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SODIO VALPROATO WINTHROP
Sodio Valproato Winthrop 300 mg compresse a rilascio prolungato
Una compressa contiene
Principio attivo
Sodio valproato 199,8 mg
Acido valproico 87,0 mg
corrispondenti a 300 mg di sodio valproato
Sodio Valproato Winthrop 500 mg compresse a rilascio prolungato
Una compressa contiene
Principio attivo
Sodio valproato 333 mg
Acido valproico 145 mg
corrispondenti a 500 mg di sodio valproato
Per gli eccipienti, vedere 6.1
Compresse a rilascio prolungato
Nel trattamento dell'epilessia generalizzata, in particolare in attacchi di tipo:
- assenza
- mioclonico
- tonico-clonico
- atonico
- misto
e nell'epilessia parziale:
- semplice o complessa
- secondariamente generalizzata
Nel trattamento di sindromi specifiche (West, Lennox-Gastaut)
Nel trattamento e nella prevenzione della mania correlata ai disturbi bipolari.
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Trattamento dell’epilessa
Prima di iniziare la terapia con Sodio Valproato Winthrop compresse a rilascio prolungato tenere presente che:
- In pazienti non trattati con altri farmaci antiepilettici, la posologia va preferibilmente aumentata per stadi successivi di 2-3 giorni, per raggiungere quella ottimale nel giro di una settimana circa.
- In pazienti già in trattamento con farmaci antiepilettici, la sostituzione con valproato deve essere graduale, raggiungendo la posologia ottimale in circa due settimane. I trattamenti concomitanti saranno progressivamente ridotti fino a essere interrotti.
- L'aggiunta di un altro agente antiepilettico, ove sia necessario, va fatta gradualmente (vedere 4.5).
La posologia giornaliera deve essere stabilita in base all'età ed al peso corporeo; tuttavia deve anche essere presa in considerazione la sensibilità individuale al valproato.
La posologia ottimale deve essere determinata essenzialmente in base alla risposta clinica; la determinazione dei livelli plasmatici di acido valproico può essere presa in considerazione a complemento del monitoraggio clinico, quando non si arrivi ad ottenere un adeguato controllo degli attacchi o quando vi sia il sospetto di effetti indesiderati. Le concentrazioni sieriche generalmente ritenute terapeutiche sono comprese tra 40 e 100 mg/l (300-700 mcmol/litro) di acido valproico.
Solitamente la posologia giornaliera iniziale è di 10-15 mg/Kg, quindi le dosi vanno progressivamente aumentate fino a raggiungere la posologia ottimale che generalmente va dai 20 ai 30 mg/Kg. Tuttavia, quando non si ottiene un adeguato controllo degli attacchi con questa posologia, le dosi possono essere aumentate ancora; i pazienti devono essere tenuti sotto stretto controllo quando sono trattati con dosi giornaliere maggiori di 50 mg/Kg (vedere 4.4) in particolare:
- Nei bambini, la posologia usuale è di circa 30 mg/Kg/die.
- Negli adulti, la posologia usuale va dai 20 ai 30 mg/Kg/die.
- Negli anziani, sebbene i parametri farmacocinetici del valproato siano modificati, tali modifiche sono di significato clinico limitato e la posologia deve essere determinata in funzione della risposta clinica (controllo delle crisi epilettiche).
Trattamento e prevenzione della mania correlata ai disturbi bipolari
La dose iniziale consigliata è 1000 mg/die. La dose deve essere incrementata il più rapidamente possibile in modo da raggiungere la dose terapeutica più bassa con cui si ottiene l’effetto clinico desiderato.
Il dosaggio di mantenimento consigliato per il trattamento dei disturbi bipolari è compreso tra 1000 e 2000 mg al giorno. In casi eccezionali la dose può essere aumentata fino, e non oltre, a 3000 mg al giorno. Le dosi devono essere aggiustate in accordo alla risposta clinica individuale.
La profilassi deve essere stabilita su base individuale, alla dose efficace più bassa.
L'uso della formulazione a rilascio prolungato di Sodio Valproato Winthrop permette di ridurre le somministrazioni del farmaco a 1-2 volte al giorno. Inoltre la possibilità di frazionare le compresse consente una maggiore flessibilità posologica.
