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REMERON
Ogni compressa orodispersibile contiene 15 mg, 30 mg o 45 mg di mirtazapina.
Eccipienti:
Ogni compressa orodispersibile di Remeron 15 mg contiene 4.65 mg di aspartame e 28 mg di saccarosio all’incirca.
Ogni compressa orodispersibile di Remeron 30 mg contiene 9.30 mg di aspartame e 56 mg di saccarosio all’incirca.
Ogni compressa orodispersibile di Remeron 45 mg contiene 13.95 mg di aspartame e 84 mg di saccarosio all’incirca.
Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
Compressa orodispersibile.
Compresse rotonde, bianche, con un bordo smussato standard, contrassegnate da un codice su di un lato (TZ/1 per le compresse da 15 mg, TZ/2 per le compresse da 30 mg e TZ/4 per le compresse da 45 mg).
Episodi di depressione maggiore.
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Le compresse devono essere assunte per via orale. Le compresse si disintegrano rapidamente e possono essere inghiottite con un po’ d’acqua.
Adulti:
La dose efficace giornaliera è di solito compresa tra 15 e 45 mg; la dose iniziale è 15 o 30 mg (la dose più alta deve essere presa alla sera).
Anziani:
La dose raccomandata è uguale a quella degli adulti. Nei pazienti anziani l’aumento del dosaggio deve avvenire sotto stretto controllo medico per assicurare una risposta efficace e sicura.
Assunzione da parte dei bambini e adolescenti di età inferiore ai 18 anni:
Remeron non deve essere utilizzato per il trattamento di bambini e adolescenti al di sotto dei 18 anni di età (vedere paragrafo 4.4).
Compromissione epatica-renale:
La clearance della mirtazapina può essere ridotta in pazienti con insufficienza renale o epatica; ciò deve essere tenuto presente, quando si prescrive Remeron a queste categorie di pazienti.
Poiché l’emivita della mirtazapina è di 20-40 ore, Remeron è adatto per essere somministrato in dose unica giornaliera: è preferibile assumere la dose unica di sera, prima di andare a dormire. La dose prescritta di Remeron può anche essere assunta in 2 somministrazioni, suddividendola in parti uguali tra mattino e sera.
E’ preferibile che il trattamento continui fino a 4-6 mesi dopo la completa scomparsa della sintomatologia. Dopo questo periodo, il trattamento può essere gradualmente sospeso.
In genere, la mirtazapina comincia ad esercitare i suoi effetti dopo 1-2 settimane di trattamento. Il trattamento con un dosaggio adeguato dovrebbe dare una risposta positiva entro 2-4 settimane. Se la risposta è insufficiente, la dose può essere aumentata sino al dosaggio massimo; se non vi è alcuna risposta entro le successive 2-4 settimane, il trattamento deve essere interrotto.
Si raccomanda di interrompere il trattamento con mirtazapina in modo graduale, in modo da evitare i sintomi da sospensione (vedere paragrafo 4.4).
Ipersensibilità alla mirtazapina o ad uno qualsiasi degli eccipienti.
Assunzione da parte di bambini e adolescenti di età inferiore ai 18 anni:
Remeron non deve essere utilizzato per il trattamento di bambini e adolescenti al di sotto dei 18 anni di età. Comportamenti suicidari (tentativi di suicidio e ideazione suicidaria) e ostilità (essenzialmente aggressività, comportamento di opposizione e collera) sono stati osservati con maggiore frequenza negli studi clinici effettuati su bambini e adolescenti trattati con antidepressivi rispetto a quelli trattati con placebo. Qualora, in base ad esigenze mediche, debba essere presa la decisione di effettuare il trattamento, il paziente deve essere sorvegliato attentamente per quanto concerne la comparsa di sintomi suicidari. Inoltre, non sono disponibili dati sulla sicurezza a lungo termine per i bambini e gli adolescenti per quanto concerne la crescita, la maturazione e lo sviluppo cognitivo e comportamentale.
