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ROPIVACAINA TEVA SOLUZIONE PER INFUSIONE
Ciascun ml di soluzione per infusione contiene 2 mg di ropivacaina cloridrato (come monoidrato)
Ciascuna sacca da 100 ml di soluzione per infusione contiene 200 mg di ropivacaina cloridrato (come monoidrato)
Ciascuna sacca da 200 ml di soluzione per infusione contiene 400 mg di ropivacaina cloridrato (come monoidrato)
Eccipienti:
Ciascun ml di soluzione per infusione contiene 0,15 mmol (3,4 mg) di sodio
100 ml di soluzione per infusione contengono 15 mmol (340 mg) di sodio
200 ml di soluzione per infusione contengono 30 mmol (680 mg) di sodio
Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere il paragrafo 6.1.
Soluzione per infusione
Soluzione limpida e incolore
pH: da 5,4 a 5,8
Osmolalità: 270-310 mOsmol/kg
Ropivacaina Teva 2 mg/ml soluzione per infusione è indicata per:
Trattamento del dolore acuto
• Infusione epidurale continua o somministrazione intermittente in bolo durante il periodo post-operatorio o come antidolorifico durante il travaglio
• Blocco del campo operatorio ("field block")
• Blocco continuo del sistema nervoso periferico mediante infusione continua o iniezioni intermittenti in bolo, per esempio per il trattamento del dolore post-operatorio.
Trattamento del dolore acuto in pediatria (fase peri- e post-operatoria)
• Blocco epidurale caudale nei neonati, nei bambini di prima infanzia e nei bambini fino a 12 anni di età
• Infusione epidurale continua nei neonati, nei bambini di prima infanzia e nei bambini fino a 12 anni di età.
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Ropivacaina Teva deve essere utilizzata solo da medici esperti in anestesia locale o sotto la loro supervisione.
Per l’anestesia chirurgica (ad es. somministrazione epidurale, parto cesareo) e per l’anestesia epidurale in caso di interventi chirurgici che richiedono un blocco motorio completo, sono necessarie concentrazioni e dosi maggiori. Per queste indicazioni sono disponibili altre concentrazioni di ropivacaina cloridrato in soluzione iniettabile (7,5 mg/ml e 10 mg/ml).
Posologia
Adulti e adolescenti di età superiore a 12 anni:
La tabella seguente è una guida al dosaggio nei tipi di blocco più comunemente usati. Le cifre nella colonna "Dose" riflettono il range posologico medio necessario. I valori relativi a inizio e durata possono subire variazioni individuali. Si raccomanda di utilizzare la dose minima richiesta per produrre un blocco efficace. Per stabilire la dose, sono fondamentali l’esperienza del medico e la sua conoscenza dello stato fisico del paziente.
| | Concentrazione di ropivacaina cloridrato | Volume | Dose | Inizio | Durata |
| | (mg/ml) | (ml) | (mg) | (minuti) | (ore) |
| Trattamento del dolore acuto |
| Somministrazione epidurale lombare |
| In bolo | 2 | 10-20 | 20-40 | 10-15 | 0,5-1,5 |
| Iniezioni intermittenti (top-up) (ad es. trattamento del dolore durante il travaglio) | 2 | 10-15 (intervallo minimo di 30 minuti) | 20-30 | | |
| Infusione continua, ad es. per il trattamento del dolore durante il travaglio | 2 | 6-10 ml/h | 12-20 mg/h | np¹ | np¹ |
| Trattamento del dolore post-operatorio | 2 | 6-14 ml/h | 12-28 mg/h | np¹ | np¹ |
| Somministrazione epidurale toracica |
| Infusione continua (trattamento del dolore post-operatorio) | 2 | 6-14 ml/h | 12-28 mg/h | np¹ | np¹ |
| Blocco del campo operatorio |
| (Ad es. blocco di nervi minori e infiltrazione) | 2 | 1-100 | 2-200 | 1-5 | 2-6 |
| Blocco dei nervi periferici (Blocco femorale o interscalenico) |
| Infusione continua o iniezioni intermittenti (ad es. trattamento del dolore post-operatorio) | 2 | 5-10 ml/h | 10-20 mg/h | np | np |
¹ np = non pertinente.
Se si utilizzano blocchi prolungati, sia mediante infusione continua sia mediante somministrazione in bolo ripetuta, è necessario tenere in considerazione il rischio di raggiungimento di una concentrazione plasmatica tossica o di induzione di lesioni neurali locali. Dosi cumulative di ropivacaina cloridrato fino a 675 mg somministrate nell’arco di 24 ore per intervento chirurgico e analgesia post-operatoria sono state ben tollerate dagli adulti, così come le infusioni epidurali continue fino a 28 mg/ora per 72 ore. In un numero ristretto di pazienti, la somministrazione di dosi maggiori fino a 800 mg al giorno ha provocato un numero relativamente esiguo di reazioni avverse.
Associazione con oppiacei:
In alcuni studi clinici, per il trattamento del dolore post-operatorio è stata somministrata un’infusione epidurale di ropivacaina cloridrato 2 mg/ml soluzione per infusione da sola o in associazione con fentanil 1-4 mcg/ml, fino a 72 ore dopo l’intervento. La associazione di ropivacaina cloridrato e fentanil ha determinato un maggiore sollievo dal dolore, provocando però effetti indesiderati legati agli oppiacei. La associazione di ropivacaina cloridrato e fentanil è stata studiata solo con ropivacaina cloridrato 2 mg/ml soluzione per infusione.
