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SEVOFLURANE BAXTER 100% LIQUIDO PER INALAZIONE
Sevoflurano 100%
Il medicinale è costituito dal solo principio attivo.
Liquido per inalazione
Liquido limpido e incolore
Induzione e mantenimento dell'anestesia generale in adulti e bambini.
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Il sevoflurano deve essere somministrato mediante un evaporatore specificamente calibrato per il sevoflurano in modo che la concentrazione somministrata possa essere accuratamente controllata. I valori della MAC (concentrazione alveolare minima) per il sevoflurano diminuiscono con l'aumentare dell'età del paziente e con l'aggiunta di protossido di azoto. Il dosaggio deve essere personalizzato e titolato per ottenere l’effetto desiderato in funzione dell’età e dello stato clinico del paziente.
Effetti dell'età sui valori della MAC per il sevoflurano
| Età del paziente (anni) | Sevoflurano (%) in ossigeno | Sevoflurano (%) in 60% N2O/40% O2 |
| 0-1 mesi# | 3,3 | Non disponibile |
| 1-<6 mesi | 3,0 | Non disponibile |
| 6 mesi-<1 anno | 2,8 | Non disponibile |
| 1 anno-<3 anni | 2,6 | 2,0 |
| 3-<5 | 2,5 | Non disponibile |
| 5-12 | 2,4 | Non disponibile |
| 25 | 2,5 | 1,4 |
| 35 | 2,2 | 1,2 |
| 40 | 2,05 | 1,1 |
| 50 | 1,8 | 0,98 |
| 60 | 1,6 | 0,87 |
| 80 | 1,4 | 0,70 |
# Età gestazionale dei neonati a termine. Non sono stati stabiliti valori della MAC per i neonati pretermine.
Induzione dell'anestesia
Può essere somministrato un barbiturico ad azione rapida o altro agente di induzione per via endovenosa seguito dall’inalazione di sevoflurano.
L’induzione con solo sevoflurano può essere ottenuta mediante inalazione di 0,5-1,0% di sevoflurano in ossigeno (O2) con o senza aggiunta di protossido di azoto (N2O), aumentando il dosaggio con incrementi di 0,5-1,0% di sevoflurano, fino a un massimo dell’8% negli adulti e nei bambini, fino a raggiungere la profondità dell’anestesia desiderata.
Negli adulti, concentrazioni inspirate fino al 5% di sevoflurano solitamente producono l’anestesia chirurgica in meno di due minuti. Nei bambini, concentrazioni inspirate fino al 7% di sevoflurano solitamente producono l’anestesia chirurgica in meno di due minuti.
Mantenimento dell'anestesia
I livelli chirurgici di anestesia possono essere mantenuti mediante l'inalazione di 0,5-3,0% di sevoflurano in O2, con o senza aggiunta di N2O.
Ipersensibilità nota al sevoflurano o ad altri anestetici alogenati.
Anamnesi di disfunzione epatica da moderata a severa di cui non è stata stabilita la causa, con ittero, febbre e eosinofilia dopo anestesia indotta con sevoflurano.
Predisposizione nota o sospetta a ipertermia maligna.
Il sevoflurano deve essere somministrato esclusivamente da personale opportunamente addestrato nella somministrazione dell'anestesia generale. È necessario che siano immediatamente disponibili apparecchiature per il mantenimento della pervietà delle vie aeree del paziente, la ventilazione assistita, il supplemento di ossigeno e la rianimazione circolatoria. I segni vitali di tutti i pazienti anestetizzati con sevoflurano, inclusi elettrocardiogramma (ECG), pressione sanguigna (BP), saturazione dell'ossigeno e concentrazione di anidride carbonica (CO2) di fine espirazione devono essere costantemente monitorati. Il sevoflurano deve essere somministrato mediante un evaporatore specificamente calibrato per il sevoflurano in modo che la concentrazione somministrata possa essere accuratamente controllata. All'aumentare progressivo della profondità dell'anestesia corrisponde un aumento dell'ipotensione e della depressione respiratoria.
