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ROXIDEN 20 mg/ml soluzione iniettabile per uso intramuscolare
Principio attivo: ogni fiala contiene: piroxicam mg 20.
Per l'elenco completo degli eccipienti, vedere 6.1
Soluzione iniettabile per uso intramuscolare
Piroxicam è indicato per il trattamento sintomatico di osteoartrosi,
artrite reumatoide o spondilite anchilosante. A causa del suo profilo di
sicurezza piroxicam non è un FANS di prima scelta (vedere paragrafi 4.2,
4.3 e 4.4.). La decisione di prescrivere piroxicam deve essere basata su
una valutazione dei rischi globali del singolo paziente (vedere
paragrafi 4.3 e 4.4.).
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La prescrizione di piroxicam deve essere iniziata da un medico
esperto nella diagnosi e nel trattamento di pazienti con malattie
reumatiche infiammatorie o degenerative.
La dose massima giornaliera raccomandata è 20 mg.
Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati con l'uso della più bassa
dose efficace per la più breve durata possibile di trattamento che occorre per
controllare i sintomi. Il beneficio e la tollerabilità del trattamento devono
essere rivalutati entro 14 giorni. Se è necessario proseguire il trattamento,
quest'ultimo deve essere associato ad una rivalutazione frequente.
Poiché l'impiego di piroxicam ha mostrato di essere associato ad un aumento
del rischio di complicazioni a carico del tratto gastrointestinale, l'eventuale
necessità di una terapia combinata con agenti gastroprotettori (ad es.
misoprostolo o inibitori di pompa protonica) deve essere attentamente valutata,
in particolare in pazienti anziani.
Il dosaggio e le indicazioni nei bambini non sono stati ancora stabiliti.
Nel trattamento di pazienti anziani la posologia deve essere attentamente
stabilita dal medico che dovrà valutare una eventuale riduzione dei dosaggi
sopraindicati.
-Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli
eccipienti. -Precedenti anamestici di ulcera, emorragia o perforazione
gastrointestinale. -Pregressi disturbi gastrointestinali che
predispongono a disturbi emorragici quali colite ulcerosa,
morbo di Crohn, tumore gastrointestinale o diverticolite. -Pazienti con
ulcera peptica attiva, disturbi infiammatori gastrointestinali o sanguinamento
gastrointestinale. -Pazienti con gastriti, dispepsie, gravi disturbi epatici e
renali, moderata o severa insufficienza cardiaca, grave ipertensione,
alterazioni ematiche gravi, diatesi emorragica
-Uso concomitante di altri FANS, inclusi gli inibitori selettivi della COX-2
ed acido acetilsalicilico,
somministrati a dosi analgesiche. -Uso concomitante di anticoagulanti.
-Storia di gravi reazioni allergiche da farmaco di qualsiasi tipo, in
particolare reazioni cutanee come
eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, epidermolisi necrotica.
-Precedenti reazioni cutanee (indipendentemente dalla gravità) al piroxicam, ad
altri FANS e ad altri medicinali. -Gravidanza accertata o presunta, durante
l'allattamento e nei bambini (vedere 4.6).
Esiste la possibilità di sensibilità crociata con acido acetilsalicilico od
altri antiinfiammatori non steroidei. Il piroxicam non deve essere somministrato
ai pazienti nei quali l'acido acetilsalicilico od altri antiinfiammatori non
steroidei provochino sintomi di asma, rinite, poliposi nasale, angioedema,
orticaria.
Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati con l'uso della più
bassa dose efficace per la più breve durata possibile di trattamento che
occorre per controllare i sintomi.
Il beneficio clinico e la tollerabilità del trattamento devono essere
rivalutati periodicamente ed il trattamento deve essere interrotto
immediatamente alla comparsa dei primi segni di reazioni cutanee o di eventi
gastrointestinali importanti.