Modo di somministrazione
Solo per uso perineurale ed epidurale.
Si raccomanda di aspirare con attenzione prima e durante l’infusione al fine di evitare l’iniezione intravascolare. In caso di iniezione epidurale di dosi elevate, si raccomanda di iniettare una dose di prova di lidocaina 3-5 ml (lignocaina) con adrenalina (epinefrina) (lidocaina 2% con adrenalina (epinefrina) 1:200.000). L’iniezione intravascolare accidentale si riconosce a seguito di un aumento temporaneo della frequenza cardiaca, mentre l’iniezione intratecale accidentale si manifesta con segni di blocco spinale.
Ropivacaina cloridrato deve essere iniettata lentamente o a dosi incrementali a una velocità di 25-50 mg/min, osservando attentamente le funzioni vitali del paziente e mantenendo il contatto verbale. In caso di comparsa di sintomi di tossicità, interrompere immediatamente l’iniezione.
Per il trattamento del dolore post-operatorio, si raccomanda di applicare la tecnica seguente: a meno che non sia stato precedentemente istituito, indurre un blocco epidurale con 7,5 mg/ml di ropivacaina cloridrato soluzione per infusione mediante un catetere epidurale. L’analgesia viene mantenuta con ropivacaina cloridrato 2 mg/ml soluzione per infusione. Una velocità di infusione pari a 6-14 ml (12-28 mg) all’ora garantisce un’analgesia adeguata, con un blocco motorio leggero e non progressivo nella maggioranza dei casi di dolore post-operatorio di grado da moderato a grave. La durata massima del blocco epidurale è di 3 giorni. Tuttavia, si deve monitorare attentamente l’effetto analgesico al fine di rimuovere il catetere non appena l’intensità del dolore lo consenta. Grazie a questa tecnica è stata osservata una riduzione significativa della necessità di utilizzo di oppiacei.
Se si effettuano blocchi dei nervi periferici prolungati sia mediante infusione continua sia mediante iniezioni ripetute di ropivacaina cloridrato, è necessario tenere in considerazione il rischio di raggiungimento di una concentrazione plasmatica tossica o di induzione di lesioni neurali locali.
Negli studi clinici è stato conseguito il blocco del nervo femorale con 300 mg di ropivacaina cloridrato 7,5 mg/ml e il blocco interscalenico con 225 mg di ropivacaina cloridrato 7,5 mg/ml prima dell’intervento chirurgico. L’analgesia è stata quindi mantenuta con ropivacaina cloridrato 2 mg/ml soluzione per infusione. Infusioni o iniezioni intermittenti alla velocità di 10-20 mg all’ora per 48 ore hanno determinato un’analgesia adeguata e sono state ben tollerate.
Pazienti pediatrici da 0 a 12 anni di età:
La dose indicata in tabella va considerata una linea guida per l’uso in pediatria. Possono verificarsi variazioni individuali. Nei bambini con un alto peso corporeo è spesso necessario ridurre gradualmente la dose sulla base del peso corporeo ideale.
Il volume per un singolo blocco epidurale caudale e il volume per le dosi del bolo epidurale non devono superare i 25 ml, indipendentemente dal paziente. Consultare i libri di riferimento per i fattori che incidono su tecniche di blocco specifiche e per le necessità dei singoli pazienti.
| | Concentrazione di ropivacaina cloridrato | Volume | Dose |
| | (mg/ml) | (ml/kg) | (mg/kg) |
| Trattamento del dolore acuto | | | |
| (periodo peri-operatorio e operatorio) | | | |
| Blocco epidurale caudale singolo Blocchi a un livello inferiore a T12, in bambini fino a 25 kg di peso* | 2,0 | 1 | 2 |
| Infusione epidurale continua In bambini fino a 25 kg di peso* | | | |
| Da 0 a 6 mesi | | | |
| Dose in boloa | 2,0 | 0,5-1 | 1-2 |
| Infusione fino a 72 ore | 2,0 | 0,1 ml/kg/h | 0,2 mg/kg/h |
| Da 6 a 12 mesi | | | |
| Dose in boloa | 2,0 | 0,5-1 | 1-2 |
| Infusione fino a 72 ore | 2,0 | 0,2 ml/kg/h | 0,4 mg/kg/h |
| Da 1 a 12 anni | | | |
| Dose in bolob | 2,0 | 1 | 2 |
| Infusione fino a 72 ore | 2,0 | 0,2 ml/kg/h | 0,4 mg/kg/h |
* Nei bambini con un alto peso corporeo è spesso necessario ridurre gradualmente la dose sulla base del peso corporeo ideale.
a Per i blocchi epidurali toracici si raccomandano dosi inferiori, mentre dosi maggiori sono raccomandate per il blocco epidurale lombare o caudale.
b Raccomandato per i blocchi epidurali lombari. La dose in bolo per analgesia epidurale toracica deve essere ridotta.
Modo di somministrazione
Solo per uso perineurale ed epidurale.