Durante il mantenimento dell'anestesia, l'aumento della concentrazione di sevoflurano determina una diminuzione dose-dipendente della pressione sanguigna. Una diminuzione eccessiva della pressione sanguigna può essere corretta riducendo la concentrazione di sevoflurano. Il risveglio dall'anestesia generale deve essere attentamente monitorato prima che i pazienti vengano dimessi dalla sala di risveglio postoperatoria.
Un'attenzione particolare deve essere prestata alla scelta del dosaggio per pazienti ipovolemici, ipotesi o debilitati.
Poiché esiste una casistica limitata relativa a pazienti che presentano disfunzioni renali (livelli serici di creatinina ≥ 1,5 mg/dl o 135 micromol/l), il sevoflurano deve essere somministrato con cautela a questa tipologia di pazienti e la funzione renale deve essere monitorata nella fase postoperatoria.
In anestesia ostetrica è necessario osservare la massima cautela in quanto il sevoflurano produce il rilassamento dell'utero e aumenta l’emorragia intrauterina (vedi il Paragrafo 4.6).
L'uso ripetuto dell'anestetico deve essere valutato attentamente.
Il mantenimento della stabilità emodinamica è importante al fine di evitare ischemie miocardiche in pazienti affetti da patologie coronariche.
In pazienti a rischio di aumenti della pressione intracranica (PIC), il sevoflurano deve essere somministrato con cautela in concomitanza con procedure volte a ridurre il rischio di PIC, come l’ iperventilazione.
Ipertermia maligna:
in soggetti predisposti, il sevoflurano può innescare uno stato ipermetabolico dell'apparato muscoloscheletrico che porta ad un’elevata richiesta di ossigeno e quindi ad una sindrome clinica nota come ipertermia maligna. Rari casi di ipertermia maligna sono stati segnalati in seguito all'uso di sevoflurano (vedere anche il Paragrafo 4.8). Il trattamento include la sospensione degli agenti scatenanti (ad esempio il sevoflurano), la somministrazione di dantrolene sodico per via endovenosa e l'applicazione di una terapia di supporto. È possibile che in seguito si verifichi insufficienza renale, pertanto è necessario monitorare la diuresi e, se possibile, facilitarla.
Movimenti distonici, che scompaiono senza alcun trattamento, sono stati osservati in bambini che avevano ricevuto sevoflurano per l'induzione dell'anestesia. La correlazione tra tali disturbi e il sevoflurano non è stata dimostrata.
Il risveglio da anestesia indotta mediante sevoflurano è generalmente rapido. Pertanto potrebbe essere necessario somministrare farmaci antidolorifici nella fase postoperatoria iniziale.
Il risveglio rapido può provocare nei bambini uno stato di agitazione di breve durata e impedire la loro collaborazione (nel 25% circa dei bambini anestetizzati).
L’uso del sevoflurano è stato associato a convulsioni. La maggioranza di questi eventi si è verificata in bambini e giovani adulti, la maggior parte dei quali non presentava fattori di rischio predisponenti. Sarà necessario utilizzare giudizio clinico dovendo somministrare sevoflurano a pazienti a rischio di convulsioni. Nei bambini, la limitazione della profondità dell’anestesia è pertanto essenziale. L’ampio ricorso al monitoraggio della funzione cerebrale [elettroencefalogramma (EEG)] può consentire di ottimizzare la dose di sevoflurano e contribuire a prevenire la soppressione dell’attività di fondo e primari segni epilettiformi in pazienti fragili, in particolare quelli molto giovani e molto anziani (vedere il Paragrafo 4.8).
Sono stati segnalati rari casi di disfunzione epatica postoperatoria di lieve, moderata o elevata gravità o epatite (con o senza ittero). Si consiglia prudenza se il sevoflurano viene utilizzato in pazienti con disturbi epatici o che assumono farmaci che causano notoriamente disfunzioni epatiche. Nei pazienti che hanno lamentato lesioni epatiche, ittero, febbre di cui non sia stata stabilita la causa o eosinofilia a seguito della somministrazione di altri anestetici inalatori, si consiglia di evitare la somministrazione di sevoflurano se è possibile praticare una anestesia con medicinali per via endovenosa o una anestesia regionale (vedere il Paragrafo 4.8).
