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RITALIN
Ogni compressa contiene 10 mg di metilfenidato cloridrato.
Per l’elenco completo degli eccipienti: vedi sezione 6.1
Compresse.
Trattamento del disturbo da deficit dell’attenzione e iperattività (ADHD) nei bambini a partire dai 6 anni di età e negli adolescenti come parte di un programma di trattamento multimodale.
L’ADHD era noto in precedenza come sindrome dei disturbi dell’attenzione o disfunzione cerebrale minima. Altri termini usati per descrivere questa sindrome comportamentale includevano: disordini ipercinetici, danni cerebrali minimi, disfunzione cerebrale minima, disfunzione cerebrale secondaria e sindrome psico-organica nei bambini. RITALIN deve rientrare in un programma globale di trattamento che di solito comprende anche misure terapeutiche di tipo psicologico, educativo e sociale e mira a stabilizzare i bambini che presentano una sindrome comportamentale caratterizzata da distrazione di grado da moderato a severo, capacità di attenzione limitata nel tempo, iperattività, labilità emotiva e impulsività. La diagnosi dovrebbe essere fatta in base ai criteri del DSM-IV o alle linee guida ICD-10. Possono o meno essere presenti segni (lievi) neurologici non localizzati, disturbi nell’apprendimento e un EEG anormale; non necessariamente deve essere diagnosticata una disfunzione del sistema nervoso centrale.
Speciali considerazioni diagnostiche per l’ADHD :
L'eziologia propria di questa sindrome è sconosciuta e non esiste un unico esame diagnostico. Una diagnosi adeguata necessita di un'indagine di tipo medico, neuropsicologico, educativo e sociale. Le caratteristiche più comunemente segnalate includono: attenzione limitata nel tempo, tendenza alla distrazione, labilità emotiva, impulsività e iperattività di grado da moderato a severo, segni neurologici secondari ed EEG anormale. Possono esservi o meno disturbi dell’apprendimento. La diagnosi si deve basare su un'anamnesi e una valutazione complete del bambino e non solo sulla presenza di una o più di queste caratteristiche. Il trattamento con farmaci non è indicato in tutti i bambini con questa sindrome. Gli stimolanti non sono indicati nei bambini con sintomi secondari a fattori ambientali (in particolare vittime di abusi) e/o con disordini psichiatrici primari, comprese le psicosi. E’ essenziale un idoneo programma educativo, e di solito è necessario un intervento psico-sociale. Nei casi in cui le sole misure correttive si dimostrano insufficienti, la decisione di prescrivere uno stimolante si deve basare su una rigorosa valutazione della gravità dei sintomi nel bambino.
La prescrizione del medicinale «Ritalin» a base di metilfenidato deve essere effettuata: su diagnosi e piano terapeutico dei centri specialistici, individuati dalle Regioni e Province Autonome di Trento e Bolzano (Centri di riferimento), coordinandosi con i servizi territoriali di Neuropsichiatria Infantile, i medici pediatri di libera scelta o il medico di medicina generale che ha il paziente tra i propri assistiti.
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Il dosaggio di RITALIN deve essere personalizzato secondo le necessità cliniche e la risposta del paziente.
Nel trattamento dell'ADHD si deve fare il possibile affinché la somministrazione coincida con i periodi di maggiore stress scolastico, comportamentale e sociale.
Il trattamento con RITALIN deve iniziare con la somministrazione di una dose bassa, incrementando poi la dose ad intervalli settimanali. Si raccomanda di non superare la dose giornaliera di 60 mg.
Se dopo la titolazione della dose nell'arco di un mese i sintomi non migliorano, la somministrazione del farmaco deve essere interrotta.
Se i sintomi peggiorano o se subentrano altri eventi avversi, il dosaggio deve essere ridotto o, se necessario, il trattamento deve essere interrotto.
Se l’effetto del farmaco si esaurisce troppo presto alla sera, possono ripresentarsi i disturbi del comportamento e/o del sonno. La somministrazione serale di una minima dose di RITALIN può contribuire a risolvere questo problema. La somministrazione di RITALIN va sospesa periodicamente per valutare le condizioni del bambino. Il miglioramento può continuare anche quando la somministrazione del farmaco è temporaneamente sospesa o definitivamente interrotta.