Si raccomanda di aspirare con attenzione prima e durante l’infusione di ropivacaina cloridrato al fine di evitare l’iniezione intravascolare. Osservare con attenzione le funzioni vitali del paziente durante l’iniezione. In caso di comparsa di sintomi di tossicità, interrompere immediatamente l’iniezione.
Una singola iniezione epidurale caudale di ropivacaina cloridrato 2 mg/ml nella maggioranza dei pazienti determina un’adeguata analgesia post-operatoria a un livello inferiore a T12 quando si utilizza una dose di 2 mg/kg in un volume pari a 1 ml/kg. Il volume dell’iniezione epidurale caudale può essere adattato per determinare una distribuzione diversa del blocco sensoriale, come raccomandato nei testi di riferimento. Nei bambini oltre i 4 anni di età sono state valutate dosi fino a 3 mg/kg di una concentrazione di ropivacaina cloridrato pari a 3 mg/ml. Tuttavia, questa concentrazione è associata a una maggiore incidenza di blocco motorio.
Si raccomanda una somministrazione graduale della dose di anestetico locale calcolata, indipendentemente dalla via di somministrazione.
L’uso di ropivacaina cloridrato nei neonati pretermine non è stato documentato.
Ipersensibilità a ropivacaina cloridrato, a uno qualsiasi degli eccipienti o ad altri anestetici locali di tipo ammidico.
Occorre tenere in considerazione anche le controindicazioni generali dell’anestesia epidurale o regionale, indipendentemente dall’anestetico locale utilizzato.
Anestesia regionale endovenosa.
Anestesia paracervicale ostetrica.
Ipovolemia.
Le procedure anestetiche regionali vanno sempre effettuate in locali debitamente attrezzati e da personale esperto. Devono essere immediatamente disponibili attrezzature e medicinali necessari per il monitoraggio e la rianimazione. I pazienti sottoposti a blocchi estesi devono essere in condizioni ottimali e prima della procedura di blocco è necessario inserire una linea per endovena. Il medico che somministra l’anestesia deve prendere le necessarie precauzioni per evitare l’iniezione intravascolare (vedere il paragrafo 4.2) e avere la conoscenza e l’esperienza adeguate rispetto alla diagnosi e al trattamento di effetti indesiderati, tossicità sistemica e altre complicanze (vedere il paragrafo 4.8 e 4.9), come l’iniezione subaracnoidea accidentale la quale potrebbe provocare un potente blocco spinale con apnea e ipotensione. Le convulsioni si sono verificate più spesso dopo il blocco del plesso brachiale e dopo il blocco epidurale. Verosimilmente questo deriva dall’iniezione intravascolare accidentale o dall’assorbimento rapido nel sito di iniezione.
Usare cautela per evitare le iniezioni in zone infiammate.
Apparato cardiovascolare
I pazienti trattati con farmaci antiaritmici di classe III (ad es. amiodarone) vanno tenuti sotto stretta osservazione e vanno monitorati con ECG, poiché potrebbero verificarsi effetti indesiderati a livello cardiaco.
Sono stati osservati rari casi di arresto cardiaco durante l’uso di ropivacaina cloridrato per anestesia epidurale o blocco nervoso periferico, specialmente a seguito di somministrazione intravascolare accidentale in pazienti anziani e in pazienti con cardiopatia concomitante. In alcuni casi, la rianimazione è stata difficoltosa. In caso di arresto cardiaco potrebbero essere necessari prolungati sforzi di rianimazione per migliorare le possibilità di successo di tale manovra.
Blocco della testa e del collo
Alcune procedure anestetiche locali, come le iniezioni nella regione della testa e del collo, possono essere associate a una maggiore frequenza di reazioni avverse gravi, indipendentemente dall’anestetico locale utilizzato.
Blocchi dei nervi periferici maggiori
I blocchi dei nervi periferici maggiori possono richiedere la somministrazione di elevati volumi di anestetico locale in aree altamente vascolarizzate, spesso vicino a grandi vasi sanguigni; in tali casi vi è un rischio maggiore di iniezione intravascolare e/o di assorbimento sistemico rapido il quale può portare ad alte concentrazioni plasmatiche.
Ipersensibilità
Occorre tenere in considerazione la possibilità di ipersensibilità crociata con altri anestetici locali di tipo ammidico.
Ipovolemia
I pazienti con ipovolemia da qualunque causa possono sviluppare un’ipotensione improvvisa e grave durante l’anestesia epidurale, indipendentemente dall’anestetico locale utilizzato.
Pazienti in cattive condizioni di salute generali
I pazienti in cattive condizioni di salute generali dovute all’invecchiamento o ad altri fattori compromettenti, come blocco parziale o completo della conduzione cardiaca, epatopatia avanzata o disfunzione renale grave, richiedono attenzioni speciali, sebbene l’anestesia regionale sia spesso indicata in questi pazienti.
Pazienti con insufficienza epatica e renale
La ropivacaina cloridrato è metabolizzata nel fegato e deve quindi essere utilizzata con cautela nei pazienti con una grave epatopatia; potrebbe essere necessario ridurre le dosi ripetute a causa dell’eliminazione ritardata. Normalmente non è necessario modificare la dose nei pazienti con funzione renale compromessa in caso di trattamento a breve termine o di impiego di un’unica dose. Acidosi e ridotta concentrazione delle proteine plasmatiche, osservate frequentemente nei pazienti con insufficienza renale cronica, possono aumentare il rischio di tossicità sistemica.
