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REMIFENTANIL ACTAVIS
REMIFENTANIL ACTAVIS 1 mg polvere per concentrato per soluzione iniettabile o per infusione:
un flaconcino contiene 1 mg di remifentanil (in forma di remifentanil cloridrato).
REMIFENTANIL ACTAVIS 2 mg polvere per concentrato per soluzione iniettabile o per infusione:
un flaconcino contiene 2 mg di remifentanil (in forma di remifentanil cloridrato).
REMIFENTANIL ACTAVIS 5 mg polvere per concentrato per soluzione iniettabile o per infusione:
un flaconcino contiene 5 mg di remifentanil (in forma di remifentanil cloridrato).
La soluzione debitamente ricostituita (vedere paragrafo 6.6) contiene 1 mg/ml di remifentanil (in forma di cloridrato).
Eccipienti: sodio 1,15 mg
Polvere per concentrato per soluzione iniettabile o per infusione
Polvere o sostanza liofilizzata di colore da bianco a giallino.
REMIFENTANIL ACTAVIS è indicato come agente analgesico da utilizzare durante l'induzione e/o il mantenimento dell'anestesia generale.
REMIFENTANIL ACTAVIS è indicato per la produzione di analgesia in pazienti in terapia intensiva sottoposti a ventilazione meccanica a partire dai 18 anni di età.
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REMIFENTANIL ACTAVIS deve essere somministrato esclusivamente in una struttura perfettamente attrezzata per l'assistenza e il monitoraggio della funzionalità respiratoria e cardiovascolare, da personale specificamente qualificato nell'impiego di farmaci anestetici e nell'individuazione e nel trattamento degli eventi avversi attesi da oppioidi potenti, inclusa la rianimazione respiratoria e cardiaca. Il personale qualificato deve anche essere in grado di ristabilire e mantenere la pervietà delle vie aeree e la ventilazione assistita.
Il remifentanil in infusione continua deve essere somministrato per mezzo di un dispositivo di infusione calibrato in una linea infusionale a rapido deflusso o per mezzo di una linea infusionale dedicata. La linea infusionale deve essere connessa, o posta vicina, alla cannula venosa per ridurre al minimo lo spazio morto potenziale (vedere paragrafo 6.6 per ulteriori informazioni, incluse le tabelle per la titolazione del la velocità di infusione del remifentanil per peso corporeo, secondo le necessità anestetiche dei pazienti). Si deve prestare attenzione al fine di evitare l’ostruzione o il distacco della linea infusionale e di rimuovere in modo adeguato il residuo di remifentanil presente nella linea infusionale dopo l’uso (vedere paragrafo 4.4). Le linee infusionali/il sistema di infusione devono essere rimossi una volta terminato l'uso, per evitare una somministrazione accidentale.
Remifentanil può essere somministrato mediante infusione controllata a obiettivo (Target Controlled Infusion, TCI), usando un apposito dispositivo di infusione che incorpora il modello farmacocinetico di Minto con covariate per l’età e la massa corporea magra (Lean Body Mass, LBM)
Si deve prestare attenzione al fine di evitare l’ostruzione o il distacco del set infusionale e sciacquare il set infusionale accuratamente per rimuovere in modo adeguato il residuo di REMIFENTANIL ACTAVIS presente nel set infusionale dopo l'interruzione della somministrazione (vedere anche paragrafo 4.4).
Remifentanil deve essere somministrato solo per via endovenosa e non deve essere somministrato per via epidurale o intratecale (vedere paragrafo 4.3).
Diluizione
Dopo ricostituzione della polvere liofilizzata, remifentanil non deve essere somministrato senza un'ulteriore diluizione. Vedere paragrafo 6.3 per le condizioni di conservazione e paragrafo 6.6 per i diluenti raccomandati e le istruzioni sulla ricostituzione/diluizione del prodotto prima della somministrazione.
Per infusioni a controllo manuale REMIFENTANIL ACTAVIS può essere diluito in un range di concentrazioni compreso tra 20 e 250 mcg /ml (la diluizione raccomandata per gli adulti è 50 mcg /ml e per i pazienti pediatrici a partire da un anno di età la diluizione raccomandata è 20-25 mcg /ml).
Per infusioni TCI la diluizione raccomandata di REMIFENTANIL ACTAVIS varia da 20 a 50 mcg /ml.
Anestesia generale
La somministrazione di REMIFENTANIL ACTAVIS deve essere adattata in base alla risposta individuale del paziente.
Adulti
Somministrazione mediante infusione a controllo manuale
LINEE GUIDA DI DOSAGGIO PER GLI ADULTI
| | REMIFENTANIL ACTAVIS INIEZIONE IN BOLO (mcg /kg) | REMIFENTANIL ACTAVIS INFUSIONE CONTINUA (mcg /kg/min) |
| Velocità iniziale | Range |
| | 1 (nell'arco di almeno 30 secondi) | da 0,5 a 1 | _ |
| | Mantenimento dell'anestesia in pazienti ventilati |
| • Ossido di azoto (66%) | da 0,5 a 1 | 0,4 | da 0,1 a 2 |
| • Isoflurano (dose iniziale 0,5 MAC) | da 0,5 a 1 | 0,25 | da 0,05 a 2 |
| • Propofol (dose iniziale 100 mcg /kg/min) | da 0,5 a 1 | 0,25 | da 0,05 a 2 |
Quando iniettato in bolo all'induzione, REMIFENTANIL ACTAVIS deve essere somministrato in un arco di tempo non inferiore a 30 secondi.
Remifentanil, impiegato alle dosi sopra raccomandate, riduce significativamente la quantità di farmaco ipnotico richiesta per mantenere l'anestesia. Pertanto, l'isoflurano e il propofol devono essere somministrati alle dosi sopra raccomandate al fine di evitare un incremento degli effetti emodinamici del remifentanil (ipotensione e bradicardia).
Non sono disponibili dati relativi al dosaggio raccomandato in caso di uso concomitante di remifentanil con ipnotici diversi da quelli elencati nella tabella.
Induzione dell'anestesia
Per l'induzione dell'anestesia, REMIFENTANIL ACTAVIS deve essere somministrato con una dose standard di un agente ipnotico, quale propofol, tiopentale o isoflurano. La somministrazione di REMIFENTANIL ACTAVIS dopo un agente ipnotico riduce l'incidenza di rigidità muscolare. REMIFENTANIL ACTAVIS può essere somministrato a una velocità di infusione compresa tra 0,5 e 1 mcg /kg/min, con o senza l'iniezione di un bolo iniziale di 1 microgrammo/kg in un arco di tempo non inferiore ai 30 secondi. Non è necessaria l'iniezione di un bolo qualora si debba praticare l'intubazione endotracheale dopo più di 8-10 minuti dall'inizio dell'infusione di REMIFENTANIL ACTAVIS.
Mantenimento dell'anestesia in pazienti ventilati
Successivamente all'intubazione endotracheale la velocità di infusione di REMIFENTANIL ACTAVIS deve essere diminuita, secondo la tecnica anestetica impiegata, come indicato nella tabella precedente. A causa della rapida insorgenza e della breve durata dell'azione del remifentanil, la velocità di somministrazione durante l'anestesia può essere titolata verso l'alto con incrementi dal 25 al 100% o verso il basso con decrementi dal 25 al 50%, ogni 2-5 minuti, al fine di ottenere il livello desiderato di risposta mc-oppioide. A seguito di un'anestesia leggera possono essere somministrate iniezioni in bolo supplementari ogni 2-5 minuti.
Anestesia in pazienti con ventilazione spontanea
È probabile che in pazienti con ventilazione spontanea si possa verificare depressione respiratoria durante l’anestesia. Occorre pertanto prestare attenzione agli effetti respiratori eventualmente associati a rigidità muscolare. È necessario prestare particolare attenzione nell’adattare la dose alle necessità del paziente e può essere richiesta la ventilazione assistita. È necessario disporre di strutture adeguate per il monitoraggio dei pazienti trattati con remifentanil ed è essenziale che tali strutture siano pienamente equipaggiate per gestire tutti i gradi di depressione respiratoria (si deve disporre dell'attrezzatura per l'intubazione) e/o di rigidità muscolare (per maggiori informazioni vedere paragrafo 4.4).
La velocità di infusione iniziale raccomandata per un'analgesia supplementare in pazienti anestetizzati con ventilazione spontanea è di 0,04 mcg/kg/min, con successiva titolazione fino al raggiungimento dell’effetto. È stato studiato l’intervallo di tassi di infusione compreso tra 0,025 e 0,1 mcg /kg/minuto.
Nei pazienti anestetizzati con ventilazione spontanea non sono raccomandate iniezioni in bolo.
Remifentanil non deve essere utilizzato come analgesico in procedure in cui i pazienti debbano rimanere coscienti o non ricevere alcun supporto ventilatorio durante la procedura.
Farmaci concomitanti
Remifentanil riduce le quantità o le dosi di anestetici inalatori, ipnotici e benzodiazepine richieste per l'anestesia (vedere paragrafo 4.5).
L'uso concomitante di remifentanil ha consentito la riduzione fino al 75% delle dosi dei seguenti agenti anestetici: isoflurano, tiopentale, propofol, temazepam.
Linee guida per l'interruzione della somministrazione nell'immediato periodo postoperatorio
Dopo l’interruzione della somministrazione, a causa della rapidissima cessazione dell'azione del remifentanil, entro 5-10 minuti non sarà più presente attività oppioide residua. Pertanto, per quei pazienti sottoposti a procedure chirurgiche note per dar luogo generalmente a dolore postoperatorio, è necessario somministrare analgesici alternativi prima di interrompere la somministrazione di remifentanil. Si deve tenere presente il tempo necessario affinché l’analgesico a più lunga durata d’azione possa raggiungere il suo massimo effetto. La scelta dell'analgesico deve essere appropriata al tipo di intervento cui è stato sottoposto il paziente e al livello di assistenza post-operatoria.