Il trattamento con il farmaco non deve (e non necessita di) essere protratto a tempo indeterminato; solitamente può essere interrotto durante o dopo la pubertà. Tuttavia i disturbi che caratterizzano l’ADHD possono continuare in età adulta: in questi pazienti il trattamento con RITALIN può dare benefici anche dopo la pubertà.
Bambini (di età uguale o superiore a 6 anni):
Iniziare con 5 mg una o due volte al giorno (per esempio a colazione e a pranzo) procedendo con incrementi settimanali di 5-10 mg. La dose totale giornaliera deve essere suddivisa in più somministrazioni.
Ipersensibilità al metilfenidato o ad uno qualsiasi degli eccipienti di RITALIN (vedi 6.1. Elenco degli eccipienti).
Ansia, tensione, agitazione, ipertiroidismo, aritmie cardiache, angina pectoris grave e glaucoma.
RITALIN è inoltre controindicato nei pazienti con tic motorii, nei pazienti che abbiano fratelli o sorelle con tic e nei pazienti con diagnosi o storia familiare di sindrome di Tourette.
Generalmente controindicato in gravidanza e durante l’allattamento (vedi 4.6 “Gravidanza e allattamento”).
Avvertenze:
RITALIN non deve essere somministrato nei bambini di età inferiore ai 6 anni, poiché non sono state dimostrate la sicurezza e l’efficacia in questa fascia d'età.
RITALIN non deve essere usato per curare forme gravi di depressione esogena o endogena. L’esperienza clinica suggerisce che RITALIN potrebbe esacerbare i disturbi comportamentali e del pensiero nei bambini psicotici.
In caso di uso prolungato degli stimolanti nei bambini, sono stati segnalati un moderato ritardo della crescita ponderale e un lieve ritardo nello sviluppo, anche se non è stata confermata una reazione causale.
L’abuso cronico di RITALIN può portare a una marcata tolleranza e alla dipendenza psicologica con comportamenti anomali di diversa gravità. Possono verificarsi evidenti episodi psicotici, particolarmente in caso di abuso per via parenterale.
I pazienti affetti da rare forme ereditarie di intolleranza al galattosio, deficit di Lapp lattasi o sindrome da malassorbimento del glucosio/galattosio, non devono assumere questo medicinale.
Precauzioni:
Il trattamento con RITALIN non è indicato in tutti i casi di disturbi dell’attenzione con iperattività, e pertanto deve essere preso in considerazione solo dopo una attenta valutazione e un dettagliato esame dei trattamenti assunti in passato. La decisione di prescrivere RITALIN si deve basare su una valutazione della gravità dei sintomi e del loro significato rispetto all'età del bambino, e non deve limitarsi alla constatazione della presenza di una o più anomalie comportamentali. Laddove questi sintomi siano associati a reazioni a stress acuti, il trattamento con RITALIN non è di solito indicato.
RITALIN deve essere usato con cautela nei pazienti epilettici poiché l’esperienza clinica ha dimostrato che in un numero ridotto di pazienti esso può causare un aumentata frequenza degli attacchi. Se la frequenza degli attacchi aumenta, la somministrazione di RITALIN deve essere interrotta.
È richiesta cautela nei pazienti emotivamente instabili, come quelli con storia di farmacodipendenza o alcolismo, in quanto potrebbero aumentare di propria iniziativa il dosaggio.
Tutti i pazienti che assumono RITALIN, particolarmente quelli con ipertensione, devono controllare periodicamente la pressione.
I profili di efficacia e sicurezza a lungo termine di RITALIN non sono ancora completamente conosciuti. I pazienti che richiedono una terapia a lungo termine devono quindi essere attentamente controllati e devono eseguire periodicamente controlli ematici completi, compresa la formula leucocitaria e la conta delle piastrine.
È necessario un attento controllo quando il trattamento viene interrotto, poiché si possono smascherare stati di depressione e di iperattività cronica. Alcuni pazienti possono richiedere un follow-up prolungato.
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RITALIN deve essere usato con cautela nei pazienti trattati con agenti pressori e farmaci inibitori delle MAO. Gli studi farmacologici nell’uomo hanno dimostrato che RITALIN può inibire il metabolismo degli anticoagulanti cumarinici, di alcuni anticonvulsivanti (per esempio fenobarbitale, fenitoina, primidone), del fenilbutazone e degli antidepressivi triciclici. Può essere necessario ridurre il dosaggio di questi farmaci.