Porfiria acuta
La ropivacaina cloridrato deve essere utilizzata nei pazienti con porfiria acuta solo nel caso in cui non sia disponibile alcun trattamento alternativo, dato che potrebbe esacerbare tale disturbo.
Somministrazione prolungata
La somministrazione prolungata di ropivacaina cloridrato deve essere evitata nei pazienti trattati contemporaneamente con forti inibitori del CYP1A2, come fluvoxamina ed enoxacina (vedere il paragrafo 4.5).
Eccipienti con azione/effetto riconosciuti
Questo medicinale contiene al massimo 3,4 mg di sodio per millilitro. Ciò deve essere tenuto in considerazione per i pazienti che seguono una dieta ad apporto di sodio controllato.
Pazienti pediatrici
I neonati potrebbero richiedere attenzioni speciali a causa dell’immaturità delle vie metaboliche. Le più ampie variazioni nelle concentrazioni plasmatiche di ropivacaina cloridrato osservate negli studi clinici condotti sui neonati suggeriscono che vi possa essere un maggiore rischio di tossicità sistemica in questa fascia di età, specialmente durante l’infusione epidurale continua. Le dosi raccomandate per i neonati si basano su dati clinici limitati. Quando ropivacaina cloridrato viene utilizzata in questo gruppo di pazienti, è necessario il monitoraggio regolare della tossicità sistemica (ad es. rilevando segni di tossicità a carico del sistema nervoso centrale, mediante ECG, SpO2) e della neurotossicità locale (ad es. recupero prolungato), da continuare anche dopo il termine dell’infusione, poiché l’eliminazione nei neonati è lenta.
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Ropivacaina Teva 2 mg/ml deve essere utilizzata con cautela nei pazienti trattati con altri anestetici locali o con agenti strutturalmente legati ad anestetici locali di tipo ammidico, come per esempio alcuni antiaritmici, come lidocaina e mexiletina, in quanto gli effetti tossici sistemici sono additivi. L’uso simultaneo di ropivacaina cloridrato 2 mg/ml con anestetici generali od oppiacei può potenziare i relativi effetti (anche avversi). Non sono stati condotti studi specifici di interazione con ropivacaina cloridrato e farmaci antiaritmici di classe III (ad es. amiodarone), ma si consiglia cautela nell’utilizzo (vedere anche il paragrafo 4.4).
Il citocromo P450 (CYP) 1A2 è coinvolto nella formazione di 3-idrossi-ropivacaina, il metabolita principale. La clearance plasmatica in vivo di ropivacaina cloridrato è stata ridotta fino al 77% durante la somministrazione concomitante di fluvoxamina, un potente inibitore selettivo del CYP1A2. Quindi, gli inibitori potenti del CYP1A2, come fluvoxamina ed enoxacina, se somministrati contemporaneamente a ropivacaina cloridrato soluzione per infusione per periodi prolungati, possono interagire con quest’ultimo farmaco. La somministrazione prolungata di ropivacaina cloridrato deve essere evitata nei pazienti trattati contemporaneamente con potenti inibitori del CYP1A2 (vedere anche il paragrafo 4.4).
La clearance plasmatica in vivo di ropivacaina cloridrato è stata ridotta fino al 15% durante la somministrazione concomitante di ketoconazolo, un potente inibitore selettivo del CYP3A4. Tuttavia, l’inibizione di questo isoenzima sembra non avere alcuna rilevanza clinica.
Negli studi in vitro, ropivacaina cloridrato è un inibitore competitivo del CYP2D6, ma pare non inibire questo isoenzima a concentrazioni plasmatiche cliniche.
Gravidanza
Con l’eccezione della somministrazione epidurale per uso ostetrico, non vi sono dati adeguati sull’uso di ropivacaina cloridrato durante la gravidanza umana. Gli studi sperimentali condotti sugli animali non hanno registrato la comparsa di effetti nocivi diretti o indiretti su gravidanza, sviluppo embrionale/fetale, parto e sviluppo post-natale (vedere il paragrafo 5.3).
Allattamento
Non esistono dati sull’escrezione di ropivacaina cloridrato nel latte materno umano.
Non sono stati effettuati studi relativi agli effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari. A seconda della dose, gli anestetici locali possono avere una lieve influenza sulla funzione mentale e sulla coordinazione, anche in assenza di conclamata tossicità sul SNC, e possono alterare temporaneamente la deambulazione e lo stato di vigilanza.
Generali
Il profilo delle reazioni avverse di Ropivacaina Teva 2 mg/ml è analogo a quello di altri anestetici locali ad azione prolungata di tipo ammidico. Le reazioni avverse vanno distinte dagli effetti fisiologici del blocco nervoso stesso, vale a dire abbassamento della pressione sanguigna e bradicardia durante il blocco spinale/epidurale.
La percentuale di pazienti che potrebbero manifestare reazioni avverse varia a seconda della via di somministrazione di ropivacaina cloridrato. Le reazioni avverse sistemiche e localizzate a ropivacaina cloridrato si verificano normalmente a causa di dosaggio eccessivo, assorbimento rapido o iniezione intravascolare accidentale. Le reazioni avverse più comunemente riportate, vale a dire nausea e ipotensione, in generale sono molto frequenti durante l’anestesia e l’intervento chirurgico e non è possibile distinguere quelle causate dalla situazione clinica da quelle causate dal medicinale o dal blocco.