Qualora l’analgesico a più lunga durata d’azione non avesse raggiunto il suo massimo effetto prima della fine dell’intervento chirurgico, può essere necessario continuare la somministrazione di remifentanil per mantenere l’analgesia durante l'immediato periodo postoperatorio, fino a che l’analgesia a più lunga durata d’azione abbia raggiunto il suo massimo effetto.
Qualora la somministrazione di remifentanil proseguisse dopo la procedura, si dovrà disporre di una struttura pienamente equipaggiata per il monitoraggio e il supporto della respirazione e della funzione cardiovascolare, sotto stretta supervisione di personale specificamente preparato nell'individuazione e nella gestione degli effetti respiratori di potenti oppioidi.
Si raccomanda inoltre di monitorare attentamente i pazienti in sede postoperatoria per rilevare dolore, ipotensione e bradicardia.
Ulteriori informazioni sulla somministrazione in pazienti in terapia intensiva ventilati meccanicamente sono fornite nel paragrafo 4.2.
Nei pazienti con respirazione spontanea il la velocità iniziale di infusione del remifentanil può essere ridotta a 0,1 mcg/kg/min e successivamente aumentato o ridotto ogni 5 min in frazioni da 0,025 mcg/kg per mantenere equilibrato il rapporto tra l'entità dell'analgesia e il grado di depressione respiratoria.
In pazienti con respirazione spontanea non sono raccomandate dosi in bolo di analgesia durante il periodo postoperatorio.
Somministrazione mediante infusione controllata a obiettivo (TCI)
Induzione e mantenimento dell'anestesia in pazienti ventilati
Remifentanil in TCI deve essere usato in associazione ad agenti ipnotici endovenosi o inalatori durante l’induzione e il mantenimento dell’anestesia in pazienti adulti ventilati (vedere tabella 1 riportata in precedenza per l'infusione a controllo manuale). In associazione a questi agenti, è generalmente possibile ottenere un'adeguata analgesia per l’induzione dell’anestesia e per l’intervento chirurgico con concentrazioni ematiche bersaglio di remifentanil comprese tra 3 e 8 ng/ml. Remifentanil deve essere titolato in base alla risposta individuale del paziente. Per interventi chirurgici particolarmente dolorosi possono essere necessarie concentrazioni ematiche bersaglio fino a 15 ng/ml.
Remifentanil, impiegato alle dosi sopra raccomandate, riduce significativamente la quantità di farmaco ipnotico richiesta per mantenere l'anestesia. Pertanto, isoflurano e propofol devono essere somministrati come raccomandato sopra al fine di evitare un incremento degli effetti emodinamici (ipotensione e bradicardia) di remifentanil (vedere tabella 1 riportata in precedenza per l'infusione a controllo manuale).
Nella tabella che segue sono riportate le concentrazioni ematiche equivalente di remifentanil ottenute impiegando un approccio TCI e diverse velocità di infusione a controllo manuale allo stato stazionario:
Concentrazioni ematiche di remifentanil (nanogrammi/ml) stimate mediante modello farmacocinetico di Minto (1997) in un paziente di sesso maschile, di 70 kg di peso, 170 cm di altezza e 40 anni di età, relative a diverse velocità di infusione a controllo manuale (mcg /kg/min) allo stato stazionario
| La velocità di infusione di remifentanil | Concentrazioni ematiche di remifentanil |
| (mcg /kg/min) | (nanogrammi/ml) |
| 0,05 | 1,3 |
| 0,10 | 2,6 |
| 0,25 | 6,3 |
| 0,40 | 10,4 |
| 0,50 | 12,6 |
| 1,0 | 25,2 |
| 2,0 | 50,5 |
Non esistono dati sufficienti per raccomandare la somministrazione di remifentanil mediante TCI per l'anestesia in pazienti con ventilazione spontanea.
Linee guida per l'interruzione/il proseguimento della somministrazione nell'immediato periodo postoperatorio
Al termine della procedura chirurgica, una volta interrotta l'infusione TCI o ridotta la concentrazione bersaglio, è verosimile che la respirazione spontanea si ripristini a concentrazioni calcolate di remifentanil comprese tra 1 e 2 ng/ml. Come per le infusioni a controllo manuale, è necessario stabilire un'analgesia postoperatoria con analgesici ad azione più prolungata prima del termine della procedura chirurgica (vedere anche le Linee guida per l'interruzione/il proseguimento della somministrazione nell'immediato periodo postoperatorio riportate in precedenza per l'infusione a controllo manuale).
Non esistono dati sufficienti per raccomandare la somministrazione di REMIFENTANIL ACTAVIS mediante TCI per l'analgesia postoperatoria.
Pazienti pediatrici (di età compresa tra 1 e 12 anni)
La somministrazione contemporanea di remifentanil e agenti per l'induzione dell'anestesia non è stata studiata. L'uso di remifentanil per l'induzione dell'anestesia mediante TCI in pazienti di età compresa tra 1 e 12 anni non è raccomandato poiché non vi sono dati disponibili in questa popolazione di pazienti.
Mantenimento dell'anestesia
Per il mantenimento dell'anestesia sono raccomandate le seguenti dosi di remifentanil (vedere tabella 3):
LINEE GUIDA DI DOSAGGIO PER PAZIENTI PEDIATRICI (DI ETÀ COMPRESA TRA 1 E 12 ANNI)
| *ANESTETICO CONCOMITANTE | REMIFENTANIL ACTAVIS INIEZIONE IN BOLO (mcg /kg) | REMIFENTANIL ACTAVIS INFUSIONE CONTINUA |
| La velocità iniziale (mcg /kg/min) | Range per il mantenimento dell'anestesia (mcg /kg/min) |
| Alotano (dose iniziale 0,3 MAC) | 1 | 0,25 | da 0,05 a 1,3 |
| Sevoflurano (dose iniziale 0,3 MAC) | 1 | 0,25 | da 0,05 a 0,9 |
| Isoflurano (dose iniziale 0,5 MAC) | 1 | 0,25 | da 0,06 a 0,9 |
*somministrato in concomitanza con ossido di azoto/ossigeno in un rapporto di 2:1
Quando iniettato in bolo, REMIFENTANIL ACTAVIS deve essere somministrato in un arco di tempo non inferiore a 30 secondi. L’intervento chirurgico deve iniziare non prima che siano trascorsi almeno 5 minuti dall’inizio dell’infusione di REMIFENTANIL ACTAVIS, se non è stata somministrata contemporaneamente una dose in bolo.
Per la sola somministrazione di ossido di azoto (70%) con REMIFENTANIL ACTAVIS, la velocità di infusione per il mantenimento dell'anestesia deve essere compresa fra 0,4 e 3 mcg /kg/min. Sebbene non siano stati condotti studi specifici, i dati rilevati nell'adulto indicano che 0,4 mcg /kg/min può rappresentare un'idonea dose iniziale.
I pazienti pediatrici devono essere monitorati e la dose titolata fino al punto di analgesia appropriato per l'intervento chirurgico.
Farmaci concomitanti
Remifentanil, impiegato alle dosi sopra raccomandate, riduce significativamente la quantità di farmaco ipnotico richiesta per mantenere l'anestesia. Pertanto, isoflurano, alotano e sevoflurano devono essere somministrati alle dosi sopra raccomandate al fine di evitare un incremento degli effetti emodinamici del remifentamil (ipotensione e bradicardia). Non sono disponibili dati relativi al dosaggio raccomandato in caso di uso concomitante di remifentanil con ipnotici diversi da quelli elencati (vedere paragrafo precedente: Somministrazione mediante infusione a controllo manuale, Farmaci concomitanti).
Linee guida per la gestione dei pazienti nell'immediato periodo postoperatorio
Individuazione di un'analgesia alternativa prima dell'interruzione di remifentanil
Dopo l’interruzione della somministrazione, a causa della rapidissima cessazione dell'azione del remifentanil, entro 5-10 minuti non sarà più presente attività residua. Pertanto, per i pazienti sottoposti a procedure chirurgiche note per dar luogo generalmente a dolore post-operatorio, è necessario somministrare analgesici alternativi prima di interrompere la somministrazione di remifentanil. Si deve tenere presente il tempo necessario affinché l’analgesico a più lunga durata d’azione possa raggiungere il suo effetto terapeutico. La scelta dell'analgesico, della dose e del momento della sua somministrazione deve essere programmata in anticipo ed essere individualmente adeguata al tipo di procedura chirurgica e al livello di assistenza postoperatoria previsti (vedere paragrafo 4.4).
Neonati/lattanti (di età inferiore a 1 anno):
Il profilo farmacocinetico di remifentanil nei neonati e nei lattanti (di età inferiore a 1 anno) è paragonabile a quello osservato negli adulti dopo la correzione delle differenze relative al peso corporeo. Tuttavia, poiché non vi sono dati clinici sufficienti, la somministrazione di remifentanil non è raccomandata in questo gruppo di età.
Popolazioni speciali di pazienti
Per le raccomandazioni di dosaggio relative a popolazioni di pazienti speciali (pazienti anziani, obesi, con insufficienza renale ed epatica, pazienti sottoposti a neurochirurgia e pazienti ASA III/IV) vedere paragrafo 4.2.
