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STRATTERA
Il principio attivo è atomoxetina cloridrato. Ogni capsula di STRATTERA 5 mg, 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg, 60 mg contiene atomoxetina cloridrato equivalente a 5 mg, 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg, 60 mg di atomoxetina.
Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
Capsule rigide.
Le capsule di STRATTERA 5 mg sono di colore dorato, con la scritta in inchiostro nero “Lilly 3226” sulla testa e “5 mg” sul corpo della capsula.
Le capsule di STRATTERA 10 mg sono di colore bianco opaco, con la scritta in inchiostro nero “Lilly 3227” sulla testa e “10 mg” sul corpo della capsula.
Le capsule di STRATTERA 18 mg sono di colore dorato (testa) e bianco opaco (corpo) con la scritta in inchiostro nero “Lilly 3238” sulla testa e “18 mg” sul corpo della capsula.
Le capsule di STRATTERA 25 mg sono di colore blu opaco (testa) e bianco opaco (corpo), con la scritta in inchiostro nero “Lilly 3228” sulla testa e “25 mg” sul corpo della capsula.
Le capsule di STRATTERA 40 mg sono di colore blu opaco, con la scritta in inchiostro nero “Lilly 3229” sulla testa e “40 mg” sul corpo della capsula.
Le capsule di STRATTERA 60 mg sono di colore blu opaco (testa) e dorato (corpo), con la scritta in inchiostro nero “Lilly 3239” sulla testa e “60 mg” sul corpo della capsula.
Strattera è indicato per il trattamento del Disturbo da Deficit dell’Attenzione e Iperattività (ADHD) nei bambini a partire dai 6 anni di età e negli adolescenti come parte di un programma di trattamento multimodale. Il trattamento deve essere iniziato da un medico specialista nel trattamento dell’ADHD. La diagnosi deve essere effettuata secondo i criteri stabiliti dal DSM-IV o dalle linee guida dell’ICD-10.
Ulteriori informazioni per l’uso sicuro di questo farmaco:
Un programma di trattamento multimodale normalmente prevede interventi di carattere psicologico, educativo e sociale con l’obiettivo di stabilizzare i bambini con un disturbo comportamentale caratterizzato da sintomi che possono includere: storia cronica di disattenzione, distraibilità, labilità emotiva, impulsività, moderata o grave iperattività, segni neurologici minori ed EEG anormale. L’apprendimento può essere o non essere compromesso.
Il trattamento farmacologico non è indicato per tutti i bambini con questo disturbo e la decisione di usare il farmaco si deve basare su una valutazione molto accurata della gravità dei sintomi del bambino in relazione alla sua età e alla persistenza dei sintomi stessi.
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Per uso orale. Strattera può essere somministrato in una singola dose giornaliera al mattino, indipendentemente dai pasti. I pazienti che non hanno ottenuto una risposta clinica soddisfacente (per tollerabilità od efficacia) assumendo Strattera in una singola dose giornaliera potrebbero trarre beneficio suddividendo la dose giornaliera del farmaco in due quote uguali, la prima al mattino e la seconda nel tardo pomeriggio o nella prima serata.
Dosaggio nei bambini/adolescenti di peso corporeo fino a 70 kg:
Strattera deve essere somministrato inizialmente ad una dose totale giornaliera di circa 0,5 mg/kg. La dose iniziale deve essere mantenuta per almeno 7 giorni prima di aumentarla progressivamente in funzione della risposta clinica e della tollerabilità. La dose di mantenimento consigliata è di circa 1,2 mg/kg/die (in base al peso del paziente e ai dosaggi di atomoxetina disponibili). Dosi superiori a 1,2 mg/kg/die non hanno dimostrato benefici ulteriori. Non è stata sistematicamente valutata la sicurezza di dosi singole superiori a 1,8 mg/kg/die e di dosi totali giornaliere superiori a 1,8 mg/kg. In alcuni casi potrebbe essere appropriato continuare il trattamento in età adulta.
Dosaggio in bambini/adolescenti di peso corporeo superiore a 70 kg:
Strattera deve essere somministrato inizialmente ad una dose totale giornaliera di 40 mg. La dose iniziale deve essere mantenuta per almeno 7 giorni prima di aumentarla progressivamente in funzione della risposta clinica e della tollerabilità. La dose di mantenimento consigliata è di 80 mg. Dosi superiori a 80 mg non hanno dimostrato benefici ulteriori (vedere il paragrafo 5.1). La massima dose totale giornaliera consigliata è di 100 mg. Non è stata sistematicamente valutata la sicurezza di dosi singole superiori a 120 mg e di dosi totali giornaliere superiori a 150 mg. In alcuni casi potrebbe essere appropriato continuare il trattamento in età adulta.