Suicidio/pensieri suicidari:
La depressione è associata con un rischio elevato di pensieri suicidari, autolesionismo e suicidio (eventi correlati al suicidio). Questo rischio persiste fino alla remissione. Poiché il miglioramento può non avvenire durante le primissime settimane o più di trattamento, i pazienti devono essere seguiti attentamente fino al miglioramento. Secondo l’esperienza clinica generale, il rischio di suicidio può aumentare nelle prime fasi del miglioramento.
Pazienti con anamnesi positiva di eventi correlati al suicidio, o coloro che mostrano un livello significativo di ideazioni suicidarie antecedenti il trattamento, presentano un rischio maggiore di pensieri suicidari o di tentativi suicidari e pertanto devono essere seguiti attentamente durante il trattamento. Inoltre, è possibile un aumento del rischio di comportamenti suicidari in giovani adulti.
I pazienti (e coloro che li assistono) devono essere informati riguardo la necessità di monitorare la comparsa di tali eventi e chiedere immediatamente il consiglio medico se questi sintomi dovessero presentarsi.
Per quanto riguarda la possibilità di suicidio, specie all’inizio del trattamento, è bene fornire al paziente solo un ridotto numero di compresse orodispersibili di Remeron;
Durante il trattamento con Remeron, è stata segnalata depressione midollare, che si manifesta, di solito, sotto forma di granulocitopenia o agranulocitosi; essa compare per lo più dopo 4-6 settimane di terapia ed è in genere reversibile una volta sospeso il trattamento. Comunque, in casi molto rari, l’ agranulocitosi può essere fatale.
Agranulocitosi reversibile è stata segnalata, raramente, anche nel corso degli studi clinici con Remeron. Nel periodo successivo alla commercializzazione di Remeron, sono stati riportati casi rarissimi di agranulocitosi, la maggior parte reversibili, ma in alcuni casi fatali. Tutti i casi fatali riguardano pazienti sopra i 65 anni di età. Il medico deve prestare particolare attenzione a sintomi quali febbre, mal di gola, stomatite od altri segni di infezione; quando questi si presentano, il trattamento deve essere interrotto e deve essere eseguito un esame emocromocitometrico completo.
E’ necessario dosare accuratamente il farmaco e porre sotto stretto controllo i pazienti con:
epilessia e sindrome cerebrale organica; benché l’esperienza clinica evidenzia che raramente si verificano attacchi epilettici nei pazienti trattati con mirtazapina, così come con altri antidepressivi, Remeron deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con una storia di attacchi epilettici. Il trattamento deve essere sospeso nei pazienti che manifestano attacchi epilettici, o quando si verifica un aumento nella frequenza degli attacchi epilettici;
insufficienza epatica o renale;
malattie cardiache quali difetti della conduzione, angina pectoris e infarto del miocardio recente; in questi casi debbono essere prese le normali precauzioni e la terapia concomitante deve essere attuata con accortezza;
ipotensione.
Il trattamento deve essere interrotto se compare ittero.
Come con altri antidepressivi, vanno seguiti con attenzione pazienti con:
disturbi della minzione da ipertrofia prostatica (sebbene non si prevedano problemi con Remeron, poiché esso possiede un’attività anticolinergica molto debole);
glaucoma acuto ad angolo chiuso ed ipertensione oculare (anche in questi casi la possibilità che si evidenzino problemi con Remeron è scarsa, poiché esso è dotato di un’attività anticolinergica molto debole);
diabete mellito: nei pazienti con diabete, gli antidepressivi possono alterare il controllo glicemico. Il dosaggio dell’insulina e/o degli ipoglicemizzanti orali potrebbe avere bisogno di essere modificato ed è raccomandato un monitoraggio stretto.