Chirurgia cardiaca
Somministrazione mediante infusione a controllo manuale
Per le raccomandazioni di dosaggio in pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca, vedere la tabella che segue:
LINEE GUIDA DI DOSAGGIO PER L'ANESTESIA CARDIACA
| INDICAZIONE | REMIFENTANIL ACTAVIS INIEZIONE IN BOLO (mcg /kg) | REMIFENTANIL ACTAVIS INFUSIONE CONTINUA (mcg /kg/min) |
| La velocità iniziale | Tassi di infusione tipici |
| Intubazione | Non raccomandato | 1 | _ |
| Mantenimento dell'anestesia | | | |
| • Isoflurano (dose iniziale 0,4 MAC) | da 0,5 a 1 | 1 | da 0,003 a 4 |
| • Propofol (dose iniziale 50 mcg /kg/min) | da 0,5 a 1 | 1 | da 0,01 a 4,3 |
| Prosecuzione dell'analgesia postoperatoria, prima dell'estubazione | Non raccomandato | 1 | da 0 a 1 |
Induzione dell'anestesia
Dopo la somministrazione di un ipnotico per conseguire la perdita di coscienza, REMIFENTANIL ACTAVIS deve essere somministrato a una velocità di infusione iniziale di 1 microgrammo/kg/min. L'uso di iniezioni in bolo di REMIFENTANIL ACTAVIS durante l'induzione dell'anestesia in pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca non è raccomandato. L'intubazione endotracheale non deve essere attuata fino ad almeno 5 minuti dopo l'avvio dell'infusione.
Periodo di mantenimento dell'anestesia
Successivamente all'intubazione endotracheale la velocità di infusione di REMIFENTANIL ACTAVIS deve essere titolata in funzione delle necessità del paziente. All'occorrenza possono essere somministrati anche boli supplementari. I pazienti cardiaci ad alto rischio, ad esempio i soggetti sottoposti a chirurgia valvolare o con una scarsa funzione ventricolare sinistra, devono ricevere un bolo massimo di 0,5 mcg /kg.
Tali raccomandazioni di dosaggio trovano applicazione anche durante la procedura di bypass cardiopolmonare ipotermico (vedere paragrafo 5.2).
Farmaci concomitanti
Remifentanil, impiegato alle dosi sopra raccomandate, riduce significativamente la quantità di farmaco ipnotico richiesta per mantenere l'anestesia. Pertanto, l'isoflurano e il propofol devono essere somministrati alle dosi sopra raccomandate al fine di evitare un incremento degli effetti emodinamici del remifentamil (ipotensione e bradicardia). Non sono disponibili dati relativi al dosaggio raccomandato in caso di uso concomitante di remifentanil con ipnotici diversi da quelli elencati (vedere paragrafo precedente: Somministrazione mediante infusione a controllo manuale (MCI), Farmaci concomitanti).
Linee guida per il trattamento postoperatorio del paziente
Prosecuzione postoperatoria di remifentanil per fornire un'analgesia prima dell'estubazione
Durante il trasferimento dei pazienti nel reparto postoperatorio si raccomanda di mantenere l'infusione di REMIFENTANIL ACTAVIS alla velocità intraoperatoria finale. Il livello di analgesia e sedazione del paziente deve essere strettamente monitorato e la velocità di infusione di REMIFENTANIL ACTAVIS deve essere adattata alle necessità individuali del paziente (vedere di seguito "Terapia intensiva" per maggiori informazioni sulla gestione dei pazienti in terapia intensiva).
Individuazione di un'analgesia alternativa prima dell'interruzione di REMIFENTANIL ACTAVIS
Dopo l’interruzione della somministrazione, a causa della rapidissima cessazione dell'azione del remifentanil, entro 5-10 minuti non sarà più presente attività oppioide residua. Prima dell'interruzione di REMIFENTANIL ACTAVIS, si devono somministrare ai pazienti analgesici e sedativi alternativi con un anticipo sufficiente a consentire la stabilizzazione degli effetti terapeutici di questi agenti. Si raccomanda pertanto di pianificare la scelta dell'agente analgesico, la dose e il momento di somministrazione prima di staccare il paziente dalla ventilazione assistita.
Linee guida per l'interruzione di REMIFENTANIL ACTAVIS
A causa della rapidissima cessazione dell'azione di REMIFENTANIL ACTAVIS, in pazienti cardiaci sono stati riferiti ipertensione, brividi e dolore immediatamente dopo l'interruzione della somministrazione di REMIFENTANIL ACTAVIS (vedere paragrafo 4.8 Effetti indesiderati). Per minimizzare il rischio di tali evenienze si deve istituire un'analgesia alternativa adeguata (secondo la procedura già descritta in precedenza) prima di interrompere l'infusione di REMIFENTANIL ACTAVIS la velocità di infusione deve essere ridotta con decrementi del 25% a intervalli di almeno 10 minuti fino all'interruzione dell'infusione.
Durante il distacco dal respiratore l’infusione di REMIFENTANIL ACTAVIS non deve essere aumentata ed è possibile una titolazione solo verso il basso, supportata da analgesici alternativi secondo necessità. Si raccomanda di trattare adeguatamente con agenti alternativi variazioni emodinamiche, quali ipertensione e tachicardia.
Quando vengono somministrati altri agenti oppioidi nell'ambito dello schema terapeutico adottato per il passaggio all'analgesia alternativa, il paziente deve essere attentamente monitorato. Si deve sempre valutare il beneficio di fornire adeguata analgesia postoperatoria rispetto al potenziale rischio di depressione respiratoria correlato a questi agenti.
Somministrazione mediante infusione controllata a obiettivo
Induzione e mantenimento dell'anestesia in pazienti ventilati
Remifentanil in TCI deve essere usato in associazione ad agenti ipnotici endovenosi o inalatori durante l’induzione e il mantenimento dell’anestesia in pazienti adulti ventilati (vedere la tabella 4.2 riportata nel paragrafo Chirurgia cardiaca/Somministrazione mediante infusione a controllo manuale/Linee guida di dosaggio per l'anestesia cardiaca). In associazione a questi agenti, un'adeguata analgesia per la chirurgia cardiaca si può in genere ottenere con le più alte concentrazioni ematiche bersaglio di remifentanil utilizzate per le procedure chirurgiche generali. Dopo titolazione di remifentanil in base alla risposta individuale del paziente, negli studi clinici sono state usate concentrazioni ematiche fino a 20 nanogrammi/ml.
Remifentanil, impiegato alle dosi sopra raccomandate, riduce significativamente la quantità di farmaco ipnotico richiesta per mantenere l'anestesia. Pertanto, isoflurano e propofol devono essere somministrati come raccomandato sopra al fine di evitare un incremento degli effetti emodinamici (ipotensione e bradicardia) di remifentanil (vedere tabella 4.2 riportata nel paragrafo Chirurgia cardiaca/Somministrazione mediante infusione a controllo manuale/Linee guida di dosaggio per l'anestesia cardiaca).
Per informazioni sulle concentrazioni ematiche di remifentanil conseguite con l'infusione a controllo manuale, vedere tabella 6.
Linee guida per l'interruzione/il proseguimento della somministrazione nell'immediato periodo postoperatorio
Al termine della procedura chirurgica, una volta interrotta l'infusione TCI o raggiunta la concentrazione bersaglio, è verosimile che la respirazione spontanea si ripristini a concentrazioni calcolate di remifentanil comprese tra 1 e 2 ng/ml. Come per l'infusione a controllo manuale, prima del termine della procedura chirurgica si deve istituire un'analgesia postoperatoria con analgesici a durata d'azione più prolungata (vedere paragrafo 4.2 Chirurgia cardiaca/Somministrazione mediante infusione a controllo manuale/Linee guida per l'interruzione di REMIFENTANIL ACTAVIS).
Non esistono dati sufficienti per raccomandare la somministrazione di REMIFENTANIL ACTAVIS mediante TCI per l'analgesia postoperatoria.
Terapia intensiva - Adulti
REMIFENTANIL ACTAVIS può essere utilizzato in pazienti in terapia intensiva ventilati meccanicamente. Se necessario è possibile somministrare farmaci sedativi supplementari.
Remifentanil è stato studiato in pazienti in terapia intensiva nell'ambito di studi clinici ben controllati per un periodo fino a tre giorni. Poiché i pazienti non sono stati seguiti per più di tre giorni, non sono state stabilite evidenze sulla sicurezza e l'efficacia in un intervallo più prolungato. L'utilizzo per un periodo superiore ai tre giorni non è pertanto raccomandato.
In considerazione della mancanza di dati, la somministrazione di remifentanil mediante TCI non è raccomandata nei pazienti in terapia intensiva.
Negli adulti si raccomanda di avviare la somministrazione di REMIFENTANIL ACTAVIS a una velocità di infusione compresa tra 0,1 mcg /kg/min (6 mcg /kg/ora) e 0,15 mcg /kg/min (9 mcg /kg/ora). La velocità di infusione deve essere titolata con incrementi da 0,025 mcg /kg/min (1,5 mcg /kg/ora) per conseguire il livello di analgesia desiderato. Tra i due aggiustamenti posologici deve intercorrere un intervallo di almeno 5 minuti. Il paziente deve essere attentamente monitorato e regolarmente rivalutato e la velocità di infusione di REMIFENTANIL ACTAVIS deve essere modificata di conseguenza. Se si raggiunge la velocità di infusione di 0,2 mcg /kg/min (12 mcg /kg/ora) senza conseguire il livello di sedazione desiderato, si raccomanda di avviare la somministrazione di un sedativo idoneo (vedere sotto). La dose del sedativo deve essere titolata per conseguire il livello di sedazione desiderato. Se è necessaria un'analgesia supplementare è possibile attuare ulteriori incrementi da 0,025 mcg /kg/min (1,5 mcg /kg/ora) della velocità di infusione di REMIFENTANIL ACTAVIS.