Ulteriori informazioni per l’uso sicuro di questo farmaco:
Atomoxetina deve essere usata in accordo alle linee guida cliniche nazionali per il trattamento dell’ADHD, dove queste siano disponibili.
Nel programma di sviluppo del farmaco non è stata descritta una specifica sindrome da astinenza. In caso di effetti avversi significativi, atomoxetina può essere interrotta bruscamente; altrimenti il farmaco può essere diminuito lentamente in un periodo di tempo appropriato.
Nei pazienti in trattamento con atomoxetina da oltre 1 anno si raccomanda una rivalutazione della necessità della terapia da parte di uno specialista nel trattamento dell’ADHD.
Negli adolescenti, i cui sintomi persistono in età adulta e che hanno mostrato un evidente beneficio con il trattamento, può essere appropriato continuare il trattamento in età adulta. Tuttavia non è appropriato iniziare un trattamento con Strattera negli adulti.
Popolazioni particolari di pazienti
Insufficienza epatica: Nei pazienti con insufficienza epatica moderata (Classe B secondo la classificazione di Child-Pugh), le dosi iniziali e di mantenimento devono essere ridotte al 50% della dose abituale. Nei pazienti con insufficienza epatica grave (Classe C secondo la classificazione di Child-Pugh), le dosi iniziali e di mantenimento devono essere ridotte al 25% della dose abituale. (vedere il paragrafo 5.2).
Insufficienza renale: i pazienti con malattia renale in fase terminale hanno avuto un’esposizione sistemica ad atomoxetina più elevata rispetto ai soggetti sani (incremento di circa il 65%), ma non è stata osservata differenza correggendo l’esposizione per il dosaggio in mg/kg. Strattera può pertanto essere somministrato ai pazienti affetti da ADHD con malattia renale in fase terminale o con un grado minore di insufficienza renale usando la posologia abituale. L’atomoxetina potrebbe accentuare l’ipertensione nei pazienti con malattia renale in fase terminale. (vedere il paragrafo 5.2).
Circa il 7% della popolazione caucasica ha un genotipo corrispondente ad un enzima CYP2D6 non funzionale (lenti metabolizzatori CYP2D6). I pazienti con questo genotipo hanno un’esposizione ad atomoxetina diverse volte più alta rispetto ai pazienti con un enzima funzionale. I lenti metabolizzatori sono pertanto a più alto rischio di eventi avversi (vedere i paragrafi 4.8 e 5.2). Una dose iniziale più bassa ed una più lenta titolazione del dosaggio devono essere considerate in quei pazienti con genotipo noto di lento metabolizzatore.
Pazienti anziani: non pertinente.
Bambini sotto i 6 anni:
La sicurezza e l’efficacia di Strattera nei bambini sotto i 6 anni non sono state stabilite. Pertanto Strattera non deve essere usato nei bambini sotto i 6 anni (vedere il paragrafo 4.4).
Ipersensibilità all’atomoxetina o ad uno qualunque dei suoi eccipienti.
Atomoxetina non deve essere usata in associazione agli inibitori della monoammino ossidasi (IMAO).
Atomoxetina non deve essere usata per almeno due settimane dopo l’interruzione del trattamento con un IMAO. Il trattamento con un IMAO non deve essere iniziato nelle due settimane successive all’interruzione del trattamento con atomoxetina.
Atomoxetina non deve essere usata nei pazienti con glaucoma ad angolo chiuso poiché negli studi clinici l’uso di atomoxetina è stato associato ad un’aumentata incidenza di midriasi.
Eventi allergici possibili: Sebbene non comuni, in pazienti in trattamento con atomoxetina, sono state riportate reazioni allergiche, compreso rash, edema angioneurotico ed orticaria.
Morte improvvisa e anomalie strutturali cardiache preesistenti o altri problemi cardiaci gravi
E’ stata riportata morte improvvisa in bambini e adolescenti con anomalie strutturali cardiache che stavano prendendo atomoxetina alle dosi abituali. Sebbene alcune gravi anomalie strutturali cardiache da sole comportino un aumentato rischio di morte improvvisa, atomoxetina deve essere usata solo con cautela nei bambini e adolescenti con note anomalie strutturali cardiache gravi e dopo aver consultato un cardiologo.
Effetti cardiovascolari
In numerosi pazienti in trattamento con atomoxetina si verifica un modesto aumento della frequenza cardiaca (in media <10 bpm) e/o un incremento della pressione arteriosa (in media <5 mm Hg) (vedere il paragrafo 4.8). Nella maggior parte dei pazienti queste variazioni non sono importanti dal punto di vista clinico. L’atomoxetina deve essere usata con cautela nei pazienti con ipertensione, tachicardia o con malattie cardiovascolari o cerebrovascolari. Durante il trattamento, la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca devono essere misurate periodicamente. E’ stata riferita anche ipotensione ortostatica. Deve pertanto essere usata cautela in ogni situazione che può predisporre il paziente ad ipotensione.
