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REMICADE 100 MG POLVERE PER CONCENTRATO PER SOLUZIONE PER INFUSIONE
Ogni flaconcino contiene 100 mg di infliximab. Infliximab è un anticorpo monoclonale umano-murino chimerico IgG1 prodotto con tecnologia DNA ricombinante. Dopo ricostituzione, ogni ml contiene 10 mg di infliximab.
Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1
Polvere per concentrato per soluzione per infusione.
La polvere è costituita da granuli bianchi liofilizzati.
Artrite reumatoide:
Remicade, in associazione con metotrexato, è indicato per la riduzione dei segni e dei sintomi e il miglioramento della funzionalità in:
• pazienti adulti con malattia in fase attiva quando la risposta ai farmaci anti-reumatici che modificano la malattia (DMARDs disease-modifying anti-rheumatic drugs), incluso il metotrexato, sia stata inadeguata.
• pazienti adulti con malattia grave, in fase attiva e progressiva non trattata precedentemente con metotrexato o altri DMARDs.
In questa popolazione di pazienti è stato dimostrato, mediante valutazione radiografica, un rallentamento della progressione del danno articolare (vedere paragrafo 5.1).
Malattia di Crohn negli adulti:
Remicade è indicato per:
• il trattamento della malattia di Crohn in fase attiva, di grado grave, in pazienti adulti che non abbiano risposto nonostante un trattamento completo ed adeguato con corticosteroidi e/o immunosoppressori; o in pazienti che non tollerano o che presentano controindicazioni mediche per le suddette terapie.
• il trattamento della malattia di Crohn fistolizzante in fase attiva, in pazienti adulti che non abbiano risposto nonostante un ciclo di terapia completo ed adeguato con trattamento convenzionale (inclusi antibiotici, drenaggio e terapia immunosoppressiva).
Malattia di Crohn nei bambini:
Remicade è indicato per il trattamento della malattia di Crohn in fase attiva grave, nei pazienti pediatrici di età compresa tra 6 e 17 anni che non hanno risposto alla terapia convenzionale con un corticosteroide, un immunomodulatore e una primaria terapia nutrizionale o in pazienti che non tollerano o che presentano controindicazioni per le suddette terapie. Remicade è stato studiato solo in associazione con la terapia immunosoppressiva convenzionale.
Colite ulcerosa:
Remicade è indicato per il trattamento della colite ulcerosa in fase attiva, di grado da moderato a severo, in pazienti adulti che non hanno risposto in modo adeguato alla terapia convenzionale inclusi corticosteroidi e 6-mercaptopurina (6-MP) o azatioprina (AZA), o che risultano intolleranti o per cui esista una controindicazione medica a queste terapie.
Spondilite anchilosante:
Remicade è indicato per il trattamento della spondilite anchilosante grave in fase attiva in pazienti adulti che non hanno risposto in modo adeguato alle terapie convenzionali.
Artrite psoriasica:
Remicade è indicato per il trattamento dell’artrite psoriasica attiva e progressiva in pazienti adulti qualora sia stata inadeguata la risposta a precedenti trattamenti con DMARD.
Remicade deve essere somministrato:
- in associazione con metotrexato
- o singolarmente in pazienti che risultano intolleranti al metotrexato o per i quali esso sia controindicato
Remicade ha mostrato di migliorare la funzione fisica in pazienti con artrite psoriasica e di ridurre la velocità di progressione del danno alle articolazioni periferiche, misurato con i raggi X in pazienti con sottotipi simmetrici poliarticolari della malattia (vedere paragrafo 5.1).
Psoriasi:
Remicade è indicato per il trattamento della psoriasi a placche di grado da moderato a severo nei pazienti adulti che non hanno risposto o per i quali siano controindicati o che sono risultati intolleranti ad altri trattamenti sistemici inclusi la ciclosporina, il metotrexato o PUVA (vedere paragrafo 5.1).
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Il trattamento con Remicade deve essere iniziato e supervisionato da medici specialisti esperti nella diagnosi e nel trattamento dell’artrite reumatoide, delle malattie infiammatorie croniche intestinali, della spondilite anchilosante, dell’artrite psoriasica o della psoriasi. Le infusioni di Remicade devono essere somministrate da professionisti sanitari qualificati formati per riconoscere qualsiasi problematica correlata all’infusione. Ai pazienti trattati con Remicade, deve essere consegnato il foglio illustrativo e la Scheda di Allerta per il paziente.
Remicade deve essere somministrato per via endovenosa. La durata dell’infusione raccomandata per i pazienti in ogni indicazione è descritta di seguito nel paragrafo relativo alla specifica indicazione. Tutti i pazienti trattati con Remicade devono essere tenuti sotto osservazione per almeno 1-2 ore dopo l’infusione per accertare reazioni acute correlate all’infusione. Deve essere tenuto a disposizione un equipaggiamento d’emergenza, quale adrenalina, antistaminici, corticosteroidi ed un ventilatore artificiale. I pazienti possono essere pretrattati con ad esempio un antistaminico, idrocortisone e/o paracetamolo e la velocità di infusione può essere rallentata per ridurre il rischio di reazioni correlate all’infusione, specialmente se le reazioni correlate all’infusione si sono già verificate in precedenza (vedere paragrafo 4.4).
Durante il trattamento con Remicade, deve essere ottimizzato l’uso di altre terapie concomitanti quali ad esempio corticosteroidi ed immunosoppressori.
Per le istruzioni sulla preparazione e somministrazione si rimanda al paragrafo 6.6.
Adulti (≥ 18 anni)
Artrite reumatoide
Pazienti non trattati in precedenza con Remicade: una infusione endovenosa di 3 mg/kg, della durata di 2 ore, seguita da infusioni supplementari di 3 mg/kg alle settimane 2 e 6 dalla prima infusione, quindi ogni 8 settimane.
In pazienti con artrite reumatoide attentamente selezionati che hanno tollerato 3 infusioni iniziali di Remicade della durata di 2 ore, si può prendere in considerazione la somministrazione di infusioni successive in un arco di tempo non inferiore a 1 ora. Non sono state studiate infusioni abbreviate con dosi > 6 mg/kg.
Remicade deve essere somministrato in concomitanza con metotrexato.
I dati disponibili suggeriscono che la risposta clinica viene raggiunta solitamente entro 12 settimane dall’inizio del trattamento. Se un paziente ha una risposta inadeguata o perde la risposta dopo questo periodo, potrebbe essere preso in considerazione un aumento graduale del dosaggio di 1,5 mg/kg, fino ad un massimo di 7,5 mg/kg, ogni 8 settimane. In alternativa, si potrebbe prendere in considerazione la somministrazione di 3 mg/kg ogni 4 settimane. Se si raggiunge una risposta adeguata, si devono continuare a trattare i pazienti con il dosaggio o la frequenza scelti. È necessario valutare attentamente se continuare la terapia nei pazienti che non mostrano evidenza di beneficio terapeutico entro le prime 12 settimane di trattamento o dopo l’aggiustamento del dosaggio.
Malattia di Crohn in fase attiva, di grado grave
5 mg/kg somministrati in infusione endovenosa della durata di 2 ore seguita da una infusione supplementare di 5 mg/kg a 2 settimane dalla prima infusione. Se un paziente non risponde alla terapia dopo 2 dosi, non gli si deve somministrare nessun ulteriore trattamento con infliximab. I dati disponibili non supportano un ulteriore trattamento con infliximab nei pazienti non responders entro 6 settimane dalla prima infusione.
Nei pazienti responders, le soluzioni alternative per un trattamento continuo sono:
• Mantenimento: infusione supplementare di 5 mg/kg alla settimana 6 dopo la prima dose, seguita da infusioni ripetute ogni 8 settimane o
• Risomministrazione: una infusione di 5 mg/kg se i segni e i sintomi della malattia persistono (vedere sotto “Risomministrazione” e il paragrafo 4.4).
Sebbene manchino dati comparativi, dati limitati in pazienti che inizialmente hanno risposto alla terapia con 5 mg/kg ma che hanno perso la risposta, indicano che alcuni pazienti possono recuperare la risposta aumentando la dose (vedere paragrafo 5.1). La terapia continuata deve essere attentamente riconsiderata in pazienti che non mostrano evidenza di beneficio terapeutico dopo l’aggiustamento della dose.
Malattia di Crohn fistolizzante in fase attiva
5 mg/kg somministrati in infusione endovenosa della durata di 2 ore seguita da infusioni supplementari di 5 mg/kg alla settimana 2 e 6 dalla prima infusione. Se un paziente non risponde dopo 3 dosi, non gli si deve somministrare nessun ulteriore trattamento con infliximab.
Nei pazienti responders, le soluzioni alternative per un trattamento continuo sono:
• Mantenimento: infusioni supplementari di 5 mg/kg ogni 8 settimane o
• Risomministrazione: una infusione di 5 mg/kg se i segni e i sintomi della malattia persistono, seguita da infusioni di 5 mg/kg ogni 8 settimane (vedere sotto “Risomministrazione” e il paragrafo 4.4).
Sebbene manchino dati comparativi, dati limitati in pazienti che inizialmente hanno risposto alla terapia con 5 mg/kg ma che hanno perso la risposta, indicano che alcuni pazienti possono recuperare la risposta aumentando la dose (vedere paragrafo 5.1). La terapia continuata deve essere attentamente riconsiderata in pazienti che non mostrano evidenza di beneficio terapeutico dopo l’aggiustamento della dose.
Nella malattia di Crohn, l’esperienza di risomministrazione, se i segni e i sintomi della malattia persistono, è limitata e non sono disponibili dati comparativi di rischio/beneficio delle soluzioni alternative per un trattamento continuo.
Colite ulcerosa
Una infusione endovenosa di 5 mg/kg della durata di 2 ore seguita da infusioni supplementari di 5 mg/kg alle settimane 2 e 6 dalla prima infusione, poi ripetute ogni 8 settimane.
I dati disponibili suggeriscono che la risposta clinica viene solitamente raggiunta entro 14 settimane dall’inizio del trattamento, cioè dopo tre somministrazioni. È necessario valutare attentamente se continuare la terapia nei pazienti che non rispondano entro questo periodo di tempo.
Spondilite anchilosante
Una infusione endovenosa di 5 mg/kg della durata di 2 ore seguita da infusioni supplementari di 5 mg/kg alle settimane 2 e 6 dalla prima infusione, poi ripetute dopo un tempo che può variare dalle 6 alle 8 settimane. Se un paziente non risponde entro 6 settimane (cioè dopo 2 dosi) non deve ricevere nessun ulteriore trattamento con infliximab.
Artrite psoriasica
Una infusione endovenosa di 5 mg/kg della durata di 2 ore seguita da infusioni supplementari di 5 mg/kg alle settimane 2 e 6 dalla prima infusione, poi ripetute ogni 8 settimane.
Psoriasi
Una infusione endovenosa di 5 mg/kg della durata di 2 ore seguita da infusioni supplementari di 5 mg/kg alle settimane 2 e 6 dalla prima infusione, poi ripetute ogni 8 settimane. Se un paziente non risponde entro 14 settimane (cioè dopo 4 dosi), non si devono somministrare ulteriori trattamenti di infliximab.
Risomministrazione per la malattia di Crohn e l’artrite reumatoide
Se i segni e i sintomi della malattia si ripresentano, Remicade può essere somministrato nuovamente entro 16 settimane dall’ultima infusione. Negli studi clinici, le reazioni di ipersensibilità ritardata sono state “non comuni” e si sono verificate dopo intervalli di tempo senza somministrazione di Remicade inferiori ad 1 anno (vedere paragrafi 4.4 e 4.8). La sicurezza e l’efficacia della risomministrazione non é stata stabilita dopo un periodo superiore alle 16 settimane senza somministrazione di Remicade. Questo vale sia per i pazienti affetti da malattia di Crohn sia per i pazienti affetti da Artrite reumatoide.
Risomministrazione per la colite ulcerosa
Non sono state stabilite la tollerabilità e l’efficacia delle risomministrazioni effettuate ad intervalli diversi dalle 8 settimane (vedere paragrafi 4.4 e 4.8).
Risomministrazione per la spondilite anchilosante
Non sono state stabilite la tollerabilità e l’efficacia delle risomministrazioni diverse da quelle effettuate con un intervallo da 6 a 8 settimane (vedere paragrafi 4.4 e 4.8).
Risomministrazione per l’artrite psoriasica
Non sono state stabilite la tollerabilità e l’efficacia delle risomministrazioni effettuate ad intervalli diversi dalle 8 settimane (vedere paragrafi 4.4 e 4.8).
Risomministrazione per la psoriasi
Un’esperienza limitata nella psoriasi derivante dal ritrattamento con una singola dose di Remicade dopo un intervallo di 20 settimane, suggerisce un’efficacia ridotta e un’incidenza maggiore di reazioni all’infusione di grado da leggero a moderato quando paragonate al regime di induzione iniziale (vedere paragrafo 5.1).
Un’esperienza limitata, derivante dal ritrattamento successivo ad un aggravamento della malattia attraverso un regime di re-induzione, suggerisce un’alta incidenza di reazioni all’infusione, comprese quelle gravi, se confrontate con quelle a 8 settimane di trattamento di mantenimento (vedere paragrafo 4.8).
Risomministrazione nelle diverse indicazioni
Nel caso in cui la terapia di mantenimento venga interrotta e vi fosse la necessità di ricominciare il trattamento, l’uso di un regime di re-induzione non è raccomandato (vedere paragrafo 4.8). In questa situazione, il trattamento con Remicade deve riniziare come dose singola seguita dalla dose di mantenimento, come da raccomandazioni descritte sopra.
Pazienti anziani (≥ 65 anni)
Non sono stati condotti studi specifici con Remicade nei pazienti anziani. Negli studi clinici non sono state osservate differenze sostanziali correlate all’età nella clearance o nel volume di distribuzione. Non è richiesto alcun aggiustamento della dose (vedere paragrafo 5.2).
Pazienti pediatrici
Malattia di Crohn (6 - 17 anni)
Una dose di 5 mg/kg somministrata per infusione endovenosa in un periodo di 2 ore seguita da successive infusioni di dosi di 5 mg/kg a 2 e 6 settimane dopo la prima infusione e successivamente ogni 8 settimane. Alcuni pazienti potrebbero richiedere un intervallo di tempo tra le dosi più breve per mantenere il beneficio clinico, mentre per altri un intervallo tra le dosi più lungo potrebbe essere sufficiente. I dati disponibili non supportano l’ulteriore trattamento con infliximab nei pazienti pediatrici che non rispondono entro le prime 10 settimane di trattamento (vedere paragrafo 5.1).
