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RECTOGESIC
Trinitroglicerina: 4 mg/g
Un grammo di pomata rettale contiene 40 mg di trinitroglicerina in propilenglicole corrispondente a 4 mg di trinitroglicerina (TNG). In 375 mg di questa formulazione sono contenuti all’incirca 1,5 mg di TNG.
In ogni grammo di pomata rettale sono inoltre contenuti 36 mg di propilenglicole e 140 mg di lanolina.
Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
Pomata rettale.
Formulazione in pomata biancastra, omogenea, opaca.
La pomata rettale Rectogesic 4 mg/g è indicata per alleviare il dolore associato a ragade anale cronica.
Nel corso dello sviluppo clinico, il farmaco ha evidenziato un modesto effetto sul miglioramento dell’intensità del dolore medio giornaliero (vedere paragrafo 5.1).
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Via di somministrazione: uso rettale.
Adulti:
Per applicare la pomata è possibile utilizzare una protezione sul dito, ad esempio una pellicola adesiva o un copridito (acquistare i copridito separatamente in farmacia o presso un rivenditore di forniture chirurgiche o la pellicola adesiva nel supermercato più vicino). Per il dosaggio, posizionare il dito lungo la linea da 2,5 cm indicata sul cartone che contiene Rectogesic e applicare una striscia di pomata della lunghezza della linea sull’estremità del dito premendo delicatamente il tubetto. La quantità di pomata deve essere pari a circa 375 mg (1,5 mg di TNG). Inserire quindi delicatamente il dito con la protezione nel canale anale fino alla prima articolazione interfalangea ed applicare la pomata con movimenti circolari alla parete del canale.
Una dose di pomata da 4 mg/g contiene 1,5 mg di trinitroglicerina. Questa dose deve essere applicata in sede intra-anale ogni dodici ore. Il trattamento puo essere prolungato fino alla diminuzione del dolore, fino ad un massimo di 8 settimane.
Rectogesic deve essere utilizzato quando il trattamento conservativo è risultato insufficiente per la cura dei sintomi acuti delle ragadi anali.
Anziani:
Non ci sono indicazioni relative all’uso di Rectogesic negli anziani.
Pazienti con compromissione epatica o renale:
Non ci sono indicazioni relative all’uso di Rectogesic nei pazienti con compromissione epatica o renale.
Bambini e adolescenti:
L’uso di Rectogesic non è raccomandato nei bambini e negli adolescenti al di sotto di 18 anni a causa della mancanza di dati sulla sua sicurezza e efficacia.
Ipersensibilità al principio attivo o a uno qualsiasi degli eccipienti della pomata o in caso di reazioni idiosincrasiche ad altri nitrati organici.
Trattamento concomitante con sildenafil citrato, tadalafil, vardenafil e con i donatori di NO (ossido di azoto), come altri derivati della TNG ad azione lunga, quali isosorbide dinitrato, amile o butile nitrito.
Ipotensione ortostatica, ipotensione o ipovolemia non corretta, poiché l’impiego della trinitroglicerina in queste condizioni potrebbe indurre ipotensione grave o shock.
Aumento della pressione intracranica (ad esempio trauma cranico o emorragia cerebrale) o circolazione cerebrale inadeguata.
Emicrania o cefalea ricorrente.
Stenosi aortica o mitralica.
Cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva.
Pericardite costrittiva o tamponamento pericardico.
Forte anemia.
Glaucoma ad angolo chiuso.
Il rapporto rischio/beneficio della pomata Rectogesic deve essere stabilito su base individuale. In alcuni pazienti può manifestarsi cefalea grave in seguito al trattamento con Rectogesic. In alcuni casi è consigliabile effettuare una rivalutazione del dosaggio appropriato. Nei pazienti in cui il rapporto rischio/beneficio viene ritenuto negativo, è necessario sospendere il trattamento con Rectogesic su consiglio medico e iniziare un nuovo trattamento terapeutico o chirurgico.
Rectogesic deve essere utilizzato con cautela nei pazienti affetti da patologia epatica o renale grave.