Inoltre, come con altri antidepressivi, si deve tenere conto che:
interazione con farmaci serotoninergici: la sindrome serotoninergica può presentarsi quando gli inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRIs) vengono somministrati in combinazione con altri farmaci serotoninergici (vedere paragrafo 4.5). Dall’esperienza successiva alla commercializzazione, sembra che la sindrome serotoninergica si verifichi molto raramente in pazienti trattati con Remeron da solo (vedere paragrafo 4.8).
quando gli antidepressivi sono somministrati a pazienti con schizofrenia o altri disturbi psicotici, si può verificare un peggioramento dei sintomi psicotici; l’ideazione paranoide si può intensificare;
quando viene trattata la fase depressiva di una psicosi maniaco-depressiva, essa si può trasformare in fase maniacale. I pazienti con una storia di mania/ipomania devono essere strettamente monitorati. La mirtazapina deve essere sospesa nei pazienti che entrano nella fase maniacale.
sebbene Remeron non provochi dipendenza, l’esperienza successiva alla commercializzazione mostra che la brusca sospensione della somministrazione, dopo un lungo periodo di trattamento, può provocare talvolta sintomi da sospensione. La maggior parte di questi sintomi è lieve ed autolimitata. Tra i vari sintomi da sospensione, i più frequenti sono vertigini, agitazione, ansia, mal di testa, nausea. Benché essi siano stati riportati come sintomi da sospensione, questi sintomi possono essere correlati alla malattia di base. Come consigliato nella sezione 4.2, si raccomanda di sospendere il trattamento con mirtazapina gradualmente.
I pazienti anziani sono spesso più sensibili, soprattutto nei confronti degli effetti indesiderati degli antidepressivi. Durante gli studi clinici condotti con Remeron non sono stati segnalati effetti indesiderati più frequenti negli anziani rispetto ai pazienti appartenenti alle altre classi di età.
Le compresse orodispersibili di Remeron contengono sfere di zucchero contenenti saccarosio. Pazienti con problemi ereditari rari di intolleranza al fruttosio, malassorbimento di glucosio-galattosio o insufficienza di saccarasi-isomaltasi non devono prendere questo medicinale.
Remeron compresse orodispersibili contiene aspartame, una fonte di fenilalanina. Ogni compressa di 15 mg, 30 mg e 45 mg di mirtazapina corrisponde a 2.6 mg, 5.2 mg e 7.8 mg di fenilalanina, rispettivamente. Può essere nocivo per pazienti con fenilchetonuria.
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Interazioni farmacodinamiche:
La mirtazapina non deve essere somministrata in concomitanza con inibitori delle MAO o entro due settimane dalla sospensione della terapia con inibitori delle MAO.
La mirtazapina può aumentare le proprietà sedative delle benzodiazepine e di altri sedativi. Bisogna fare attenzione qualora questi medicinali siano prescritti insieme alla mirtazapina.
La mirtazapina può aumentare gli effetti deprimenti dell’alcool sul sistema nervoso centrale (CNS). Pertanto ai pazienti si deve consigliare di evitare l’assunzione di bevande alcoliche.
Nel caso in cui altri farmaci serotoninergici (ad esempio SSRI e venlafaxina) sono usati in concomitanza con mirtazapina, c’è un rischio di interazione che può comportare la comparsa di sindrome serotoninergica. Dall’esperienza successiva alla commercializzazione sembra che la sindrome serotoninergica si presenti molto raramente in pazienti trattati con mirtazapina in combinazione con inibitori selettivi del reuptake della serotonina o con venlafaxina. Nel caso in cui questa combinazione è considerata terapeuticamente necessaria, le variazioni del dosaggio devono essere fatte con cautela e strettamente monitorate, per evitare la comparsa di una sovrastimolazione serotoninergica.
Mirtazapina, al dosaggio di 30 mg una volta al giorno, provoca un aumento lieve, ma statisticamente significativo dell’INR nei soggetti trattati con warfarina. Poiché a dosaggi più alti di mirtazapina non si può escludere un effetto più pronunciato, è consigliabile il monitoraggio dell’INR in caso di trattamento concomitante di warfarina e mirtazapina.
Interazioni farmacocinetiche:
La mirtazapina è ampiamente metabolizzata dal CYP2D6 e dal CYP3A4 e – in misura inferiore – dal CYP1A2. Uno studio sulle interazioni, condotto su volontari sani, non ha mostrato alcuna influenza della paroxetina, un inibitore del CYP2D6, sulla farmacocinetica della mirtazapina, allo stato stazionario (steady state). La somministrazione concomitante del ketoconazolo, potente inibitore del CYP3A4, ha aumentato i livelli di picco plasmatico e dell’area sotto la curva (AUC) di mirtazapina approssimativamente del 40 e 50%, rispettivamente. Particolare attenzione va prestata quando, assieme alla mirtazapina, vengono somministrati potenti inibitori del CYP3A4, quali gli inibitori della HIV-proteasi, gli antimicotici azolici, l’eritromicina e il nefazodone.