Remicade non è stato studiato nei pazienti con malattia di Crohn al di sotto dei 6 anni di età.
L’uso di Remicade non è raccomandato in nessun’altra indicazione pediatrica a causa degli insufficienti dati di sicurezza ed efficacia (vedere paragrafo 4.8: “Pazienti con artrite reumatoide giovanile”).
Insufficiente funzionalità renale e/o epatica
Remicade non è stato studiato in queste popolazioni di pazienti. Non può essere fatta alcuna raccomandazione sulla dose (vedere paragrafo 5.2).
Pazienti con storia di ipersensibilità a infliximab (vedere paragrafo 4.8), ad altre proteine murine, o ad uno qualsiasi degli eccipienti.
Pazienti con tubercolosi o altre infezioni gravi quali sepsi, ascessi, e infezioni opportunistiche (vedere paragrafo 4.4).
Pazienti con insufficienza cardiaca da moderata a grave (Classe III/IV NYHA - New York Heart Association -) (vedere paragrafi 4.4 e 4.8).
Reazioni all’infusione e ipersensibilità
Infliximab è stato associato a reazioni acute correlate all’infusione, che includono shock anafilattico e reazioni da ipersensibilità ritardata (vedere paragrafo 4.8).
Reazioni acute all’infusione incluse reazioni anafilattiche si possono verificare durante (entro secondi) o entro poche ore seguenti l’infusione. Se si verificano reazioni acute all’infusione, l’infusione deve essere interrotta immediatamente. Deve essere tenuto a disposizione un equipaggiamento d’emergenza, quale adrenalina, antistaminici, corticosteroidi ed un ventilatore artificiale. I pazienti possono essere pretrattati, ad es., con un antistaminico, idrocortisone e/o paracetamolo per prevenire gli effetti lievi e transitori.
Si possono sviluppare anticorpi contro l’infliximab e sono stati associati ad una maggiore frequenza di reazioni all’infusione. Una bassa percentuale di reazioni all’infusione era rappresentata da gravi reazioni allergiche. È stata inoltre osservata un’associazione tra lo sviluppo di anticorpi contro infliximab e una riduzione della risposta. La somministrazione concomitante di immunomodulatori è stata associata ad una minore incidenza di anticorpi contro infliximab e ad una riduzione della frequenza delle reazioni all’infusione. L’effetto di una terapia immunomodulatoria concomitante era più intenso nei pazienti trattati episodicamente che in pazienti soggetti alla terapia di mantenimento. I pazienti che abbiano sospeso la terapia con gli immunosoppressori prima o durante il trattamento con Remicade, presentano un maggiore rischio di sviluppare tali anticorpi. Gli anticorpi contro infliximab non possono essere sempre rilevati nei campioni di siero. Se si verificano reazioni gravi, deve essere approntato un trattamento sintomatico e non devono essere somministrate ulteriori infusioni di Remicade (vedere paragrafo 4.8.).
Negli studi clinici sono state riportate reazioni di ipersensibilità ritardata. I data disponibili suggeriscono un aumento del rischio di ipersensibilità ritardata all’aumento della durata degli intervalli di tempo senza somministrazione di Remicade. I pazienti devono essere informati di contattare immediatamente il medico in caso si manifestasse un evento avverso indesiderato di tipo ritardato (vedere paragrafo 4.8). Se i pazienti vengono ritrattati dopo un periodo prolungato, devono essere strettamente controllati per verificare la comparsa di segni e sintomi di ipersensibilità ritardata.
Infezioni
Prima, durante e dopo il trattamento con Remicade i pazienti devono essere strettamente monitorati per le infezioni tra cui la tubercolosi. Poiché l’eliminazione di infliximab può richiedere fino a sei mesi, il monitoraggio deve continuare durante questo periodo. L’ulteriore trattamento con Remicade non deve essere somministrato qualora un paziente sviluppi infezioni gravi o sepsi.
È necessaria cautela nell’utilizzo di Remicade in pazienti con infezione cronica o anamnesi di infezioni ricorrenti, incluso la terapia concomitante con immunosoppressori. Si devono informare in modo appropriato i pazienti circa la necessità di evitare l’esposizione a potenziali fattori di rischio di infezioni.
Il fattore di necrosi tumorale alfa (TNFalfa) media l’infiammazione e modula le risposte immunitarie cellulari. Dati sperimentali dimostrano che il TNFalfa è essenziale per la risoluzione delle infezioni intracellulari. L’esperienza clinica dimostra che le difese immunitarie dell’ospite sono compromesse in alcuni pazienti trattati con infliximab.
Va evidenziato che la soppressione del TNFalfa può mascherare i sintomi di un’infezione quali la febbre. Un riconoscimento precoce di manifestazioni cliniche atipiche di infezioni gravi e di manifestazioni cliniche tipiche di infezioni rare e inusuali è un punto critico per minimizzare ritardi nella diagnosi e nel trattamento.
I pazienti che assumono farmaci bloccanti il TNF sono più soggetti ad infezioni serie.
In pazienti trattati con infliximab sono state osservate tubercolosi, infezioni batteriche, incluse la sepsi e la polmonite, infezioni micotiche invasive, virali ed altre infezioni opportunistiche. Alcune di queste infezioni hanno avuto esito fatale; le infezioni opportunistiche più frequentemente riportate con una percentuale di mortalità > 5% includono penumocistosi, candidiasi, listeriosi e aspergillosi.
I pazienti che sviluppano una nuova infezione in corso di trattamento con Remicade, devono essere attentamente monitorati e sottoporsi ad una accurata valutazione diagnostica. La somministrazione di Remicade deve essere interrotta se un paziente sviluppa una nuova infezione seria o sepsi e deve essere iniziata un’appropriata terapia antimicrobica o antifungina fino a quando l’infezione non è risolta.
Per i pazienti che hanno vissuto o viaggiato in regioni dove sono endemiche infezioni fungine invasive quali istoplasmosi, coccidioidomicosi o blastomicosi, i benefici e i rischi del trattamento con Remicade devono essere attentamente valutati prima di iniziare la terapia con Remicade.
In pazienti trattati con Remicade sono stati riportati casi di tubercolosi attiva. Va evidenziato che nella maggioranza di questi casi, si trattava di tubercolosi extrapolmonare, sia localizzata che diffusa.
Negli studi clinici, le infezioni sono state riportate con maggiore frequenza nelle popolazioni pediatriche rispetto a quelle adulte (vedere paragrafo 4.8).
Prima di iniziare il trattamento con Remicade, tutti i pazienti devono essere valutati per tubercolosi sia attiva che inattiva (‘latente’). Questa valutazione deve includere una dettagliata anamnesi che comprenda una storia personale di tubercolosi o un possibile precedente contatto con una fonte di contagio di tubercolosi e precedenti e/o concomitanti terapie immunosoppressive. In tutti i pazienti devono essere effettuati appropriati test diagnostici quali ad esempio test cutanei della tubercolina e radiografia del torace (possono essere utilizzate linee guida locali). Si raccomanda che l’effettuazione di questi test venga riportata sulla Scheda di Allerta per il paziente. Si ricorda ai medici prescrittori il rischio di falsi negativi del test della tubercolina in particolare in pazienti gravemente ammalati o immunocompromessi.
Qualora sia diagnosticata una tubercolosi attiva, la terapia con Remicade non deve essere iniziata. (vedere paragrafo 4.3)
In caso di sospetta tubercolosi latente deve essere consultato un medico con esperienza nel trattamento della tubercolosi. In tutte le situazioni sotto descritte, il rapporto rischio/beneficio della terapia con Remicade deve essere valutato molto attentamente.
Qualora fosse diagnosticata una tubercolosi inattiva (‘latente’), prima di iniziare la terapia con Remicade deve essere iniziata una terapia anti tubercolare per una tubercolosi latente in accordo alle linee guida locali.
In pazienti che hanno molti o significativi fattori di rischio per la tubercolosi e hanno un test negativo per la tubercolosi latente, una terapia anti-tubercolosi deve essere considerata prima dell’inizio di Remicade.
L’uso di una terapia anti-tubercolosi deve anche essere considerato prima dell’inizio della terapia con Remicade in pazienti con una storia pregressa di tubercolosi latente o attiva, per i quali non può essere confermato un adeguato corso di trattamento.
Tutti i pazienti devono essere informati di richiedere il consiglio del medico se durante o dopo il trattamento con Remicade appaiono segni / sintomi suggestivi di tubercolosi (es. tosse persistente, deperimento / perdita di peso, febbricola).
I pazienti con malattia di Crohn fistolizzante con fistole acute in fase suppurativa non devono iniziare la terapia con Remicade finché una sorgente di possibile infezione, in particolar modo ascessi, non sia stata esclusa (vedere paragrafo 4.3).
Riattivazione di epatite B (HBV)
La riattivazione dell’epatite B si è osservata in pazienti trattati con un TNF-antagonista, incluso infliximab e che erano portatori cronici di questo virus. In alcuni casi si sono verificati degli esiti fatali. I pazienti a rischio di infezione da HBV devono essere valutati preventivamente in merito all’infezione da HBV, prima di iniziare la terapia con Remicade. I portatori di HBV che richiedono un trattamento con Remicade devono essere strettamente monitorati sui segni e i sintomi dell’infezione attiva da HBV per tutta la durata della terapia e per molti mesi successivi al termine della stessa. Non sono disponibili dati sufficienti su pazienti portatori di HBV trattati con terapia antivirale in associazione con terapia con TNF-antagonista per prevenire la riattivazione del HBV. In pazienti che sviluppano la riattivazione del HBV, il trattamento con Remicade deve essere interrotto e deve essere iniziata una efficace terapia antivirale con appropriato trattamento di supporto.
Eventi epatobiliari
Durante il periodo di commercializzazione di Remicade, sono stati osservati casi molto rari di ittero e di epatite non infettiva, alcuni con caratteristiche di epatite autoimmune. Si sono verificati casi isolati di insufficienza epatica sfociati in un trapianto epatico o morte. Nei pazienti con segni e sintomi di disfunzione epatica deve essere valutato il livello del danno epatico. Se si sviluppa ittero e/o un aumento di ALT ≥ 5 volte il limite superiore della norma, è necessario interrompere il trattamento con Remicade e si deve intraprendere un approfondito esame delle condizioni di anomalia.
Associazione di un TNF-alfa inibitore e anakinra
Negli studi clinici di associazione di anakinra e un altro inibitore del TNFalfa si sono verificate infezioni gravi e neutropenia, senza un beneficio clinico aggiuntivo rispetto all’utilizzo del solo etanercept. Data la natura degli eventi avversi osservati con l’associazione di etanercept e anakinra, potrebbero verificarsi tossicità similari con l’associazione di anakinra e altri inibitori del TNFalfa. Pertanto, l’associazione di Remicade e anakinra non è raccomandata.
Associazione di un TNF-alfa inibitore e abatacept
Negli studi clinici, l’utilizzo combinato di TNF-antagonisti e abatacept è stato associato ad un aumento del rischio di infezioni, comprese le infezioni gravi, rispetto ai TNF-antagonisti utilizzati da soli, senza un aumento del beneficio clinico. L’associazione di Remicade e abatacept non è raccomandata.
Sostituzione tra biologici DMARD
Quando si passa da un biologico ad un altro, i pazienti devono continuare ad essere controllati per i sintomi di infezione.
Vaccinazioni
Non ci sono dati disponibili sulla risposta a vaccinazioni con vaccini vivi o sulla trasmissione secondaria di infezione da vaccini vivi in pazienti sottoposti a terapia con anti-TNF. Si raccomanda di non somministrare contemporaneamente vaccini vivi.
Viene raccomandato che i pazienti pediatrici affetti da malattia di Crohn abbiano, se possibile, effettuato tutte le vaccinazioni in accordo alle più recenti linee guida, prima di iniziare la terapia con Remicade.
Reazioni autoimmuni
La relativa deficienza del TNFalfa provocata dalla terapia anti-TNF, può portare all’avvio di un processo autoimmune. Qualora un paziente presenti sintomi predittivi di una sindrome simil-lupus in seguito al trattamento con Remicade e risulti positivo per gli anticorpi anti-DNA a doppia elica, non deve essere somministrato l’ulteriore trattamento con Remicade (vedere paragrafo 4.8).
Effetti a livello del sistema nervoso
Infliximab e gli altri agenti inibitori del TNFalfa sono stati associati in rari casi a neurite ottica, convulsioni e comparsa o esacerbazione di sintomi clinici e/o delle evidenze radiografiche di patologie demielinizzanti del sistema nervoso centrale, inclusa la sclerosi multipla, e di patologie demielinizzanti periferiche, inclusa la sindrome di Guillain-Barré. In pazienti con patologie demielinizzanti preesistenti o di recente manifestazione, i benefici ed i rischi del trattamento devono essere valutati con attenzione prima di iniziare la terapia con Remicade.
Neoplasie maligne e malattie linfoproliferative
Nelle fasi controllate degli studi clinici con farmaci inibitori del TNF è stato osservato un numero maggiore di casi di neoplasie maligne incluso linfoma tra i pazienti che avevano ricevuto un inibitore del TNF rispetto ai pazienti di controllo. Durante gli studi clinici effettuati con Remicade, in tutte le indicazioni approvate, l’incidenza di linfoma nei pazienti trattati con Remicade era maggiore rispetto a quella attesa nella popolazione in generale, ma la frequenza di linfoma era rara. Nell’esperienza post-marketing, sono stati riportati casi di leucemia nei pazienti trattati con un antagonista del TNF. Vi è un rischio di base maggiore di sviluppare un linfoma e la leucemia nei pazienti con artrite reumatoide affetti da una patologia infiammatoria molto attiva e di vecchia data che complica la valutazione del rischio.
In uno studio clinico esplorativo in cui si è valutato l’utilizzo di Remicade in pazienti con patologia polmonare cronica ostruttiva di grado da moderato a grave (COPD), è stato segnalato un maggior numero di casi di neoplasie maligne nei pazienti trattati con Remicade rispetto ai pazienti del gruppo di controllo. Tutti i pazienti erano assidui fumatori. Occorre prestare attenzione nel valutare il trattamento di pazienti con maggior rischio di neoplasia maligna in quanto forti fumatori.
Sulla base delle attuali conoscenze, non si può escludere il rischio di sviluppare linfomi o neoplasie maligne nei pazienti trattati con un inibitore del TNF (vedere paragrafo 4.8). Occorre prestare attenzione nel prendere in considerazione una terapia con inibitori del TNF in pazienti con anamnesi di neoplasia maligna o nel valutare un trattamento prolungato in pazienti che sviluppano una neoplasia maligna.
Si deve inoltre prestare attenzione nei pazienti affetti da psoriasi e trattati ampiamente in precedenza con immunosoppressori o per periodi prolungati con PUVA.