La valutazione delle reazioni avverse avviene sulla base della seguente definizione di frequenza:
Molto comune (≥ 1/10);
Comune (da ≥ 1/100 a < 1/10);
Non comune (da ≥ 1/1000 a < 1/100);
Rara (da ≥ 1/10.000 a < 1/1000);
Molto rara (< 1/10.000);
Non nota (non può essere definita sulla base dei dati disponibili)
Tabella delle reazioni avverse
Le reazioni avverse sono elencate di seguito per classe sistemica organica e frequenza assoluta (per tutti gli eventi riportati).
| Classe sistemica organica | Frequenza |
| Disturbi psichiatrici | Non comuni: ansia |
| Patologie del sistema nervoso | Comuni: parestesia, capogiri, cefalea |
| Non comuni: sintomi di tossicità a carico del SNC (convulsioni, epilessia tonico-clonica, attacchi epilettici, leggera cefalea, parestesia circumorale, indolenzimento della lingua, iperacusia, tinnito, disturbi della vista, disartria, spasmi muscolari, tremore),* ipoestesia |
| Patologie cardiache | Comuni: bradicardia, tachicardia |
| Rare: arresto cardiaco, aritmie cardiache |
| Patologie vascolari | Molto comuni: ipotensione |
| Comuni: ipotensione (nei bambini), ipertensione |
| Non comuni: sincope |
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | Non comuni Dispnea |
| Patologie gastrointestinali | Molto comuni: nausea, vomito (nei bambini) |
| Comuni: vomito |
| Patologie renali e urinarie | Comuni Ritenzione urinaria |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Comuni: aumento della temperatura, dolore alla schiena, rigidità |
| Non comuni: ipotermia |
| Rare: reazioni allergiche (reazioni anafilattiche, edema angioneurotico e orticaria) |
* Questi sintomi si verificano normalmente a causa di iniezione intravascolare accidentale, sovradosaggio o assorbimento rapido (vedere il paragrafo 4.9).
Reazioni avverse correlate alla classe di appartenenza:
Complicanze neurologiche
Neuropatia e disfunzione del midollo spinale (ad es. sindrome dell’arteria spinale anteriore, aracnoidite, cauda equina), che possono sfociare in rari casi in complicanze permanenti, sono state associate all’anestesia regionale, indipendentemente dal tipo di anestetico locale usato.
Blocco spinale totale
Il blocco spinale totale può avvenire se una dose destinata alla somministrazione per via epidurale viene accidentalmente somministrata per via intratecale.
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Sintomi:
Tossicità sistemica acuta
Le reazioni di tossicità sistemica coinvolgono innanzitutto il sistema nervoso centrale (SNC) e il sistema cardiovascolare (SCV). Tali reazioni sono causate da alte concentrazioni ematiche di anestetico locale che potrebbero essere dovute a iniezione intravascolare (accidentale), sovradosaggio o assorbimento eccezionalmente rapido in aree altamente vascolarizzate (vedere anche il paragrafo 4.4). Le reazioni a carico del SNC sono simili per tutti gli anestetici locali amidici, mentre le reazioni a livello cardiaco sono maggiormente dipendenti dal medicinale, sia quantitativamente sia qualitativamente.
Le iniezioni intravascolari accidentali di anestetici locali possono causare reazioni tossiche sistemiche immediate (entro pochi secondi o minuti). In caso di sovradosaggio, per una o due ore potrebbero non essere raggiunte le concentrazioni plasmatiche di picco, a seconda del sito di iniezione, ritardando così i segni di tossicità.
Nei bambini potrebbe essere difficile rilevare segni precoci di tossicità all’anestetico poiché potrebbero non essere in grado di comunicarli verbalmente. Vedere anche il paragrafo 4.4.
Tossicità a carico del sistema nervoso centrale
La tossicità a carico del sistema nervoso centrale è una risposta graduale con sintomi e segni di gravità crescente. Inizialmente si manifestano sintomi quali disturbi visivi o uditivi, intorpidimento peri-orale, capogiri, sensazione di mancamento, formicolio e parestesia. Disartria, rigidità muscolare e spasmi muscolari sono più gravi e possono precedere l’insorgenza di convulsioni generalizzate. Questi segni non devono essere erroneamente interpretati come un comportamento nevrotico. Possono seguire perdita di coscienza e convulsioni tonico-cloniche che possono durare da pochi secondi a diversi minuti. A causa della maggiore attività muscolare, durante le convulsioni sopraggiungono velocemente ipossia e ipercarbia, insieme all’interferenza con la respirazione. In casi gravi può verificarsi apnea. L’acidosi respiratoria e metabolica potenzia e prolunga gli effetti tossici dell’anestetico locale.
Il recupero avviene dopo la redistribuzione dell’anestetico locale dal sistema nervoso centrale, con successiva metabolizzazione ed escrezione. Il recupero può essere veloce, a meno che non siano state iniettate grandi quantità di medicinale.