La carbamazepina e la fenitoina, induttori del CYP3A4, hanno aumentato di circa il doppio la clearance della mirtazapina, provocando una riduzione del 45-60% dei livelli plasmatici. Quando la carbamazepina o un altro induttore del metabolismo epatico (quale rifampicina) viene somministrato contemporaneamente alla mirtazapina, può essere necessario aumentare la dose di quest’ultima. Se il trattamento con un induttore viene interrotto, può essere necessario ridurre la dose di mirtazapina.
La biodisponibilità della mirtazapina aumenta di oltre il 50% in caso di somministrazione contemporanea di cimetidina. Nel caso in cui venga iniziato un trattamento concomitante con cimetidina, può essere necessario ridurre la dose di mirtazapina oppure aumentarla, quando si sospende la terapia con cimetidina.
In studi sulle interazioni in vivo, la mirtazapina non ha influenzato la farmacocinetica di risperidone o paroxetina (substrato CYP2D6), carbamazepina (substrato CYP3A4), amitriptilina, cimetidina o fenitoina.
Non sono stati osservati effetti clinici rilevanti o modificazioni della farmacocinetica nell’uomo, nel caso di somministrazione contemporanea di mirtazapina e litio.
Non ci sono dati sufficienti sull’utilizzo di mirtazapina nelle donne in gravidanza.
Gli studi condotti negli animali non hanno dimostrato effetti teratogeni o tossici riproduttivi di rilevanza clinica (vedere paragrafo 5.3). Il potenziale rischio nella specie umana è sconosciuto. Remeron non deve essere impiegato durante la gravidanza, a meno che non sia strettamente necessario, e soltanto dopo un’attenta valutazione clinica del rapporto rischio/beneficio.
Non è noto se la mirtazapina è escreta nel latte materno, sebbene gli esperimenti condotti sugli animali dimostrino che la mirtazapina è escreta nel latte solo in bassissima quantità. La decisione di continuare o sospendere l’allattamento al seno o di continuare o sospendere l’uso di Remeron deve essere presa tenendo conto del beneficio dell’allattamento al seno per il bambino e del beneficio dell’uso di Remeron per la donna.
Remeron influenza poco o in maniera moderata la capacità di guidare veicoli e usare macchine.
Remeron può ridurre la capacità di concentrazione e lo stato di vigilanza. I pazienti trattati con antidepressivi devono evitare lavori potenzialmente pericolosi che richiedono vigilanza e buona concentrazione, come guidare un veicolo a motore o usare macchinari.
I pazienti depressi manifestano un certo numero di sintomi che sono dovuti alla malattia stessa. E’ pertanto difficile, talvolta, accertare quali sintomi siano espressione della malattia e quali il risultato del trattamento con Remeron.