Evitare una eccessiva ipotensione, soprattutto per periodi di tempo prolungati, visti i possibili effetti nocivi a carico di cervello, cuore, fegato e reni dovuta ad una scarsa perfusione ed al conseguente rischio di ischemia, trombosi ed alterata funzionalità di tali organi. Occorre consigliare ai pazienti di passare lentamente dalla posizione coricata o seduta a quella eretta al fine di ridurre al minimo l’ipotensione ortostatica. Tale consiglio è particolarmente importante per i pazienti ipovolemici ed in terapia diuretica. L’ipotensione indotta da trinitroglicerina può essere accompagnata da bradicardia paradossa e da aumento dell’angina pectoris. È possibile che gli anziani siano maggiormente suscettibili all’insorgenza di ipotensione ortostatica, soprattutto nell’alzarsi di scatto. Non ci sono indicazioni relative all’uso di Rectogesic negli anziani.
L’alcol può potenziare gli effetti ipotensivi della trinitroglicerina.
Se il medico decide di prescrivere una pomata a base di trinitroglicerina a pazienti affetti da infarto miocardico acuto o insufficienza cardiaca congestizia, occorre procedere con un attento monitoraggio clinico e emodinamico per evitare il potenziale rischio di ipotensione e tachicardia.
Interrompere il trattamento se aumenta il sanguinamento associato a emorroidi.
Questa formulazione contiene propilenglicole e lanolina che possono causare irritazioni e reazioni cutanee (es. dermatite da contatto).
Se il dolore anale persiste, può essere necessario eseguire una diagnosi differenziale per escludere altre possibili cause.
La nitroglicerina può interferire con il dosaggio delle catecolamine e dell’acido vanilmandelico nelle urine poiché aumenta l’escrezione di queste sostanze.
Il trattamento concomitante con altri prodotti medicinali deve essere affrontato con cautela. Vedere paragrafo 4.5 per informazioni specifiche.
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Il trattamento concomitante con altri vasodilatatori, farmaci bloccanti dei canali del calcio, ACE inibitori, beta bloccanti, diuretici, antipertensivi, antidepressivi triciclici e tranquillanti maggiori, così come il consumo di alcol, possono potenziare l’effetto di abbassamento della pressione indotto da Rectogesic. Pertanto valutare attentamente il trattamento concomitante con questi medicinali prima di iniziare la terapia con Rectogesic.
L’effetto ipotensivo dei nitrati è potenziato dalla somministrazione contemporanea di inibitori della fosfodiesterasi, es. sildenafil, tadalafil, vardenafil e teofillina (vedere paragrafo 4.3).
Rectogesic è controindicato nel trattamento concomitante con farmaci donatori di NO (ossido di azoto), quali isosorbide dinitrato, amile o butile nitrito (vedere paragrafo 4.3).
L’acetilcisteina può potenziare l’effetto vasodilatatore della trinitroglicerina.
Il trattamento concomitante con eparina diminuisce l’efficacia dell’eparina stessa. È necessario eseguire uno stretto monitoraggio dei parametri della coagulazione del sangue; e la dose di eparina deve essere adattata di conseguenza. La sospensione di Rectogesic può indurre un brusco aumento del PTT (tempo di tromboplastina parziale). In tal caso può essere necessario ridurre il dosaggio di eparina.
La somministrazione contemporanea di trinitroglicerina può indurre una riduzione dell’attività trombolitica dell’alteplasi.
La somministrazione concomitante di Rectogesic e diidroergotamina può aumementare la biodisponibilità della diidroergotamina ed indurre vasocostrizione coronaria. Non si può escludere l’eventualità di una diminuzione della risposta terapeutica a Rectogesic in seguito all’assunzione di acido acetilsalicilico e farmaci antinfiammatori non steroidei.
Gravidanza: Non vi sono dati adeguati riguardanti l’uso della trinitroglicerina in donne in gravidanza. Gli studi su animali sono insufficienti per evidenziare gli effetti sulla gravidanza, sullo sviluppo embrionale/fetale, sul parto e sullo sviluppo post-natale (vedere paragrafo 5.3). Rectogesic non deve essere usato durante la gravidanza.
