiacei di almeno 45 mg a dose di morfina orale.
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Fentanil cerotto transdermico permette il rilascio sistemico di fentanil durante il periodo di applicazione di 72 ore.
Assorbimento
Dopo la prima applicazione del cerotto le concentrazioni sieriche di fentanil aumentano gradualmente, livellandosi generalmente fra le 12 e le 24 ore e rimanendo relativamente costanti per il periodo restante di 72 ore di applicazione. Dopo la seconda applicazione di 72 ore si raggiunge una concentrazione sierica di stato stazionario che viene mantenuta durante le successive applicazioni di un cerotto della stessa dimensione. L’assorbimento di fentanil può essere un pò differente da una sede di applicazione all’altra. Un assorbimento relativamente inferiore (approssimativamente del 25%) di fentanil è stato osservato in studi con volontari sani dopo l’applicazione del cerotto sul petto rispetto alla parte superiore del braccio e al dorso.
Distribuzione
Il legame di fentanil con le proteine plasmatiche è dell’84%.
Biotrasformazione
Fentanil mostra una cinetica lineare e viene metabolizzato soprattutto nel fegato attraverso CYP3A4. Il maggior metabolita, nor-fentanil, non è attivo.
Eliminazione
Una volta rimosso fentanil cerotto, le concentrazioni plasmatiche del fentanil si riducono gradualmente abbassandosi approssimativamente del 50% in 13 - 22 ore negli adulti o 22 - 25 ore nei bambini. Un assorbimento continuo di fentanil dalla cute rende ragione di una più lenta scomparsa del farmaco dal siero rispetto a quanto avviene dopo una infusione endovenosa. Circa il 75% di fentanil viene escreto nelle urine, per la maggior parte sotto forma di metaboliti, e meno del 10% sotto forma di farmaco immodificato. Approssimativamente il 9% della dose viene rinvenuto nelle feci, soprattutto sotto forma di metaboliti.
Farmacocinetica in gruppi speciali
Una compromissione della funzione epatica o renale potrebbe causare aumento delle concentrazioni sieriche. Pazienti anziani, cachettici o in cattive condizioni generali possono avere una ridotta clearance di fentanil, il che potrebbe causare una emivita terminale del composto più prolungata (vedere paragrafi 4.2 e 4.4).
Bambini
A seconda del peso, la clearance (L/hr/Kg) nei pazienti pediatrici sembra essere l’82% più alta nei bambini tra 2 e 5 anni, e il 25% più alta nei bambini tra 6 e 10 anni, se paragonati ai bambini tra 11 e 16 anni, che sembrano avere la stessa clearance degli adulti. Questi risultati sono stati presi in considerazione nella definizione delle precauzioni circa il dosaggio nei pazienti pediatrici.
I dati raccolti in studi non clinici non indicano rischi speciali per l’uomo sulla base degli studi convenzionali di safety pharmacology, tossicità a dosi ripetute e genotossicità. In studi condotti su animali si è osservata una ridotta fertilità e una aumentata mortalità nei feti di ratto. Tuttavia non sono stati dimostrati effetti teratogenici.
Test di mutagenesi in batteri e roditori hanno dato risultati negativi. Come altri oppiacei fentanil ha evidenziato effetti mutageni in cellule di mammifero in vitro. Un rischio mutagenico in condizioni terapeutiche sembra improbabile in quanto tali effetti furono indotti solo da concentrazioni molto alte.
Non sono stati condotti studi di carcinogenesi a lungo termine.
Glicole dipropilenico
Idrossipropilcellulosa
Dimeticone
Silicone adesivo (amino-resistente)
Membrana di rilascio, etilenvinilacetato (EVA)
Pellicola di copertura, film in polietilene tereftalato (PET)
Pellicola protettiva asportabile, film in poliestere rivestito con fluoropolimero
Inchiostro per stampa
Non pertinente.
2 anni.
Questo medicinale non richiede alcuna condizione speciale di conservazione.
Ciascun cerotto transdermico è confezionato in buste sigillate al calore formate da carta, alluminio e poliacrilonitrile (PAN).
Confezioni: 1 cerotto, 3 cerotti, 5 cerotti, 10 cerotti e 20 cerotti.
È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.
Elevate quantità di fentanil restano nei cerotti transdermici anche dopo l’uso. I cerotti transdermici usati devono essere piegati con le superfici adesive all’interno, cosicché la membrana di rilascio non è esposta, e, per ragioni di sicurezza e ambientali, devono essere smaltiti secondo le normative locali o restituiti alla farmacia. Qualunque medicinale non usato deve essere smaltito secondo le normative locali o restituito alla farmacia.
Non sono disponibili dati circa la sicurezza e la farmacocinetica per altri siti di applicazione.
Nycomed Italia S.r.l.
Via Libero Temolo 4
20126 Milano
12 mcg /ora
AIC n. 037783014/M - 12 mcg /ora Cerotti transdermici 1 cerotto
AIC n. 037783026/M - 12 mcg /ora Cerotti transdermici 3 cerotti
AIC n. 037783038/M - 12 mcg /ora Cerotti transdermici 5 cerotti
AIC n. 037783040/M - 12 mcg /ora Cerotti transdermici 10 cerotti
AIC n. 037783053/M - 12 mcg /ora Cerotti transdermici 20 cerotti
25 mcg /ora
AIC n. 037783065/M - 25 mcg /ora Cerotti transdermici 1 cerotto
AIC n. 037783077/M - 25 mcg /ora Cerotti transdermici 3 cerotti
AIC n. 037783089/M - 25 mcg /ora Cerotti transdermici 5 cerotti
AIC n. 037783091/M - 25 mcg /ora Cerotti transdermici 10 cerotti
AIC n. 037783103/M - 25 mcg /ora Cerotti transdermici 20 cerotti
50 mcg /ora
AIC n. 037783115/M - 50 mcg /ora Cerotti transdermici 1 cerotto
AIC n. 037783127/M - 50 mcg /ora Cerotti transdermici 3 cerotti
AIC n. 037783139/M - 50 mcg /ora Cerotti transdermici 5 cerotti
AIC n. 037783141/M - 50 mcg /ora Cerotti transdermici 10 cerotti
AIC n. 037783154/M - 50 mcg /ora Cerotti transdermici 20 cerotti
75 mcg /ora
AIC n. 037783166/M - 75 mcg /ora Cerotti transdermici 1 cerotto
AIC n. 037783178/M - 75 mcg /ora Cerotti transdermici 3 cerotti
AIC n. 037783180/M - 75 mcg /ora Cerotti transdermici 5 cerotti
AIC n. 037783192/M - 75 mcg /ora Cerotti transdermici 10 cerotti
AIC n. 037783204/M - 75 mcg /ora Cerotti transdermici 20 cerotti
100 mcg /ora
AIC n. 037783216/M - 100 mcg /ora Cerotti transdermici 1 cerotto
AIC n. 037783228/M - 100 mcg /ora Cerotti transdermici 3 cerotti
AIC n. 037783230/M - 100 mcg /ora Cerotti transdermici 5 cerotti
AIC n. 037783242/M - 100 mcg /ora Cerotti transdermici 10 cerotti
AIC n. 037783255/M - 100 mcg /ora Cerotti transdermici 20 cerotti
10 Ottobre 2007
Maggio 2009