Sodio Valproato Winthrop compresse a rilascio prolungato può essere utilizzato anche nei bambini, quando sono in grado di assumere la forma in compresse, che peraltro possono essere frazionate.
- Epatite acuta.
- Epatite cronica.
- Anamnesi personale o familiare di grave epatopatia, soprattutto indotta da farmaci.
- Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti.
- Porfiria epatica.
- Emorragie in atto.
Avvertenze speciali
Casi di ideazione e comportamento suicidari sono stati riportati nei pazienti in trattamento con farmaci antiepilettici nelle loro diverse indicazioni. Una meta-analisi di trials clinici randomizzati verso placebo ha, inoltre, evidenziato la presenza di un modesto incremento del rischio di ideazione e comportamento suicidario.
Il meccanismo di tale rischio non è stato stabilito e i dati disponibili non escludono la possibilità di un incremento di rischio con Sodio Valproato Winthrop.
Pertanto, i pazienti dovrebbero essere monitorati per eventuali segni di ideazione e comportamento suicidari ed in tal caso dovrebbe essere preso in considerazione un appropriato trattamento. I pazienti (e chi ne ha cura) dovrebbero essere istruiti ad avvertire il proprio medico curante qualora emergano segni di ideazione o comportamento suicidari.
EPATOPATIE
- Condizioni di insorgenza
È stato eccezionalmente riportato un grave danno epatico che talvolta si è rivelato fatale. I pazienti più a rischio soprattutto in casi di terapia anticonvulsiva multipla sono i neonati ed i bambini sotto i 3 anni con gravi forme di epilessia, in particolare quelli con danno cerebrale, ritardo psichico e (o) con malattia metabolica o degenerativa congenita.
Nel caso il Medico ritenesse indispensabile somministrare il farmaco a bambini al di sotto dei tre anni di età per il trattamento di un tipo di epilessia responsiva al valproato, nonostante il rischio di epatopatia, l’utilizzo di Sodio Valproato Winthrop deve avvenire in monoterapia per ridurre tale rischio.
Dopo il compimento dei 3 anni l'incidenza si riduce significativamente e diminuisce progressivamente con l'età.
Nella maggior parte dei casi il danno epatico si è verificato durante i primi 6 mesi di terapia.
- Sintomatologia
I sintomi clinici sono essenziali per una diagnosi precoce. In particolare, soprattutto nei pazienti a rischio (vedere Condizioni di insorgenza), devono essere prese in considerazione due tipi di manifestazioni che possono precedere l'ittero:
- ricomparsa degli attacchi epilettici,
- sintomi non specifici, generalmente a rapida insorgenza, quali astenia, anoressia, letargia, sonnolenza, a volte associati a vomito ripetuto e dolore addominale.
I pazienti (o i loro genitori, se si tratta di bambini) devono essere avvertiti di informare immediatamente il proprio medico qualora si verifichi uno qualsiasi dei segni soprariportati. Oltre ai controlli clinici dovrà essere intrapreso il controllo ematochimico immediato della funzionalità epatica.
- Rilevazione
La funzionalità epatica deve essere controllata periodicamente durante i primi 6 mesi di terapia. Tra le analisi abituali, le più pertinenti sono quelle che riflettono la sintesi proteica, soprattutto il tempo di protrombina. La conferma di una percentuale di attività protrombinica particolarmente bassa, soprattutto se associata ad altri rilievi biologici anormali (significativa diminuzione del fibrinogeno e dei fattori della coagulazione; aumento dei livelli di bilirubina e aumento delle transaminasi) richiede l’interruzione della terapia con valproato. Come precauzione e in caso essi siano assunti contemporaneamente, devono essere interrotti anche i salicilati, poichè metabolizzati per la stessa via.
PANCREATITI
Sono state segnalate molto raramente pancreatiti gravi che possono avere esito fatale. I bambini più piccoli sono particolarmente a rischio. Il rischio diminuisce con l'aumentare dell'età. Attacchi epilettici gravi, disturbi neurologici o politerapia anticonvulsivante possono essere fattori di rischio. La presenza di insufficienza epatica concomitante alla pancreatite aumenta il rischio di esito fatale.