Effetti gastrointestinali (GI), Rischio di ulcerazione, sanguinamento e
perforazione gastrointestinale
I FANS, incluso piroxicam, possono causare gravi eventi gastrointestinali
inclusi sanguinamento, ulcerazione e perforazione dello stomaco, dell'intestino
tenue o del colon, che possono essere fatali. Questi gravi eventi avversi
possono verificarsi in qualsiasi momento, con o senza sintomi premonitori, in
pazienti in trattamento con i FANS. L'esposizione, sia di breve che di lunga
durata, ai FANS comporta un aumento del rischio di gravi eventi GI. Le evidenze
provenienti dagli studi osservazionali suggeriscono che piroxicam, rispetto agli
altri FANS, può essere associato ad un elevato rischio di grave tossicità
gastrointestinale. I pazienti con fattori di rischio significativi per gravi
eventi GI devono essere trattati con piroxicam solo dopo attenta valutazione
(vedere paragrafo 4.3 ed il paragrafo qui di seguito riportato). L'eventuale
necessità di una terapia combinata con agenti gastro-protettori (ad es.
misoprostolo o inibitori di pompa protonica) deve essere valutata con attenzione
(vedere paragrafo 4.2).
Gravi Complicazioni gastrointestinali
Identificazione dei soggetti a rischio
Il rischio di sviluppare gravi complicazioni gastrointestinali aumenta con
l'età. Un'età superiore a 70 anni è associata ad un elevato rischio di
complicazioni. La somministrazione a pazienti di età superiore ad 80 anni deve
essere evitata. I pazienti in trattamento concomitante con corticosteroidi per
via orale, inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI),
anticoagulanti come warfarin o antiaggreganti piastrinici, come acido
acetilsalicilico a bassi dosaggi, hanno un maggiore rischio di gravi
complicazioni gastrointestinali (vedere di seguito e paragrafo 4.5). Come con
altri FANS, l'uso di piroxicam in associazione ad agenti gastro-protettori
(p.es. misoprostolo o inibitori di pompa protonica) deve essere preso in
considerazione in questi pazienti a rischio. I pazienti ed i medici devono
prestare attenzione ai segni e sintomi di ulcera e/o sanguinamenti
gastrointestinali durante il trattamento con piroxicam. Ai pazienti deve essere
chiesto di segnalare qualsiasi nuovo o insolito sintomo addominale che dovesse
verificarsi durante il trattamento. Se nel corso del trattamento si sospetta una
complicazione gastrointestinale, l'uso di piroxicam deve essere interrotto
immediatamente e deve essere presa in considerazione un'ulteriore valutazione
clinica e un trattamento alternativo.
Effetti cardiovascolari e cerebrovascolari
Un adeguato monitoraggio ed opportune istruzioni sono necessarie nei pazienti
con anamnesi positiva per ipertensione e/o insufficienza cardiaca congestizia
poiché in associazione al trattamento con i FANS sono stati riscontrati
ritenzione di liquidi ed edema.
Studi clinici e dati epidemiologici suggeriscono che l'uso di alcuni FANS
(specialmente ad alti dosaggi e per trattamenti di lunga durata) può essere
associato ad un modesto aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi
(p.es. infarto del miocardio o ictus). Non ci sono dati sufficienti per
escludere un rischio simile per piroxicam.
I pazienti con ipertensione non controllata, insufficienza cardiaca
congestizia, cardiopatia ischemica accertata, malattia arteriosa periferica e/o
malattia cerebrovascolare devono essere trattati con piroxicam soltanto dopo
attenta valutazione. Analoghe considerazioni devono essere effettuate prima di
iniziare un trattamento di lunga durata in pazienti con fattori di rischio per
malattia cardiovascolare (es. ipertensione, iperlipidemia, diabete mellito,
fumo).
Il piroxicam diminuisce il potere aggregante piastrinico ed allunga il tempo
di coagulazione; tale caratteristica deve essere considerata qualora si
effettuino esami ematologici e qualora un paziente sia in trattamento con altre
sostanze inibenti l'aggregazione piastrinica.