Nell’esperienza post-markeing, neoplasie maligne, di cui alcune fatali, sono state riportate tra i bambini, gli adolescenti e i giovani adulti (fino a 22 anni) trattati con farmaci inibitori del TNF (inizio della terapia ≤ 18 anni di età), incluso Remicade. Approssimativamente metà dei casi erano linfomi. Gli altri casi erano rappresentati da una varietà di diverse neoplasie maligne e includevano rare neoplasie maligne usualmente associate con l’immunosoppressione. Un rischio per lo sviluppo di neoplasie maligne nei bambini e negli adolescenti trattati con inibitori del TNF non può essere escluso.
Dopo l’immissione in commercio del farmaco sono stati segnalati rari casi di linfoma epatosplenico a cellule T in pazienti trattati con agenti bloccanti il TNF, incluso infliximab. Questa rara forma di linfoma a cellule T ha un decorso estremamente aggressivo ed un esito solitamente fatale. Tutti i casi con Remicade si sono verificati in pazienti affetti da malattia di Crohn o colite ulcerosa e nella maggioranza dei casi in adolescenti e giovani adulti maschi. Tutti questi pazienti avevano ricevuto un trattamento con AZA o 6-MP in concomitanza o immediatamente prima di Remicade. Il rischio potenziale dell’associazione di AZA o 6-MP e Remicade deve essere attentamente considerato. Non è possibile escludere un rischio di sviluppo del linfoma epatosplenico a cellule T nei pazienti trattati con Remicade (vedere paragrafi 4.2 e 4.8).
Tutti i pazienti con colite ulcerosa che presentano un maggior rischio di sviluppare displasia o carcinoma al colon (per esempio, pazienti con colite ulcerosa di lungo decorso o colangite sclerosante primaria) o che hanno una storia medica di displasia o di carcinoma del colon devono essere indagati in rapporto a tale displasia a intervalli regolari, prima di iniziare la terapia e durante il corso della malattia. Questa valutazione deve includere una colonscopia e biopsie in accordo alle linee guida locali. Alla luce dei dati attuali non è noto se il trattamento con infliximab influenzi il rischio di sviluppare displasia o tumore del colon (vedere paragrafo 4.8).
Poiché non è stata stabilita la possibilità di un maggior rischio di sviluppare un tumore in pazienti in trattamento con Remicade con displasia di recente diagnosi, è necessario valutare il rapporto rischio/beneficio nei singoli pazienti e tenere in considerazione la possibilità di interrompere la terapia.
Insufficienza cardiaca
Remicade deve essere utilizzato con cautela in pazienti con insufficienza cardiaca lieve (classe I/II NYHA). I pazienti devono essere strettamente controllati e il trattamento con Remicade deve essere interrotto nei pazienti che presentano nuovi sintomi od un peggioramento dei sintomi dell’insufficienza cardiaca (vedere paragrafi 4.3 e 4.8).
Reazioni ematologiche
In pazienti in trattamento con farmaci anti-TNF, compreso Remicade, sono stati segnalati casi di pancitopenia, leucopenia, neutropenia e trombocitopenia. Tutti i pazienti devono essere informati di rivolgersi immediatamente al medico nel caso sviluppassero segni o sintomi compatibili per discrasie ematiche (ad es. febbre persistente, ecchimosi, sanguinamento e pallore). L’interruzione della terapia con Remicade deve essere presa in considerazione nei pazienti con confermate alterazioni ematologiche significative.
Altri
L’esperienza sulla sicurezza del trattamento di Remicade nei pazienti che sono stati sottoposti ad intervento chirurgico, compresa l’artroprotesi, è limitata. Qualora si pianifichi un intervento chirurgico deve essere presa in considerazione la lunga emivita di eliminazione di infliximab. Un paziente che richieda un intervento chirurgico nel corso di trattamento con Remicade, deve essere strettamente monitorato per l’aumentato rischio di infezioni e devono essere prese in considerazione appropriate misure.
Il fallimento di risposta al trattamento per la malattia di Crohn può indicare la presenza di stenosi fibrotiche rigide che possono richiedere un trattamento chirurgico. I dati disponibili suggeriscono che infliximab non peggiora o non causa stenosi.
Links sponsorizzati
Ci sono indicazioni che l’uso concomitante di metotrexato e altri immunomodulatori in pazienti affetti da artrite reumatoide, artrite psoriasica e malattia di Crohn riduca la formazione di anticorpi contro l’infliximab ed aumenti le concentrazioni plasmatiche di infliximab. Tuttavia i risultati non sono certi a causa dei limiti dei metodi utilizzati per il dosaggio di infliximab e degli anticorpi contro infliximab nel siero.
Non sembra che i corticosteroidi alterino la farmacocinetica di infliximab in modo clinicamente rilevante.
L’associazione di Remicade e anakinra o abatacept non è raccomandata (vedere paragrafo 4.4).
È raccomandato che i vaccini vivi non vengano somministrati contemporaneamente a Remicade (vedere paragrafo 4.4).
Gravidanza
I dati relativi a circa 300 donne in stato di gravidanza trattate con infliximab durante il periodo della sua commercializzazione non hanno evidenziato effetti inattesi sull’esito della gravidanza. A causa dell’inibizione del TNFalfa, infliximab somministrato durante la gravidanza potrebbe alterare le normali risposte immunitarie del neonato. Negli studi di tossicità sullo sviluppo effettuati sul topo, utilizzando un anticorpo analogo che inibisce selettivamente la funzionalità del TNFalfa del topo, non è stata riscontrata né alterazione della tossicità materna, né embriotossicità, né teratogenicità (vedere paragrafo 5.3).
L’esperienza clinica disponibile è troppo limitata per escludere rischi e la somministrazione di infliximab non è pertanto raccomandata durante la gravidanza.
Donne in età fertile
Le donne in età fertile devono ricorrere ad un adeguato metodo contraccettivo durante il trattamento con Remicade e continuarne l’uso per almeno 6 mesi dopo l’ultima somministrazione.
Allattamento
Non è noto se infliximab venga escreto nel latte materno o assorbito sistemicamente dopo l’ingestione. Poiché le immunoglobuline umane vengono escrete nel latte materno, le donne non devono allattare per almeno 6 mesi dopo il trattamento con Remicade.
Fertilità
Sono disponibili dati preclinici insufficienti per trarre conclusioni sugli effetti di infliximab sulla fertilità e sulla funzione riproduttiva generale (vedere paragrafo 5.3).
Non sono stati effettuati studi sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari. Remicade può alterare lievemente la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari. A seguito della somministrazione di Remicade si possono avere dei capogiri (vedere paragrafo 4.8).
Negli studi clinici effettuati con infliximab le reazioni avverse sono state osservate in circa il 60% dei pazienti trattati con infliximab e nel 40% dei pazienti trattati con placebo. Le reazioni avverse più frequentemente riportate sono state le reazioni correlate all’infusione. Le reazioni correlate all’infusione (dispnea, orticaria e cefalea) sono state le cause più comuni che hanno determinato la sospensione del trattamento.
Nella Tabella 1 sono elencate le reazioni avverse segnalate in corso di studi clinici, così come le reazioni avverse, alcune con esito fatale, riportate dopo la commercializzazione. Nell’ambito della Classificazione Sistemica Organica, le reazioni avverse sono elencate in base alla frequenza utilizzando le seguenti categorie: molto comune (≥1/10); comune (da ≥1/100 a <1/10); non comune (da ≥1/1.000 a <1/100); raro (da ≥1/10.000 a <1/1.000); molto raro (<1/10.000); non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili). Poiché gli eventi riportati dopo la commercializzazione sono segnalati volontariamente da un numero non definito di popolazione, non è possibile stimare la loro frequenza. Quindi, la frequenza di queste reazioni avverse viene classificata come non nota. All’interno di ciascuna classe di frequenza, gli effetti indesiderati sono riportati in ordine decrescente di gravità.
Tabella 1
Effetti indesiderati in corso di studi clinici e dopo la commercializzazione
| Infezioni ed infestazioni |
| Comune: | Infezione virale (es. influenza, infezione da herpes virus). |
| Non comune: | Tubercolosi, infezioni batteriche (es. sepsi, cellulite, ascesso), infezioni fungine (es. candidiasi). |
| Non nota: | Infezioni opportunistiche (quali infezioni fungine invasive [pneumocistosi, istoplasmosi, aspergillosi, coccidioidomicosi, criptococcosi, blastomicosi] infezioni batteriche [micobatterica atipica, listeriosi, salmonellosi], e infezioni virali [citomegalovirus]), infezioni parassitarie, riattivazione di epatite B. |
| Tumori benigni, maligni e non specificati (cisti e polipi compresi) |
| Raro: | Linfoma. |
| Non nota: | Linfoma epatosplenico a T cellule (essenzialmente in pazienti adolescenti e giovani adulti con malattia di Crohn e colite ulcerosa), linfoma non Hodgkin’s, malattia di Hodgkin’s e leucemia. |
| Patologie del sistema emolinfopoietico |
| Non comune: | Neutropenia, leucopenia, trombocitopenia, anemia, linfopenia, linfoadenopatia, linfocitosi. |
| Non nota: | Agranulocitosi, porpora trombotica trombocitopenica, pancitopenia, anemia emolitica, porpora trombocitopenica idiopatica. |
| Disturbi del sistema immunitario |
| Comune: | Reazione simile alla malattia da siero. |
| Non comune: | Reazione anafilattica, sindrome lupus-like, sintomi delle vie respiratorie su base allergica. |
| Non nota: | Shock anafilattico, malattia da siero, vasculite. |
| Disturbi psichiatrici |
| Non comune: | Depressione, amnesia, ansia, confusione, insonnia, sonnolenza, nervosismo, apatia. |
| Patologie del sistema nervoso |
| Comune: | Cefalea, vertigine, capogiro. |
| Non comune: | Malattie demielinizzanti del sistema nervoso centrale (malattia simil sclerosi multipla). |
| Raro: | Meningite. |
| Non nota: | Malattie demielinizzanti periferiche (come la Sindrome di Guillain-Barré, le polineuropatie infiammatorie demielinizzanti croniche e le neuropatie motorie multifocali), malattie demielinizzanti del sistema nervoso centrale (come la neurite ottica), mielite traversa, convulsioni, neuropatia, ipoestesia, parestesia. |
| Patologie dell’occhio |
| Non comune: | Endoftalmite, cheratite, congiuntivite, edema perioculare, orzaiolo. |
| Non nota: | Perdita transitoria della vista che si manifesta durante o entro due ore dall’infusione |
| Patologie cardiache |
| Non comune: | Aggravamento dell’insufficienza cardiaca, aritmia, sincope, bradicardia, cianosi, palpitazioni. |
| Raro: | Tachicardia. |
| Non nota: | Ischemia miocardica/infarto miocardico che si manifesta durante o entro due ore dall’infusione, insufficienza cardiaca, pericardite. |
| Patologie vascolari |
| Comune: | Rossore. |
| Non comune: | Ipotensione, ischemia periferica, ipertensione, tromboflebite, ematoma, ecchimosi, petecchie, vasospasmo, vampate di calore. |
| Raro: | Insufficienza circolatoria. |
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche |
| Comune: | Infezione delle basse vie respiratorie (es. bronchite, polmonite), infezione delle alte vie respiratorie, sinusite, dispnea. Edema polmonare, broncospasmo, pleurite, epistassi. |
| Non comune: | Versamento pleurico. |
| Raro: | Malattie polmonari interstiziali (incluso malattie rapidamente |
| Non nota: | progressive, fibrosi polmonare e polmonite). |
| Patologie gastrointestinali |
| Comune: | Dolore addominale, diarrea, nausea, dispepsia. |
| Non comune: | Diverticolite, reflusso gastroesofageo, stipsi, cheilite. |
| Raro: | Perforazione intestinale, emorragia gastrointestinale, stenosi intestinale. |
| Non nota: | Pancreatite. |
| Patologie epatobiliari |
| Comune: | Aumento delle transaminasi. |
| Non comune: | Colecistite, alterazioni della funzionalità epatica. |
| Raro: | Epatite. |
| Non nota: | Insufficienza epatica, epatite autoimmune, danno epatocellulare, ittero. |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo |
| Comune: | Orticaria, rash cutaneo, prurito, iperidrosi, secchezza cutanea. |
| Non comune: | Eruzione bollosa, foruncolosi, dermomicosi, onicomicosi, eczema, seborrea, acne rosacea, papilloma cutaneo, ipercheratosi, alopecia, anomala pigmentazione della cute. |
| Non nota: | Necrolisi epidermica tossica, sindrome di Stevens-Johnson, una nuova insorgenza o aggravamento di psoriasi, inclusa la forma pustolosa di psoriasi (essenzialmente palmo-plantare), eritema multiforme. |
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo |
| Non comune: | Artralgia, mialgia, lombalgia. |
| Patologie renali e urinarie |
| Non comune: | Pielonefrite, infezione del tratto urinario. |
| Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella |
| Non comune: | Vaginite. |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione |
| Comune: | Reazioni correlate all’infusione, dolore toracico, affaticamento, febbre. |
| Non comune: | Processo di cicatrizzazione alterato, reazioni al sito di iniezione, brividi, edema, dolore. |
| Raro: | Lesione granulomatosa. |
| Esami diagnostici |
| Non comune: | Autoanticorpi, alterazioni del complemento. |
Reazioni correlate all’infusione: Negli studi clinici, una reazione correlata all’infusione è stata definita come ogni evento avverso verificatosi durante un’infusione o entro 1-2 ore dopo l’infusione. Negli studi clinici circa il 20% dei pazienti trattati con infliximab rispetto a circa il 10% dei pazienti trattati con placebo, ha presentato effetti correlati con l’infusione. Circa il 3% dei pazienti ha interrotto il trattamento a causa delle reazioni correlate all’infusione e tutti i pazienti si sono ristabiliti con o senza terapia medica. In uno studio clinico in pazienti con artrite reumatoide (ASPIRE), il sessantasei per cento dei pazienti (686 su 1040) ha ricevuto almeno una infusione abbreviata della durata di 90 minuti o inferiore e il 44% dei pazienti (454 su 1040) ha ricevuto almeno una infusione abbreviata della durata di 60 minuti o inferiore. Nei pazienti trattati con infliximab che hanno ricevuto almeno una infusione abbreviata, le reazioni correlate all’infusione si sono verificate nel 15% dei pazienti e gravi reazioni all’infusione si sono verificate nello 0,4% dei pazienti.
Nel periodo successivo alla commercializzazione sono stati associati alla somministrazione di Remicade dei casi di reazioni anafilattoidi, inclusi edema di laringe/faringe, grave broncospasmo e convulsioni.