- Donne in età fertile (vedere 4.6)
La decisione di usare Sodio Valproato Winthrop in donne in età fertile deve essere presa solo dopo una valutazione molto attenta volta a stabilire se i benefici derivanti dal suo utilizzo superino i rischi di anomalie congenite al feto. Questa decisione deve essere presa prima che Sodio Valproato Winthrop sia prescritto per la prima volta come pure prima che la paziente già trattata con valproato pianifichi una gravidanza.
Precauzioni d’impiego
- Prima dell'inizio della terapia devono essere eseguiti test di funzionalità epatica (vedere 4.3), che periodicamente devono essere ripetuti durante i primi 6 mesi, soprattutto nei pazienti a rischio (vedere 4.4).
Come per la maggior parte dei farmaci antiepilettici si possono notare aumenti degli enzimi epatici, particolarmente all'inizio della terapia; essi sono transitori e isolati, non accompagnati da segni clinici. In questi pazienti si raccomandano indagini di laboratorio più approfondite (compreso il tempo di protrombina), si può inoltre prendere in considerazione un aggiustamento della posologia e, se necessario, si devono ripetere le analisi.
- Nei bambini di età inferiore ai 3 anni la somministrazione di Sodio Valproato Winthrop deve avvenire in monoterapia anche se il suo beneficio potenziale deve essere valutato prima dell'inizio del trattamento, in confronto al rischio di danno epatico o di pancreatite in questi pazienti (vedere 4.4).
L'uso concomitante di salicilati deve essere evitato nei bambini al di sotto dei 3 anni per il rischio di epatotossicità.
- Si raccomanda di eseguire le analisi del sangue (emocromo completo con conta delle piastrine, tempo di sanguinamento e prove di coagulazione) prima dell'inizio della terapia o prima di un intervento chirurgico, e nel caso di ematomi o sanguinamenti spontanei (vedere 4.8 ).
- Nei pazienti con insufficienza renale è necessario diminuire la posologia. Poiché il monitoraggio delle concentrazioni plasmatiche può dare risultati non attendibili, la posologia deve essere adeguata in base ad un monitoraggio clinico (vedere 5.2).
- Sebbene siano state solo eccezionalmente riscontrate malattie immunitarie durante l'uso di valproato, è bene considerare il potenziale beneficio del valproato rispetto al potenziale rischio in pazienti con lupus erythematosus sistemico.
- Poichè sono stati riportati dei casi eccezionali di pancreatite, pazienti con dolore addominale acuto devono venire immediatamente sottoposti a esame medico. In caso di pancreatite si deve interrompere la terapia con valproato.
Qualora si sospetti un ciclo dell’urea alterato, prima del trattamento si deve valutare l’iperammoniemia poiché con valproato è possibile un peggioramento (vedere 4.8).
- Prima dell’inizio della terapia i pazienti devono essere avvertiti del rischio di aumento del peso e devono essere adottate le opportune misure per minimizzare tale rischio (vedere 4.8).
- Donne in età fertile (vedere 4.6).
Tutte le donne con epilessia e in età fertile devono essere informate in modo adeguato riguardo ai rischi associati alla gravidanza.
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Effetti del valproato su altri farmaci
- Neurolettici, anti-MAO, antidepressivi e benzodiazepine.
Il valproato può potenziare l'effetto di altri farmaci psicotropi come i neurolettici, gli anti-MAO, gli antidepressivi e le benzodiazepine; quindi si consiglia di eseguire un monitoraggio clinico e, quando necessario, un aggiustamento del dosaggio.
- Fenobarbital
Poiché il valproato aumenta le concentrazioni plasmatiche di fenobarbital (per inibizione del catabolismo epatico) può verificarsi sedazione soprattutto nei bambini. Si raccomanda quindi un monitoraggio clinico per i primi 15 giorni del trattamento combinato, con immediata riduzione delle dosi di fenobarbital in caso di sedazione, e controllo eventuale dei livelli plasmatici di fenobarbital.
- Primidone
Il valproato aumenta i livelli plasmatici di primidone con potenziamento dei suoi effetti indesiderati (sedazione); questa interazione cessa con il trattamento a lungo termine. Si raccomanda il monitoraggio clinico specialmente all'inizio della terapia combinata con un aggiustamento del dosaggio del primidone quando necessario.
- Fenitoina
Inizialmente il valproato diminuisce la concentrazione plasmatica totale della fenitoina aumentandone però la frazione libera, con possibili sintomi di sovradosaggio (l’acido valproico sposta la fenitoina dai suoi siti di legame proteico e rallenta il suo catabolismo epatico).