I pazienti nei quali la funzionalità renale risulti alterata devono essere
periodicamente monitorati in quanto in questi pazienti l'inibizione della
sintesi delle prostaglandine causata dal piroxicam può comportare una grave
diminuzione della perfusione renale che può esitare in insufficienza renale
acuta. Al riguardo, i pazienti anziani e quelli in terapia diuretica sono da
considerare a rischio.
Cautela deve essere pure adottata nel trattamento di pazienti con ridotta
funzionalità epatica. Anche per questi è consigliabile ricorrere al monitoraggio
periodico dei parametri clinici e di laboratorio specialmente in caso di
trattamento prolungato.
Per l'interazione del farmaco con il metabolismo dell'acido arachidonico, in
asmatici e soggetti predisposti possono insorgere crisi di broncospasmo ed
eventualmente shock ed altri fenomeni allergici. Essendosi rilevate alterazioni
oculari nel corso di terapie con FANS si raccomanda, in caso di trattamenti
prolungati, di effettuare periodici controlli oftalmologici. E' consigliabile,
inoltre, controllare frequentemente il tasso glicemico nei pazienti diabetici e
il tempo di protrombina nei soggetti che effettuano un concomitante trattamento
anticoagulante con derivati dicumarolici.
Reazioni cutanee:
Gravi reazioni cutanee, alcune delle quali fatali, tra cui dermatiti
esfoliative, sindrome di Stevens-Johnson e epidermolisi necrotica sono state
segnalate molto raramente in associazione all'uso dei FANS (vedere paragrafo
4.8). Le evidenze provenienti dagli studi osservazionali suggeriscono che
piroxicam, rispetto agli altri FANS non-oxicam, può essere associato ad un
rischio più elevato di gravi reazioni cutanee. I pazienti sembrano essere
maggiormente a rischio per queste reazioni nelle fasi iniziali del trattamento,
dal momento che la maggior parte dei casi si verifica entro il primo mese di
trattamento. Il trattamento con piroxicam deve essere interrotto alla comparsa
dei primi segni di eruzione cutanea, lesioni a livello delle mucose o di
qualsiasi altro segno di ipersensibilità.
L'uso di piroxicam, come qualsiasi farmaco inibitore della sintesi delle
prostaglandine e della cicloossigenasi, è sconsigliato nelle donne che intendano
iniziare una gravidanza.
La somministrazione di piroxicam dovrebbe essere sospesa nelle donne che
hanno problemi di fertilità o che sono sottoposte a indagini sulla fertilità.
Per chi svolge attività sportiva, l'uso di medicinali contenenti alcool
etilico può determinare positività ai test antidoping in rapporto ai limiti di
concentrazione alcolemica indicata da alcune federazioni sportive.
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Acido acetilsalicilico o altri FANS. Come con altri FANS, l'uso di
piroxicam insieme all'acido acetilsalicilico
o ad altri FANS, incluse le altre formulazioni di piroxicam, deve essere
evitato poiché i dati disponibili non consentono di dimostrare che queste
combinazioni producono un miglioramento maggiore di quello ottenuto con
piroxicam da solo; inoltre, la possibilità di comparsa di reazioni avverse è
aumentata (vedere paragrafo 4.4.). Gli studi nell'uomo hanno dimostrato che
l'uso concomitante di piroxicam e acido acetilsalicilico riduce la
concentrazione plasmatica di piroxicam di circa l'80% del valore abituale.
Piroxicam interagisce con acido acetilsalicilico, con altre sostanze
antiinfiammatorie non steroidee e con sostanze che inibiscono l'aggregazione
piastrinica (vedere 4.3 e 4.4).
Corticosteroidi: aumento del rischio di ulcera o sanguinamento
gastrointestinale (vedere paragrafo 4.4).
Anticoagulanti: i FANS, incluso piroxicam, possono potenziare gli effetti
degli anticoagulanti, come il warfarin. Pertanto, l'uso di piroxicam insieme
agli anticoagulanti come il warfarin deve essere evitato (vedere paragrafo 4.3).