Atomoxetina deve essere usata con cautela nei pazienti con sindrome congenita o acquisita del QT lungo o con familiarità per prolungamento dell’intervallo QT (vedere i paragrafi 4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme d’interazione e 4.8 Effetti indesiderati).
Effetti epatici
Strattera deve essere interrotto nei pazienti con ittero o con evidenza di danno epatico indicato dagli esami di laboratorio e non deve essere risomministrato. Molto raramente è stata riportata tossicità a livello epatico, caratterizzata da livelli elevati degli enzimi epatici e della bilirubina associati ad ittero.
Crescita e sviluppo
Durante il trattamento con atomoxetina si devono controllare la crescita e lo sviluppo. I pazienti che richiedono trattamenti a lungo termine devono essere controllati periodicamente e si deve considerare la possibilità di ridurre la dose o interrompere la terapia in quei pazienti che presentano una crescita o un aumento di peso insoddisfacenti.
I dati clinici non suggeriscono un effetto negativo dell’atomoxetina sulle funzioni cognitive o sulla maturazione sessuale, tuttavia la quantità di dati a lungo termine disponibili è limitata. Pertanto i pazienti che richiedono una terapia a lungo termine devono essere attentamente controllati.
Comportamento suicidario
Nei pazienti trattati con atomoxetina è stato riportato comportamento suicidario (tentativi di suicidio e ideazione suicida). In studi clinici in doppio cieco casi di comportamento suicidario sono stati non comuni, ma osservati più frequentemente tra i bambini e gli adolescenti trattati con atomoxetina rispetto a quelli trattati con placebo in cui non ci sono stati casi. I pazienti in trattamento per l’ADHD devono essere controllati attentamente per valutare l’insorgenza o il peggioramento di comportamenti suicidari.
Sintomi psicotici o maniacali
Sintomi maniacali o psicotici che si manifestano durante il trattamento con atomoxetina, per esempio allucinazioni, idee deliranti, eccitazione maniacale o agitazione in bambini e adolescenti senza una precedente storia di disturbo psicotico o di mania, possono essere causati da atomoxetina alle dosi abituali. Se si manifestano tali sintomi, va considerata la possibilità che siano indotti da atomoxetina e valutare la sospensione del trattamento. La possibilità che Strattera causi il peggioramento di sintomi psicotici o maniacali preesistenti non può essere esclusa.
Comportamento aggressivo, ostilità o labilità emotiva
Ostilità (essenzialmente aggressività, comportamento di opposizione e collera) e labilità emotiva sono state osservate con maggior frequenza negli studi clinici effettuati su bambini e adolescenti trattati con Strattera rispetto a quelli trattati con placebo.I pazienti devono essere controllati attentamente per valutare l’insorgenza o il peggioramento di comportamenti aggressivi, ostilità o labilità emotiva.
Convulsioni
Le convulsioni sono un rischio potenziale associato ad atomoxetina. Il trattamento con atomoxetina deve essere iniziato con cautela in pazienti con storia di convulsioni. L’interruzione del trattamento con atomoxetina deve essere considerata in qualsiasi paziente che sviluppa convulsioni o nel caso di un aumento della frequenza delle convulsioni qualora non venga identificata nessuna altra causa.
Bambini sotto i 6 anni
Strattera non deve essere usato nei pazienti con meno di 6 anni poiché l’efficacia e la sicurezza non sono state stabilite nei pazienti di questa età.
Altre indicazioni
Strattera non è indicato per il trattamento di episodi di depressione maggiore e/o di ansia, poiché i risultati di studi clinici condotti su adulti non hanno rivelato alcun effetto rispetto al placebo e, pertanto, sono da considerarsi negativi.
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Effetti di altri farmaci su atomoxetina:
IMAO: atomoxetina non deve essere usata in combinazione con IMAO (vedere il paragrafo 4.3).