Si raccomanda pertanto il monitoraggio clinico; in caso di dosaggio plasmatico della fenitoina, si deve tenere in considerazione soprattutto la frazione libera.
Successivamente, in seguito a trattamento cronico, le concentrazioni di fenitoina tornano ai valori iniziali pre-valproato.
- Carbamazepina
È stata riportata tossicità a livello clinico in caso di somministrazione contemporanea di valproato e carbamazepina poiché il valproato può potenziare la tossicità della carbamazepina. È quindi raccomandato un monitoraggio clinico soprattutto all’inizio del trattamento con l’associazione dei due farmaci, con un aggiustamento della posologia, se necessario.
- Lamotrigina
Il rischio di rash può essere aumentato dalla somministrazione contemporanea di lamotrigina e acido valproico, quando lamotrigina è aggiunta all’acido valproico.
Il valproato può ridurre il metabolismo della lamotrigina e aumentare la sua emivita media, quindi quando necessario è opportuno diminuire il dosaggio di quest’ultima.
- Etosuccimide.
Il valproato può causare aumento delle concentrazioni plasmatiche della etosuccimide.
- Zidovudina
Il valproato può aumentare la concentrazione plasmatica di zidovudina con il conseguente aumento di rischi di tossicità di quest’ultima.
Effetti di altri farmaci sul valproato
Gli antiepilettici con effetto di induzione enzimatica (in particolare fenitoina, fenobarbital e carbamazepina) diminuiscono le concentrazioni sieriche del valproato. Nel caso di terapia combinata i dosaggi vanno aggiustati in base ai livelli ematici.
In caso di associazione di felbamato e valproato, si può osservare un aumento della concentrazione sierica di valproato. È necessario un monitoraggio dei tassi plasmatici del valproato.
La meflochina aumenta il metabolismo dell'acido valproico ed ha effetto convulsivante; quindi nei casi di terapia combinata possono verificarsi attacchi epilettici.
In caso di uso concomitante di valproato e di sostanze che si legano altamente alle proteine (acido acetilsalicilico), i livelli sierici liberi di valproato possono aumentare.
Un attento monitoraggio del tempo di protrombina deve essere effettuato in caso di uso concomitante di fattori anticoagulanti vitamina K dipendenti.
I livelli sierici di valproato possono aumentare (per effetto di un metabolismo epatico ridotto) in caso di uso concomitante di cimetidina o eritromicina.
Carbapenem (panipenem, meropenem, imipenem…): si è osservata una diminuzione dei livelli ematici di acido valproico, talvolta associata a convulsioni.
Se si devono somministrare questi antibiotici si raccomanda un attento monitoraggio dei livelli ematici di acido valproico.
Altre interazioni
Il valproato generalmente non ha un effetto di induzione enzimatica; di conseguenza non riduce l'efficacia degli estroprogestinici in caso di contraccezione ormonale.
Donne in età fertile
Le donne con epilessia di qualsiasi tipo e in età fertile devono ricevere un parere specialistico prima che sia loro prescritto il valproato. A causa dei rischi potenziali per il feto, si devono valutare i benefici dell’utilizzo di valproato rispetto ai rischi. Quando si ritiene necessario il trattamento con valproato si devono mettere in atto precauzioni per minimizzare il potenziale rischio teratogeno (vedere di seguito “In considerazione dei dati soprariportati”).
In caso di disturbi bipolari, se si pianifica una gravidanza, si deve prendere in considerazione l’interruzione della profilassi con valproato.
Gravidanza
L’esperienza nel trattamento di madri epilettiche permette di descrivere i rischi dell’utilizzo di valproato durante la gravidanza come di seguito riportato:
Rischio associato all'epilessia e agli antiepilettici:
Nei figli di madri epilettiche trattate con antiepilettici durante la gravidanza, il tasso globale di malformazioni risulta 2-3 volte superiore rispetto al tasso normale (circa 3%). E’ stato riportato un aumento del numero di bambini con malformazioni nel caso di terapie con più farmaci. Le malformazioni riscontrate più frequentemente sono cheiloschisi e malformazioni cardiovascolari.