In aggiunta sono stati anche riportati rari casi di perdita transitoria della vista e ischemia miocardica/infarto miocardico che si manifestano durante o entro due ore dall’infusione di Remicade.
Reazioni all’infusione successive alla risomministrazione di Remicade: È stato disegnato uno studio clinico nei pazienti con psoriasi da moderata a grave per valutare l’efficacia e la tollerabilità della terapia di mantenimento a lungo termine, in confronto con il ritrattamento con un regime di induzione di Remicade (massimo di quattro infusioni a 0, 2, 6 e 14 settimane) successivo al peggioramento della malattia. I pazienti non ricevevano alcuna terapia immunosoppressiva concomitante. Nel braccio di ritrattamento, il 4% (8/219) dei pazienti ha avuto esperienze di reazioni gravi all’infusione, verso < 1% (1/222) osservato nella terapia di mantenimento. La maggioranza delle reazioni gravi all’infusione si verificava durante la seconda infusione alla settimana 2. L’intervallo tra l’ultima dose di mantenimento e la prima dose di re-induzione variava tra 35-231 giorni. I sintomi comprendevano, ma non erano limitati a, dispnea, orticaria, edema facciale e ipotensione. In tutti i casi, il trattamento con Remicade è stato interrotto e/o un altro trattamento è stato adottato con la completa risoluzione dei segni e dei sintomi.
Ipersensibilità ritardata: Negli studi clinici, le reazioni di ipersensibilità ritardata non sono state comuni e si sono verificate dopo intervalli di tempo senza somministrazione di Remicade inferiori ad 1 anno. Negli studi sulla psoriasi, si sono verificate precocemente reazioni di ipersensibilità ritardata in corso di trattamento. Segni e sintomi includevano mialgia e/o artralgia con febbre e/o rash, con alcuni pazienti che presentavano prurito, edema facciale, alla mano o alle labbra, disfagia, orticaria, mal di gola e cefalea.
Non sono disponibili dati sufficienti sull’incidenza di reazioni di ipersensibilità ritardata dopo intervalli di tempo senza somministrazione di Remicade superiori ad 1 anno, ma i dati, pur in numero limitato, derivanti dagli studi clinici suggeriscono un aumento del rischio di ipersensibilità ritardata all’aumento della durata degli intervalli di tempo senza somministrazione di Remicade.
In uno studio clinico della durata di 1 anno con infusioni ripetute in pazienti con malattia di Crohn (studio ACCENT I), l’incidenza di reazioni derivanti dallo sviluppo di reazioni simili alla malattia da siero è stata del 2,4%.
Immunogenicità: I pazienti che avevano sviluppato anticorpi verso infliximab manifestavano con maggiore probabilità reazioni derivanti dall’infusione (con una frequenza approssimativamente di 2-3 volte superiore). L’uso concomitante di agenti immunosoppressori è sembrato ridurre la frequenza di reazioni correlate all’infusione.
In studi clinici nei quali sono state somministrate dosi singole e multiple di infliximab comprese tra 1 e 20 mg/kg, sono stati riscontrati anticorpi verso infliximab nel 14% dei pazienti sottoposti ad una qualsiasi terapia immunosoppressiva, e nel 24% dei pazienti senza terapia immunosoppressiva. L’8% dei pazienti con artrite reumatoide trattati ripetutamente con il dosaggio raccomandato e con metotrexato hanno sviluppato anticorpi verso infliximab. Nei pazienti con artrite psoriasica trattati al dosaggio di 5 mg/kg con o senza metotrexato, si sono sviluppati anticorpi complessivamente nel 15% dei pazienti (nel 4% dei pazienti che ricevevano metotrexato e nel 26% di pazienti che non ricevevano metotrexato al basale). Circa il 6 - 13% dei pazienti con malattia di Crohn che hanno ricevuto il trattamento di mantenimento ha sviluppato anticorpi contro infliximab. L’incidenza di anticorpi era di 2-3 volte superiore per i pazienti trattati episodicamente. A causa di limiti metodologici, un test negativo non ha escluso la presenza di anticorpi verso infliximab. Alcuni pazienti che hanno sviluppato titoli elevati di anticorpi verso infliximab hanno presentato una efficacia ridotta. Nei pazienti affetti da psoriasi e trattati con infliximab in regime di mantenimento, in assenza di trattamento concomitante con immunomodulatori, circa il 28% ha sviluppato anticorpi verso infliximab (vedere paragrafo 4.4: “Reazioni all’infusione e ipersensibilità).
Infezioni: In pazienti in trattamento con Remicade sono state osservate tubercolosi, infezioni batteriche, incluse sepsi e polmonite, infezioni micotiche invasive, virali e altre infezioni opportunistiche. Alcune di queste hanno avuto esito fatale. Le infezioni opportunistiche più frequentemente riportate con una percentuale di mortalità > 5% includono pneumocistosi, candidiasi, listeriosi e aspergillosi (vedere paragrafo 4.4).
Negli studi clinici, il 36% dei pazienti trattati con infliximab é stato trattato per infezioni, rispetto al 25% dei pazienti trattati con placebo.
In studi clinici sull’artrite reumatoide, l’incidenza di infezioni gravi inclusa la polmonite era maggiore nei pazienti trattati con infliximab e metotrexato rispetto a quelli trattati con il solo metotrexato, specialmente a dosi di 6 mg/kg o superiori (vedere paragrafo 4.4).
Tra le segnalazioni spontanee riportate nel periodo successivo alla commercializzazione, le infezioni sono l’evento avverso grave più comune. Alcuni dei casi hanno avuto un esito fatale. Quasi il 50% dei decessi riportati è stato associato ad infezione. Sono stati riportati casi di tubercolosi, talvolta fatali, inclusi casi di tubercolosi miliare e di tubercolosi a localizzazione extrapolmonare (vedere paragrafo 4.4).
Neoplasie maligne e malattie linfoproliferative: In studi clinici effettuati con infliximab in cui sono stati trattati 5780 pazienti, rappresentanti 5494 pazienti/anno, sono stati rilevati 5 casi di linfomi e 26 casi di neoplasie diverse dal linfoma, rispetto a nessun caso di linfoma e 1 caso di neoplasia diversa da linfoma osservati nei 1600 pazienti trattati con placebo rappresentanti 941 pazienti/anno.
In studi clinici di sicurezza a lungo termine fino a 5 anni effettuati con infliximab, rappresentanti 6234 pazienti/anno (3210 pazienti), sono stati riportati 5 casi di linfoma e 38 casi di neoplasie diverse dal linfoma.
Da agosto 1998 ad agosto 2005 sono stati riportati 1909 casi di sospette neoplasie maligne durante il periodo di commercializzazione, negli studi clinici e nei registri (321 in pazienti con malattia di Crohn, 1302 in pazienti con artrite reumatoide e 286 in pazienti con indicazioni diverse o sconosciute). Tra questi si sono verificati 347 casi di linfoma. Si è stimato che, durante questo periodo, siano stati trattati circa 1.909.941 pazienti all’anno dalla prima esposizione al farmaco (vedere paragrafo 4.4).
In uno studio clinico esplorativo che ha coinvolto pazienti con patologia polmonare cronica ostruttiva di grado da moderato a grave che erano o fumatori o ex fumatori, 157 pazienti sono stati trattati con Remicade a dosi simili a quelle usate nella artrite reumatoide e nella malattia di Crohn. Nove di questi pazienti hanno sviluppato neoplasie maligne, incluso 1 linfoma. La durata mediana di un follow-up è stata di 0,8 anni (incidenza 5,7% [95% IC 2,65% - 10,6% ]. È stato riportato un caso di neoplasia maligna tra i 77 pazienti del gruppo di controllo (durata mediana di follow-up 0,8 anni; incidenza 1,3% [95% IC 0,03% - 7,0%]). La maggioranza di tali neoplasie maligne riguardava fegato, testa o collo.
Successivamente alla commercializzazione sono stati segnalati rari casi di linfoma epatosplenico a cellule T in pazienti affetti da malattia di Crohn e colite ulcerosa trattati con Remicade, la maggioranza dei quali erano adolescenti o giovani adulti maschi (vedere paragrafo 4.4).
Insufficienza cardiaca: In uno studio di fase II avente lo scopo di valutare Remicade nell’insufficienza cardiaca congestizia (CHF) è stata evidenziata una più elevata incidenza di mortalità dovuta al peggioramento dell’insufficienza cardiaca in pazienti trattati con Remicade in particolare in quelli trattati con la dose più elevata di 10 mg/kg (cioè il doppio della dose approvata). In questo studio, 150 pazienti con CHF di classe III e IV NYHA (frazione di eiezione ventricolare sinistra £ 35%), sono stati trattati con 3 infusioni di Remicade 5 mg/kg, 10 mg/kg, o placebo in un periodo di 6 settimane. A 38 settimane, 9 dei 101 pazienti trattati con Remicade (2 a 5 mg/kg e 7 a 10 mg/kg), sono deceduti mentre si è verificato un caso di decesso tra i 49 pazienti trattati con placebo.
Durante il periodo di commercializzazione sono stati riportati, in pazienti trattati con Remicade,casi di peggioramento dell’insufficienza cardiaca, con e senza fattori scatenanti identificabili, Durante il periodo di commercializzazione sono stati inoltre riportati casi di insufficienza cardiaca, inclusa insufficienza cardiaca in pazienti senza pre-esistenti malattie cardiovascolari note. Alcuni di questi pazienti erano di età inferiore ai 50 anni.
Eventi epatobiliari: Negli studi clinici si sono osservati aumenti lievi o moderati di ALT e AST nei pazienti in trattamento con Remicade senza evoluzione verso un danno epatico grave. Sono stati osservati aumenti di ALT ≥ 5 x Limiti Superiori alla Norma (ULN) (vedere tabella 2). Sono stati osservati aumenti di aminotrasferasi (più comuni di ALT che di AST) in una maggior proporzione di pazienti in trattamento con Remicade che nei gruppi di controllo, sia quando Remicade veniva somministrato in monoterapia sia quando veniva somministrato in associazione con altri farmaci immunosoppressivi. La gran parte delle anomalie relative alle aminotrasferasi erano transitorie; comunque in un numero ridotto di pazienti si sono verificati aumenti prolungati. In generale i pazienti che hanno sviluppato aumenti di ALT e AST erano asintomatici e le anomalie diminuivano o si risolvevano o proseguendo o interrompendo il trattamento con Remicade o cambiando la terapia concomitante. Durante il periodo di sorveglianza post commercializzazione sono stati segnalati casi molto rari di ittero ed epatite, alcuni con caratteristiche di epatite autoimmune, in pazienti in trattamento con Remicade (vedere paragrafo 4.4).
Tabella 2: Numero di pazienti con aumentata attività di ALT negli studi clinici
| Indicazione | Numero di pazienti ³ | Follow-up medio (settimane) 4 | ≥ 3 x ULN | ≥ 5 x ULN |
| placebo | infliximab | placebo | infliximab | placebo | infliximab | placebo | infliximab |
| Artrite reumatoide ¹ | 375 | 1087 | 58,1 | 58,3 | 3,2% | 3,9% | 0,8% | 0,9% |
| Malattia di Crohn ² | 173 | 703 | 54,1 | 54,1 | 3,5% | 5,1% | 0,0% | 1,7% |
| Malattia di Crohn pediatrica | N/A | 139 | N/A | 53,0 | N/A | 4,4% | N/A | 1,5% |
| Colite ulcerosa | 242 | 482 | 30,1 | 30,8 | 1,2% | 2,5% | 0,4% | 0,6% |
| Spondilite anchilosante | 76 | 275 | 24,1 | 101,9 | 0,0% | 9,5% | 0,0% | 3,6% |
| Artrite psoriasica | 98 | 191 | 18,1 | 39,1 | 0,0% | 6,8% | 0,0% | 2,1% |
| Psoriasi a placche | 281 | 1175 | 16,1 | 50,1 | 0,4% | 7,7% | 0,0% | 3,4% |
¹ I pazienti nel gruppo placebo hanno ricevuto metotressato mentre i pazienti nel gruppo infliximab hanno ricevuto sia infliximab che metotressato.
² I pazienti del gruppo placebo nei 2 studi di Fase III sulla malattia di Crohn, ACCENT I e ACCENT II, hanno ricevuto una dose iniziale di 5 mg/kg di infliximab all’inizio dello studio e placebo nella fase di mantenimento. I pazienti che sono stati randomizzati nel gruppo di mantenimento con placebo e successivamente passati a infliximab, sono stati inclusi nel gruppo di infliximab nell’analisi delle ALT.
³Numero di pazienti valutati per ALT.
4Il follow-up medio è basato sui pazienti trattati.
Anticorpi antinucleari (ANA)/anticorpi anti-DNA a doppia elica (dsDNA): Circa metà dei pazienti trattati in studi clinici con infliximab che erano ANA negativi al basale sono diventati ANA positivi durante lo studio, rispetto a circa un quinto dei pazienti trattati con placebo. Anticorpi anti-dsDNA sono stati recentemente rilevati in circa il 17% dei pazienti trattati con infliximab rispetto allo 0% dei pazienti trattati con placebo. Nell’ultima valutazione, il 57% dei pazienti trattati con infliximab é rimasto positivo agli anticorpi anti-dsDNA. Comunque, segnalazioni di sindromi lupus e lupus simili restano non frequenti.
Informazioni aggiuntive su popolazioni particolari
Popolazione pediatrica
Pazienti con artrite reumatoide giovanile:
Remicade è stato studiato in uno studio clinico che ha coinvolto 120 pazienti (intervallo di età: 4-17 anni) con artrite reumatoide giovanile in fase attiva indipendentemente dall’utilizzo di metotrexato. I pazienti erano trattati con 3 o 6 mg/kg di infliximab come regime di induzione a 3 dosaggi (settimana 0, 2, 6 o settimana 14,16, 20 rispettivamente) seguite da una terapia di mantenimento ogni 8 settimane, in combinazione con metotrexato.
Reazioni all’infusione
Le reazioni all’infusione si sono verificate nel 35% dei pazienti con artrite reumatoide giovanile che ricevevano 3 mg/kg rispetto al 17,5% dei pazienti che ricevevano 6 mg/kg. Nel gruppo Remicade 3 mg/kg, 4 su 60 pazienti hanno presentato una grave reazione all’infusione e 3 pazienti hanno riportato una possibile reazione anafilattica (2 delle quali erano comprese nelle gravi reazioni all’infusione). Nel gruppo che riceveva 6 mg/kg, 2 su 57 pazienti hanno mostrato una grave reazione all’infusione, uno dei quali ha avuto una possibile reazione anafilattica.