Allattamento: Non è noto se la trinitroglicerina venga escreta nel latte umano. Considerati i potenziali effetti dannosi sul bambino allattato al seno (vedere paragrafo 5.3), l’uso di Rectogesic non è raccomandato durante l’allattamento.
Non sono stati effettuati studi sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari. Rectogesic, soprattutto al primo impiego, può indurre in alcuni pazienti vertigini, capogiri, visione offuscata, cefalea o affaticamento. I pazienti dovrebbero essere dissuasi dal guidare veicoli o usare macchinari durante il trattamento con Rectogesic.
Nei pazienti trattati con la pomata rettale Rectogesic 4 mg/g, la più frequente reazione avversa legata alla terapia consisteva nella cefalea dose/dipendente, che si è verificata con un’incidenza del 57 %.
La tabella riportata di seguito mostra le reazioni avverse che si sono verificate durante gli studi clinici, suddivise per classi organo-sistema. All’interno di ciascuna classe organo-sistema, le reazioni avverse sono state raggruppate in base alla frequenza nel seguente modo: molto comune (> 1/10), comune (> 1/100 < 1/10), non comune (> 1/1000 < 1/100).
| Classe sistemico-organica | Frequenza | Reazione avversa |
| Patologie del sistema nervoso | Molto comune | Cefalea |
| | Comune | Vertigini |
| Patologie gastrointestinali | Comune | Nausea |
| | Non comune | Diarrea, disturbi anali,vomito, sanguinamento rettale, disturbi rettali |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Non comune | Prurito e bruciore anale |
| Patologie cardiache | Non comune | Tachicardia |
Le reazioni avverse alla pomata contenente trinitroglicerina al 2 % (usata nella profilassi dell’angina pectoris) sono in genere dose-dipendenti e la maggior parte di esse è la conseguenza dell’attività vasodilatatoria. La cefalea, che può essere di grado severo, è l’effetto collaterale più frequentemente riportato. Negli studi clinici di fase III condotti sulla pomata rettale Rectogesic 4 mg/g, l’incidenza di cefalea lieve, moderata e grave è stata, rispettivamente, del 18%, 25% e 20%. I pazienti con anamnesi di emicrania o cefalea ricorrente erano esposti ad un rischio maggiore di sviluppare cefalea durante il trattamento (vedere paragrafo 4.3). La cefalea può ricorrere ad ogni somministrazione giornaliera, soprattutto alle dosi più elevate. La cefalea può essere trattata con analgesici leggeri, es. paracetamolo, ed è solitamente reversibile con l’interruzione del trattamento. Possono inoltre verificarsi capogiri transitori, occasionalmente legati ad alterazioni della pressione sanguigna. L’ipotensione non si verifica con frequenza, ma in alcuni pazienti può essere sufficientemente grave da giustificare l’interruzione della terapia. Si riportano casi di sincope, angina in crescendo e ipertensione “rebound” anche se non sono frequenti. Le reazioni allergiche alla trinitroglicerina non sono comuni e quelle riportate sono per lo più casi di dermatite da contatto o eruzioni fisse da farmaco in pazienti a cui la trinitroglicerina è somministrata in formulazione pomata o cerotti. Sono stati registrati pochi casi di vere e proprie reazioni anafilattoidi, e tali reazioni si possono presentare in pazienti che ricevono trinitroglicerina con qualsiasi via di somministrazione. In casi estremamente rari, dosi terapeutiche di nitrati organici hanno causato metaemoglobinemia in pazienti apparentemente normali. Raramente si è osservato rossore come reazione avversa da altri prodotti contenenti trinitroglicerina.