RITALIN può ridurre l’effetto ipotensivo della guanetidina.
L’alcool può esacerbare gli eventi avversi a carico del sistema nervoso centrale causati dai farmaci psico-attivi, RITALIN compreso. E’ consigliabile quindi che i pazienti si astengano dall’assumere alcolici durante il trattamento.
Non sono stati condotti studi per valutare la sicurezza dell’utilizzo del metilfenidato in donne gravide. Negli studi sugli animali non è stato osservato nessun effetto teratogeno nei ratti cui era stata somministrata una dose giornaliera di metilfenidato di 75 mg/kg, pari a 62,5 e 13,5 volte la dose massima consigliata per gli umani espressa rispettivamente in mg/kg e in mg/m². In un altro studio, tuttavia, il metilfenidato è risultato teratogeno nei conigli cui era stata somministrata una dose di 200 mg/kg/die, pari a 167 e 78 volte la dose massima consigliata per gli umani, espressa rispettivamente in mg/kg e in mg/m².
RITALIN non deve essere somministrato alle donne in gravidanza se non in casi in cui i benefici potenziali siano maggiori del rischio potenziale per il feto.
Non è noto se il principio attivo di RITALIN e/o i relativi metaboliti passino nel latte materno, ma per motivi di sicurezza le madri che allattano non devono assumere RITALIN.
RITALIN può causare capogiri e torpore. Si consiglia quindi di prestare attenzione durante la guida e l’uso di macchinari o quando si intraprendono altre attività potenzialmente pericolose.
Stima della frequenza: Molto frequente: ≥10%; Frequente: ≥1% - < 10%; Non frequente: ≥0.1% - < 1%; Raro: ≥0.01% - < 0.1%; Molto raro: < 0.01%.
Nervosismo e insonnia sono reazioni avverse molto frequenti. Si presentano all’inizio del trattamento ma possono essere solitamente controllateriducendo il dosaggio e/o saltando la dose pomeridiana o serale. Una diminuzione dell’appetito è inoltre una reazione frequente ma solitamente transitoria.
Sistema nervoso centrale e periferico:
Frequente: cefalea, torpore, capogiri, discinesia.
Raro: difficoltà nella messa a fuoco e visione sfocata.
Molto raro: iperattività, convulsioni, crampi muscolari, movimenti coreo-atetoidi, tic o esacerbazione di tic preesistenti e sindrome di Tourette, psicosi tossiche (a volte con allucinazioni visive e tattili), depressione dell’umore transitoria, arteriti e/o occlusioni cerebrali.
Ci sono state segnalazioni molto rare e poco documentate di Sindrome Neurolettica Maligna. Nella maggior parte dei casi i pazienti stavano già assumendo altri farmaci. Non è certo quale ruolo abbia avuto RITALIN in questi casi.
Sistema cardiovascolare:
Frequente: tachicardia, palpitazioni, aritmie, alterazione della pressione sanguigna e del battito cardiaco (solitamente in aumento).
Raro: angina pectoris.
Tratto gastrointestinale:
Frequente: dolori addominali, nausea, vomito. Questi sintomi si verificano di solito all’inizio del trattamento e possono essere alleviati assumendo contemporaneamente del cibo. Secchezza delle fauci.
Molto raro: alterazione della funzionalità epatica, a partire da un aumento della transaminasi sino ad arrivare al coma epatico.
Pelle e annessi cutanei:
Frequente: rash, prurito, orticaria, febbre, artralgia, alopecia.
Molto raro: porpora trombocitopenica, dermatite esfoliativa, eritema multiforme.
Sangue:
Molto raro: leucopenia, trombocitopenia, anemia.
Varie:
Raro: moderato ritardo della crescita ponderale e lieve ritardo nello sviluppo in caso di uso prolungato nei bambini.
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Segni e sintomi:
I segni e i sintomi del sovradosaggio acuto, dovuto principalmente a iperstimolazione dei sistemi nervosi centrale e simpatico, possono includere: vomito, stato d’agitazione, tremore, iperreflessia, contrazioni muscolari, convulsioni (a volte seguite da coma), stati euforici, stati confusionali, allucinazioni, delirio, sudorazione, vampate di calore, cefalea, iperpiressia, tachicardia, palpitazioni, aritmia cardiaca, ipertensione, midriasi e secchezza delle membrane mucose.