Immunogenicità
Il 38% dei pazienti che ricevevano 3 mg/kg ha sviluppato anticorpi verso infliximab rispetto al 12% dei pazienti che ricevevano 6 mg/kg. I titoli di anticorpi erano notevolmente superiori nel gruppo che riceveva 3 mg/kg rispetto a quello che riceveva 6 mg/kg.
Infezioni
Si sono verificate infezioni nel 68% (41/60) dei bambini che ricevevano 3 mg/kg per 52 settimane, nel 65% dei bambini che ricevevano 6 mg/kg di infliximab per 38 settimane e nel 47% (28/60) dei bambini che ricevevano placebo per 14 settimane.
Pazienti pediatrici con malattia di Crohn:
I seguenti effetti indesiderati sono stati riportati più comunemente nei pazienti pediatrici affetti da malattia di Crohn inclusi nello studio REACH (vedere paragrafo 5.1) che nei pazienti adulti con malattia di Crohn: anemia (10,7%), sangue nelle feci (9,7%), leucopenia (8,7%), vampate di calore con arrossamento cutaneo (8,7%), infezioni virali (7,8%), neutropenia (6,8%), fratture ossee (6,8%), infezioni batteriche (5,8%) e reazioni allergiche coinvolgenti il tratto respiratorio (5,8%). Altre particolari considerazioni sono riportate di seguito.
Reazioni correlate all’infusione
In totale il 17,5% dei pazienti randomizzati nello studio REACH ha avuto esperienza di 1 o più reazioni all’infusione. Non sono stati segnalati casi gravi di reazioni all’infusione e 2 soggetti nello studio REACH hanno sviluppato reazioni anafilattiche non gravi.
Immunogenicità
Anticorpi anti infliximab sono stati rilevati in 3 (2,9%) dei pazienti pediatrici.
Infezioni
Nello studio REACH infezioni sono state riportate nel 56,3% dei soggetti randomizzati trattati con infliximab. Le infezioni sono state riportate con maggior frequenza nei soggetti che hanno ricevuto le infusioni ogni 8 settimane rispetto a quelli trattati ogni 12 settimane (73,6% e 38,0% rispettivamente), mentre le infezioni gravi sono state riportate in 3 soggetti nel gruppo di mantenimento trattato ogni 8 settimane e in 4 soggetti nel gruppo trattato ogni 12 settimane. Le infezioni riportate più comunemente sono state infezione delle alte vie respiratorie e faringite. L’ascesso, era tra le infezioni gravi, quello più comune. Sono stati riportati 3 casi di polmonite (1 grave) e 2 casi di herpes zoster (entrambi non gravi).
La segnalazione spontanea nel periodo post-commercializzazione di gravi effetti indesiderati nei pazienti pediatrici includeva neoplasie maligne, tra le quali linfoma epatosplenico a cellule-T, alterazione transitoria degli enzimi epatici, sindromi lupus-simile e positività agli autoanticorpi (vedere paragrafi 4.4 e 4.8).
Links sponsorizzati
Non sono stati riportati casi di sovradosaggio. Sono state somministrate dosi singole fino ad un massimo di 20 mg/kg senza effetti tossici.
Categoria farmacoterapeutica: inibitori del fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-alfa), codice ATC: L04AB02.
Proprietà farmacodinamiche
Infliximab è un anticorpo chimerico, umano-murino, monoclonale, che si lega con alta affinità sia alla forma solubile che a quella transmembrana del TNFalfa, ma non alla linfotossina a (TNFbeta). Infliximab inibisce in vitro l’attività del TNFalfa in un ampio intervallo di dosaggi biologici. Infliximab preveniva la malattia nei topi transgenici che sviluppano poliartrite come conseguenza della espressione essenziale del TNFalfa umano, e quando somministrato dopo l’insorgenza della malattia consentiva la regressione delle erosioni articolari. In vivo, infliximab forma rapidamente complessi stabili con il TNFalfa umano, processo che porta alla perdita di attività biologica del TNFalfa.
Sono state rilevate alte concentrazioni di TNFalfa nelle articolazioni dei pazienti con artrite reumatoide e correlate all’elevata attività della malattia. Il trattamento con infliximab ha determinato nell’artrite reumatoide la riduzione dell’infiltrazione delle cellule infiammatorie nelle aree infiammate delle articolazioni e dell’espressione delle molecole mediatrici della adesione cellulare, della chemiotassi e della degradazione tissutale. Dopo il trattamento con infliximab i pazienti hanno presentato ridotti livelli di interleuchina 6 sierica (IL-6) e di proteina C-reattiva (PCR) e innalzati livelli di emoglobina nei pazienti con artrite reumatoide con ridotti livelli di emoglobina rispetto ai valori precedenti al trattamento. Inoltre i linfociti del sangue periferico non hanno evidenziato un calo significativo del numero e della risposta proliferativa al test in vitro di stimolazione mitogena rispetto alle cellule dei pazienti non trattati. Nei pazienti con psoriasi, il trattamento con infliximab ha determinato una diminuzione dell’infiammazione epidermica e la normalizzazione della differenziazione dei cheratinociti nelle placche psoriasiche. Nell’artrite psoriasica un trattamento a breve termine con Remicade ha ridotto il numero di cellule T e dei vasi sanguigni nella sinovia e nella cute psoriasica.
Una valutazione istologica delle biopsie del colon, eseguite prima e 4 settimane dopo la somministrazione di infliximab, ha evidenziato una sostanziale riduzione del TNFalfa rilevabile. Il trattamento con infliximab di pazienti con malattia di Crohn era anche associato ad una sostanziale riduzione della concentrazione sierica della PCR, marker infiammatorio comunemente elevato. La conta totale dei leucociti periferici era influenzata in misura minima nei pazienti trattati con infliximab, nonostante le alterazioni di linfociti, monociti e neutrofili riflettessero variazioni rispetto ai valori normali. Le cellule mononucleate (PBMC) del sangue periferico dei pazienti trattati con infliximab hanno mostrato una capacità di risposta proliferativa inalterata agli stimoli, rispetto ai pazienti non trattati; ed inoltre, in seguito al trattamento con infliximab, non si sono osservati cambiamenti sostanziali nella produzione di citochine da parte delle cellule PBMC stimolate. L’analisi delle cellule mononucleate della lamina propria ottenute in seguito a biopsia della mucosa intestinale ha messo in evidenza che il trattamento con infliximab ha provocato una riduzione del numero di cellule in grado di esprimere il TNFalfa e l’interferone g. Ulteriori studi istologici hanno fornito evidenza del fatto che il trattamento con infliximab riduce l’infiltrazione di cellule dell’infiammazione nelle aree dell’intestino coinvolte e la presenza in queste sedi di marker dell’infiammazione. Studi endoscopici sulla mucosa intestinale hanno evidenziato una guarigione della mucosa in pazienti trattati con infliximab.
Efficacia clinica
Artrite reumatoide
L’efficacia di infliximab é stata valutata in due studi clinici pilota multicentrici, randomizzati, in doppio cieco: ATTRACT e ASPIRE. In entrambi gli studi, era consentito l’uso concomitante di dosi stabili di acido folico, corticosteroidi orali (£ 10 mg/die) e/o di farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS).
Gli endpoint primari erano la riduzione di segni e sintomi come definita dai criteri dell’American College of Rheumatology (ACR20 per ATTRACT, indicatore ACR-N per ASPIRE), la prevenzione del danno strutturale articolare e il miglioramento della funzionalità. Una riduzione dei segni e dei sintomi è stata definita come un miglioramento pari ad almeno il 20% (ACR20) del numero di articolazioni dolenti e tumefatte e in 3 dei seguenti 5 criteri: (1) valutazione globale del medico, (2) valutazione globale del paziente, (3) valutazione della funzionalità/disabilità, (4) della scala analogica visiva del dolore, (5) della velocità di eritrosedimentazione o della proteina C-reattiva. ACR-N utilizza gli stessi criteri di ACR20, calcolati considerando la percentuale più bassa di miglioramento nel conteggio delle articolazioni tumefatte, delle articolazioni dolenti e la mediana delle rimanenti 5 componenti della risposta dell’ACR. Il danno strutturale articolare (erosione e riduzione della rima articolare) in entrambi le mani ed i piedi, è stato misurato valutando la modifica rispetto al basale del punteggio totale di Sharp-modificato da van der Heijde. Il questionario di valutazione della salute (HAQ; scala da 0 a 3), è stato utilizzato per valutare la modificazione media nel tempo, rispetto al basale, della funzionalità.
Lo studio ATTRACT ha valutato le risposte alle settimane 30, 54 e 102 in uno studio controllato con placebo in 428 pazienti con artrite reumatoide attiva nonostante il trattamento con metotrexato. Circa il 50% dei pazienti era nella classe funzionale III. I pazienti erano trattati con placebo, 3 mg/kg o 10 mg/kg di infliximab alle settimane 0, 2 e 6 e in seguito ogni 4 o 8 settimane. Tutti i pazienti assumevano una dose stabile di metotrexato (mediana di 15 mg/settimana) per i 6 mesi precedenti l’arruolamento e rimanevano con dosi stabili durante lo studio.
I risultati alla settimana 54 (ACR20, il punteggio totale di Sharp-modificato da van der Heijde e HAQ), sono riportati nella tabella 3. Una maggiore incidenza di risposta clinica (ACR50 e ACR70), è stata osservata in tutti i gruppi trattati con infliximab alle settimane 30 e 54 rispetto al metotrexato in monoterapia.
Un rallentamento della progressione del danno strutturale articolare (erosione e riduzione della rima articolare), è stato osservato in tutti i gruppi trattati con infliximab a 54 settimane (Tabella 3).
Gli effetti osservati alla settimana 54 sono stati mantenuti fino alla settimana 102 di trattamento. A causa del numero di interruzioni del trattamento, non è stato possibile definire l’entità della differenza di effetto tra i gruppi trattati con infliximab e metotrexato in monoterapia.
Tabella 3
Risposta ACR20, Danno strutturale articolare e Funzionalità alla settimana 54, ATTRACT
| | | infliximab b | |
| | Controllo a | 3 mg/kg q 8 sett. | 3 mg/kg q 4 sett. | 10 mg/kg q 8 sett. | 10 mg/kg q 4 sett. | Tutti i gruppi infliximab b |
| Pazienti con risposta ACR20/pazienti valutati (%) c | 15/88 | 36/86 | 41/86 | 51/87 | 48/81 | 176/340 |
| (17%) | (42%) | (48%) | (59%) | (59%) | (52%) |
| Punteggio totale d (Sharp-modificato da van der Heijde) | | | | | | |
| Differenza rispetto al basale (Media ± DS c) | 7,0 ± 10,3 | 1,3 ± 6,0 | 1,6 ± 8,5 | 0,2 ± 3,6 | -0,7 ± 3,8 | 0,6 ± 5,9 |
| Mediana c (Intervallo interquartile) | 4,0 | 0,5 | 0,1 | 0,5 | -0,5 | 0,0 |
| (0,5.9,7) | (-1,5.3,0) | (-2,5.3,0) | (-1,5.2,0) | (-3,0.1,5) | (-1,8.2,0) |
| Pazienti senza deterioramento/pazienti valutati (%) c | 13/64 | 34/71 | 35/71 | 37/77 | 44/66 | 150/285 |
| (20%) | (48%) | (49%) | (48%) | (67%) | (53%) |
| Modifica nel tempo dell’ HAQ rispetto al basale e (pazienti valutati) | 87 | 86 | 85 | 87 | 81 | 339 |
| Media ± DS c | 0,2 ± 0,3 | 0,4 ± 0,3 | 0,5 ± 0,4 | 0,5 ± 0,5 | 0,4 ± 0,4 | 0,4 ± 0,4 |
| a: controllo = Tutti i pazienti avevano AR attiva nonostante un trattamento con dosi stabili di metotrexato nei 6 mesi precedenti l’arruolamento e dovevano rimanere a dosi stabili durante lo studio. L’uso concomitante di dosi stabili di corticosteroidi orali (£ 10 mg/day) e/o di un farmaco antiinfiammatorio non steroideo (FANS), era permessa; era somministrato un supplemento di folati. |
| b: tutte le dosi di infliximab erano somministrate in concomitanza a metotrexato e folati e in alcuni casi con corticosteroidi e/o farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) |
| c: p < 0,001, per ciascun gruppo di trattamento con infliximab rispetto al gruppo di controllo |
| d: valori più elevati indicano un danno articolare maggiore. |
| e: HAQ = Questionario di valutazione della salute; valori più elevati indicano un’invalidità minore. |
Lo studio ASPIRE ha valutato le risposte alla settimana 54 in 1004 pazienti non trattati con metotrexato con artrite reumatoide attiva (conteggio mediano delle articolazioni tumefatte e dolenti: 19 e 31, rispettivamente) di recente insorgenza (durata della malattia £ 3 anni, mediana di 0,6 anni). Tutti i pazienti ricevevano metotrexato (ottimizzato a 20 mg/settimana entro la settimana 8) in associazione a placebo o infliximab 3 mg/kg o 6 mg/kg alle settimane 0, 2 e 6 ed in seguito ogni 8 settimane. I risultati alla settimana 54 sono illustrati in Tabella 4.
Dopo 54 settimane di trattamento, entrambe le dosi di infliximab + metotrexato davano un miglioramento statisticamente significativo dei segni e dei sintomi superiore rispetto al solo metotrexato, così come misurato dalla proporzione dei pazienti che raggiungeva le risposte ACR20, 50 e 70.
In ASPIRE, più del 90% dei pazienti avevano almeno due radiografie valutabili. La riduzione della velocità di progressione del danno strutturale era osservato alle settimane 30 e 54 nei gruppi trattati con infliximab + metotrexato rispetto al solo metotrexato.