Tossicità cardiovascolare
La tossicità cardiovascolare è indice di una situazione più grave. Si possono verificare ipotensione, bradicardia, aritmia e perfino arresto cardiaco come risultato di alte concentrazioni sistemiche di anestetici locali. Nei volontari, l’infusione intravenosa di ropivacaina cloridrato ha provocato segni di depressione della conduzione e della contrattilità.
Gli effetti tossici a livello cardiovascolare sono generalmente preceduti da segni di tossicità a carico del sistema nervoso centrale, a meno che il paziente sia trattato con anestesia generale o sia pesantemente sedato con farmaci come benzodiazepine o barbiturici.
Trattamento della tossicità acuta
Devono essere immediatamente disponibili attrezzature e medicinali necessari per il monitoraggio e la rianimazione. In caso di comparsa di segni di tossicità sistemica acuta, è necessario interrompere immediatamente l’iniezione di anestetico locale.
In caso di convulsioni, mantenere l’ossigenazione e supportare la circolazione. Se necessario, somministrare un anticonvulsivante.
In caso di depressione cardiovascolare evidente (ipotensione, bradicardia) prendere in considerazione il trattamento mediante sostituzione del liquido intravascolare, medicinali vasopressori, cronotropi e/o inotropi.
In caso di arresto circolatorio, avviare immediatamente la procedura di rianimazione cardiopolmonare. Potrebbero essere necessari tentativi prolungati di rianimazione per il successo dell’operazione.
Categoria farmacoterapeutica: anestetici locali, ammidi
Codice ATC: N01B B09
Ropivacaina cloridrato è un anestetico locale ad azione prolungata di tipo ammidico, con effetti sia anestetici che analgesici. Ad alte dosi produce anestesia chirurgica, mentre a dosi inferiori provoca blocco sensoriale con blocco motorio limitato e non progressivo.
Il meccanismo d’azione consiste in una riduzione reversibile della permeabilità della membrana delle fibre nervose agli ioni di sodio. Quindi, diminuisce la velocità di depolarizzazione e aumenta la soglia eccitabile, con successivo blocco degli impulsi nervosi a livello locale.
La proprietà più peculiare di ropivacaina cloridrato è la lunga durata d’azione. L’inizio e la durata dell’effetto anestetico locale dipendono dal sito di somministrazione e dalla dose, ma non sono influenzati dalla presenza di un vasocostrittore (ad es. adrenalina (epinefrina)).
Per i dettagli concernenti l’inizio e la durata d’azione, vedere la tabella ai paragrafi posologia e modo di somministrazione.
Volontari sani sottoposti a infusioni endovenose hanno ben tollerato ropivacaina cloridrato a basse dosi e hanno mostrato sintomi attesi a carico del SNC alla massima dose tollerata. L’esperienza clinica con questo medicinale indica un buon margine di sicurezza se utilizzato alle dosi consigliate.
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La ropivacaina ha un centro chirale ed è disponibile come S-(-)-enantiomero puro. È altamente liposolubile. Tutti i metaboliti esplicano un effetto anestetico locale, ma di potenza considerevolmente inferiore e con una minore durata rispetto a ropivacaina.
La concentrazione plasmatica di ropivacaina cloridrato dipende dalla dose, dalla via di somministrazione e dalla vascolarizzazione del sito di iniezione. La ropivacaina cloridrato segue una farmacocinetica lineare e la Cmax è proporzionale alla dose.
La ropivacaina cloridrato mostra assorbimento completo e bifasico dallo spazio epidurale, con emivita delle due fasi pari a 14 minuti e a 4 ore negli adulti. Il lento assorbimento è il fattore limitante nella velocità di eliminazione di ropivacaina cloridrato e spiega perché l’emivita apparente di eliminazione è maggiore dopo la somministrazione epidurale rispetto a quella endovenosa. La ropivacaina cloridrato mostra un assorbimento bifasico dallo spazio epidurale caudale anche nei bambini.
La ropivacaina cloridrato ha una clearance plasmatica totale media di 440 ml/min, una clearance renale di 1 ml/min, un volume di distribuzione allo stato stazionario di 47 litri e un’emivita terminale di 1,8 ore dopo la somministrazione endovenosa. Il rapporto di estrazione epatica intermedio è di circa 0,4. La ropivacaina cloridrato si lega principalmente all’alfa1-glicoproteina acida, con una frazione libera del 6% circa.
Dopo l’aumento post-operatorio dell’alfa1-glicoproteina acida, è stato osservato un aumento della concentrazione plasmatica totale durante l’infusione epidurale continua e interscalenica.
Le variazioni della concentrazione della frazione libera, vale a dire farmacologicamente attiva, sono state molto inferiori rispetto a quelle della concentrazione plasmatica totale.
Poiché la ropivacaina ha un rapporto di estrazione epatica da intermedio a basso, la sua velocità di eliminazione dipende dalla concentrazione plasmatica libera. Un aumento post-operatorio dell’AAG ridurrà la frazione libera a causa del maggiore legame proteico che diminuirà la clearance totale aumentando la concentrazione plasmatica totale, come osservato negli studi condotti su bambini e adulti. La clearance della frazione libera di ropivacaina cloridrato rimane invariata, come indicato dalle concentrazioni libere stabili durante l’infusione post-operatoria. La concentrazione plasmatica libera incide sugli effetti farmacodinamici sistemici e sulla tossicità.