Trattamento:
Il trattamento consiste nel fornire misure di supporto che impediscano l’autolesione e proteggano il paziente dagli stimoli esterni che porterebbero ad esacerbare l’iperstimolazione già presente. Se i segni e i sintomi non sono troppo gravi e il paziente è cosciente, lo stomaco può essere svuotato inducendo il vomito o procedendo con la lavanda gastrica. Se l’intossicazione è grave, prima della lavanda gastrica si deve somministrare una dose, titolata con attenzione, di un barbiturico a breve durata d’azione. Si devono adottare trattamenti intensivi per mantenere la circolazione e la respirazione adeguate; possono essere richieste procedure di raffreddamento esterne per ridurre l’iperpiressia. Non è stata dimostrata l’efficacia della dialisi peritoneale o dell’emodialisi extracorporale in caso di sovradosaggio di RITALIN.
Gruppo farmacoterapeutico: psicostimolante (codice ATC: N06B A04).
RITALIN è un debole stimolante del sistema nervoso centrale con effetti più marcati sulle attività mentali piuttosto che su quelle motorie. Il suo meccanismo d’azione nell’uomo non è ancora del tutto chiarito, ma si crede che i suoi effetti stimolanti siano dovuti alla stimolazione corticale e probabilmente alla stimolazione del sistema d’attivazione reticolare. Il meccanismo attraverso cui RITALIN esercita i suoi effetti sulle attività mentali e comportamentali nei bambini non è stato ancora chiaramente dimostrato, né esiste una chiara evidenza di come questi effetti si correlino alle condizioni del sistema nervoso centrale.
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Assorbimento:
Dopo somministrazione orale il principio attivo (metilefenidato cloridrato) viene assorbito rapidamente e quasi completamente. A causa del notevole metabolismo di primo passaggio la sua disponibilità sistemica è solo il 30% (11-51%) della dose. L'assunzione con il cibo accelera l'assorbimento, ma non ha effetto sulla quantità assorbita. Le concentrazioni massime nel plasma, pari a circa 40 nmol/l (11 ng/ml), sono raggiunte in media 1-2 ore dopo la somministrazione di 0,30 mg/kg. Le concentrazioni massime nel plasma variano notevolmente fra i pazienti. L’area sotto la curva (AUC) e la concentrazione massima nel plasma (Cmax) sono proporzionali alla dose.
Distribuzione:
Nel sangue, il metilfenidato e i suoi metaboliti sono distribuiti tra il plasma (57%) e gli eritrociti (43%). Il legame con le proteine plasmatiche è basso (10-33%). Il volume di distribuzione apparente è di circa 13,1 l/kg.
Biotrasformazione:
Il metilfenidato viene biotrasformato in modo rapido e completo. Le concentrazioni plasmatiche massime del principale metabolita non esterificato - acido alfa-fenil-2-piperidin acetico - sono raggiunte circa 2 ore dopo la somministrazione e sono 30-50 volte maggiori di quelle della sostanza immodificata. L’emivita dell'acido alfa-fenil-2-piperidin acetico è circa doppia rispetto a quella del metilfenidato e la sua clearance sistemica media è di 0,17 l/h/kg. Sono rilevabili soltanto piccole quantità di metaboliti idrossilati (per esempio idrossimetilfenidato e acido idrossiritalinico). L'attività terapeutica sembra essere principalmente dovuta alla sostanza immodificata.
Eliminazione:
Il metilfenidato viene eliminato dal plasma con una emivita media di 2 ore. Il valore medio della clearance sistemica apparente è di 10 l/h/kg. Dopo somministrazione per via orale, il 78-97% della dose è escreto con le urine e l’1-3% con le feci sotto forma di metaboliti entro 48-96 ore. Soltanto minime quantità (< 1%) di metilfenidato immodificato compaiono nelle urine. La maggior parte della dose è eliminata con le urine sotto forma di acido alfa -fenil-2-piperidin acetico (60-86%).
L’emivita di eliminazione e l’escrezione urinaria totale dell'acido alfa-fenil-2-piperidin acetico non differiscono in maniera significativa per le compresse. Quindi, a digiuno, la quantità totale assorbita con una compressa e una compressa standard da 20 mg è uguale.