Antiaggreganti piastrinici ed inibitori selettivi del reuptake della
serotonina (SSRI): aumento del rischio di sanguinamento gastrointestinale
(vedere paragrafo 4.4.).
Diuretici, ACE inibitori e antagonisti dell'angiotensina II: I FANS possono
ridurre l'effetto dei diuretici e di altri farmaci antiipertensivi. In alcuni
pazienti con funzione renale compromessa (per esempio pazienti disidratati
o pazienti anziani con funzione renale compromessa), la co-somministrazione
di un ACE inibitore o di un antagonista dell'angiotensina II e di agenti che
inibiscono il sistema della ciclo-ossigenasi può portare a un ulteriore
deterioramento della funzione renale, che comprende una possibile insufficienza
renale acuta, generalmente reversibile. Queste interazioni devono essere
considerate in pazienti che assumono piroxicam in concomitanza con ACE inibitori
o antagonisti dell'angiotensina II. Quindi, la combinazione deve essere
somministrata con cautela, specialmente nei pazienti anziani. I pazienti devono
essere adeguatamente idratati e deve essere preso in considerazione il
monitoraggio della funzione renale dopo l'inizio della terapia concomitante. In
caso di contemporanea assunzione di farmaci contenenti potassio o di diuretici
che determinano una ritenzione di potassio esiste un ulteriore rischio di un
aumento della concentrazione di potassio nel siero (iperpotassiemia).
Litio: La contemporanea somministrazione di litio e FANS provoca aumento dei
livelli plasmatici del litio.
Piroxicam si lega molto alle proteine ed è quindi probabile che spiazzi altri
farmaci legati alle proteine. I medici dovranno tenere sotto controllo i
pazienti in trattamento con piroxicam e farmaci ad alto legame proteico per
eventuale aggiustamento dei dosaggi. In seguito a somministrazione di cimetidina
l'assorbimento del piroxicam fa registrare un lieve aumento. Questo incremento,
comunque, non ha dimostrato di essere clinicamente significativo.
Evitare l'assunzione di alcool.
Il piroxicam può diminuire l'efficacia dei dispositivi intrauterini.
E' sconsigliato l'uso degli antiinfiammatori non steroidei contemporaneamente
a farmaci chinolonici.
Piroxicam è controindicato durante la gravidanza, accertata o presunta, e
l'allattamento.
Gravidanza
L'inibizione della sintesi di prostaglandine può interessare negativamente la
gravidanza e/o lo sviluppo embrio/fetale. Risultati di studi epidemiologici
suggeriscono un aumentato rischio di aborto e di malformazione cardiaca e di
gastroschisi dopo l'uso di un inibitore della sintesi delle prostaglandine nelle
prime fasi della gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiache
aumentava da meno dell'1%, fino a circa l'1,5%. E' stato ritenuto che il rischio
aumenta con la dose e la durata della terapia. Negli animali, la
somministrazione di inibitori della sintesi di prostaglandine ha mostrato di
provocare un aumento della perdita di pre e post-impianto e di mortalità
embrione-fetale. Inoltre, un aumento di incidenza di varie malformazioni,
inclusa quella cardiovascolare, è stato riportato in animali a cui erano stati
somministrati inibitori di sintesi delle prostaglandine, durante il periodo
organogenetico.
Durante il terzo trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi
di prostaglandine possono esporre
il feto a:
-tossicità cardiopolmonare (con chiusura prematura del dotto arterioso e
ipertensione polmonare);
-disfunzione renale, che può progredire in insufficienza renale con
oligo-idroamnios;
la madre e il neonato, alla fine della gravidanza, a: -possibile
prolungamento del tempo di sanguinamento, ed effetto antiaggregante che può
occorrere anche a dosi molto basse; -inibizione delle contrazioni uterine
risultanti in ritardo o prolungamento del travaglio.