Nella tabella che segue sono riepilogati i tassi di infusione iniziali e gli intervalli di dose tipici per l'istituzione di un'analgesia in singoli pazienti:
LINEE GUIDA DI DOSAGGIO PER L'USO DI REMIFENTANIL NEL CONTESTO DI TERAPIA INTENSIVA
| INFUSIONE CONTINUA mcg /kg/min (mcg /kg/ora) |
| La velocità iniziale | Range |
| da 0,1 (6) a 0,15 (9) | da 0,006 (0,36) a 0,74 (44,4) |
Nei pazienti in terapia intensiva non è raccomandata la somministrazione di boli di REMIFENTANIL ACTAVIS
L'uso di REMIFENTANIL ACTAVIS riduce il fabbisogno posologico di eventuali sedativi somministrati in concomitanza. Di seguito sono riportate le dosi iniziali tipiche degli agenti sedativi eventualmente richiesti.
DOSE INIZIALE RACCOMANDATA DEGLI AGENTI SEDATIVI EVENTUALMENTE RICHIESTI
| Agente sedativo | Bolo (mg/kg) | La velocità di infusione (mg/kg/ora) |
| Propofol | Fino a 0,5 | 0,5 |
| Midazolam | Fino a 0,03 | 0,03 |
Per consentire la titolazione separata dei singoli agenti, gli agenti sedativi non devono essere somministrati in associazione.
Analgesia supplementare per pazienti ventilati sottoposti a procedure dolorose
Può essere richiesto un aumento dell’attuale velocità di infusione di REMIFENTANIL ACTAVIS per fornire una copertura analgesica aggiuntiva ai pazienti ventilati sottoposti a procedure di stimolazione e/o dolorose quali l’aspirazione endotracheale, la medicazione di ferite e la fisioterapia. È necessario mantenere una velocità di infusione di REMIFENTANIL ACTAVIS di almeno 0,1 mcg /kg/min (6 mcg /kg/ora) per almeno 5 minuti prima dell’inizio della procedura di stimolazione. Possono essere attuate ulteriori modifiche della dose ogni 2-5 minuti con incrementi del 25-50% prima di, o in risposta a, ulteriori necessità di analgesia. Per fornire ulteriore anestesia durante procedure di stimolazione è stata somministrata una dose media di 0,25 mcg /kg/min (15 mcg /kg/ora), con un massimo di 0,74 mcg /kg/min (44,4 mcg /kg/ora).
Istituzione di un'analgesia alternativa prima dell'interruzione di REMIFENTANIL ACTAVIS
Dopo l’interruzione della somministrazione, a causa della rapidissima cessazione dell'azione del remifentanil, entro 5-10 minuti non sarà più presente attività oppioide residua, a prescindere dalla durata dell'infusione. Dopo la somministrazione di remifentanil deve essere presa in considerazione la possibilità che si sviluppino assuefazione e iperalgesia. Prima dell'interruzione di remifentanil si devono somministrare ai pazienti analgesici e sedativi alternativi con un anticipo sufficiente a consentire la stabilizzazione degli effetti terapeutici di questi agenti e per evitare iperalgesia e alterazioni emodinamiche concomitanti. Si raccomanda pertanto di pianificare la scelta dell'agente analgesico, la dose e il momento di somministrazione prima di interrompere la somministrazione di remifentanil. Agenti analgesici a lunga durata d'azione o analgesici endovenosi o locali, che possono essere controllati dal personale sanitario o dal paziente stesso, rappresentano opzioni alternative di analgesia e devono essere scelti attentamente in funzione delle necessità del paziente.
La somministrazione prolungata di agonisti mc-oppioidi può indurre lo sviluppo di assuefazione.
Linee guida per l'estubazione e l'interruzione di REMIFENTANIL ACTAVIS
Per garantire un recupero senza problemi dal regime a base di remifentanil si raccomanda di titolare gradualmente la velocità di infusione di REMIFENTANIL ACTAVIS fino a 0,1 mcg /kg/min (6 mcg /kg/ora) nell'arco di 1 ora al massimo prima dell'estubazione.
Dopo l'estubazione la velocità di infusione deve essere ridotta con decrementi del 25% a intervalli di almeno 10 minuti fino all'interruzione dell'infusione. Durante il distacco dal respiratore l’infusione di remifentanil non deve essere aumentata ed è possibile una titolazione solo verso il basso, supportata da analgesici alternativi secondo necessità.
All'interruzione di REMIFENTANIL ACTAVIS la cannula EV deve essere pulita o rimossa al fine di evitare successive somministrazioni involontarie.
Quando vengono somministrati altri agenti oppioidi nell'ambito dello schema terapeutico adottato per il passaggio all'analgesia alternativa, il paziente deve essere attentamente monitorato. Il beneficio di fornire un’adeguata analgesia deve essere sempre rapportato al potenziale rischio di depressione respiratoria.
Nelle tabelle 1-5 seguenti sono riportate le linee guida relative alle velocità di infusione di REMIFENTANIL ACTAVIS in caso di infusione a controllo manuale.
Tabella 1: REMIFENTANIL ACTAVIS - Velocità infusionali (mg/kg/ora)
| Velocità di erogazione del medicinale | Velocità di infusione (ml/kg/ora) per concentrati in soluzione di |
| (mcg/kg/min) | 20 mcg /ml 1 mg/50 ml | 25 mcg /ml 1 mg/40 ml | 50 mcg /ml 1 mg/20 ml | 250 mcg /ml 10 mg/40 ml |
| 0,0125 | 0,038 | 0,03 | 0,015 | Non raccomandato |
| 0,025 | 0,075 | 0,06 | 0,03 | Non raccomandato |
| 0,05 | 0,15 | 0,12 | 0,06 | 0,012 |
| 0,075 | 0,23 | 0,18 | 0,09 | 0,018 |
| 0,1 | 0,3 | 0,24 | 0,12 | 0,024 |
| 0,15 | 0,45 | 0,36 | 0,18 | 0,036 |
| 0,2 | 0,6 | 0,48 | 0,24 | 0,048 |
| 0,25 | 0,75 | 0,6 | 0,3 | 0,06 |
| 0,5 | 1,5 | 1,2 | 0,6 | 0,12 |
| 0,75 | 2,25 | 1,8 | 0,9 | 0,18 |
| 1,0 | 3,0 | 2,4 | 1,2 | 0,24 |
| 1,25 | 3,75 | 3,0 | 1,5 | 0,3 |
| 1,5 | 4,5 | 3,6 | 1,8 | 0,36 |
| 1,75 | 5,25 | 4,2 | 2,1 | 0,42 |
| 2,0 | 6,0 | 4,8 | 2,4 | 0,48 |
Tabella 2: REMIFENTANIL ACTAVIS- Velocità di infusione (ml/ora) per una soluzione da 20 mcg /ml
| Velocità di infusione | Peso del paziente (kg) |
| (mcg /kg/min) | 5 | 10 | 20 | 30 | 40 | 50 | 60 |
| 0,0125 | 0,188 | 0,375 | 0,75 | 1,125 | 1,5 | 1,875 | 2,25 |
| 0,025 | 0,375 | 0,75 | 1,5 | 2,25 | 3,0 | 3,75 | 4,5 |
| 0,05 | 0,75 | 1,5 | 3,0 | 4,5 | 6,0 | 7,5 | 9,0 |
| 0,075 | 1,125 | 2,25 | 4,5 | 6,75 | 9,0 | 11,25 | 13,5 |
| 0,1 | 1,5 | 3,0 | 6,0 | 9,0 | 12,0 | 15,0 | 18,0 |
| 0,15 | 2,25 | 4,5 | 9,0 | 13,5 | 18,0 | 22,5 | 27,0 |
| 0,2 | 3,0 | 6,0 | 12,0 | 18,0 | 24,0 | 30,0 | 36,0 |
| 0,25 | 3,75 | 7,5 | 15,0 | 22,5 | 30,0 | 37,5 | 45,0 |
| 0,3 | 4,5 | 9,0 | 18,0 | 27,0 | 36,0 | 45,0 | 54,0 |
| 0,35 | 5,25 | 10,5 | 21,0 | 31,5 | 42,0 | 52,5 | 63,0 |
| 0,4 | 6,0 | 12,0 | 24,0 | 36,0 | 48,0 | 60,0 | 72,0 |
Tabella 3: REMIFENTANIL ACTAVIS- Velocità di infusione (ml/ora) per una soluzione da 25 mcg /ml
| Velocità di infusione | Peso del paziente (kg) | |
| (mcg /kg/min) | 10 | 20 | 30 | 40 | 50 | 60 | 70 | 80 | 90 | 100 |
| 0,0125 | 0,3 | 0,6 | 0,9 | 1,2 | 1,5 | 1,8 | 2,1 | 2,4 | 2,7 | 3,0 |
| 0,025 | 0,6 | 1,2 | 1,8 | 2,4 | 3,0 | 3,6 | 4,2 | 4,8 | 5,4 | 6,0 |
| 0,05 | 1,2 | 2,4 | 3,6 | 4,8 | 6,0 | 7,2 | 8,4 | 9,6 | 10,8 | 12,0 |
| 0,075 | 1,8 | 3,6 | 5,4 | 7,2 | 9,0 | 10,8 | 12,6 | 14,4 | 16,2 | 18,0 |
| 0,1 | 2,4 | 4,8 | 7,2 | 9,6 | 12,0 | 14,4 | 16,8 | 19,2 | 21,6 | 24,0 |