Molto raramente sono stati riportati ritardi nello sviluppo di bambini nati da madri epilettiche. Non è possibile distinguere quanto dipenda da fattori genetici, sociali, ambientali, dal fatto che la madre sia epilettica o dai trattamenti antiepilettici.
Nonostante questi potenziali rischi, non si deve decidere l'interruzione improvvisa della terapia antiepilettica che può condurre ad un notevole aumento degli attacchi epilettici con serie conseguenze sia per la madre che per il feto.
Rischio associato a crisi epilettiche
Durante la gravidanza, attacchi tonico-clonici e lo stato di male epilettico con ipossia nella madre sono associati ad un particolare rischio di morte per la madre e per il feto.
Rischio associato al sodio valproato
Il valproato è l’antiepilettico di scelta in pazienti con alcuni tipi di epilessia come quella generalizzata con o senza mioclono o fotosensibilità. Per l’epilessia parziale il valproato dovrebbe essere usato solo in casi resistenti ad altri trattamenti.
Nell'animale: nel topo, nel ratto e nel coniglio sono stati dimostrati effetti teratogeni.
Nell'uomo: l’assunzione di valproato in gravidanza, in particolare nei primi 3 mesi, può causare un aumento del rischio di malformazioni al nascituro.
Rispetto al trattamento con altri farmaci antiepilettici, nei figli nati da madri con epilessia e trattate con valproato è stato segnalato un aumento dell’incidenza di malformazioni minori o maggiori che comprendono difetti craniofacciali, malformazioni degli arti, malformazioni cardiovascolari e anomalie multiple che coinvolgono diversi sistemi corporei (comprese ipospadia e dismorfia facciale).
L’uso del valproato è associato con difetti del tubo neurale con incidenza dall’1% al 2%.
Alcuni dati suggeriscono che una politerapia antiepilettica comprendente Sodio Valproato Winthrop è associata ad un rischio di teratogenicità maggiore rispetto a una monoterapia con il solo valproato.
Alcuni dati suggeriscono un’associazione tra l’esposizione al valproato in utero e il rischio di ritardo nello sviluppo in particolare del QI verbale, nei bambini nati da madri con epilessia trattate con valproato.
Il ritardo dello sviluppo è frequentemente associato a malformazioni e/o fisionomie dismorfiche. E’ comunque difficile stabilire la relazione causale con possibili fattori confondenti come QI materno o paterno basso, altri fattori genetici, sociali, ambientali e scarso controllo delle crisi epilettiche materne durante la gravidanza.
Il valproato durante la gravidanza dovrebbe essere prescritto come monoterapia alla più bassa dose efficace, in dosi frazionate e se possibile in forme a rilascio prolungato.
Esiti anomali della gravidanza tendono ad essere associati con dosi giornaliere più alte e con elevate dosi per ogni somministrazione. E’ stato dimostrato che valori elevati di picco plasmatico ed elevate quantità per ciascuna somministrazione sono associate con difetti del tubo neurale. L’incidenza dei difetti del tubo neurale aumenta con l’incremento del dosaggio, specialmente al di sopra di 1000 mg/die.
L’integrazione dietetica con acido folico prima della gravidanza, può ridurre l’incidenza dei difetti del tubo neurale nei neonati di donne ad alto rischio. Le pazienti dovrebbero prendere in considerazione di assumere 5 mg di acido folico al giorno quando pianificano una gravidanza.
Nelle donne che diventano gravide devono essere condotte indagini diagnostiche durante la gravidanza come ad esempio ecografie o altre tecniche appropriate.
In considerazione dei dati soprariportati
- Le donne in età fertile devono essere informate dei rischi e dei benefici derivanti dall’uso di Sodio Valproato Winthropdurante la gravidanza.
- E’ necessario un parere specialistico e i medici sono vivamente incoraggiati a discutere gli aspetti relativi alla riproduzione con le loro pazienti prima di prescrivere Sodio Valproato Winthropper la prima volta o con la paziente già trattata con Sodio Valproato Winthropche sta pianificando una gravidanza.
- Se una donna pianifica una gravidanza, la terapia con Sodio Valproato Winthrop deve essere rivalutata per qualsiasi indicazione.