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Un accidentale sovradosaggio di Rectogesic può causare ipotensione e tachicardia riflessa. Non si conosce nessun antagonista specifico degli effetti vasodilatatori della nitroglicerina e nessun intervento è stato sottoposto a studio controllato quale terapia per il sovradosaggio di nitroglicerina. Poiché l’ipotensione associata a sovradosaggio di nitroglicerina è causata da venodilatazione e da ipovolemia arteriosa, una terapia prudente in questa situazione deve essere indirizzata all’aumento del volume di liquido nel circolo sistemico. Può essere sufficiente il sollevamento passivo delle gambe del paziente, ma possono rendersi necessari anche un’infusione endovenosa di soluzione fisiologica normale o di liquido similare. In casi eccezionali di ipotensione grave o shock, possono rendersi necessarie misure di rianimazione.
Un dosaggio eccessivo può inoltre dare luogo a metaemoglobinemia. In tal caso, intervenire con un’infusione di blu di metilene.
Categoria farmacoterapeutica: pending
Codice ATC: pending
La principale azione farmacologia della trinitroglicerina è mediata dal rilascio di ossido di azoto. Quando la pomata a base di trinitroglicerina viene applicata per via intra-anale, si ottiene un rilassamento dello sfintere anale interno.
L’ipertonicità della parte interna dello sfintere anale, ma non di quella esterna, rappresenta un fattore di predisposizione alla formazione delle ragadi anali. I vasi sanguigni della zona di transizione anale (anoderma) scorrono attraverso lo sfintere anale interno (SAI).
Pertanto una ipertonicità dello SAI può indurre una diminuzione del flusso ematico e causare ischemia in questa regione.
La distensione del retto produce un riflesso inibitorio della zona retto-anale e il rilassamento dello sfintere anale interno. I nervi che mediano questo riflesso si trovano nella parete dell’intestino. Il rilascio del neurotrasmettitore NO da questi nervi svolge un ruolo significativo nella fisiologia dello sfintere anale interno. Nello specifico, L’NO media il riflesso inibitorio retto-anale nell’uomo, producendo un rilassamento dello SAI.
È stato stabilito il legame che esiste tra ipertonicità dello SAI, spasmo e presenza di una ragade anale. I pazienti con ragade anale cronica hanno una pressione anale massima media a riposo significativamente maggiore rispetto ai controlli; il flusso ematico nel derma anale in pazienti con ragade anale cronica era significativamente minore rispetto ai controlli. Nei pazienti le cui ragadi guarivano in seguito a sfinterotomia è stata dimostrata una riduzione della pressione anale ed un miglioramento del flusso ematico dell’anoderma, con una ulteriore evidenza della natura ischemica della ragade anale. L’applicazione topica di un donatore di NO (trinitronitroglicerina) provoca il rilassamento dello sfintere anale, con la conseguente riduzione della pressione anale e miglioramento del flusso ematico anodermico.
Effetto sul dolore
In tre studi clinici di fase III è stato dimostrato che la pomata rettale Rectogesic 4 mg/g, controllata con placebo, migliora l’intensità del dolore medio giornaliero, misurato su una scala analogica visiva di 100 mm, associato a ragade anale cronica. Nel primo studio, la pomata rettale Rectogesic 4 mg/g riduceva l’intensità del dolore medio giornaliero, nell’arco di 21 giorni, di 13,3 mm (39,2 mm al basale) rispetto ai 4,3 mm (25,7 mm al basale) con placebo (p<0,0063) e nell’arco di 56 giorni la riduzione era, rispettivamente, di 18,8 mm contro 6,9 mm (p<0,0001). Questo corrisponde ad un effetto del trattamento (differenza tra la modifica percentuale per Rectogesic e placebo) pari al 17,2% in 21 giorni, ed al 21,1% in 56 giorni. Nel secondo studio, la pomata rettale Rectogesic 4 mg/g riduceva l’intensità del dolore medio giornaliero, nell’arco di 21 giorni, di 11,1 mm (al basale 33,4 mm) rispetto ai 7,7 mm (al basale 34,0 mm) con placebo (p<0,0388) e nell’arco di 56 giorni la riduzione era, rispettivamente, di 17,2 mm contro 13,8 mm (p< 0,0039). Questo corrisponde ad un effetto del trattamento del 10,6% in 21 giorni e del 10,9 % in 56 giorni. Nel terzo studio, Rectogesic 4 mg/g pomata rettale riduceva l’intensità del dolore medio giornaliero, nell’arco di 21 giorni, di 28,1 mm (al basale 55,0 mm) rispetto ai 24,9 mm (al basale 54,1 mm) con placebo (p<0,0489) e nell’arco di 56 giorni la riduzione era, rispettivamente, di 35,2 mm contro 33,8 mm (p<0,0447). Questo corrisponde ad un effetto del trattamento del 5,1% in 21 giorni e dell’1,5% in 56 giorni.