Ropivacaina cloridrato attraversa facilmente la placenta, raggiungendo così velocemente l’equilibrio relativamente alla concentrazione libera. Il grado di legame alle proteine plasmatiche nel feto è inferiore a quello nella madre, con una conseguente minore concentrazione plasmatica totale nel feto rispetto alla madre.
La ropivacaina cloridrato è ampiamente metabolizzata, soprattutto per idrossilazione aromatica. In totale, l’86% della dose è escreto nelle urine dopo la somministrazione endovenosa, di cui solo l’1% circa si riferisce al medicinale immodificato. Il principale metabolita è la 3-idrossi-ropivacaina, di cui il 37% circa è escreto nell’urina, in gran parte in forma coniugata. L’escrezione urinaria di 4-idrossi-ropivacaina, del metabolita N-dealchilato (PPX) e del 4-idrossi-dealchilato costituisce una percentuale pari all’1-3%. La 3-idrossi-ropivacaina, coniugata e non coniugata, mostra concentrazioni determinabili solo nel plasma.
Un modello metabolico simile è stato riscontrato nei bambini al di sopra di un anno d’età.
Non vi è evidenza di racemizzazione negli studi in vivo su ropivacaina cloridrato.
Pazienti pediatrici
Le proprietà farmacocinetiche di ropivacaina cloridrato sono state caratterizzate mediante un’analisi PK su una popolazione composta da 192 bambini di età compresa fra 0 e 12 anni. La ropivacaina cloridrato libera, la clearance del PPX e il volume di distribuzione della sostanza libera dipendono dal peso corporeo, dall’età e dalla maturità della funzione epatica, quindi dipendono in gran parte dal peso corporeo. La completa funzionalità della clearance di ropivacaina cloridrato libera sembra completarsi entro i 3 anni di età, quella del PPX entro l’anno di età e il volume di distribuzione della sostanza libera entro i 2 anni di età. Il volume di distribuzione del PPX libero dipende solo dal peso corporeo. Poiché il PPX ha un’emivita più lunga e una minore clearance, può accumularsi durante l’infusione epidurale.
La clearance di ropivacaina cloridrato libera (Clu) nei bambini al di sopra dei 6 mesi di età ha raggiunto valori all’interno dell’intervallo valido per gli adulti. I valori di clearance totale (CL) di ropivacaina cloridrato mostrati nella tabella sottostante sono quelli non influenzati dall’aumento post-operatorio dell’AAG.
Stima dei parametri farmacocinetici derivati dalla popolazione pediatrica sottoposta ad analisi farmacocinetica (PK)
| Fascia di età | PCa (kg) | Club (l/h/kg) | Vuc (l/kg) | CLd (l/k/kg) | t½ e (h) | t½ppx f (h) |
| Neonati | 3,27 | 2,40 | 21,86 | 0,096 | 6,3 | 43,3 |
| 1 mese | 4,29 | 3,60 | 25,94 | 0,143 | 5,0 | 25,7 |
| 6 mesi | 7,85 | 8,03 | 41,71 | 0,320 | 3,6 | 14,5 |
| 1 anno | 10,15 | 11,32 | 52,60 | 0,451 | 3,2 | 13,6 |
| 4 anni | 16,69 | 15,91 | 65,24 | 0,633 | 2,8 | 15,1 |
| 10 anni | 32,19 | 13,94 | 65,57 | 0,555 | 3,3 | 17,8 |
a Peso corporeo medio per relativa età (database OMS)
b Clearance di ropivacaina cloridrato libera
c Volume di distribuzione di ropivacaina cloridrato libera
d Clearance totale di ropivacaina cloridrato
e Emivita terminale di ropivacaina cloridrato
f Emivita terminale del PPX
La media simulata della concentrazione plasmatica massima libera (Cumax) dopo un singolo blocco caudale è risultata maggiore nei neonati e il tempo alla Cumax (tmax) si è ridotto con l’aumentare dell’età. La media simulata delle concentrazioni plasmatiche libere alla fine di un’infusione epidurale continua di 72 ore alle dosi raccomandate ha mostrato livelli maggiori nei neonati, rispetto ai bambini di prima infanzia e ai bambini. Vedere anche il paragrafo 4.4.
Media simulata e intervallo osservato della Cumax libera dopo un blocco caudale singolo
| Fascia di età | Dose (mg/kg) | Cumax a (mg/l) | tmax b (h) | Cumax c (mg/l) |
| 0-1 mese | 2,00 | 0,0582 | 2,00 | 0,05-0,08 (n=5) |
| 1-6 mesi | 2,00 | 0,0375 | 1,50 | 0,02-0,09 (n=18) |
| 6-12 mesi | 2,00 | 0,0283 | 1,00 | 0,01-0,05 (n=9) |
| 1-10 anni | 2,00 | 0,0221 | 0,50 | 0,01-0,05 (n=60) |
a Concentrazione plasmatica massima libera
b Tempo alla concentrazione plasmatica massima libera
c Concentrazione plasmatica massima libera osservata e normalizzata secondo la dose
A 6 mesi, vale a dire al valore soglia per la modifica della dose raccomandata per l’infusione epidurale continua, la clearance di ropivacaina cloridrato libera ha raggiunto il 34% e quella del PPX libero il 71% del suo valore maturo. L’esposizione sistemica è maggiore nei neonati e in qualche misura anche nei bambini di età compresa fra 1 e 6 mesi, rispetto ai bambini più grandi, probabilmente a causa dell’immaturità della funzione epatica. Questo, però, è parzialmente compensato dalla velocità di infusione raccomandata che è inferiore del 50% per i bambini sotto i 6 mesi di età.