- Nell’indicazione dei disturbi bipolari, bisogna prendere in considerazione l’interruzione della profilassi con Sodio Valproato Winthrop. Per tutte le indicazioni, se dopo un’attenta valutazione dei rischi/benefici, si continua il trattamento con Sodio Valproato Winthrop durante la gravidanza, si raccomanda di ricorrere alla monoterapia alla dose giornaliera minima efficace. È preferibile la somministrazione in diverse dosi durante la giornata. L’uso di una formulazione a rilascio prolungato può essere preferibile a ogni altra forma di trattamento.
Il ricorso ad un supplemento di folato deve iniziare prima della gravidanza e a idonei dosaggi (5 mg/die) che possono minimizzare il rischio di malformazioni a livello di tubo neurale.
- Durante la gravidanza il trattamento antiepilettico con valproato non deve essere interrotto senza aver rivalutato il rischio/beneficio.
- Deve essere istituito un monitoraggio specialistico prenatale per rilevare l'eventuale presenza di anomalie nella chiusura del tubo neurale o di un’altra malformazione.
Rischio nel neonato
Sono stati riportati casi molto rari di sindrome emorragica in neonati le cui madri hanno assunto valproato durante la gravidanza. Questa sindrome emorragica è correlata alla ipofibrinogenemia.
Sono stati riportati anche casi di afibrinogenemia che possono essere fatali.
Questi casi di ipofibrinogenemia sono probabilmente associati ad una diminuzione dei fattori della coagulazione.
Tuttavia questa sindrome deve essere distinta da quella legata alla diminuzione dei fattori vitamina K dipendenti indotta dal fenobarbital e dagli induttori enzimatici.
Pertanto nei neonati devono essere controllati: conta piastrinica, livelli plasmatici del fibrinogeno, test di coagulazione e fattori della coagulazione.
Allattamento
Il valproato è escreto nel latte materno. L’uso di valproato da parte della madre può causare effetti indesiderati nel lattante; pertanto è necessario decidere se interrompere l’allattamento o il trattamento con il medicinale, tenendo in considerazione l’importanza del farmaco per la madre.
In caso di somministrazione contemporanea con barbiturici o altri farmaci ad attività depressiva del sistema nervoso centrale si possono riscontrare, in alcuni soggetti, manifestazioni di astenia e sonnolenza. Le stesse manifestazioni si possono osservare dopo assunzione di bevande alcoliche. Di ciò devono essere avvertiti quei soggetti che durante il trattamento potrebbero condurre veicoli o attendere ad operazioni richiedenti integrità del grado di vigilanza.
- Rischio teratogeno (vedere 4.6)
- Disturbi epatobiliari: rari casi di epatite (vedere 4.4).
- Disturbi gastroenterici (nausea, gastralgia, diarrea) si verificano frequentemente in alcuni pazienti all'inizio del trattamento, ma generalmente scompaiono dopo qualche giorno senza interrompere il trattamento.
Sono stati riportati casi molto rari di pancreatite, talvolta letale (vedere 4.4).
- Alterazioni del metabolismo: casi molto rari di iponatriemia.
- Disturbi neurologici: stati confusionali; qualche caso di stato stuporoso o letargia, che qualche volta ha portato a coma transitorio (encefalopatia) è stato descritto durante la terapia con sodio valproato; erano casi isolati o associati ad un aumento dell'incidenza di attacchi epilettici durante la terapia e sono regrediti con l'interruzione del trattamento o con la diminuzione del dosaggio. Questi casi sono stati riportati soprattutto durante la terapia combinata (in particolare con fenobarbital) o dopo un brusco aumento delle dosi di valproato.
Rarissimi casi di demenza reversibile associata ad atrofia cerebrale reversibile sono stati riportati. E’ stato segnalato parkinsonismo isolato reversibile. Sono stati segnalati casi di atassia con frequenza non comune (> 1/1.000 e < 1/100).
Spesso sono stati riportati effetti indesiderati transitori e/o dose-dipendenti: fine tremore posturale e sonnolenza.