Sostituzione della calce sodata secca utilizzata per l'assorbimento di CO2
La reazione esotermica tra il sevoflurano e la calce sodata utilizzata per l'assorbimento di CO2 è rafforzata quando la calce è secca, ad esempio dopo un periodo prolungato di esposizione del contenuto del contenitore della calce sodata al gas fresco. Sono stati segnalati rari casi di surriscaldamento, produzione di fumo e/o fiamme spontanee dal vaporizzatore dell'anestetico durante l'uso di sevoflurano insieme a calce sodata secca. Un ritardo imprevisto nell'aumento della concentrazione di sevoflurano inspirato o una diminuzione imprevista di concentrazione di sevoflurano inspirato, rispetto all'impostazione del vaporizzatore può essere indice di surriscaldamento del contenitore contenente la calce per l'assorbimento di CO2. Se il medico che ha in cura il paziente sospetta che la calce sodata utilizzata per l'assorbimento di CO2 si è seccata, la calce deve essere sostituita prima della somministrazione del sevoflurano. L'indicatore della maggior parte delle calci utilizzate per l'assorbimento di CO2 non sempre cambia colore quando la calce è secca. L'assenza di un cambiamento di colore, pertanto, non deve essere interpretata come indice di un adeguato livello di umidità. La calce utilizzata per l'assorbimento di CO2 deve essere sostituita periodicamente, indipendentemente dal colore dell'indicatore (vedere il Paragrafo 6.6).
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L'inalazione concomitante di N2O (protossido di azoto) potenzia l'effetto del sevoflurano (vedere anche il Paragrafo 4.2).
In particolare, il sevoflurano potenzia l'effetto dei miorilassanti non depolarizzanti.
Il dosaggio di tali agenti deve essere regolato in caso di somministrazione insieme a sevoflurano.
Le benzodiazepine e gli oppiodi riducono generalmente la MAC del sevoflurano nella stessa misura di altri anestetici inalati.
Il sevoflurano può aumentare gli effetti ionotropi, cronotropi e dromotropi negativi dei betabloccanti attraverso il blocco dei meccanismi di compensazione cardiovascolari.
Il sevoflurano è analogo all’isoflurano nella sensibilizzazione del miocardio all’effetto aritmogenico dell’adrenalina somministrata per via esogena, essendo stata stabilita la dose soglia di adrenalina che produce aritmie ventricolari multiple a 5 mcg per kg.
I medicinali e i composti che aumentano l'attività dell'isoenzima CYP2E1 del citocromo P450, ad esempio isoniazide e alcol, possono aumentare il metabolismo del sevoflurano e provocare un aumento significativo delle concentrazioni di fluoruri nel plasma.
Esiste il rischio di episodi ipertensivi acuti durante l'uso concomitante di sevoflurano e medicinali simpatomimetici indiretti (anfetamine, efedrina).
Disturbi della conduzione atrioventricolare sono stati osservati durante la somministrazione concomitante di verapamil e sevoflurano.
Non esistono dati sull’uso di sevoflurano durante la gravidanza e il travaglio negli umani.
Gli studi condotti su animali hanno dimostrato tossicità riproduttiva ma non teratogenicità (vedere il Paragrafo 5.3). Non è noto il rischio potenziale negli umani. Il sevoflurano va somministrato alle donne in gravidanza solo se i vantaggi dell’anestetico superano chiaramente i rischi possibili per il feto.
Dati gli effetti farmacologici, il sevoflurano ha un effetto rilassante sull’utero. Uno studio clinico sulla interruzione della gravidanza ha riferito di un incremento delle emorragie intrauterine.
I dati disponibili che dimostrano la sicurezza del sevoflurano per madre e figlio nel taglio cesareo elettivo sono limitati.
La sicurezza del sevoflurano durante il parto vaginale non è stata oggetto di indagine.
Non è noto se il sevoflurano venga escreto nel latte materno, pertanto è opportuno utilizzare prudenza nel somministrare sevoflurano a donne che allattano al seno. Inoltre, è necessario osservare potenziali effetti indesiderati nel bambino.