| 0,15 | 3,6 | 7,2 | 10,8 | 14,4 | 18,0 | 21,6 | 25,2 | 28,8 | 32,4 | 36,0 |
| 0,2 | 4,8 | 9,6 | 14,4 | 19,2 | 24,0 | 28,8 | 33,6 | 38,4 | 43,2 | 48,0 |
Tabella 4: REMIFENTANIL ACTAVIS- Velocità di infusione (ml/ora) per una soluzione da 50 mcg /ml
| Velocità di infusione | Peso del paziente (kg) |
| (mcg /kg/min) | 30 | 40 | 50 | 60 | 70 | 80 | 90 | 100 |
| 0,025 | 0,9 | 1,2 | 1,5 | 1,8 | 2,1 | 2,4 | 2,7 | 3,0 |
| 0,05 | 1,8 | 2,4 | 3,0 | 3,6 | 4,2 | 4,8 | 5,4 | 6,0 |
| 0,075 | 2,7 | 3,6 | 4,5 | 5,4 | 6,3 | 7,2 | 8,1 | 9,0 |
| 0,1 | 3,6 | 4,8 | 6,0 | 7,2 | 8,4 | 9,6 | 10,8 | 12,0 |
| 0,15 | 5,4 | 7,2 | 9,0 | 10,8 | 12,6 | 14,4 | 16,2 | 18,0 |
| 0,2 | 7,2 | 9,6 | 12,0 | 14,4 | 16,8 | 19,2 | 21,6 | 24,0 |
| 0,25 | 9,0 | 12,0 | 15,0 | 18,0 | 21,0 | 24,0 | 27,0 | 30,0 |
| 0,5 | 18,0 | 24,0 | 30,0 | 36,0 | 42,0 | 48,0 | 54,0 | 60,0 |
| 0,75 | 27,0 | 36,0 | 45,0 | 54,0 | 63,0 | 72,0 | 81,0 | 90,0 |
| 1,0 | 36,0 | 48,0 | 60,0 | 72,0 | 84,0 | 96,0 | 108,0 | 120,0 |
| 1,25 | 45,0 | 60,0 | 75,0 | 90,0 | 105,0 | 120,0 | 135,0 | 150,0 |
| 1,5 | 54,0 | 72,0 | 90,0 | 108,0 | 126,0 | 144,0 | 162,0 | 180,0 |
| 1,75 | 63,0 | 84,0 | 105,0 | 126,0 | 147,0 | 168,0 | 189,0 | 210,0 |
| 2,0 | 72,0 | 96,0 | 120,0 | 144,0 | 168,0 | 192,0 | 216,0 | 240,0 |
Tabella 5: REMIFENTANIL ACTAVIS- Velocità di infusione (ml/ora) per una soluzione da 250 mcg /ml
| Velocità di infusione | Peso del paziente (kg) |
| (mcg /kg/min) | 30 | 40 | 50 | 60 | 70 | 80 | 90 | 100 |
| 0,1 | 0,72 | 0,96 | 1,20 | 1,44 | 1,68 | 1,92 | 2,16 | 2,40 |
| 0,15 | 1,08 | 1,44 | 1,80 | 2,16 | 2,52 | 2,88 | 3,24 | 3,60 |
| 0,2 | 1,44 | 1,92 | 2,40 | 2,88 | 3,36 | 3,84 | 4,32 | 4,80 |
| 0,25 | 1,80 | 2,40 | 3,00 | 3,60 | 4,20 | 4,80 | 5,40 | 6,00 |
| 0,5 | 3,60 | 4,80 | 6,00 | 7,20 | 8,40 | 9,60 | 10,80 | 12,00 |
| 0,75 | 5,40 | 7,20 | 9,00 | 10,80 | 12,60 | 14,40 | 16,20 | 18,00 |
| 1,0 | 7,20 | 9,60 | 12,00 | 14,40 | 16,80 | 19,20 | 21,60 | 24,00 |
| 1,25 | 9,00 | 12,00 | 15,00 | 18,00 | 21,00 | 24,00 | 27,00 | 30,00 |
| 1,5 | 10,80 | 14,40 | 18,00 | 21,60 | 25,20 | 28,80 | 32,40 | 36,00 |
| 1,75 | 12,60 | 16,80 | 21,00 | 25,20 | 29,40 | 33,60 | 37,80 | 42,00 |
| 2,0 | 14,40 | 19,20 | 24,00 | 28,80 | 33,60 | 38,40 | 43,20 | 48,00 |
Nella tabella che segue sono riportate le concentrazioni ematiche equivalenti di remifentanil ottenute impiegando un approccio TCI e diverse velocità di infusione a controllo manuale allo stato stazionario:
Tabella 6: Concentrazioni ematiche di remifentanil (ng/ml) valutate usando il modello farmacocinetico di Minto (1997) in un paziente di sesso maschile, di 40 anni di età, 70 kg di peso, 170 cm di altezza, per diverese velocità di infusione a controllo manuale (mcg /kg/min) allo stato stazionario.
| REMIFENTANIL ACTAVIS-Velocità di infusione (mcg /kg/min) | Concentrazione ematica di remifentanil (nanogrammi/ml) |
| 0,05 | 1,3 |
| 0,10 | 2,6 |
| 0,25 | 6,3 |
| 0,40 | 10,4 |
| 0,50 | 12,6 |
| 1,0 | 25,2 |
| 2,0 | 50,5 |
Terapia intensiva - Pazienti pediatrici
L'uso di remifentanil in pazienti pediatrici in terapia intensiva non è raccomandato poiché non vi sono dati disponibili in questa popolazione di pazienti.
Pazienti con insufficienza renale in terapia intensiva
Nei pazienti con insufficienza renale in terapia intensiva non sono necessari aggiustamenti alle dosi raccomandate di cui sopra, nemmeno nei pazienti in terapia renale sostitutiva. Occorre comunque considerare che nei pazienti con insufficienza renale la clearance del metabolita acido carbossilico risulta ridotta (vedere paragrafo 5.2).
Popolazioni speciali di pazienti
Pazienti anziani (sopra i 65 anni di età)
Anestesia generale
In questa popolazione è necessaria cautela nel somministrare remifentanil.
La dose iniziale di REMIFENTANIL ACTAVIS somministrato a pazienti sopra i 65 anni deve essere la metà della dose raccomandata per gli adulti e va successivamente titolata secondo le necessità individuali del paziente, poiché in questa popolazione di pazienti è stata osservata una maggiore sensibilità agli effetti farmacodinamici del remifentanil.
Tale correzione posologica deve essere attuata in tutte le fasi dell'anestesia, inclusi l'avvio dell'analgesia, il suo mantenimento e l'immediata fase postoperatoria.
In considerazione della maggiore sensibilità dei pazienti anziani al remifentanil, quando si somministra remifentanil mediante TCI in questa popolazione la concentrazione bersaglio iniziale deve essere compresa tra 1,5 e 4 ng/ml, con successive titolazioni in funzione della risposta individuale del paziente.
Anestesia nella chirurgia cardiaca
Non è richiesta una riduzione della dose iniziale (vedere paragrafo 4.2).
Terapia intensiva
Non è richiesta una riduzione della dose iniziale (vedere paragrafo 4.2).
Neurochirurgia
La limitata esperienza clinica acquisita in pazienti sottoposti a neurochirurgia ha dimostrato che non sono richieste particolari raccomandazioni di dosaggio.
Pazienti ASA III/IV
Anestesia generale
Poiché è lecito attendersi effetti emodinamici più pronunciati degli oppioidi potenti nei pazienti ASA III/IV, occorre esercitare la debita cautela nel somministrare remifentanil in questa popolazione. È pertanto raccomandata una riduzione iniziale della dose e una successiva titolazione.
In considerazione della mancanza di dati, non possono essere emanate raccomandazioni di dosaggio per i bambini.
Per la TCI nei pazienti ASA III o IV si deve adottare un bersaglio iniziale inferiore, compreso tra 1,5 e 4 ng/ml, e titolare successivamente la dose fino al conseguimento di una risposta.
Anestesia cardiaca
Non è necessaria alcuna correzione del dosaggio iniziale.
Pazienti obesi
Per l’infusione a controllo manuale si raccomanda che nei pazienti obesi il dosaggio di REMIFENTANIL ACTAVIS venga ridotto e sia calcolato sulla base del peso corporeo ideale, poiché la clearance e il volume di distribuzione del remifentanil si correlano in modo migliore al peso corporeo ideale piuttosto che a quello reale.
Con il calcolo della massa corporea magra (Lean Body Mass – LBM) usato nel modello di Minto, la LBM probabilmente viene sottostimata in pazienti di sesso femminile con un indice di massa corporea (Body Mass Index - BMI) superiore a 35 kg/m²e in pazienti di sesso maschile con indice di massa corporea (BMI) superiore a 40 kg/m². In questi pazienti, onde evitare il sovradosaggio, remifentanil somministrato mediante TCI deve essere titolato attentamente in funzione della risposta individuale.
Pazienti con insufficienza renale
Sulla base degli studi finora condotti non è necessaria una modifica della posologia nei pazienti con insufficienza renale, compresi i pazienti in terapia intensiva; tali pazienti mostrano però una ridotta clearance del metabolita acido carbossilico.