Le simulazioni effettuate sul totale delle concentrazioni plasmatiche libere di ropivacaina cloridrato e del PPX, sulla base dei parametri PK e della loro varianza nell’analisi della popolazione, indicano che la dose raccomandata per un blocco caudale singolo deve essere aumentata di un fattore di 2,7 nel gruppo più giovane e di 7,4 nei pazienti da 1 a 10 anni di età, al fine di fare sì che il limite superiore dell’intervallo di confidenza al 90% sfiori la soglia di tossicità sistemica. I fattori corrispondenti per l’infusione epidurale continua sono rispettivamente 1,8 e 3,8.
Sulla base degli studi convenzionali di sicurezza farmacologica, tossicità a dose singola e ripetuta, tossicità riproduttiva, potenziale mutageno e tossicità locale, per gli esseri umani non sono stati identificati rischi diversi da quelli attesi in base all’azione farmacodinamica di alte dosi di ropivacaina cloridrato (ad es. segni a carico del SNC, incluse convulsioni e cardiotossicità).
Sodio cloruro
Idrossido di sodio (per la regolazione del pH)
Acido cloridrico (per la regolazione del pH)
Acqua per preparazioni iniettabili
Questo medicinale non deve essere miscelato con altri medicinali ad eccezione di quelli menzionati nel paragrafo 6.6. Nelle soluzioni alcaline può verificarsi precipitazione, poiché la ropivacaina cloridrato mostra una scarsa solubilità a pH > 6.
2 anni.
Periodo di validità dopo la prima apertura:
dal punto di vista microbiologico, il medicinale deve essere utilizzato immediatamente. Se non è utilizzato immediatamente, i tempi di conservazione e le condizioni prima dell’uso sono di responsabilità dell’utilizzatore e di norma non si devono superare le 24 ore a 2-8° C.
Per le miscele, vedere il paragrafo 6.6.
Non conservare a temperatura superiore ai 30° C. Non refrigerare o congelare.
Per la conservazione dopo l’apertura, vedere il paragrafo 6.3.
100 ml: 1 sacca in plastica per infusione, con strato interno in poliolefina e stirene-etilene-butilene (SEB), dotato di 2 porte di infusione in polipropilene chiuse con tappi in gomma isoprene e cappucci a strappo con sovrasacca in plastica. Sono disponibili confezioni da 1, 5 e 10 sacche.
200 ml: 1 sacca in plastica per infusione, con strato interno in poliolefina e stirene-etilene-butilene (SEB), dotato di 2 porte di infusione in polipropilene chiuse con tappi in gomma isoprene e cappucci a strappo con sovrasacca in plastica. Sono disponibili confezioni da 1, 5 e 10 sacche.
È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.
Prodotto monouso. Eliminare la quantità di soluzione eventualmente non utilizzata.
Prima della somministrazione il medicinale va ispezionato visivamente al fine di individuare la presenza di particelle e alterazioni del colore. La soluzione va utilizzata solo se limpida, libera da particelle e se la sacca è integra.
Il contenitore intatto non deve essere nuovamente posto in autoclave. È possibile scegliere un contenitore in blister se si desidera mantenere sterile la parte esterna.
Ropivacaina Teva 2 mg/ml è chimicamente e fisicamente compatibile con i seguenti medicinali:
| Concentrazione di ropivacaina cloridrato: 1-2 mg/ml |
| | |
| Additivo | Concentrazione* |
| Fentanil citrato | 1-10 mcg /ml |
| Sufentanil citrato | 0,4-4 mcg /ml |
| Morfina solfato | 20-100 mcg /ml |
| Clonidina cloridrato | 5-50 mcg /ml |
* Gli intervalli di concentrazione indicati nella tabella sono più ampi di quelli impiegati nella pratica clinica. Le infusioni epidurali di ropivacaina cloridrato/sufentanil citrato, ropivacaina cloridrato/morfina solfato e ropivacaina cloridrato/clonidina cloridrato non sono state valutate nell’ambito di studi clinici.
Le miscele sono chimicamente e fisicamente stabili per 30 giorni a 20-30° C.
La soluzione deve essere utilizzata immediatamente. Il medicinale non utilizzato e i rifiuti derivanti da tale medicinale vanno smaltiti in conformità alla normativa locale vigente.
Teva Italia S.r.l. - Via Messina, 38 - 20154 Milano
2 mg/ml soluzione per infusione 1 sacca 100 ml - 039805015/M
2 mg/ml soluzione per infusione 5 sacche 100 ml - 039805027/M
2 mg/ml soluzione per infusione 10 sacche 100 ml - 039805039/M
2 mg/ml soluzione per infusione 1 sacca 200 ml - 039805041/M
2 mg/ml soluzione per infusione 5 sacche 200 ml - 039805054/M
2 mg/ml soluzione per infusione 10 sacche 200 ml - 039805066/M
19 luglio 2010
Luglio 2010