Il sevoflurano ha un forte influsso sulla capacità di guidare e usare macchinari. I pazienti sottoposti ad anestesia indotta da sevoflurano non devono mettersi alla guida di veicoli per un periodo di tempo stabilito dall’anestesista. L'esecuzione di attività che richiedono prontezza mentale, ad esempio l'uso di macchinari, può essere compromessa per un periodo di tempo successivo all'anestesia generale.
Analogamente ad altri anestetici assunti per inalazione, il sevoflurano può produrre depressione cardiorespiratoria dose-dipendente. La maggior parte degli effetti indesiderati è di intensità lieve o moderata e transitoria. Sono stati segnalati episodi di nausea e vomito nella fase postoperatoria (sintomi peraltro comuni in seguito a interventi chirurgici praticati sotto anestesia generale) che possono essere dovuti all'anestetico inalato, ad altri medicinali somministrati durante o dopo l'intervento o a una reazione del paziente all'intervento.
Patologie del sistema emolinfopoietico
Non comune (≥1/1000 - <1/100) Leucocitosi, leucopenia
Disturbi del metabolismo e della nutrizione
Non comune (≥1/1000 - <1/100) Iperglicemia
Disturbi psichiatrici
Molto comune (≥1/10) Agitazione (23% dei pazienti pediatrici)
Comune (≥1/100 - <1/10) Agitazione
Non comune (≥1/1000 - <1/100) Stato confusionale
Patologie del sistema nervoso
Comune (≥1/100 - <1/10) Sonnolenza, cefalea, vertigini, tremore
Raro (≥1/10,000 - <1/1000) Movimenti distonici
Molto raro (<1//10.000) Convulsioni di tipo epilettico
Patologie cardiache
Molto comune (≥1/10) Bradicardia (pazienti anziani)
Comune (≥1/100 - <1/10) Bradicardia, tachicardia
Non comune (≥1/1000 - <1/100) Aritmia cardiaca (inclusa aritmia ventricolare), fibrillazione atriale, extrasistole (ventricolare, sopraventricolare, a cadenza bigemina) blocco atrioventricolare completo
Molto raro (<1//10.000) Edema polmonare
Patologie vascolari
Molto comune (≥1/10) Ipotensione
Comune (≥1/100 - <1/10) Ipertensione
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche
Molto comune (≥1/10) Tosse (pazienti pediatrici)
Comune (≥1/100 - <1/10) Tosse, depressione respiratoria, laringismo
Non comune (≥1/1000 - <1/100) Apnea, asma, ipossia
Patologie gastrointestinali
Molto comune (≥1/10) Nausea (24%), vomito (17%)
Comune (≥1/100 - <1/10) Aumento della salivazione
Patologie epatobiliari
Raro (≥1/10,000 - <1/1000) Alterazione della funzionalità epatica, epatite
Patologie renali e urinarie
Non comune (<1/100 - ≥1/1000) Ritenzione urinaria, glicosuria
Molto raro (<1//10.000) Insufficienza renale acuta
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione
Comune (≥1/100 - <1/10) Febbre, brividi
Raro (≥1/10,000 - <1/1000) Ipertermia maligna
Esami diagnostici
Comune (≥1/100 - <1/10) Aumento dei livelli di SGOT
Non comune (≥1/1000 - <1/100) Aumento dei livelli di LDH, fosfatasi alcalina e SGPT, aumento dei livelli serici di creatinina
Traumatismo, avvelenamento e complicazioni da procedura
Comune (≥1/100 - <1/10) Ipotermia
Esperienze successive all’immissione in commercio:
Sono stati segnalati casi rari di reazioni allergiche quali eruzioni cutanee, orticarie, prurito, broncospasmo, reazioni anafilattiche o anafilattoidi.
Dalle segnalazioni successive alla immissione in commercio emerge che l’uso del sevoflurano è stato associato a convulsioni. La maggioranza dei casi è stata segnalata in bambini e giovani adulti, la maggior parte dei quali non presentava un’anamnesi di convulsioni. Molti casi non hanno rivelato la somministrazione concomitante di altri medicinali, ed almeno un caso è stato confermato da elettroencefalogramma (EEG). Anche se numerosi casi sono stati costituiti da convulsioni singole risoltesi spontaneamente o dopo il trattamento, sono stati segnalati anche casi di convulsioni multiple. Si sono verificate convulsioni durante o poco dopo l’induzione con sevoflurano, durante il risveglio e durante il recupero post-operatorio fino a un giorno successivo all’anestesia.