Può frequentemente presentarsi una moderata iperammoniemia isolata, senza alterazione dei test di funzionalità epatica e ciò non deve essere causa di interruzione del trattamento. Tuttavia in corso di monoterapia o di politerapia (fenobarbital, carbamazepina, fenitoina, topiramato) si può avere una sindrome acuta di encefalopatia iperammoniemica, con normale funzione epatica ed assenza di citolisi. La sindrome encefalopatica iperammoniemica indotta dal valproato si manifesta in forma acuta ed è caratterizzata da perdita della coscienza, e segni neurologici focali e generali con incremento della frequenza degli attacchi epilettici. Può comparire dopo alcuni giorni o alcune settimane dall’inizio della terapia e regredisce con la sospensione del valproato. L’encefalopatia non è dose‑correlata, e i cambiamenti dell’EEG sono caratterizzati da comparsa di onde lente e incremento delle scariche epilettiche.
Irritabilità (occasionalmente aggressività, iperattività e disturbi comportamentali).
Disturbi ematologici e del sistema linfatico: comparsa frequente di
trombocitopenia, rari casi di anemia, leucopenia o pancitopenia, ipoplasia dei globuli rossi.
Sono stati riportati casi isolati di riduzione del fibrinogeno o di allungamento del tempo di sanguinamento, generalmente senza segni clinici associati e in particolare con alte dosi (il valproato ha un effetto inibitore sulla seconda fase dell'aggregazione piastrinica) (vedere anche 4.6).
- Disturbi cutanei e sottocutanei: con valproato possono presentarsi reazioni cutanee, come rash exantematoso. Eccezionalmente sono stati segnalati necrolisi epidermica tossica, sindrome di Stevens-Johnson, eritema multiforme. E’ stata spesso riportata perdita dei capelli transitoria e (o) dose-correlata.
- Disturbi del sistema riproduttivo: sono state riportate amenorrea e mestruazioni irregolari.
Disturbi vascolari: è stata riportata la comparsa di vasculiti.
- Disturbi dell’udito: raramente è stata riportata perdita dell’udito, sia reversibile che irreversibile; comunque non è stato stabilito un rapporto causa - effetto.
Disturbi renali e urologici: ci sono state segnalazioni isolate di sindrome di Fanconi reversibile, associata a terapia con valproato, ma il meccanismo di azione non è ancora chiaro. Sono stati segnalati casi molto rari di enuresi.
Disturbi del sistema immunologico: sono state riportate reazioni allergiche.
Disturbi generali: sono stati riportati casi molto rari di edema periferico non grave.
Può verificarsi aumento di peso. L’aumento di peso costituisce un fattore di rischio per la sindrome dell’ovaio policistico e quindi deve venire attentamente monitorato (vedere 4.4)
Per quanto riguarda gli effetti indesiderati relativi al S.N.C. e il possibile rischio teratogeno, questi potrebbero avere un’incidenza minore rispetto a quelli che si presentano dopo somministrazione di Sodio Valproato Winthrop. Infatti Sodio Valproato Winthrop compresse a rilascio prolungato ha un profilo plasmatico più regolare, con minori fluttuazioni delle concentrazioni di acido valproico per riduzione dei livelli dei picchi (Cmax) e con livelli di “cavo” immodificati.
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I segni clinici di massivo sovradosaggio acuto generalmente comprendono coma con ipotonia muscolare, iporeflessia, miosi, compromissione della funzione respiratoria e acidosi metabolica. I sintomi comunque possono essere variabili e attacchi epilettici sono stati riportati in presenza di livelli plasmatici molto elevati. Sono stati segnalati casi di ipertensione intracranica collegata a edema cerebrale. Le misure da intraprendere a livello ospedaliero devono essere sintomatiche: lavanda gastrica, che è utile fino a 10-12 ore dopo l'ingestione; diuresi osmotica; monitoraggio cardiaco e respiratorio. In casi molto gravi si può effettuare una dialisi o una exsanguino-trasfusione. Il naloxone è stato utilizzato con successo in pochi casi isolati.
In seguito a sovradosaggio massivo si sono verificati dei decessi, tuttavia la prognosi delle intossicazioni è generalmente favorevole.
Categoria farmacoterapeutica: Antiepilettici derivati dagli acidi grassi.
Codice ATC: N03AG01
Antiepilettico a largo spettro. Il valproato esercita il suo effetto soprattutto sul sistema nervoso centrale. Studi farmacologici sugli animali hanno dimostrato che ha proprietà anticonvulsivanti in vari modelli di epilessia sperimentale (attacchi, generalizzati e parziali). Anche nell'uomo ha dimostrato un'attività antiepilettica in vari tipi di epilessia. Il suo principale meccanismo d'azione sembra collegato ad un rafforzamento della via gabaergica.