| Classificazione sistematica organica | Molto comuni (≥1/10) | Comuni (da ≥1/100 a <1/10) | Non comuni (da ≥1/1000 a <1/100) | Rari (da ≥1/10,000 a <1/1,000) | Molto rari (<1/10,000) non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili) |
| Patologie del sistema emolinfopoietico | | | | - Depressione midollare (granulocitopenia, agranulocitosi, anemia aplastica e trombocitopenia) (vedere anche paragrafo 4.4 “Avvertenze speciali e precauzioni di impiego”) - Eosinofilia | |
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione | | - Aumento dell’appetito | | | |
| Disturbi psichiatrici | | | | - incubi notturni/ sogni vividi - mania - agitazione - confusione - allucinazioni - ansia* - insonnia* - Irrequietezza psicomotoria** | |
| Patologie del sistema nervoso | | - Sonnolenza (che può ridurre la capacità di concentrazione), di solito durante le prime settimane di trattamento (N.B. la riduzione del dosaggio di solito non porta a minore sedazione ma può compromettere l’efficacia antidepressiva) - Vertigini - Mal di testa | | - Convulsioni (attacchi), tremori, mioclono - Parestesia - Sindrome delle gambe senza riposo - Sincope | - Sindrome serotoninergica - Parestesia orale |
| Patologie vascolari | | | | - Ipotensione (ortostatica) | |
| Patologie gastro-intestinali | | | - Nausea | - secchezza delle fauci - diarrea - vomito | - Ipoestesia orale - Edema orale |
| Patologie epato-biliari | | | | - Aumento dei livelli sierici delle transaminasi | |
| Patologie della cute e del tessuto subcutaneo | | | | - Esantema | |
| Patologie del sistema muscolo scheletricho e del tessuto connettivo | | | | - Artralgia/mialgia | |
| Patologie sistemichei e condizioni relative alla sede di somministrazione | | - Edema generalizzato o localizzato | | - Affaticamento | |
| Esami diagnostici | | - Aumento del peso corporeo | | | |
*In genere, durante il trattamento con gli antidepressivi, possono comparire o aggravarsi ansia e insonnia (che possono essere sintomi di depressione). Durante il trattamento con Remeron sono stati segnalati molto raramente comparsa o aggravamento di ansia e insonnia.
**Incluse acatisia, ipercinesia.
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L’attuale esperienza relativa al sovradosaggio con Remeron da solo indica che i sintomi sono di solito lievi. Sono stati riportati depressione del sistema nervoso centrale con disorientamento e sedazione prolungata, insieme a tachicardia e lieve iper- o ipotensione.
Tuttavia, esiste la possibilità di conseguenze più gravi (incluse fatalità) a dosaggi più alti rispetto alla dose terapeutica, specialmente con sovradosaggi misti.
I casi di sovradosaggio debbono essere trattati con appropriata terapia sintomatica e di sostegno delle funzioni vitali. Si deve inoltre considerare la somministrazione di carbone attivo o la lavanda gastrica.
Codice ATC: N06AX11
La mirtazapina è un alfa2-antagonista attivo centralmente a livello presinaptico, capace di indurre un aumento della neurotrasmissione noradrenergica e serotoninergica centrale. L’aumento della neurotrasmissione serotoninergica è specificatamente mediato dai recettori 5-HT1, poiché i recettori 5-HT2 e 5-HT3 vengono bloccati dalla mirtazapina. Si presume che entrambi gli enantiomeri della mirtazapina contribuiscano all’attività antidepressiva, bloccando, l’enantiomero S(+) i recettori alfa2 e 5-HT2 e l’enantiomero R(-) i recettori 5-HT3.
L’attività antagonista della mirtazapina verso i recettori H1-istaminergici è responsabile delle sue proprietà sedative.
La mirtazapina è sprovvista di attività anticolinergica e, alle dosi terapeutiche, praticamente non ha effetti sul sistema cardiovascolare.
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Dopo somministrazione orale di compresse di Remeron, il principio attivo mirtazapina viene assorbito bene e rapidamente (biodisponibilità circa 50%); il picco dei livelli plasmatici viene raggiunto dopo circa 2 ore. Il legame della mirtazapina con le proteine plasmatiche è dell’85% circa. L’emivita media di eliminazione è di 20-40 ore; occasionalmente è stata osservata una emivita più lunga, fino a 65 ore, e - nei giovani – più breve. L’emivita di eliminazione è sufficiente a giustificare il trattamento con dosaggio unico giornaliero.
Lo stato stazionario (steady state) è raggiunto dopo 3-4 giorni, dopo i quali non vi è ulteriore accumulo.
Nell’intervallo di dosi raccomandato, la mirtazapina mostra una farmacocinetica lineare. L’assunzione di cibo non influenza la farmacocinetica della mirtazapina.
La mirtazapina è ampiamente metabolizzata ed eliminata attraverso le urine e le feci, in pochi giorni. La biotrasformazione avviene essenzialmente per demetilazione ed ossidazione, seguite da coniugazione. Dati in vitro ottenuti studiando microsomi di fegato umano indicano che gli enzimi citocromo P450, CYP2D6 e CYP1A2 sono coinvolti nella formazione dell’8-idrossi-metabolita della mirtazapina, mentre CYP3A4 è considerato responsabile della formazione degli N-demetil e N-ossido-metaboliti. Il metabolita demetilato è farmacologicamente attivo e sembra abbia lo stesso profilo farmacocinetico del composto dal quale deriva.