Effetto sulla cicatrizzazione
In tutti e tre gli studi, la cicatrizzazione delle ragadi anali nei pazienti trattati con Rectogesic 4mg/m pomata rettale non è risultata statisticamente differente rispetto al trattamento con placebo. Rectogesic non è indicato per la cicatrizzazione delle ragadi anali croniche.
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Il volume di distribuzione della trinitroglicerina è di circa 3L/kg la quale viene eliminata da tale volume in percentuali di tempo estremamente rapide, con una conseguente emi-vita sierica di circa 3 minuti. Le percentuali di clearance osservate (vicine a 1 L/kg/min) superano ampiamente il flusso ematico epatico. Le sedi note del metabolismo extra-epatico comprendono i globuli rossi e le pareti vascolari. I prodotti iniziali del metabolismo della trinitroglicerina sono il nitrato inorganico e 1,2 e 1,3-dinitro-glicerolo. I dinitrati sono vasodilatatori meno efficaci rispetto alla trinitroglicerina, ma permangono più a lungo nel siero. Non si conosce quale sia il loro contributo al rilassamento dello sfintere anale interno. I dinitrati sono ulteriormente metabolizzati in mononitrati non vasoattivi e da ultimo in glicerolo e diossido di carbonio. In sei soggetti sani, la biodisponibilità media di trinitroglicerina rilasciata nel canale anale tramite pomata allo 0,2% era pari a circa il 50% della dose da 0,75 mg.
Tossicità a dose ripetuta
Non sono stati condotti studi sulla tossicità sistemica di Rectogesic. I dati pubblicati indicano che dosi orali elevate di trinitroglicerina possono avere effetti tossici (metaemoglobinemia, atrofia testicolare e aspermatogenesi) nel trattamento a lungo termine. Questi aspetti non risultano tuttavia particolarmente pericolosi per l’uomo in condizioni di uso terapeutico.
Mutagenicità e carcinogenicità
I dati sugli studi preclinici con TNG rilevano effetti genotossici esclusivamente nel ceppo di Salmonella typhimurium TA1535 carente del sistema di riparazione, ed effetti carcinogenici. Tuttavia, l’eventualità di un aumentato rischio carcinogenico è considerata estremamente ridotta in condizioni di uso terapeutico.
Tossicità sulla riproduzione
Gli studi sulla tossicità riproduttiva effettuati nel ratto e nel coniglio tramite somministrazione endovenosa, intraperitoneale e cutanea di trinitroglicerina, non hanno rivelato effetti avversi sulla fertilità o sullo sviluppo embrionale alle dosi che non inducevano tossicità materna. Non sono stati osservati effetti tetratogeni. Nel ratto sono stati osservati effetti fetotossici (calo ponderale alla nascita) a dosaggi superiori a 1 mg/kg/d (IP) e 28 mg/kg/d (via cutanea) in seguito a esposizione uterina durante lo sviluppo del feto.
Propilenglicole;
lanolina;
sesquioleato di sorbitano;
paraffina dura;
paraffina morbida bianca.
Non pertinente.
2 anni.
Dopo la prima apertura: 8 settimane.
Non conservare a temperatura superiore ai 25° C.
Non congelare.
Tenere il tubetto ben chiuso.
30 g.
Tubetti in alluminio con tappo bianco a vite in polietilene non perforante.
Nessuna istruzione particolare.
ProStrakan Limited
Galabank Business Park
Galashiels
TDI 1QH
UK
Tel. 01896 664000
Fax. 01896 664001
AIC n° 037537014/M
14/05/2007
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