Si è evidenziato che il valproato di sodio è in grado di stimolare la replicazione del virus HIV in alcuni studi effettuati in vitro; tuttavia questo effetto è modesto, incostante, non correlato con la dose e non segnalato nei pazienti.
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La biodisponibilità del sodio valproato è prossima al 100% dopo somministrazione orale o e.v.
Il volume di distribuzione si limita soprattutto al sangue e al liquido extracellulare di rapido scambio. La concentrazione di acido valproico nel liquido cerebrospinale è vicina alla concentrazione plasmatica libera. L’acido valproico passa attraverso la placenta. Somministrato durante l'allattamento il valproato viene escreto nel latte materno a concentrazioni molto basse (tra l'1 e il 10% della concentrazione sierica totale).
Lo steady-state della concentrazione plasmatica si raggiunge rapidamente (3-4 giorni) dopo somministrazione orale; con la forma e.v. lo steady-state della concentrazione plasmatica si può raggiungere in pochi minuti e mantenere con un'infusione e.v.
Il legame proteico è molto elevato, è dose dipendente e saturabile.
La molecola di valproato può essere dializzata, ma viene escreta soltanto la forma libera (circa il 10%).
Diversamente dalla maggior parte degli altri antiepilettici il sodio valproato non accelera la propria degradazione, nè quella di altri agenti quali gli estroprogestinici. Ciò è dovuto all'assenza dell'effetto enzima-induttore che coinvolge il citocromo P 450.
L'emivita è di circa 8 - 20 ore. Nei bambini è generalmente più breve.
Il sodio valproato è soprattutto escreto nelle urine in seguito a metabolizzazione per glucurono-coniugazione e beta-ossidazione
Caratteristiche di Sodio Valproato Winthrop compresse a rilascio prolungato.
Rispetto alla forma gastroresistente (Sodio Valproato Winthrop) la forma a rilascio prolungato, presenta, a dosi equivalenti:
- scomparsa del tempo di latenza di assorbimento dopo la somministrazione,
- assorbimento prolungato;
- biodisponibilità identica;
- concentrazioni plasmatiche totali e libere massime (Cmax) meno elevate con diminuzione della Cmax del 25% circa, ma con un plateau relativamente stabile da 4 a 14 ore dopo somministrazione: tale livellamento dei picchi consente di ottenere concentrazioni di acido valproico più regolari ed una distribuzione nictemerale più omogenea: dopo somministrazione due volte al giorno di una stessa dose, il range delle fluttuazioni plasmatiche si riduce della metà;
- correlazione più lineare tra le dosi e le concentrazioni plasmatiche (totali e libere).
Tossicità acuta: La DL50 per via orale nel topo è di 1700 mg/kg, nel ratto di 1530 mg/kg e nella cavia di 824 mg/kg, mentre per via intraperitoneale nel coniglio la DL50 è di 1200 mg/kg.
Tossicità cronica: Nel topo alla dose di 50 mg/kg per via orale non sono stati rilevati fenomeni tossici dopo trattamento per 325 giorni consecutivi.
Sodio Valproato Winthrop 300 mg compresse a rilascio prolungato.
Etilcellulosa, ipromellosa, silice colloidale idrata, saccarina sodica, poliacrilato dispersione 30%, magrogol 6000, talco, titanio diossido.
Sodio Valproato Winthrop 500 mg compresse a rilascio prolungato.
Etilcellulosa, ipromellosa, silice colloidale anidra, silice colloidale idrata, saccarina sodica, poliacrilato dispersione 30%, magrogol 6000, talco, titanio diossido.
Non sono note incompatibilità assolute con altri farmaci.
3 anni.
Non vi sono particolari precauzioni per la conservazione.
Scatola di cartone contenente blister da 30 compresse a rilascio prolungato di 300 mg.
Scatola di cartone contenente blister da 30 compresse a rilascio prolungato di 500 mg.
Nessuna istruzione particolare.
WINTHROP PHARMACEUTICALS ITALIA S.r.l. – Viale Bodio 37/b - Milano
30 compresse 300 mg AIC n. 033984042
30 compresse 500 mg AIC n. 033984055
Autorizzazione 28 Gennaio 2000 / Rinnovo 28 Gennaio 2005
Novembre 2008