Pazienti con insufficienza epatica
Poiché in questa popolazione di pazienti il profilo farmacocinetico del remifentanil è inalterato, non è necessaria alcuna modifica della dose iniziale rispetto alla dose utilizzata nei pazienti adulti sani. Tuttavia i pazienti con grave insufficienza epatica possono risultare lievemente più sensibili agli effetti di depressione respiratoria del remifentanil (vedere paragrafo 4.4). Tali pazienti devono essere monitorati attentamente e la dose del remifenatanil titolata in funzione delle necessità individuali del paziente.
REMIFENTANIL ACTAVIS è controindicato per l'impiego epidurale e intratecale in quanto nella formulazione è presente glicina (vedere paragrafo 5.3).
REMIFENTANIL ACTAVIS è controindicato nei pazienti con ipersensibilità nota al remifentanil o ad altri analoghi del fentanil o a uno qualsiasi degli altri componenti del preparato (vedere paragrafo 6.1).
REMIFENTANIL ACTAVIS è controindicato come unico agente per l'induzione dell'anestesia.
Remifentanil deve essere somministrato esclusivamente in una struttura perfettamente attrezzata per l'assistenza e il monitoraggio della funzionalità respiratoria e cardiovascolare, da personale specificamente qualificato nell'impiego di farmaci anestetici e nell'individuazione e nel trattamento degli eventi avversi attesi da oppioidi potenti, inclusa la rianimazione respiratoria e cardiaca. Il personale qualificato deve anche essere in grado di ristabilire e mantenere la pervietà delle vie aeree e la ventilazione assistita.
Poiché i pazienti in terapia intensiva sottoposti a ventilazione meccanica non sono stati seguiti per più di tre giorni, non sono state stabilite evidenze sulla sicurezza e l'efficacia in un intervallo più prolungato. Nei pazienti in terapia intensiva non è pertanto raccomandato un utilizzo più prolungato.
Cessazione rapida dell'azione/Passaggio ad analgesia alternativa
A causa della rapidissima cessazione dell'azione del remifentanil, i pazienti possono riprendersi rapidamente dall'anestesia ed entro 5-10 minuti dall'interruzione della somministrazione non sarà più presente attività oppioide residua. Durante la somministrazione di remifentanil, che è un agonista dei mc-opioidi, deve essere presa in considerazione la possibilità che si sviluppino assuefazione e iperalgesia. Prima dell'interruzione di remifentanil si devono somministrare ai pazienti analgesici e sedativi alternativi con un anticipo sufficiente a consentire la stabilizzazione degli effetti terapeutici di questi agenti e per evitare iperalgesia e alterazioni emodinamiche concomitanti.
Pertanto, per i pazienti sottoposti a procedure chirurgiche note per dar luogo generalmente a dolore post-operatorio, è necessario somministrare analgesici alternativi prima di interrompere la somministrazione di remifentanil. Si deve tenere presente il tempo necessario affinché l’analgesico a più lunga durata d’azione possa raggiungere il suo massimo effetto. La scelta dell'analgesico deve essere appropriata al tipo di intervento cui è stato sottoposto il paziente e al livello di assistenza postoperatoria. Quando si somministrano altri agenti oppioidi nell'ambito del regime di transizione a un'analgesia alternativa si deve sempre valutare il beneficio di fornire adeguata analgesia postoperatoria rispetto al potenziale rischio di depressione respiratoria correlato a questi agenti.
Somministrazione accidentale
Nello spazio morto dei deflussori per la somministrazione endovenosa e/o dell'agocannula può essere presente una quantità di remifentanil sufficiente a causare depressione respiratoria, apnea e/o rigidità muscolare se tali dispositivi vengono dilavati con soluzioni infusionali o altri farmaci. Tale eventualità può essere evitata somministrando REMIFENTANIL ACTAVIS in un set infusionale a rapido deflusso o per mezzo di un set infusionale dedicato che venga rimosso quando la somministrazione di REMIFENTANIL ACTAVIS è interrotta.
Interruzione del trattamento
In seguito alla brusca interruzione del trattamento con remifentanil sono stati riferiti sintomi, quali tachicardia, ipertensione e agitazione, in particolare dopo una somministrazione prolungata di durata superiore ai 3 giorni. Nei casi riferiti sono stati di aiuto il ripristino della terapia e la riduzione graduale del dosaggio. L'impiego di REMIFENTANIL ACTAVIS in pazienti in terapia intensiva sottoposti a ventilazione meccanica non è raccomandato per una durata del trattamento superiore ai 3 giorni.
Rigidità muscolare: prevenzione e gestione
Alle dosi raccomandate può verificarsi rigidità muscolare. Come con altri oppioidi l'incidenza di rigidità muscolare è correlata al dosaggio e alla velocità di somministrazione. Pertanto, le iniezioni in bolo devono essere somministrate in un arco di tempo non inferiore a 30 secondi.
La rigidità muscolare indotta dal remifentanil deve essere trattata con misure di supporto idonee, nel contesto della condizione clinica del paziente. Un'eccessiva rigidità muscolare che si verifichi durante l'induzione dell'anestesia deve essere trattata mediante somministrazione di un miorilassante e/o di agenti ipnotici supplementari. La rigidità muscolare osservata durante l'impiego di remifentanil come agente analgesico può essere trattata interrompendo o riducendo la velocità di somministrazione del remifentanil. Dopo l'interruzione dell'infusione di remifentanil la rigidità muscolare si risolve nell'arco di pochi minuti. In alternativa si può somministrare un antagonista oppioide, che può però vanificare o attenuare l'effetto analgesico del remifentanil.
Depressione respiratoria: misure preventive e trattamento
Come con altri oppioidi potenti, l'analgesia profonda si accompagna a una marcata depressione respiratoria. Remifentanil deve pertanto essere utilizzato esclusivamente in strutture dotate di apparecchiature per il monitoraggio e la gestione della depressione respiratoria. Occorre esercitare la debita cautela in pazienti con insufficienza polmonare e con grave insufficienza epatica. Tali pazienti possono risultare leggermente più sensibili agli effetti di depressione respiratoria del remifentanil. Tali pazienti devono essere monitorati attentamente e la dose del remifentanil titolata in funzione delle necessità individuali del paziente.
La comparsa di depressione respiratoria deve essere gestita in modo appropriato, ad esempio riducendo la velocità di infusione del 50% o interrompendo provvisoriamente l'infusione. Diversamente da altri analoghi del fentanil, remifentanil non ha dimostrato di causare depressione respiratoria ricorrente, nemmeno dopo somministrazione prolungata. Tuttavia, in presenza di fattori confondenti (p.es. somministrazione accidentale di dosi in bolo (vedere paragrafo seguente) e somministrazione concomitante di oppioidi a più lunga durata d'azione) è stata riferita l'insorgenza di depressione respiratoria fino a 50 minuti dopo l'interruzione dell'infusione. Poiché vi sono numerosi fattori che possono influenzare il recupero postoperatorio, è importante assicurarsi che il paziente sia pienamente cosciente e abbia raggiunto un'adeguata ventilazione spontanea prima di lasciare l'area operatoria.
Effetti cardiovascolari
Ipotensione e bradicardia, che possono essere la causa di arresto asistolico e arresto cardiaco (vedere paragrafi 4.5 e 4.8), possono essere gestite riducendo la velocità di infusione del remifentanil o la dose di anestetici concomitanti, oppure usando, secondo il caso, soluzioni per somministrazione endovenosa, agenti vasopressori, o agenti anticolinergici.
I pazienti debilitati, ipovolemici e anziani possono essere più sensibili agli effetti cardiovascolari del remifentanil.
Neonati e lattanti
Al momento non si dispone di dati conclusivi su neonati e lattanti sotto l'anno di età.
Abuso di farmaci
Come altri oppioidi, remifentanil può causare dipendenza.
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Remifentanil non è metabolizzato dalla plasmacolinesterasi e pertanto non si prevedono interazioni con i farmaci metabolizzati da detto enzima.
Come altri oppioidi, remifentanil, sia somministrato per infusione a controllo manuale sia tramite TCI, riduce la quantità o le dosi di anestetici somministrati per via endovenosa o inalatoria e di benzodiazepine richieste per l'anestesia (vedere paragrafo 4.2). Se le dosi di farmaci ad attività deprimente il SNC somministrati in concomitanza non sono ridotte, i pazienti possono andare incontro a un aumento dell'incidenza di effetti indesiderati associati a tali farmaci.
Esistono dati molto limitati sulle interazioni farmacologiche con altri oppioidi relativamente all'anestesia.
Gli effetti cardiovascolari di remifentanil (ipotensione e bradicardia) possono essere esacerbati nei pazienti che assumono contemporaneamente farmaci cardiodepressivi, quali beta-bloccanti e bloccanti dei canali del calcio (vedere anche paragrafi 4.4 e 4.8).
Gravidanza
Nelle donne gravide non sono stati finora effettuati studi appropriati e adeguatamente controllati. Gli studi condotti sull’animale hanno fatto emergere una tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3). Non sono stati osservati effetti teratogeni nel ratto e nel coniglio. Il rischio potenziale per gli esseri umani non è noto. REMIFENTANIL ACTAVIS non deve essere usato in gravidanza se non strettamente necessario.
Il profilo di sicurezza di REMIFENTANIL ACTAVIS durante il travaglio o il parto non è stato dimostrato. Non vi sono dati sufficienti per raccomandare l'uso del remifentanil durante il travaglio e il parto cesareo. Remifentanil attraversa la barriera placentale e gli analoghi del fentanil possono causare depressione respiratoria nel bambino.
Allattamento
Non è noto se il remifentanil sia escreto nel latte materno. Tuttavia, poiché gli analoghi del fentanil sono escreti nel latte materno e sostanze correlate al remifentanil è stato rilevato nel latte di ratti trattati con remifentanil, occorre esercitare la debita cautela e avvisare le madri in fase di allattamento di interrompere l'allattamento al seno per 24 ore dopo la somministrazione del remifentanil.