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I sintomi di sovradosaggio includono depressione respiratoria e insufficienza circolatoria. Il sevoflurano deve essere sospeso e devono essere adottate misure di supporto: assicurare la pervietà delle vie aeree del paziente e iniziare la ventilazione assistita o controllata con ossigeno puro unitamente a misure atte a mantenere la stabilità della funzione cardiovascolare.
Gruppo farmacoterapeutico: anestetici, generali; idrocarburi alogenati.
Codice ATC: N01AB08
Il sevoflurano è un anestetico per inalazione a base di metilisopropiletere alogenato che produce una fase rapida di induzione e di risveglio. Il valore della MAC (concentrazione alveolare minima) varia in base all'età (vedere il Paragrafo 4.2).
Il sevoflurano produce perdita di coscienza, abolizione reversibile della sensibilità dolorifica e dell’attività motoria, diminuzione dei riflessi autonomi, depressione respiratoria e cardiovascolare. Tali effetti sono dose-dipendenti.
Il sevoflurano ha un basso coefficiente di ripartizione sangue/gas (0,65) che comporta un rapido risveglio dall’anestesia.
Effetti cardiovascolari: il sevoflurano può generare un abbassamento della pressione sanguigna dipendente dalla concentrazione. Il sevoflurano produce una sensibilizzazione del miocardio all’effetto aritmogenico dell’epinefrina somministrata per via esogena. Tale sensibilizzazione è analoga a quella prodotta dall’isoflurano.
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Il sevoflurano è poco solubile nel sangue e nei tessuti e consente di raggiungere rapidamente una concentrazione alveolare sufficiente per indurre l'anestesia e una conseguente rapida eliminazione fino al termine dell'effetto anestetico.
Negli esseri umani, una percentuale inferiore al 5% di sevoflurano assorbito viene metabolizzata dal fegato in esafluoroisopropanolo (HFIP) con rilascio di fluoruro inorganico e anidride carbonica (o di un unico frammento di carbonio). Una volta formato, l'HFIP viene rapidamente coniugato con l'acido glucuronico ed eliminato nell'urina.
La rapida ed ampia eliminazione polmonare del sevoflurano riduce al minimo la quantità disponibile per il metabolismo. Il metabolismo del sevoflurano non è indotto da barbiturici.
I dati preclinici sulla tossicità di dosi singole e ripetute del sevoflurano non hanno dimostrato alcuna specifica tossicità per gli organi.
Studi riproduttivi: gli studi sulla fertilità condotti sui ratti hanno indicato un decremento dei tassi di impianto e gravidanza successivamente a ripetuta esposizione a dosi di anestetico. Gli studi sulla tossicità dello sviluppo condotti su ratti e conigli non hanno rivelato alcun effetto teratogenico. Nelle concentrazioni sub-anestetiche durante la fase perinatale, i ratti hanno manifestato un prolungamento della gestazione.
Ampi studi di mutagenicità in-vitro e in-vivo con sevoflurano hanno prodotto risultati negativi. Non sono stati condotti studi sulla cancerogenicità.
Effetti sulla funzione circolatoria e sul consumo di ossigeno: i risultati degli studi condotti sui cani indicano che il sevoflurano non causa alcuna sindrome da furto coronarico e non aggrava una preesistente ischemia miocardica. Studi condotti su animali hanno dimostrato che la circolazione epatica e renale viene mantenuta bene con il sevoflurano.
Il sevoflurano rallenta il tasso metabolico cerebrale dell’ossigeno (CMRO2) in modo analogo a quello registrato con l’isoflurano. Una riduzione approssimativa del 50% del CMRO2 si osserva in concentrazioni che si avvicinano a 2,0 MAC. Studi condotti su animali hanno dimostrato che il sevoflurano non ha un effetto significativo sul flusso sanguigno cerebrale.