Piroxicam può modificare lo stato di vigilanza in modo tale da compromettere
la guida di autoveicoli e l'impegno in attività che richiedono prontezza di
riflessi.
Gastrointestinali: gli eventi avversi più comunemente osservati sono di
natura gastrointestinale. Possono verificarsi ulcere peptiche, perforazione o
emorragia gastrointestinale, a volte fatale, in particolare negli anziani
(vedi sezione 4.4). Dopo somministrazione di piroxicam sono stati riportati:
nausea, vomito, diarrea, flatulenza, costipazione, dispepsia, dolore
addominale, melena, ematemesi, stomatiti ulcerative, esacerbazione di colite e
morbo di Crohn (vedi sezione 4.4). Meno frequentemente sono state osservate
gastriti.
In associazione al trattamento con FANS sono stati riportati edema,
ipertensione e insufficienza cardiaca.
Studi clinici e dati epidemiologici suggeriscono che l'uso di alcuni FANS
(specialmente ad alti dosaggi e per trattamenti di lunga durata) può essere
associato ad un modesto aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi
(p.es. infarto del miocardio o ictus) (vedere Sezione 4.4).
Altri effetti collaterali segnalati: anoressia, fenomeni di ipersensibilità
quali eruzioni cutanee, cefalea, vertigine, sonnolenza, malessere, tinnito,
sordità, astenia, alterazioni dei parametri ematologici, diminuzione
dell'emoglobina e dell'ematocrito, anemia.
Come per altre sostanze ad azione analoga, sono stati osservati in alcuni
pazienti aumenti dell'azotemia che non progrediscono, con il protrarsi della
somministrazione, oltre un certo livello; ritornano ai valori normali una volta
sospesa la terapia.
Raramente possono verificarsi edema allergico del volto e delle mani, aumento
della fotosensibilità cutanea, disturbi della vista, anemia aplastica, anemia
emolitica, pancitopenia, piastrinopenia, porpora di Schoenlein- Henoch,
eosinofilia, aumento degli indici della funzionalità epatica, ittero, con rari
casi di epatite fatale. La terapia con piroxicam deve essere comunque sospesa se
si manifestano segni e sintomi clinici di disturbi epatici.
Sono stati riportati rari casi di pancreatite. Sono stati riferiti alcuni
casi di ematuria, disuria, insufficienza renale acuta, ritenzione idrica, che
può manifestarsi in forma di edema soprattutto nelle regioni declivi degli arti
inferiori o di disturbi cardiocircolatori (ipertensione, scompenso).
In casi sporadici sono stati riferiti: epistassi, secchezza delle fauci,
eritema multiforme, ecchimosi, desquamazione cutanea, sudorazione, ipoglicemia,
iperglicemia, modificazioni del peso corporeo, eretismo, insonnia, depressione,
reazioni bollose includenti sindrome di Stevens Johnson e molto raramente
necrolisi tossica epidermica (sindrome di Lyell), disfunzione vescicale, shock e
sintomi premonitori, alopecia, turbe dell'accrescimento ungueale.
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Sintomi: I sintomi più indicativi di sovradosaggio sono cefalea, vomito,
sonnolenza, vertigini e sincope. In caso di sovradosaggio è indicata una
terapia sintomatica di sostegno. Sebbene non siano stati effettuati studi
finora, l'emodialisi non è probabilmente utile per facilitare l'eliminazione
del piroxicam, poiché il farmaco è caratterizzato da un elevato legame con le
proteine plasmatiche.
Categoria farmacoterapeutica: antinfiammatori/antireumatici non steroidei.