REMIFENTANIL ACTAVIS compromette la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.
Se si prevede di dimettere rapidamente il paziente dopo la somministrazione del remifentanil e di agenti anestetici il paziente deve essere avvisato di non guidare, né utilizzare macchinari. È consigliabile che il paziente sia accompagnato durante il viaggio di ritorno a casa e che eviti l'assunzione di alcolici.
I più comuni effetti indesiderati associati al remifentanil sono dirette conseguenze dell'azione dell'agonista mc-oppioide.
La seguente terminologia è stata utilizzata nella classificazione della frequenza degli effetti indesiderati:
| Molto comune | ≥ 1/10 |
| Comune | ≥ 1/100, < 1/10 |
| Non comune | ≥ 1/1.000, < 1/100 |
| Rara | ≥ 1/10,000, < 1/1,000 |
| Molto rara | ≥ 1/10.000 |
| Non nota (non stimabile sulla base dei dati disponibili). |
L'incidenza è precisata sotto ciascun sistema/apparato dell'organismo:
Patologie del sistema immunitario
Rare: reazioni di ipersensibilità, inclusa anafilassi, sono state riferite in pazienti trattati con remifentanil in associazione a uno o più agenti anestetici
Patologie psichiatriche
Non nota: dipendenza
Patologie del sistema nervoso
Molto comune: rigidità muscolo-scheletrica
Rara: sedazione (durante il risveglio dall'anestesia generale)
Patologie cardiache
Comune: bradicardia
Rari: arresto asistolico/cardiaco con precedente bradicardia in pazienti trattati con remifentanil in associazione ad altri anestetici
Patologie vascolari
Molto comune: ipotensione
Comune: ipertensione in sede postoperatoria
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche
Comuni: depressione respiratoria acuta, apnea
Non comune: ipossia
Patologie gastrointestinali
Molto comuni: nausea, vomito
Non comune: stipsi
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
Comune: prurito
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione
Comune: brividi in sede postoperatoria
Non comune: dolore postoperatorio
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Come per tutti gli analgesici oppioidi il sovradosaggio si manifesta generalmente come un ampliamento dell'azione farmacologia prevedibile del remifentanil. In considerazione della brevissima durata d'azione del remifentanil, il potenziale di effetti nocivi dovuti a sovradosaggio è limitato al periodo temporale immediatamente successivo alla somministrazione del medicinale. La risposta all'interruzione del medicinale è rapida, con il ripristino della situazione basale nell'arco di dieci minuti.
In caso di sovradosaggio o di sospetto sovradosaggio, adottare i seguenti provvedimenti: interrompere la somministrazione di REMIFENTANIL ACTAVIS, mantenere la pervietà delle vie aeree, iniziare la ventilazione assistita o controllata con ossigeno e mantenere un'adeguata funzione cardiovascolare. Se alla rigidità muscolare si associa depressione respiratoria, può essere richiesta la somministrazione di un miorilassante per facilitare la respirazione controllata o assistita. Possono essere impiegate soluzioni per via endovenosa e agenti vasopressori per il trattamento dell'ipotensione e altre misure di supporto.
La somministrazione per via endovenosa di un antagonista oppioide come il naloxone può essere impiegata come antidoto specifico per trattare la depressione respiratoria grave in aggiunta al supporto respiratorio. La durata della depressione respiratoria successiva al sovradosaggio con REMIFENTANIL ACTAVIS difficilmente supererà la durata d'azione dell'antagonista oppioide.
Categoria farmacoterapeutica: anestetici oppioidi, codice ATC: N01AH06
Il remifentanil è un agonista mc-oppioide selettivo caratterizzato da una rapida manifestazione e da una durata d'azione molto breve. L'attività mc-oppioide di remifentanil è contrastata dagli antagonisti dei narcotici, come il naloxone.
Determinazioni del livello di istamina in pazienti e in volontari sani non hanno evidenziato un rialzo dei livelli di istamina a seguito della somministrazione di remifentanil in dosi fino a 30 mcg /kg somministrate in bolo.
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In seguito alla somministrazione di remifentanil alle dosi raccomandate l'emivita biologica effettiva varia da 3 a 10 minuti
In giovani adulti sani la clearance media di remifentanil è di 40 ml/min/kg, il volume centrale di distribuzione è di 100 ml/kg ed il volume di distribuzione allo stato stazionario è di 350 ml/kg.
Le concentrazioni ematiche di remifentanil sono proporzionali alla dose somministrata nell'ambito dell'intervallo di dose raccomandato. Ogni aumento di 0,1 mcg/kg/min nella velocità di infusione determina un innalzamento della concentrazione ematica di remifentanil di 2,5 ng/ml.
Remifentanil è legato per circa il 70% alle proteine plasmatiche.
Metabolismo
Remifentanil è un oppioide soggetto a metabolizzazione esterasica che è suscettibile di metabolizzazione da parte delle esterasi ematiche non specifiche e tissutali. Il metabolismo di remifentanil dà luogo alla formazione di un metabolita acido carbossilico essenzialmente inattivo (in un rapporto di potenza rispetto a remifentanil di 1:4600).
Gli studi condotti nell'uomo indicano che l'attività farmacologica si associa al composto originario. Pertanto l'attività di questo metabolita è priva di qualsiasi significato clinico.
L’emivita del metabolita nell'adulto sano è di 2 ore. In pazienti con funzione renale nella norma il 95% circa del remifentanil viene rinvenuto nelle urine in forma di metabolita acido carbossilico.
Remifentanil non è un substrato delle colinesterasi plasmatiche.
Passaggio attraverso la placenta e nel latte materno
In uno studio clinico condotto sull'uomo le concentrazioni medie di remifentanil nella madre sono risultate all'incirca doppie rispetto a quelle rilevate nel feto. In alcuni casi, tuttavia, le concentrazioni fetali sono state analoghe a quelle materne. Il rapporto artero-venoso ombelicale delle concentrazioni di remifentanil è risultato pari a circa il 30%, a indicare la presenza di un metabolismo del remifentanil nel neonato. Sostanze correlate al remifentanil sono state trasferito al latte di ratti in allattamento.
Anestesia cardiaca
La clearance del remifentanil risulta ridotta del 20% circa durante il bypass cardiopolmonare ipotermico (28° C). Una riduzione della temperatura corporea diminuisce la clearance di eliminazione del 3% per grado centigrado.
Insufficienza renale
La funzione renale non influisce sul rapido recupero dalla sedazione e dall'analgesia a base di remifentanil.
La farmacocinetica del remifentanil non risulta significativamente alterata nei pazienti che presentano vari gradi di insufficienza renale, nemmeno dopo somministrazione fino a 3 giorni in un contesto di terapia intensiva.
Non vi sono evidenze che il remifentanil sia estratto in corso di terapia renale sostitutiva.
La clearance del metabolita acido carbossilico è ridotta nei pazienti con insufficienza renale. Nei pazienti in terapia intensiva con insufficienza renale moderata/grave la concentrazione del metabolita acido carbossilico dovrebbe raggiungere le 100 volte circa il livello del remifentanil allo stato stazionario. I dati clinici dimostrano che l'accumulo del metabolita non determina effetti mc-oppioidi clinicamente rilevanti, nemmeno dopo la somministrazione di infusioni di remifentanil fino a 3 giorni in questi pazienti.
Ad oggi non si dispone di dati sulla sicurezza e l'attività farmacocinetica dei metaboliti successivamente all'infusione di remifentanil per più di 3 giorni.
Il metabolita acido carbossilico risulta estratto durante l'emodialisi per il 25-35%. In pazienti con anuria l'emivita del metabolita acido carbossilico risulta aumentata fino a 30 ore.
Insufficienza epatica
Il profilo farmacocinetico del remifentanil non risulta alterato in pazienti con grave insufficienza epatica in attesa di trapianto di fegato, né durante la fase anepatica dell'intervento di trapianto del fegato. I pazienti con grave insufficienza epatica potrebbero risultare lievemente più sensibili agli effetti di depressione respiratoria del remifentanil. Tali pazienti devono essere monitorati attentamente e la dose del remifentanil titolata in funzione delle necessità individuali del paziente.
Pazienti pediatrici
I valori medi della clearance e del volume di distribuzione allo stato stazionario del remifentanil risultano aumentati nei bambini più piccoli e si riducono ai valori dei giovani adulti sani entro i 17 anni di età. L'emivita di eliminazione del remifentanil nei neonati non differisce significativamente da quella di giovani adulti sani. Le variazioni dell'effetto analgesico in seguito a modifiche della velocità di infusione del remifentanil devono essere rapide e analoghe a quelle osservate in giovani adulti sani. La farmacocinetica del metabolita acido carbossilico in pazienti pediatrici di età compresa tra 2 e 17 anni è simile a quella osservata nell'adulto, dopo adeguata correzione in funzione delle differenze di peso corporeo.
Anziani
La clearance del remifentanil risulta lievemente ridotta (del 25% circa) nei pazienti anziani (sopra i 65 anni di età) rispetto ai pazienti giovani. L'attività farmacodinamica del remifentanil aumenta con l'aumentare dell'età. I pazienti anziani presentano una EC50 del remifentanil per la formazione delle onde delta sull'elettroencefalogramma inferiore del 50% rispetto ai pazienti giovani; nei pazienti anziani la dose iniziale di remifentanil deve pertanto essere ridotta del 50% e successivamente titolata per soddisfare le necessità individuali del paziente.