Effetti del sevoflurano sul sistema nervoso centrale: negli animali, il sevoflurano sopprime in misura significativa l’attività elettroencefalografica (EEG) in modo equiparabile a dosi equipotenti di isoflurano.
Non vi sono prove che il sevoflurano sia associato a forme epilettiformi durante la normocapnia o la ipocapnia. A differenza dell'enflurano, i tentativi di provocare una attività EEG simile a quella delle convulsioni durante la ipocapnia con stimoli uditivi ritmici sono stati negativi.
Composto A: il Composto A è un prodotto di degradazione del sevoflurano, che è generato negli assorbitori di CO2. La sua concentrazione aumenta normalmente all’aumentare della temperatura degli assorbitori, alla concentrazione di sevoflurano e alla riduzione del flusso di gas fresco.
Gli studi condotti sui ratti hanno dimostrato una nefrotossicità reversibile dipendente dalla dose e dalla durata di esposizione (necrosi di cellule singole nelle cellule tubulari prossimali). Nel ratto è stata riscontrata evidenza di nefrotossicità a 25-50 ppm a seguito di una esposizione di 6 e 12 ore. Non è nota la rilevanza di tali dati nell’uomo.
Negli studi clinici, la più elevata concentrazione del Composto A (mediante utilizzo della calce sodata per assorbire il CO2 nel circuito) è stata di 15 ppm nei bambini e di 32 ppm negli adulti. Nei sistemi che usano bario idrossido per assorbire il CO2 sono state riscontrate concentrazioni anche di 61 ppm. Nonostante l’esperienza con anestesia a basso flusso sia limitata, a tutt’oggi non vi è evidenza di compromissione renale causata dal Composto A.
Nessuno
Nella messa a punto clinica, attraverso il contatto diretto con gli assorbitori di CO2 (calce sodata e bario idrossido), il sevoflurano può degradarsi producendo bassi livelli di composto A [pentafluoroisopropenilfluorometil-etere (PIFE)], e tracce del Composto B [pentafluorometossi-isopropil-fluorometil-etere (PMFE)]. L’interazione con gli assorbitori di CO2 non è prerogativa del sevoflurano. La produzione di metaboliti nel circuito dell’anestesia è dovuta all’estrazione di un protone acido in presenza di una base forte [idrossido di potassio (KOH) e/o idrossido di sodio (NaOH)] che forma un alchene (Composto A) dal sevoflurano. Non è necessario alcun adeguamento o modifica della dose nella pratica clinica quando si utilizzano i circuiti di respirazione in circuito chiuso.
Livelli più elevati di Composto A sono ottenuti quando si utilizza bario idrossido al posto di calce sodata.
2 anni.
Il presente medicinale non necessita di alcuna precauzione speciale per la conservazione.
Flaconi di alluminio da 250 ml, rivestiti internamente da una vernice protettiva di resina epossifenolica, dotati di tappi svitabili in plastica, rivestiti internamente in laminato di politetrafluoroetilene (PTFE).
Le confezioni contengono 1 e 6 flaconi.
È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.
Il sevoflurano deve essere somministrato utilizzando un evaporatore specificamente calibrato per il sevoflurano e con l’uso di un sistema di riempimento dotato di una chiave progettata appositamente per vaporizzatori di sevoflurano o altri sistemi di riempimento adatti ai vaporizzatori di sevoflurano. Solo i vaporizzatori che hanno dimostrato di essere compatibili con questo medicinale devono essere usati per la somministrazione. E’ stato rilevato che il sevoflurane subisce una degradazione in presenza di acidi forti di Lewis che si possono formare su superfici metalliche o di vetro in condizioni estreme, e l’uso dei vaporizzatori che contengono tali acidi forti di Lewis, o che possono formarli in condizioni di uso normale, devono essere evitati.
Gli assorbitori di anidride carbonica non devono essere lasciati essiccare quando vengono somministrati anestetici per inalazione. Se si sospetta che l’assorbitore di CO2 sia essiccato, deve essere sostituito.
Baxter S.p.A.
Piazzale dell’Industria, 20
00144 Roma
Italia
1 flacone 250 ml AIC N. 037141025/M
6 flaconi 250 ml AIC N. 037141013/M
Luglio 2007
Luglio 2009