La clearance della mirtazapina può risultare ridotta, in conseguenza di un’insufficienza renale od epatica.
Dati preclinici basati su studi convenzionali di sicurezza farmacologica, tossicità a dosi ripetute, carcinogenicità, genotossicità o tossicità riproduttiva non rivelano particolare rischio per l’uomo.
La mirtazapina non ha indotto effetti clinici di rilievo negli studi sulla sicurezza dopo trattamento cronico, condotti nel ratto o nel cane.
Negli studi di tossicità riproduttiva, condotti nel ratto e nel coniglio, non è stato osservato alcun effetto teratogeno. A dosi elevate è stato osservato un aumento dell’aborto dopo l’impianto, diminuzione del peso del neonato e una diminuzione della sopravvivenza dei neonati di ratti nei primi tre giorni di lattazione.
In una serie di test di mutazione genica, di danno cromosomico e del DNA, la mirtazapina non si è rivelata genotossica.
I tumori della tiroide riscontrati in uno studio di carcinogenesi nel ratto e le neoplasie epatocellulari rilevate in uno studio di carcinogenesi nel topo, sono considerate risposte specie-specifiche non genotossiche associate al trattamento a lungo termine con dosi elevate di induttori degli enzimi epatici.
Sfere di zucchero;
ipromellosa;
povidone K30;
magnesio stearato;
butilmetacrilato copolimero basico;
aspartame (E 951);
acido citrico anidro;
crospovidone;
mannitolo (E 421);
cellulosa microcristallina;
aroma arancio naturale e artificiale (No. SN027512);
sodio bicarbonato.
Non pertinente.
3 anni.
Conservare nella confezione originale per proteggerlo dalla luce e dall’umidità.
Blister rigido, a prova di bambino, da aprire sollevando un lato, costituito da un foglio laminato di alluminio e films di plastica sigillati ad un foglio laminato di alluminio a base di carta, rivestito di lacca termosaldata. Le impronte nel blister sono separate da perforazioni.
I films di plastica contengono: PVC (polivinilcloruro), poliamide e poliestere.
Sono disponibili le seguenti confezioni per ciascun dosaggio:
Blister, da aprire sollevando un lato, da 6 compresse ciascuno.
Confezioni contenenti 6 (1x6), 18 (3x6), 30 (5x6), 48 (8x6) e 96 (16x6) compresse, rispettivamente.
Nessuna istruzione paricolare.
N.V. Organon - P.O. Box 20, 5340 BH Oss, Olanda.
Rappresentante Legale in Italia:
Organon Italia SpA, Via Ostilia 15 – 00184 Roma
6 compresse orodispersibili da 15 mg: AIC N. 029444116/M
18 compresse orodispersibili da 15 mg: AIC N. 029444128/M
30 compresse orodispersibili da 15 mg: AIC N. 029444130/M
48 compresse orodispersibili da 15 mg: AIC N. 029444142/M
96 compresse orodispersibili da 15 mg: AIC N. 029444155/M
6 compresse orodispersibili da 30 mg: AIC N. 029444167/M
18 compresse orodispersibili da 30 mg: AIC N. 029444179/M
30 compresse orodispersibili da 30 mg: AIC N. 029444181/M
48 compresse orodispersibili da 30 mg: AIC N. 029444193/M
96 compresse orodispersibili da 30 mg: AIC N. 029444205/M
6 compresse orodispersibili da 45 mg: AIC N. 029444217/M
18 compresse orodispersibili da 45 mg: AIC N. 029444229/M
30 compresse orodispersibili da 45 mg: AIC N. 029444231/M
48 compresse orodispersibili da 45 mg: AIC N. 029444243/M
96 compresse orodispersibili da 45 mg: AIC N. 029444256/M
Data di prima autorizzazione: 23 Settembre 2003.
Data dell’ultimo rinnovo: Marzo 2007
01/03/2007