Tabella 4
Effetti su ACRn, danno strutturale articolare e funzionalità alla settimana 54, ASPIRE
| | Infliximab + MTX |
| | Placebo + MTX | 3 mg/kg | 6 mg/kg | Combinazione |
| Soggetti randomizzati | 282 | 359 | 363 | 722 |
| Percentuale di miglioramentoACR | | | | |
| Media ± DS a | 24,8 ± 59,7 | 37,3 ± 52,8 | 42,0 ± 47,3 | 39,6 ± 50,1 |
| Variazione dal basale nel punteggio totale di Sharp-modificato da van der Heijde b | | | | |
| Media ± DS a | 3,70 ± 9,61 | 0,42 ± 5,82 | 0,51 ± 5,55 | 0,46 ± 5,68 |
| Mediana | 0,43 | 0,00 | 0,00 | 0,00 |
| Miglioramento dal basale in HAQ mediato sul periodo dalla settimana 30 alla settimana 54 c | | | | |
| Media ± DS d | 0,68 ± 0,63 | 0,80 ± 0,65 | 0,88 ± 0,65 | 0,84 ± 0,65 |
| a: p < 0.001, per ciascun gruppo in trattamento con infliximab vs. controllo |
| b: valori più elevati indicano un maggior danno articolare. |
| c: valori più elevati indicano una minore invalidità; HAQ = Health Assessment Questionnaire. |
| d: p = 0.030 e < 0.001 per i gruppi di trattamento da 3 mg/kg e 6 mg/kg, rispettivamente vs. placebo + MTX. |
I dati a supporto della calibrazione del dosaggio nell’artrite reumatoide provengono dagli studi ATTRACT, ASPIRE e START. START è stato uno studio randomizzato, multicentrico, in doppio cieco, a 3 bracci, a gruppi paralleli, sulla sicurezza. In uno dei bracci dello studio (gruppo 2, n=329), ai pazienti con una risposta non adeguata, era permessa una calibrazione del dosaggio, con incrementi di 1,5 mg/kg, da 3 a 9 mg/kg. La maggioranza (67%) di questi pazienti non richiedeva una calibrazione del dosaggio. Dei pazienti che la richiedevano, l’80% raggiungeva la risposta clinica e la maggioranza (64%) di questi richiedeva solo un incremento di 1,5 mg/kg.
Malattia di Crohn negli adulti
Trattamento di induzione nella malattia di Crohn in fase attiva, di grado grave
L’efficacia di una singola dose di infliximab é stata valutata in 108 pazienti con malattia di Crohn in fase attiva, la cui entità andava da moderata a grave (Indice di attività della malattia di Crohn (CDAI) ³ 220 £ 400) in uno studio di tipo "dose-risposta", randomizzato, effettuato in doppio cieco, e confrontato con placebo. Dei 108 pazienti, 27 sono stati trattati con il dosaggio raccomandato di infliximab (5 mg/kg). Tutti i pazienti avevano manifestato una risposta inadeguata alle precedenti terapie convenzionali. È stato permesso l’uso concomitante di dosi invariate di terapie convenzionali ed il 92% dei pazienti ha quindi continuato a ricevere tali terapie.
L’obiettivo primario era il calcolo del numero di pazienti che manifestavano una risposta clinica, definita come diminuzione del CDAI di ³ 70 punti rispetto ai valori basali, alla quarta settimana e senza aumento nell’uso di medicinali o di interventi chirurgici per la malattia di Crohn. I pazienti che hanno risposto alla quarta settimana sono stati seguiti fino alla dodicesima. Gli obiettivi secondari comprendevano il numero di pazienti in remissione clinica alla quarta settimana (CDAI < 150) e la risposta clinica nel tempo.
Alla quarta settimana, dopo somministrazione di una dose singola, 22/27 (81%) pazienti trattati con infliximab alla dose di 5 mg/kg, hanno manifestato una risposta clinica rispetto a 4/25 (16%) pazienti trattati con placebo (p < 0,001). Sempre alla quarta settimana, 13/27 (48%) pazienti trattati con infliximab hanno manifestato una remissione clinica (CDAI < 150) rispetto a 1/25 (4%) pazienti trattati con placebo. Una risposta era stata osservata entro due settimane, con un massimo dopo quattro settimane. Nell’ultima osservazione, dopo 12 settimane, 13/27 (48%) pazienti a cui era stato somministrato infliximab rispondeva ancora alla terapia.
Trattamento di mantenimento nella malattia di Crohn in fase attiva, di grado grave
L’efficacia di infusioni ripetute con infliximab è stata valutata in uno studio della durata di 1 anno (ACCENT I). Un totale di 573 pazienti con malattia di Crohn attiva da moderata a grave (CDAI ³ 220 £ 400) ha ricevuto una singola infusione di 5 mg/kg alla settimana 0. 178 dei 580 pazienti arruolati (30,7%) avevano una malattia di grado severo (punteggio CDAI > 300 e una terapia concomitante con corticosteroidi e/o immunosoppressori) corrispondente alla popolazione definita nelle indicazioni (vedere paragrafo 4.1). Alla settimana 2, tutti i pazienti sono stati valutati in base alla risposta clinica e randomizzati in uno dei 3 gruppi di trattamento; un gruppo di mantenimento con placebo, un gruppo di mantenimento con 5 mg/kg e un gruppo di mantenimento con 10 mg/kg. Quindi, tutti e 3 i gruppi hanno ricevuto infusioni ripetute alla settimana 2, 6 ed ogni 8 settimane.
Dei 573 pazienti randomizzati, 335 (58%) hanno raggiunto la risposta clinica alla settimana 2. Questi pazienti sono stati classificati come responder alla settimana 2 e inclusi nell’analisi primaria (vedere Tabella 5). Tra i pazienti classificati come non-responder alla settimana 2, il 32% (26/81) nel gruppo di mantenimento con placebo e il 42% (68/163) nel gruppo di mantenimento con infliximab hanno raggiunto la risposta clinica alla settimana 6. Dopo di che, non c’è stata alcuna differenza tra i gruppi nel numero di pazienti che hanno risposto successivamente alla terapia.
Gli end-point co-primari erano la percentuale di pazienti in remissione clinica (CDAI<150) alla settimana 30 e il tempo di perdita della risposta fino alla settimana 54. La diminuzione dei corticosteroidi è stata permessa dopo la settimana 6.
Tabella 5: Effetti sulla velocità di risposta e remissione, dati da ACCENT I (pazienti che hanno ottenuto risposta alla settimana 2)
| | ACCENT I (responder alla settimana 2) % di pazienti |
| | Gruppo di mantenimento con placebo | Gruppo di mantenimento con infliximab 5 mg/kg | Gruppo di mantenimento con infliximab 10 mg/kg |
| (n=110) | (n=113) (valore p) | (n=112) (valore p) |
| Tempo medio di perdita della risposta fino alla settimana 54 | 19 settimane | 38 settimane | >54 settimane |
| (0,002) | (<0,001) |
| Settimana 30 |
| Risposta Clinicaa | 27,3 | 51,3 | 59,1 |
| (<0,001) | (<0,001) |
| Remissione Clinica | 20,9 | 38,9 | 45,5 |
| (0,003) | (<0,001) |
| Remissione senza steroidi | 10,7 (6/56) | 31,0 (18/58) | 36,8 (21/57) |
| (0,008) | (0,001) |
| Settimana 54 |
| Risposta Clinicaa | 15,5 | 38,1 | 47,7 |
| (<0,001) | (<0,001) |
| Remissione Clinica | 13,6 | 28,3 | 38,4 |
| (0,007) | (<0,001) |
| Remissione sostenuta senza steroidib | 5,7 (3/53) | 17,9 (10/56) | 28,6 (16/56) |
| (0,075) | (0,002) |
| a: Riduzione del CDAI ³25% e ³70 punti. |
| b: CDAI<150 sia alla settimana 30 che 54 e senza ricevere corticosteroidi nei 3 mesi precedenti la settimana 54 tra i pazienti che stavano ricevendo corticosteroidi al basale. |
All’inizio della settimana 14, i pazienti che avevano avuto risposta al trattamento, ma successivamente avevano perso il loro beneficio clinico, sono stati passati ad una dose di infliximab 5 mg/kg più elevata della dose con la quale erano stati originariamente randomizzati. L’ottantanove per cento (50/56) dei pazienti che hanno perso la risposta clinica durante la terapia di mantenimento con infliximab 5 mg/kg, dopo la settimana 14, hanno risposto al trattamento con infliximab 10 mg/kg.
Alla settimana 30 e 54, sono stati osservati miglioramenti nelle valutazioni di qualità di vita, una riduzione delle ospedalizzazioni correlate alla malattia e l’uso dei corticosteroidi nei gruppi di mantenimento con infliximab, rispetto al gruppo di mantenimento con placebo.
Trattamento di induzione nella malattia di Crohn fistolizzante in fase attiva
L’efficacia é stata valutata in uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, effettuato su 94 pazienti con malattia di Crohn, che presentavano fistole da almeno 3 mesi. Trentuno di questi pazienti sono stati trattati con 5 mg/kg di infliximab. Circa il 93% dei pazienti era stato precedentemente sottoposto a terapia antibiotica o immunosoppressiva.
È stato consentito un uso concomitante e a dosi invariate di terapie convenzionali e l’83% dei pazienti ha continuato a ricevere almeno una di queste terapie. I pazienti ricevevano tre dosi di placebo o infliximab alle settimane 0, 2 e 6. Il follow-up dei pazienti era di 26 settimane. L’obiettivo primario era il numero di pazienti che manifestavano una risposta clinica, definita come una riduzione ³ 50%, rispetto ai valori basali, del numero di fistole spurganti, dopo lieve compressione, almeno in due controlli consecutivi (a distanza di 4 settimane), senza un aumento nell’uso di medicinali o degli interventi chirurgici per la malattia di Crohn.
Il 68% (21/31) dei pazienti a cui è stato somministrato infliximab alla dose di 5 mg/kg, ha manifestato una risposta clinica rispetto al 26% (8/31) dei pazienti trattati con placebo (p = 0,002). Il tempo medio di risposta nel gruppo trattato con infliximab era di 2 settimane. La durata media della risposta era di 12 settimane. Inoltre, nel 55% dei pazienti a cui era stato somministrato infliximab si è osservata la chiusura di tutte le fistole, rispetto al 13% dei pazienti trattati con placebo (p = 0,001).
Trattamento di mantenimento nella malattia di Crohn fistolizzante in fase attiva
L’efficacia di infusioni ripetute di infliximab in pazienti con malattia di Crohn fistolizzante é stata valutata in uno studio di 1 anno (ACCENT II). Un totale di 306 pazienti ha ricevuto 3 dosi di infliximab 5 mg/kg alle settimane 0, 2 e 6. Al basale, 87% dei pazienti aveva fistole perianali, 14% aveva fistole addominali, 9% aveva fistole rettovaginali. Il punteggio CDAI mediano era 180. Alla settimana 14, 282 pazienti sono stati valutati in base alla risposta clinica e randomizzati per essere trattati con placebo o con 5 mg/kg di infliximab ogni 8 settimane fino alla settimana 46.
I pazienti cha hanno avuto risposta alla settimana 14 (195/282) sono stati analizzati per l’end-point primario, che era il tempo intercorrente tra la randomizzazione e la perdita di risposta (vedere tabella 6). La diminuzione dei corticosteroidi è stata permessa dopo la settimana 6.
Tabella 6: Effetti sulla velocità di risposta, dati dallo studio ACCENT II (pazienti che hanno ottenuto risposta alla settimana 14)
| | ACCENT II (responder alla settimana 14) |
| | Gruppo di mantenimento con placebo | Gruppo di mantenimento con infliximab (5 mg/kg) | Valore p |
| (n=99) | (n=96) | |
| Tempo medio di perdita della risposta fino alla settimana 54 | 14 settimane | >40 settimane | < 0,001 |
| Settimana 54 |
| Riduzione del numero di fistole (%) a | 23,5 | 46,2 | 0,001 |
| Assenza di fistole (%) b | 19,4 | 36,3 | 0,009 |
| a: Riduzione ³50% rispetto al basale del numero di fistole drenanti per un periodo di ³4 settimane |
| b: Assenza di fistole drenanti |
All’inizio della settimana 22, i pazienti che inizialmente avevano risposto al trattamento e che successivamente avevano perso la risposta, sono stati passati al ritrattamento attivo ogni 8 settimane ad una dose di infliximab 5 mg/kg più elevata della dose con la quale erano stati inizialmente randomizzati. Tra i pazienti nel gruppo di mantenimento con infliximab 5 mg/kg che sono passati al ritrattamento attivo perché avevano perso la risposta nella riduzione delle fistole dopo la settimana 22, il 57% (12/21) ha risposto al ritrattamento con infliximab 10 mg/kg ogni 8 settimane.
Non vi era una differenza significativa tra placebo e infliximab nella percentuale di pazienti con una chiusura prolungata di tutte le fistole fino alla settimana 54, nei sintomi proctalgia, ascessi e infezioni del tratto urinario o per il numero di nuove fistole sviluppatesi durante il trattamento.
La terapia di mantenimento con infliximab ogni 8 settimane ha ridotto significativamente le ospedalizzazioni correlate alla malattia e gli interventi chirurgici, se confrontata con placebo. Inoltre, sono stati osservati una riduzione nell’uso dei corticosteroidi e un miglioramento nella qualità della vita.
Malattia di Crohn nei pazienti pediatrici (6-17 anni)
Nello studio REACH, 112 pazienti (di età compresa tra i 6 e i 17 anni, età media 13 anni) con malattia di Crohn attiva di grado da moderato a grave (media pediatrica CDAI di 40) e con una risposta inadeguata alle terapie convenzionali, sono stati trattati con 5 mg/kg di infliximab alle settimane 0, 2 e 6. Per tutti i pazienti era richiesta una dose stabile di 6-MP, AZA o MTX (al basale il 35% era in trattamento anche con corticosteroidi). I pazienti considerati dallo sperimentatore in risposta clinica alla settimana 10, sono poi stati randomizzati in due gruppi e hanno ricevuto 5 mg/kg di infliximab ogni 8 settimane o ogni 12 settimane come terapia di mantenimento. Se la risposta veniva persa durante il mantenimento, era permesso un passaggio a una dose superiore (10 mg/kg) e/o a intervalli fra le infusioni più brevi (ogni 8 settimane). Trentadue (32) pazienti pediatrici valutabili ai fini dello studio hanno subito tale passaggio (9 soggetti nel gruppo trattato ogni 8 settimane e 23 soggetti nel gruppo trattato ogni 12 settimane). Ventiquattro di questi pazienti (75,0%) hanno riguadagnato una risposta clinica dopo tale passaggio.
La percentuale dei pazienti in risposta clinica alla settimana 10 è stata dell’88,4% (99/112). La percentuale dei soggetti che hanno ottenuto una remissione clinica alla settimana 10 è stata del 58,9% (66/112).
Alla settimana 30, la percentuale dei pazienti in remissione clinica è risultata più alta nel gruppo trattato ogni 8 settimane (59,6%, 31/52) rispetto a quella dei pazienti nel gruppo di mantenimento trattato ogni 12 settimane (35,3%, 18/51; p=0,013). Alla settimana 54, i dati erano i seguenti: 55,8% (29/52) nel gruppo di mantenimento trattato ogni 8 settimane e 23,5% (12/51) nel gruppo di mantenimento trattato ogni 12 settimane (p<0,001).