Codice ATC: M01AC01. Il piroxicam, appartenente alla classe delle
carbossiamidi-N-eterocicliche benzotiaziniche, è il primo composto di una
nuova classe di FANS, gli oxicam. Il piroxicam esplica attività
antiinfiammatoria, analgesica ed antipiretica, azioni farmacologiche simili a
quelle degli altri antiinfiammatori non steroidei. Studi animali hanno
dimostrato che piroxicam influenza la migrazione delle cellule ai siti di
infiammazione. Come altri FANS, piroxicam interferisce con la sintesi di
prostaglandine inibendo la cicloossigenasi. A differenza dell'indometacina,
piroxicam è un inibitore reversibile della sintesi di prostaglandine. In uno
studio condotto su 9 pazienti con artrite reumatoide attiva, piroxicam (20
mg/die per 15 giorni) ha rimostrato di abbassare in maniera marcata la
funzione delle cellule polimorfonucleate (PMN), la produzione di anioni
superossido nel sangue periferico e nel liquido sinoviale e la concentrazione
di PMN e PMN elastasi nel liquido sinoviale. La modulazione delle risposte dei
PMN può contribuire all'azione antinfiammatoria del piroxicam.
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Dopo somministrazione sia orale che rettale il piroxicam è facilmente
assorbito; la presenza di cibo riduce la velocità, ma non la percentuale di
principio attivo assorbita. Il picco ematico, dopo somministrazione per via
rettale, è raggiunto dopo otto ore e dopo somministrazione per via orale entro
due ore; l'emivita plasmatica è di 36-45 ore. Con una sola somministrazione la
concentrazione è stabile per tutta la giornata; dopo somministrazioni ripetute
la concentrazione plasmatica aumenta fino al quinto-settimo giorno; le
concentrazioni plasmatiche "steady-state" del piroxicam sono raggiunte di
solito nel corso di 7-8 giorni. I livelli plasmatici di farmaco dopo
somministrazione parenterale sono significativamente più alti di quelli
osservati dopo l'assunzione per via orale, nei primi 45 minuti dalla
somministrazione della prima dose di 40 mg, nei primi 30 minuti dopo la
seconda dose (di 40 mg) e nei primi 15 dopo dosi di mantenimento di 20 mg. La
biodisponibilità delle due forme è comunque analoga. Il piroxicam si lega alle
proteine plasmatiche in notevole quantità, in grande parte viene metabolizzato
nell'organismo, meno del 5% della dose giornaliera è escreto immodificato con
feci e urine. Una importante via metabolica è l'idrossilazione dell'anello
piridinico della catena laterale, cui segue la coniugazione con acido
glicuronico e l'eliminazione per via urinaria. L'uso del Roxiden soluzione
iniettabile (piroxicam) è controindicato in caso di gravidanza accertata o
presunta, durante l'allattamento e nell'infanzia.
I dati non-clinici rivelano che non vi sono particolari rischi per l'uomo,
sulla base di studi convenzionali di sicurezza farmacologica, tossicità con
dose ripetuta, genotossicità, potenziale carcinogenico e tossicità
riproduttiva. Come per le altre sostanze che inibiscono la sintesi delle
prostaglandine, anche il piroxicam aumenta l'incidenza di distocie e di parti
post-termine in animali quando la somministrazione della sostanza perdura
durante la gravidanza. La somministrazione di FANS a ratte gravide può
determinare la costrizione del dotto arterioso fetale. Inoltre nell'ultimo
trimestre di gravidanza aumenta la tossicità a livello gastroduodenale.
Negli studi non-clinici sono stati osservati alcuni effetti quali lesioni
gastrointestinali e necrosi papillare renale, rilevati alla dose massima
impiegata, che risulta maggiore di circa 60 volte della dose indicata per
l'uomo. Tale esposizione al piroxicam è quindi considerata sufficientemente in
eccesso alla massima esposizione nell'uomo, indicando una scarsa rilevanza di
tali effetti per l'uso clinico del farmaco.
Glicole propilenico; Macrogol 200; Alcool etilico; Lidocaina cloridrato;
Trometamina; Alcool benzilico; Sodio idrossido; Acqua p.p.i.
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24 mesi a confezionamento integro.
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ROXIDEN 20 mg/ml soluzione iniettabile AIC: n. 025062074
31 Maggio 1999
Determinazione AIFA del Marzo 2008