Tossicità acuta
Segni attesi di intossicazione da mc-oppioidi sono stati osservati in topi, ratti e cani non ventilati in seguito alla somministrazione di remifentanil in singolo grosso bolo endovenoso. In questi studi la specie più sensibile, il ratto di sesso maschile, è sopravvissuta dopo somministrazione di 5 mg/kg.
Le emorragie intracraniche nei cani causate da ipossia si sono ridotte entro 14 giorni dopo l'interruzione della somministrazione di remifentanil.
Tossicità cronica
Dosi in bolo di remifentanil somministrate a ratti e cani non ventilati hanno determinato depressione respiratoria in tutti i gruppi posologici ed emorragie intracraniche reversibili nei cani. Successive indagini hanno dimostrato che le microemorragie erano dovute a ipossia e non erano specificamente correlate al remifentanil. Le microemorragie intracraniche non sono state osservate negli studi di infusione condotti in ratti e cani non ventilati poiché tali studi sono stati condotti a dosi che non hanno causato una grave depressione respiratoria. Dagli studi preclinici si evince che la depressione respiratoria e le sequele associate rappresentano la causa più probabile di eventi avversi potenzialmente gravi nell'uomo.
La somministrazione intratecale ai cani della sola formulazione di glicina (senza cioè il reminfentanil) ha causato agitazione, dolore, disfunzione e mancanza di coordinazione degli arti posteriori. Si ritiene che tali effetti siano conseguenti all'eccipiente glicina. Grazie alle migliori proprietà tamponanti del sangue, alla più rapida diluizione e alla bassa concentrazione della glicina nella formulazione di REMIFENTANIL ACTAVIS, queste osservazioni sperimentali sono prive di rilevanza clinica per la somministrazione endovenosa di REMIFENTANIL ACTAVIS.
Studi di tossicità riproduttiva
Gli studi sul trasferimento placentale in ratti e conigli hanno dimostrato che i cuccioli sono esposti al remifentanil e/o al suo metabolita durante la crescita e lo sviluppo. Sostanze correlate al remifentanil sono state trasferite al latte di ratti in allattamento.
Remifentanil ha dimostrato di ridurre la fertilità in ratti di sesso maschile trattati giornalmente con un'iniezione endovenosa per almeno 70 giorni a una dose di 0,5 mg/kg, o approssimativamente 250 volte la massima dose raccomandata per l’uomo in bolo di 2 mcg /kg. La fertilità dei ratti femmina non è risultata compromessa a dosi fino a 1 mg/kg somministrate per almeno 15 giorni prima dell'accoppiamento. Non sono stati osservati effetti teratogeni del remifentanil a dosi fino a 5 mg/kg nel ratto e 0,8 mg/kg nel coniglio. La somministrazione del remifentanil al ratto in epoca gestazionale avanzata e durante l'allattamento a dosi fino a 5 mg/kg per via endovenosa non ha avuto effetti significativi sulla sopravvivenza, lo sviluppo o le capacità riproduttive della generazione F1.
Genotossicità
Remifentanil non ha dato luogo a risultati positivi in una serie di test di genotossicità in vitro e in vivo, tranne nel test tk in vitro sul linfoma murino, che ha dato un risultato positivo con attivazione metabolica. Poiché i risultati sul linfoma murino non sono stati confermati in ulteriori test in vitro e in vivo, non si ritiene che il trattamento con remifentanil rappresenti un pericolo genotossico per i pazienti.
Carcinogenicità
Non sono stati condotti studi di carcinogenicità a lungo termine.
Glicina
Acido idrocloridrico al 37% (per la correzione del pH)
Soluzione di idrossido di sodio al 17% (per la correzione del pH)
REMIFENTANIL ACTAVIS non deve essere miscelato con altri medicinali ad eccezione di quelli menzionati nel paragrafo 6.6.
Non deve essere miscelato con iniezione di Ringer lattato, né con soluzione iniettabile di Ringer lattato e glucosio 50 mg/ml (5%). REMIFENTANIL ACTAVIS non deve essere mescolato con propofol nella stessa soluzione endovenosa. Per la compatibilità in caso di somministrazione mediante catetere endovenoso, vedere paragrafo 6.6
La somministrazione di REMIFENTANIL ACTAVIS in un'unica linea di infusione con sangue/siero/plasma non è raccomandata poiché le esterasi non specifiche presenti negli emoderivati potrebbero causare l'idrolisi del remifentanil nel suo metabolita inattivo.
REMIFENTANIL ACTAVIS non deve essere mescolato con altri agenti terapeutici prima della somministrazione.
18 mesi
In seguito a ricostituzione e diluizione la stabilità chimica e fisica in uso è stata dimostrata per 24 ore a 25° C. Dal punto di vista microbiologico il prodotto deve essere utilizzato immediatamente.
Nel caso in cui l'utilizzo non fosse immediato, l'utente è responsabile dei tempi e delle condizioni di conservazione: generalmente non più di 24 ore a una temperatura da 2 a 8°C, a meno che la ricostituzione sia avvenuta in condizioni asettiche controllate e convalidate.
Non conservare a una temperatura superiore ai 25 C.
Non conservare in frigorifero né congelare.
Tenere il flaconcino nell'imballaggio esterno per proteggere il medicinale dalla luce.
Per le indicazioni sulla conservazione del medicinale ricostituito e diluito, vedere paragrafo 6.3.
1 mg: flaconcino da 3,5 ml in vetro trasparente (di tipo I) con tappo in gomma bromobutilica e cappuccio bianco.
2 mg: flaconcino da 3,5 ml in vetro trasparente (di tipo I) con tappo in gomma bromobutilica e cappuccio azzurro.
5 mg: flaconcino da 8 ml in vetro trasparente (di tipo I) con tappo in gomma bromobutilica e cappuccio blu.
Confezioni: 5 flaconcini per confezione
È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.
REMIFENTANIL ACTAVIS deve essere preparato per l'uso endovenoso aggiungendo il volume appropriato (secondo quanto riportato nella tabella seguente) di uno dei diluenti sotto elencati per somministrare una soluzione ricostituita con una concentrazione di circa 1 mg/ml.
| Presentazione | Volume di diluente da aggiungere | Concentrazione della soluzione ricostituita |
| REMIFENTANIL ACTAVIS 1 mg | 1 ml | 1 mg/ml |
| REMIFENTANIL ACTAVIS 2 mg | 2 ml | 1 mg/ml |
| REMIFENTANIL ACTAVIS 5 mg | 5 ml | 1 mg/ml |
Il prodotto ricostituito deve essere ispezionato visivamente (per quanto consentito dal flaconcino) per rilevare particelle solide, variazione del colore o danno del flaconcino. Qualora si rilevasse qualche problema, la soluzione dovrà essere scartata. La soluzione pronta è esclusivamente monouso. Eventuale soluzione non utilizzata deve essere gettata.
Nel caso di infusione a controllo manuale REMIFENTANIL ACTAVIS deve essere somministrato dopo un'ulteriore diluizione fino a una concentrazione compresa tra 20 e 250 mcg /ml (50 mcg /ml è la diluizione raccomandata per gli adulti e 20-25 mcg/ml per pazienti pediatrici a partire da 1 anno di età).
Nel caso di infusione controllata a obiettivo (TCI), REMIFENTANIL ACTAVIS deve essere somministrato dopo un'ulteriore diluizione fino a una concentrazione compresa tra 20 e 50 mcg /ml.
La diluizione deve essere de adattata all'apparecchiatura tecnica del sistema di infusione e alle necessità previste del paziente.
La soluzione diluita è esclusivamente monouso.
Per la diluizione si deve utilizzare uno dei seguenti liquidi infusionali:
Acqua per preparazioni iniettabili
Glucosio, 50 mg/ml (5%) soluzione iniettabile
Glucosio, 50 mg/ml (5%) e cloruro di sodio 9 mg/ml (9%) soluzione iniettabile
Cloruro di sodio, 9 mg/ml (9%) soluzione iniettabile
Cloruro di sodio, 4,5 mg/ml (0,45%) soluzione iniettabile
La soluzione diluita deve essere ispezionata visivamente per verificare che sia limpida, trasparente e priva di particelle solide e che i flaconcini non siano danneggiati. Qualora si rilevasse qualche problema, la soluzione dovrà essere scartata.
REMIFENTANIL ACTAVIS ha dimostrato di essere compatibile con i seguenti liquidi infusionali somministrati mediante catetere endovenoso:
Soluzione iniettabile di Ringer lattato e glucosio 50 mg/ml (5%) soluzione iniettabile
REMIFENTANIL ACTAVIS ha dimostrato di essere compatibile con il propofol somministrato mediante catetere endovenoso.
Il medicinale non utilizzato ed i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente.
Actavis Group PTC ehf - Reykjavikurvegur 76-78 - 220 Hafnarfjördur (Islanda)
"1 MG POLVERE PER CONCENTRATO PER SOLUZIONE INIETTABILE O PER INFUSIONE" 5 FLACONCINI IN VETRO – A.I.C. n. 040168015/M
"2 MG POLVERE PER CONCENTRATO PER SOLUZIONE INIETTABILE O PER INFUSIONE" 5 FLACONCINI IN VETRO – A.I.C. n. 040168027/M
"5 MG POLVERE PER CONCENTRATO PER SOLUZIONE INIETTABILE O PER INFUSIONE" 5 FLACONCINI IN VETRO – A.I.C. n. 040168039/M
Determinazione n. 2420/2011 del 21 Giugno 2011 – GU n. 156 del 07/07/2011 – S.O. n. 165
Luglio 2011