I dati sulle fistole sono stati estratti dai punteggi PCDAI. Dei 22 pazienti che presentavano fistole al basale, il 63,6% (14/22), il 59,1% (13/22) e il 68,2% (15/22) erano in completa risposta, relativamente alla fistola, alle settimane 10, 30 e 54, rispettivamente, considerando nel complesso i gruppi di mantenimento sia quelli trattati ogni 8 settimane sia quelli trattati ogni 12 settimane.
In aggiunta è stato osservato, rispetto al basale, un miglioramento statisticamente e clinicamente significativo nella qualità della vita e nell’altezza così come una riduzione significativa nell’uso dei corticosteroidi.
Colite ulcerosa
L’efficacia e la tollerabilità sono state valutate in due studi clinici (ACT 1 e ACT 2) randomizzati in doppio cieco verso placebo, condotti in pazienti adulti con colite ulcerosa attiva di grado da moderato a severo (punteggio Mayo da 6 a 12; subpunteggio endoscopico ≥ 2) con risposta inadeguata alle terapie convenzionali [corticosteroidi orali, aminosalicilati e/o immunomodulatori (6 MP, AZA)]. Era consentita la concomitante somministrazione di dosaggi fissi di aminosalicilati orali, corticosteroidi e/o farmaci immunolodulatori. In entrambi gli studi i pazienti venivano randomizzati per ricevere placebo o Remicade 5 mg/kg o Remicade 10 mg/kg alle settimane 0,2,6,14 e 22 e in ACT 1 alle settimane 30, 38 e 46. La riduzione del corticosteroide era consentita dopo 8 settimane.
Tabella 7
Effetti sulla risposta clinica, sulla remissione clinica e sulla cicatrizzazione della mucosa alle settimane 8 e 30
Dati emersi da ACT 1 & 2
| | Placebo | Infliximab |
| | 5 mg/kg | 10 mg/kg | Associazione |
| Soggetti randomizzati | 244 | 242 | 242 | 484 |
| Percentuale di pazienti con risposta clinica e risposta clinica marcata |
| Risposta clinica alla settimana 8 a | 33,2% | 66,9% | 65,3% | 66,1% |
| Risposta clinica alla settimana 30 a | 27,9% | 49,6% | 55,4% | 52,5% |
| Risposta marcata (Risposta clinica alle settimane 8 e 30) a | 19,3% | 45,0% | 49,6% | 47,3% |
| Percentuale di pazienti in remissione clinica e remissione marcata |
| Remissione clinica alla settimana 8 a | 10,2% | 36,4% | 29,8% | 33,1% |
| Remissione clinica alla settimana 30 a | 13,1% | 29,8% | 36,4% | 33,1% |
| Remissione marcata (in remissione sia alla settimana 8 sia 30) a | 5,3% | 19,0% | 24,4% | 21,7% |
| Percentuale di pazienti con cicatrizzazione della mucosa |
| Cicatrizzazione della mucosa alla settimana 8 a | 32,4% | 61,2% | 60,3% | 60,7% |
| Cicatrizzazione della mucosa alla settimana 30 a | 27,5% | 48,3% | 52,9% | 50,6% |
| a: p < 0,001, per ciascun gruppo in trattamento con infliximab verso placebo |
L’efficacia di Remicade alla settimana 54 è stata valutata nello studio ACT 1.
Alla settimana 54, il 44,9% dei pazienti nel gruppo trattato in associazione con infliximab presentavano una risposta clinica rispetto al 19,8% nel gruppo in trattamento con placebo (p < 0,001). La remissione clinica e la cicatrizzazione della mucosa si sono verificati in una proporzione maggiore di pazienti nel gruppo trattato in associazione con infliximab rispetto al gruppo in trattamento con placebo alla settimana 54 (34,6% verso 16,5%, p < 0,001 e 46,1% verso 18,2%, p < 0,001, rispettivamente). Le proporzioni di pazienti in risposta marcata e remissione marcata alla settimana 54 erano maggiori nel gruppo trattato in associazione con infliximab rispetto al gruppo in trattamento con placebo (37,9% verso 14,0%, p<0,001; e 20,2% verso 6,6, p < 00,1, rispettivamente).
Una proporzione maggiore di pazienti nel gruppo trattato in associazione con infliximab ha potuto interrompere il trattamento con corticosteroidi rimanendo in remissione clinica rispetto al gruppo in trattamento con placebo sia alla settimana 30 (22,3% verso 7,2%, p < 0,001, dati combinati da ACT 1 e ACT 2) che alla settimana 54 (21,0% verso 8,9%, p = 0,022, dati da ACT 1).
I dati combinati dagli studi ACT 1 e ACT 2 e dalle loro estensioni, analizzati dal basale fino alla settimana 54, hanno dimostrato una riduzione delle ospedalizzazioni correlate alla colite ulcerosa e degli interventi chirurgici a seguito del trattamento con infliximab. Il numero delle ospedalizzazioni correlate alla colite ulcerosa era significativamente inferiore nei gruppi di trattamento con infliximab 5 e 10 mg/kg rispetto al gruppo in trattamento con placebo (numero medio di ospedalizzazioni per 100 soggetti per anno: 21 e 19 verso 40 nel gruppo placebo; p=0,019 e p=0,007, rispettivamente). Anche il numero di interventi chirurgici correlati alla colite ulcerosa era inferiore nei gruppi di trattamento con infliximab 5 e 10 mg/kg rispetto al gruppo in trattamento con placebo (numero medio di interventi chirurgici per 100 soggetti per anno: 22 e 19 verso 34; p=0,145 e p=0,022, rispettivamente).
Il numero di soggetti sottoposti a colectomia in qualsiasi momento durante le 54 settimane successive alla prima infusione dell’agente in studio, è stato raccolto e combinato ai dati degli studi ACT 1 e ACT 2 e alle loro estensioni. Un numero di soggetti inferiore è stato sottoposto a colectomia nel gruppo in trattamento con infliximab 5 mg/kg (28/242 o 11,6% [N.S.]) e nel gruppo in trattamento con infliximab 10 mg/kg (18/242 o 7,4% [p=0,011]) rispetto al gruppo placebo (36/244; 14,8%).
La riduzione dell’incidenza delle colectomie è stata anche esaminata in un altro studio (C0168Y06) randomizzato, in doppio cieco in pazienti ospedalizzati (n=45) con colite ulcerosa attiva di grado da moderato a severo che non avevano risposto ai corticosteroidi per via endovenosa e che erano quindi a rischio elevato di colectomia. Si è riscontrato un numero significativamente inferiore di colectomie nei 3 mesi dall’infusione in pazienti che hanno ricevuto una singola dose di infliximab 5 mg/kg rispetto ai pazienti che hanno ricevuto placebo (29,2% verso 66,7% rispettivamente, p=0,017).
Negli studi ACT 1 e ACT 2, infliximab ha migliorato la qualità della vita, dato confermato da un miglioramento statisticamente significativo sia nella misura di uno specifico parametro della malattia, IBDQ, che nel miglioramento delle 36 domande generiche che costituiscono l’SF-36.
Spondilite anchilosante
L’efficacia e la tollerabilità di infliximab sono state studiate in due studi multicentrici in doppio cieco controllati con placebo, in pazienti con spondilite anchilosante in fase attiva (indice Bath dell’attività di malattia della spondilite anchilosante [BASDAI] con punteggio ≥ 4 e dolore spinale ≥ 4 su una scala da 1 a 10).
Nel primo studio (P01522), che comprendeva una fase in doppio cieco della durata di 3 mesi, 70 pazienti sono stati trattati o con infliximab 5 mg/kg o con placebo alle settimane 0, 2, 6 (35 pazienti per gruppo). A partire dalla settimana 12, i pazienti trattati fino a quel momento con placebo, hanno iniziato ad essere trattati con infliximab alla dose di 5 mg/kg ogni 6 settimane fino alla settimana 54. Dopo il primo anno, 53 pazienti sono stati inseriti in un protocollo in aperto fino alla settimana 102.
In un secondo studio clinico (ASSERT), 279 pazienti sono stati randomizzati al trattamento con placebo (gruppo 1, n=78) o con infliximab 5 mg/Kg (gruppo 2, n=201) alle settimane 0, 2, 6 e ogni 6 settimane fino alla settimana 24. In seguito, tutti i soggetti in studio hanno continuato con infliximab ogni 6 settimane fino alla settimana 96. Il gruppo 1 ha ricevuto una dose di 5 mg/kg di infliximab. Nel gruppo 2, a partire dalla settimana 36, i pazienti che avevano un BASDAI ≥ 3 per 2 visite consecutive, venivano trattati con una dose di infliximab di 7,5 mg/kg ogni 6 settimane fino alla settimana 96.
Nello studio ASSERT, un miglioramento dei segni e dei sintomi è stato osservato dalla settimana 2. Alla settimana 24, il numero dei pazienti che ha avuto una risposta ASAS 20 è stato pari a 15/78 (19%) nel gruppo placebo e pari a 123/201 (61%) nel gruppo trattato con infliximab 5 mg/kg (p<0,001). Nel gruppo 2, 95 pazienti hanno continuato il trattamento con 5 mg/kg ogni 6 settimane. Alla settimana 102, c’erano ancora 80 soggetti in trattamento con infliximab e tra questi, 71 (89%) hanno avuto una risposta ASAS 20.
Nello studio P01522, un miglioramento nei segni e nei sintomi è stato osservato dalla settimana 2. Alla settimana 12, i pazienti che hanno avuto una risposta BASDAI 50, sono stati 3/35 (9%) nel gruppo placebo e 20/35 (57%) nel gruppo trattato con infliximab 5 mg/kg (p < 0,01). 53 pazienti hanno continuato il trattamento con 5 mg/kg ogni 6 settimane. Alla settimana 102, c’erano ancora 49 soggetti in trattamento con infliximab e tra questi, 30 (61%) hanno avuto una risposta BASDAI 50.
In entrambi gli studi, la funzionalità fisica e la qualità di vita, misurate attraverso il BASFI e il punteggio della componente fisica della scala SF-36, sono migliorate in modo significativo.
Artrite psoriasica
L’efficacia e la sicurezza sono state valutate in due studi multicentrici in doppio cieco, controllati con placebo in pazienti con artrite psoriasica attiva.
Nel primo studio clinico (IMPACT), l’efficacia e la sicurezza di infliximab sono state studiate in 104 pazienti con artrite psoriasica attiva poliarticolare. Durante le 16 settimane di fase in doppio cieco, i pazienti ricevevano o 5 mg/kg di infliximab o placebo alle settimane 0, 2, 6 e 14 (52 pazienti in ciascun gruppo). A partire dalla settimana 16, i pazienti del gruppo placebo sono passati a trattamento con infliximab e quindi tutti i pazienti hanno ricevuto infliximab alla dose di 5 mg/kg ogni 8 settimane fino alla settimana 46. Dopo il primo anno di studio, 78 pazienti hanno proseguito con un’estensione in aperto fino alla settimana 98.
Nel secondo studio clinico (IMPACT 2), l’efficacia e la sicurezza di infliximab sono state studiate in 200 pazienti con artrite psoriasica attiva (articolazioni tumefatte ≥ 5 e articolazioni dolenti ≥ 5). Il quarantasei percento dei pazienti ha proseguito con dosi fisse di metotrexato (≤ 25 mg/settimana). Durante le 24 settimane di fase in doppio cieco, i pazienti ricevevano o 5 mg/kg di infliximab o placebo alle settimane 0, 2, 6, 14 e 22 (100 pazienti in ciascun gruppo). Alla settimana 16, 47 pazienti che ricevevano placebo con un miglioramento < 10% dal basale, sia nel numero delle giunture tumefatte che dolenti, sono passati al trattamento di induzione con infliximab (uscita precoce). Alla settimana 24, tutti i pazienti trattati con placebo sono passati al trattamento di induzione con infliximab. Il trattamento è continuato per tutti i pazienti fino alla settimana 46.
I risultati fondamentali di efficacia relativi a IMPACT e IMPACT 2 sono illustrati nella sottostante Tabella 8:
Tabella 8: Effetti su ACR e PASI in IMPACT e IMPACT 2
| | IMPACT | IMPACT 2* |
| | Placebo | Infliximab | Infliximab | Placebo | Infliximab | Infliximab |
| (Settimana 16) | (Settimana 16) | (Settimana 98) | (Settimana 24) | (Settimana 24) | (Settimana 54) |
| Pazienti randomizzati | 52 | 52 | Dato non disponibile a | 100 | 100 | 100 |
| Risposta ACR (% di pazienti) | | | | | | |
| N | 52 | 52 | 78 | 100 | 100 | 100 |
| Risposta ACR 20* | 5 (10%) | 34 (65%) | 48 (62%) | 16 (16%) | 54 (54%) | 53 (53%) |
| Risposta ACR 50 * | 0 (0%) | 24 (46%) | 35 (45%) | 4 (4%) | 41 (41%) | 33 (33%) |
| Risposta ACR 70 * | 0 (0%) | 15 (29%) | 27 (35%) | 2 (2%) | 27 (27%) | 20 (20%) |
| Risposta PASI (% di pazienti) b | | | | | | |
| N | | | | 87 | 83 | 82 |
| Risposta PASI 75 ** | | | | 1 (1%) | 50 (60%) | 40 (48.8%) |
| * ITT-analisi in cui i soggetti con dati mancanti erano inclusi come non-responders |
| aSettimana 98 I dati di IMPACT includono i pazienti provenienti dal gruppo placebo e i pazienti trattati con infliximab che erano entrati nell’estensione in aperto |
| bBasato su pazienti con PASI >2.5 al basale per IMPACT, e pazienti con coinvolgimento della superficie corporea interessata (BSA) al basale >3% in IMPACT 2 |
| ** Risposta PASI 75 per IMPACT non inclusa a causa di un basso N; p<0.001 per infliximab vs. placebo alla settimana 24 per IMPACT 2 |
In IMPACT e IMPACT 2, la risposta clinica era osservata precocemente come alla settimana 2 ed era mantenuta fino alla settimana 98 e alla settimana 54, rispettivamente. L’efficacia è stata dimostrata con e senza l’uso contemporaneo di metotrexato. Nei pazienti trattati con infliximab è stata osservata la diminuzione dei parametri di attività periferica caratteristici dell’artrite psoriasica (come numero di articolazioni tumefatte, numero di articolazioni dolorose/sensibili, dattilite e presenza di entesopatie).