Caratteristiche nei pazienti:
Non ci sono in apparenza differenze nelle caratteristiche farmacocinetiche del metilfenidato tra i bambini iperattivi e i volontari sani in età adulta. I dati relativi all’eliminazione in pazienti con normale funzionalità renale suggeriscono che l'escrezione renale del metilfenidato immodificato potrebbe risultare diminuita di pochissimo in caso di alterazione della funzionalità renale. Tuttavia, l'escrezione renale dell'acido alfa-fenil-2-piperidin acetico può essere ridotta.
Il metilfenidato è risultato teratogeno nel coniglio quando viene somministrato a dosi di 200 mg/kg/die, dose circa 167 volte e 78 volte superiore di quella massima raccomandata per l’uomo espressa rispettivamente in mg/kg e mg/m². Gli effetti teratogeni non sono stati osservati nel ratto cui il farmaco è stato somministrato a dosi di 75 mg/kg/die, circa 62,5 e 13,5 volte superiore della dose massima raccomandata per l’uomo espressa rispettivamente in mg/kg e mg/m². In uno studio di carcinogenesi eseguito sui topi B6C3F1 nel corso della loro vita, il metilfenidato ha causato un aumento negli adenomi epatocellulari (un tumore benigno) e, solo nei maschi, un aumento degli epatoblastomi (un tumore maligno) a dosi giornaliere di circa 60 mg/kg (circa 30 volte e 2,5 volte la dose massima raccomandata per l’uomo espressa rispettivamente in mg/kg e mg/m²). Non si ha avuto un aumento generale del numero di tumori epatici maligni. La specie di topi usata è particolarmente sensibile allo sviluppo di tumori epatici, e il significato di questi risultati relativamente agli esseri umani non è noto.
Studi simili nel ratto F344 non hanno rivelato alcuna prova di carcinogenicità.
In uno studio in vitro su coltura di cellule ovariche di Hamster Cinese si sono osservati fenomeni quali il sister chromatid exchange e aberrazioni cromosomiche, ma non è emerso alcun effetto mutageno da due ulteriori studi in vitro> (test di mutazione inversa di Ames, test di mutazione progressiva del linfoma di topo). In uno studio in vivo sull'effetto del metilfenidato sulle cellule del midollo osseo del topo (test del micronucleo), in cui sono state somministrate dosi fino a 250 mg/kg, non si è avuta alcuna evidenza degli effetti clastogenici o aneugenici. La specie usata per questa analisi in vivo era la B6C3F1, la stessa specie che ha fornito una risposta positiva nello studio sulla carcinogenicità nel topo.
Commento:
La Food and Drugs Administration americana ha esaminato i dati contenuti nel database SEER (Surveillance Epidemiology and End Results) relativi agli anni dal 1973 al 1991 e ha riscontrato che l'incidenza stimata di epatoblastoma nella popolazione generale non superava 1 caso su 10 milioni di persone/anno.
Dai dati contenuti nel SEER è risultato un totale di 174 casi di epatoblastoma nel periodo dal 1973 al 1995. Il tasso di incidenza aggiustato con l'età è molto basso (IR=0,0382 per 100.000 persone/anno). La maggior parte dei casi (149 su 174) sono stati diagnosticati nel gruppo d'età da 0 a 4 anni, il che è conforme al naturale decorso della malattia. Per il gruppo d'età da 5 a 24 anni la frequenza di epatoblastoma è molto bassa, con pochi o nessun caso segnalato.
Sulla base dei dati raccolti dalla prima commercializzazione di RITALIN, non si hanno prove che l'incidenza sia maggiore nei pazienti che assumono RITALIN.
Calcio fosfato, gelatina, lattosio monoidrato, magnesio stearato, talco, amido di frumento.
Nessuna nota.
2 anni.
Non conservare al di sopra di 25° C. Conservare le compresse nella confezione originale.
Confezione da 30 compresse: ogni blister contiene 10 compresse.
Materiale del blister: PVC/PE/PVDC con fondo in foglio di alluminio.
Nessuna.
Novartis Farma S.p.A.
Largo Umberto Boccioni, 1
21040 ORIGGIO (VA)
AIC n. 035040017
Prima autorizzazione: 19.04.2007
19/04/2007