I cambiamenti radiografici sono stati valutati in IMPACT2. Radiografie delle mani e dei piedi sono state raccolte al basale, alla settimana 24 e 54. Il trattamento con infliximab ha ridotto la velocità di progressione del danno alle articolazioni periferiche rispetto al trattamento con placebo all’end-point primario della settimana 24, misurato come cambiamento rispetto al basale nel punteggio totale modificato vdH-S (il punteggio medio ± SD è stato 0,82 ± 2,62 nel gruppo placebo rispetto a -0,70 ± 2,53 nel gruppo infliximab; p<0,001). Nel gruppo infliximab, il cambiamento medio nel punteggio totale modificato vdH-S è rimasto inferiore a 0 al timepoint della settimana 54.
Nei pazienti trattati con infliximab è stato dimostrato un miglioramento significativo della funzione fisica valutata secondo l’HAQ. Sono stati inoltre dimostrati miglioramenti significativi nella qualità di vita misurati dal punteggio riassuntivo delle componenti fisiche e mentali del SF-36 in IMPACT 2.
Psoriasi
L’efficacia di infliximab è stata valutata in due studi multicentrici randomizzati, in doppio cieco, SPIRIT ed EXPRESS. I pazienti di entrambi gli studi presentavano psoriasi a placche (BSA [Body Surface Area] ³ 10% e PASI [Psoriasis Area and Severity Index] ³ 12). L’endpoint primario in entrambi gli studi era costituito dalla percentuale di pazienti che raggiungevano un miglioramento ³ 75% rispetto al basale nel punteggio PASI alla settimana 10.
SPIRIT ha valutato l’efficacia della terapia di induzione di infliximab in 249 pazienti con psoriasi a placche trattati in precedenza con PUVA o con una terapia sistemica. I pazienti ricevevano infusioni di 3 o 5 mg/kg di infliximab o placebo alle settimane 0, 2 e 6. I pazienti con un PGA ³ 3 risultavano e idonei a ricevere un’infusione aggiuntiva dello stesso trattamento alla settimana 26.
In SPIRIT la proporzione dei pazienti che hanno raggiunto il PASI 75 alla settimana 10 è stata del 71,7% nel gruppo trattato con 3 mg/kg di infliximab, del 87,9% nel gruppo trattato con 5 mg/kg di infliximab e del 5,9% nel gruppo trattato con placebo (p < 0,001). Entro la settimana 26, venti settimane dopo l’ultima dose di induzione, il 30% dei pazienti del gruppo trattato con 5 mg/kg e il 13,8% dei pazienti del gruppo trattato con 3 mg/kg hanno riscontrato PASI 75. Tra la settimana 6 e la settimana 26, i sintomi della psoriasi si ripresentavano gradualmente con un tempo mediano di recidiva della malattia > 20 settimane. Non si sono osservati fenomeni di rebound.
EXPRESS ha valutato l’efficacia della terapia di induzione e mantenimento con infliximab in 378 pazienti con psoriasi a placche. I pazienti ricevevano infusioni da 5 mg/kg di infliximab o placebo alle settimane 0, 2 e 6 seguite da una terapia di mantenimento ogni 8 settimane fino alla settimana 22 nel gruppo trattato con placebo e fino alla settimana 46 nel gruppo trattato con infliximab. Alla settimana 24, il gruppo trattato con placebo passava alla terapia di induzione con infliximab (5 mg/kg) seguita dalla terapia di mantenimento con infliximab (5 mg/kg). La psoriasi ungueale è stata valutata utilizzando il NAPSI (Nail Psoriasis Severity Index). Una terapia precedente con PUVA, metotrexato, ciclosporina o acitretina era stata ricevuta dal 71,4% dei pazienti, sebbene questi non fossero necessariamente resistenti alla terapia. I risultati più significativi sono presentati in Tabella 9. Nei soggetti trattati con infliximab, risposte significative al PASI 50 erano evidenti alla prima visita (settimana 2) e risposte al PASI 75 alla seconda visita (settimana 6). L’efficacia nel sottogruppo di pazienti sottoposti in precedenza a terapie sistemiche era simile a quella della totalità della popolazione in studio.
Tabella 9
Riassunto delle risposte PASI, delle risposte PGA e percentuale di pazienti con tutte le unghie guarite alle settimane 10, 24 e 50. EXPRESS.
| | Placebo → Infliximab | Infliximab |
| 5 mg/kg (alla settimana 24) | 5 mg/kg |
| Settimana 10 |
| N | 77 | 301 |
| ≥ 90% miglioramento | 1 (1,3%) | 172 (57,1%)a |
| ≥ 75% miglioramento | 2 (2,6%) | 242 (80,4%)a |
| ≥ 50% miglioramento | 6 (7,8%) | 274 (91,0%) |
| PGA scomparsa (0) o minima (1) | 3 (3,9%) | 242 (82,9%)ab |
| PGA scomparsa (0), minima (1), o media (2) | 14 (18,2%) | 275 (94,2%)ab |
| Settimana 24 |
| N | 77 | 276 |
| ≥ 90% miglioramento | 1 (1,3%) | 161 (58,3%)a |
| ≥ 75% miglioramento | 3 (3,9%) | 227 (82,2%)a |
| ≥ 50% miglioramento | 5 (6,5%) | 248 (89,9%) |
| PGA scomparsa (0) o minima (1) | 2 (2,6%) | 203 (73,6%)a |
| PGA scomparsa (0), minima (1), o media (2) | 15 (19,5%) | 246 (89,1%)a |
| Settimana 50 |
| n | 68 | 281 |
| ≥ 90% miglioramento | 34 (50,0%) | 127 (45,2%) |
| ≥ 75% miglioramento | 52 (76,5%) | 170 (60,5%) |
| ≥ 50% miglioramento | 61 (89,7%) | 193 (68,7%) |
| PGA scomparsa (0) o minima (1) | 46 (67,6%) | 149 (53,0%) |
| PGA scomparsa (0), minima (1), o media (2) | 59 (86,8%) | 189 (67,3%) |
| Tutte le unghie guarite c |
| Settimana 10 | 1/65 (1,5%) | 16/235 (6,8%) |
| Settimana 24 | 3/65 (4,6%) | 58/223 (26,0%) a |
| Settimana 50 | 27/64 (42,2%) | 92/226 (40,7%) |
| a: p < 0,001, per ogni gruppo di trattamento con infliximab vs. controllo |
| b: n = 292 |
| c: L’analisi è stata effettuata su soggetti con psoriasi ungueale al basale (81,8% dei soggetti). I punteggi medi NAPSI al basale erano di 4,6 e 4,3 nel gruppo infliximab e nel gruppo placebo. |
Miglioramenti significativi rispetto al basale erano evidenti nel DLQI (p<0,001) e nei punteggi della componente fisica e mentale del SF 36 (p<0,001 per ciascun confronto).
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Infusioni endovenose singole di 1, 3, 5, 10 o 20 mg/kg di infliximab hanno aumentato sia la concentrazione massima sierica (Cmax) sia l’area sotto la curva concentrazione-tempo (AUC) in maniera proporzionale alla dose. Il volume di distribuzione allo steady state (Vd mediano pari a 3,0-4,1 litri) risultava indipendente dalla dose somministrata mostrando quindi che infliximab viene distribuito principalmente nel compartimento vascolare. Non è stata osservata dipendenza delle caratteristiche farmacocinetiche dal tempo. La via di eliminazione di infliximab non è stata caratterizzata. Infliximab non modificato non è stato rinvenuto nelle urine. Non sono state osservate differenze maggiori della clearance o del volume di distribuzione correlate all’età o al peso in pazienti affetti da artrite reumatoide. La farmacocinetica di infliximab nei pazienti anziani non è stata studiata. Non sono stati condotti studi in pazienti con funzionalità epatica o renale alterata.
Alle dosi singole di 3, 5 o 10 mg/kg, i valori medi di Cmax erano rispettivamente 77, 118 e 277 mcg /ml. L’emivita terminale media a queste dosi era compresa fra 8 e 9,5 giorni. Nella maggior parte dei pazienti, alla dose singola consigliata di 5 mg/kg per la malattia di Crohn e di 3 mg/kg ogni 8 settimane per il mantenimento nell’artrite reumatoide, infliximab poteva essere rilevato nel siero per almeno 8 settimane.
La somministrazione ripetuta di infliximab (5 mg/kg alle settimane 0, 2 e 6 nella malattia di Crohn fistolizzante, 3 o 10 mg/kg ogni 4 o 8 settimane nell’artrite reumatoide) ha determinato un leggero accumulo di infliximab nel siero dopo la seconda dose. Non è stato osservato un ulteriore accumulo clinicamente rilevante. Nella maggior parte dei pazienti con malattia di Crohn fistolizzante, infliximab è stato rilevato nel siero per 12 settimane (intervallo di 4-28 settimane) dopo somministrazione dello schema terapeutico.
In generale, i livelli sierici nei pazienti pediatrici affetti da malattia di Crohn (53 pazienti di età compresa tra i 6 e i 17 anni; 8 pazienti di età compresa tra i 6 e i 10 anni) erano sovrapponibili a quelli rilevati in pazienti adulti affetti da malattia di Crohn. L’emivita media terminale a seguito di una dose di 5 mg/kg in pazienti pediatrici affetti da malattia di Crohn, è pari a 10,9 giorni.
Infliximab non dà reazione crociata con il TNFalfa nelle specie animali diverse dall’uomo e dallo scimpanzé. Pertanto, i dati preclinici convenzionali di sicurezza con infliximab sono limitati. In uno studio di tossicità sullo sviluppo effettuato sul topo, utilizzando un anticorpo analogo che inibisce selettivamente l’attività funzionale del TNFalfa del topo, non è stata riscontrata, tossicità materna, embriotossicità, teratogenicità. In uno studio sulla fertilità e sulla funzionalità riproduttiva generale, il numero di topi gravidi era ridotto dopo la somministrazione dello stesso anticorpo analogo. Non è noto se questi risultati fossero dovuti agli effetti sui maschi e/o sulle femmine. In uno studio a 6 mesi sulla tossicità a dose ripetuta sui ratti, usando gli stessi analoghi anticorpi per il TNFalfa murino, sono stati osservati dei depositi cristallini sulla capsula del cristallino di alcuni dei ratti maschi trattati. Nessun esame oftalmologico specifico è stato effettuato su pazienti per valutare la rilevanza di questo evento negli esseri umani. Non sono stati effettuati studi a lungo termine per valutare il potenziale carcinogenico di infliximab. Negli studi effettuati in topi deficienti di TNFalfa è stato dimostrato che non si riscontra aumento di tumori quando provocati con noti iniziatori e/o promotori tumorali.
Saccarosio
Polisorbato 80
Sodio fosfato monobasico
Sodio fosfato dibasico
In assenza di studi di compatibilità, questo medicinale non deve essere miscelato con altri prodotti.
3 anni.
La stabilità chimica e fisica in uso della soluzione ricostituita è stata dimostrata per 24 ore a 25°C. Da un punto di vista microbiologico, il prodotto deve essere usato il prima possibile e comunque entro 3 ore dalla ricostituzione e diluizione. Se non viene utilizzato immediatamente, i tempi di stoccaggio e le condizioni di conservazione precedenti all’uso sono una responsabilità dell’utilizzatore e non devono in ogni caso superare le 24 ore ad una temperatura compresa tra 2 e 8°C.
Conservare in frigorifero (2°C - 8°C).
Per le condizioni di conservazione del medicinale ricostituito, vedere paragrafo 6.3.
Flaconcino di vetro Tipo I con tappo in gomma e ghiera in alluminio, protetta da un cappuccio in plastica, contenente 100 mg di infliximab.
Remicade è disponibile in confezioni da 1, 2, 3, 4 o 5 flaconcini.
È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.
1. Calcolare la dose ed il numero di flaconcini di Remicade necessari. Ogni flaconcino di Remicade contiene 100 mg di infliximab. Calcolare il volume totale richiesto della soluzione di Remicade ricostituita.
2. In condizioni asettiche, ricostituire ogni flaconcino di Remicade con 10 ml di acqua per preparazioni iniettabili con una siringa con ago di calibro 21 gauge (0,8 mm) o più piccolo. Togliere la linguetta in alluminio del flaconcino e pulire il tappo con un batuffolo di cotone imbevuto di alcool al 70%. Inserire l’ago della siringa nel flaconcino attraverso il centro del tappo in gomma e dirigere il flusso di acqua per preparazioni iniettabili verso la parete di vetro del flaconcino. Non usare il flaconcino se non è sottovuoto. Fare ruotare delicatamente la soluzione per sciogliere completamente la polvere liofilizzata. Non scuotere energicamente o a lungo. NON AGITARE. Durante la ricostituzione si può verificare la formazione di schiuma. Lasciare riposare la soluzione ricostituita per 5 minuti. Controllare che la soluzione sia da incolore a gialla ed opalescente; la soluzione può presentare alcune piccole particelle traslucide, dato che infliximab è una proteina. Non usare la soluzione se si notano particelle opache, scolorimento o altri corpi estranei.
3. Diluire a 250 ml il volume totale della dose di soluzione ricostituita di Remicade utilizzando una soluzione di sodio cloruro 9 mg/ml (0,9%) per infusione. Ciò può essere effettuato prelevando un volume di soluzione di sodio cloruro 9 mg/ml (0,9%) per infusione, dal flacone di vetro o dalla sacca per infusione da 250 ml, pari al volume di Remicade ricostituito. Aggiungere lentamente il volume totale di soluzione ricostituita di Remicade al flacone o alla sacca per infusione da 250 ml. Mescolare delicatamente.
4. Somministrare la soluzione per infusione per un tempo di infusione non inferiore a quello raccomandato per l’indicazione specifica. Utilizzare solo un set per infusione con un filtro in linea sterile, non pirogeno, con bassa capacità legante le proteine (diametro dei pori 1,2 micrometri o meno). Poiché non è contenuto nessun conservante, si raccomanda di iniziare la somministrazione della soluzione per infusione endovenosa non appena possibile ed entro 3 ore dalla ricostituzione e diluizione. Se la ricostituzione e la diluizione vengono effettuate in condizioni di asepsi, la soluzione per infusione di Remicade può essere utilizzata entro 24 ore se conservata a temperatura compresa tra 2°C e 8°C. La soluzione non utilizzata non deve essere conservata per un successivo utilizzo.
5. Non sono stati condotti studi sulla compatibilità fisica e biochimica per valutare la somministrazione combinata di Remicade con altri agenti. Non somministrare Remicade in concomitanza ad altri farmaci nella stessa linea endovenosa.
6. Prima della somministrazione, controllare visivamente Remicade per accertarsi dell’assenza di particelle o di scolorimento. Se si osservano particelle opache, scolorimento o particelle estranee, non utilizzare.
7. Il medicinale non utilizzato ed i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente.
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Data della prima autorizzazione: 13 agosto 1999.
Data dell’ultimo rinnovo: 02 luglio 2009.