Inibitori del CYP2D6 (SSRI (come fluoxetina e paroxetina), chinidina, terbinafina): la via metabolica principale dell’atomoxetina è costituita dal CYP2D6 che la metabolizza a 4-idrossiatomoxetina. Nei pazienti che sono rapidi metabolizzatori CYP2D6, i potenti inibitori del CYP2D6 aumentano le concentrazioni plasmatiche allo steady-state di atomoxetina fino a valori di esposizione simili a quelli osservati in pazienti lenti metabolizzatori CYP2D6. Negli individui rapidi metabolizzatori trattati con paroxetina o fluoxetina, l’AUC di atomoxetina è circa 6-8 volte maggiore e la Css max è circa 3-4 volte maggiore rispetto ai valori determinati dall’atomoxetina da sola. Nei pazienti che stanno assumendo in concomitanza farmaci inibitori del CYP2D6 può essere necessario un aggiustamento del dosaggio o una più lenta titolazione di atomoxetina. Se viene prescritto o sospeso un inibitore del CYP2D6 dopo che è stata effettuata la titolazione di atomoxetina alla dose più appropriata, la risposta clinica e la tollerabilità in questo paziente devono essere rivalutate per determinare se è necessario un aggiustamento del dosaggio.
È consigliata cautela quando si somministra atomoxetina contemporaneamente a potenti inibitori di enzimi del citocromo P450 diversi dal CYP2D6 a pazienti che sono lenti metabolizzatori CYP2D6 poiché non è noto il rischio di un aumento clinicamente rilevante dell’esposizione ad atomoxetina in vivo.
Salbutamolo: atomoxetina deve essere somministrata con cautela a pazienti in trattamento con alte dosi di salbutamolo (o altri beta2-agonisti) assunto per nebulizzazione o per via sistemica (orale o endovenosa) perché può essere potenziata l’azione del salbutamolo sul sistema cardiovascolare. La somministrazione per via sistemica di salbutamolo (600 mg e.v. in 2 ore) ha causato aumenti del battito cardiaco e della pressione sanguigna. Questi effetti sono stati potenziati da atomoxetina (60 mg due volte al giorno per 5 giorni) e sono stati più marcati dopo la co-somministrazione iniziale di salbutamolo e atomoxetina. In uno studio condotto su adulti sani asiatici, rapidi metabolizzatori di atomoxetina, gli effetti sulla pressione sanguigna e sul battito cardiaco di una dose standard di salbutamolo per inalazione (200 mg) non è risultata clinicamente significativa rispetto alla somministrazione endovenosa e non è aumentata con la co-somministrazione nel breve termine di atomoxetina (80 mg una volta al giorno per 5 giorni). Il battito cardiaco dopo inalazioni multiple di salbutamolo (800 mg) è stato simile in presenza o assenza di atomoxetina.
Esiste la possibilità di un aumentato rischio di prolungamento dell’intervallo QT quando atomoxetina è somministrata con altri farmaci che prolungano l’intervallo QT (come i neurolettici, gli antiaritmici di classe IA e III, la moxifloxacina, l’eritromicina, il metadone, la meflochina, gli antidepressivi triciclici, il litio o la cisapride), farmaci che causano uno squilibrio elettrolitico (come i diuretici tiazidici) e farmaci inibitori del CYP2D6.
Le convulsioni rappresentano un potenziale rischio associato ad atomoxetina. E’ consigliata cautela nell’uso contemporaneo di medicinali noti per la capacità di indurre un abbassamento della soglia convulsiva (come gli antidepressivi, i neurolettici, la meflochina, il bupropione o il tramadolo). (vedere il paragrafo 4.4).
Agenti che aumentano la pressione arteriosa: a causa dei possibili effetti sulla pressione arteriosa, atomoxetina deve essere usata con cautela in concomitanza ad agenti che aumentano la pressione arteriosa.
Farmaci che interferiscono con la noradrenalina: i farmaci che interferiscono con la noradrenalina devono essere usati con cautela in concomitanza ad atomoxetina a causa di possibili effetti farmacologici additivi o sinergici. Esempi di tali farmaci includono gli antidepressivi come imipramina, venlafaxina e mirtazapina, oppure i decongestionanti come pseudoefedrina o fenilefrina.
Farmaci che influenzano il pH gastrico: i farmaci che aumentano il pH gastrico (idrossido di magnesio/idrossido di alluminio, omeprazolo) non hanno effetto sulla biodisponibilità di atomoxetina.
Farmaci con elevato legame alle proteine plasmatiche: sono stati effettuati studi in vitro di spiazzamento del farmaco usando concentrazioni terapeutiche di atomoxetina e di altri farmaci ad elevato legame proteico. Il warfarin, l’acido acetilsalicilico, la fenitoina o il diazepam non influenzano il legame di atomoxetina con l’albumina umana. Analogamente l’atomoxetina non influenza il legame di questi composti con l’albumina umana.
Effetti dell’atomoxetina su altri farmaci:
Enzimi del Citocromo P450: l’atomoxetina non determina inibizione o induzione clinicamente significative degli enzimi del citocromo P450, quali CYP1A2, CYP3A, CYP2D6 e CYP2C9. Studi in vitro mostrano che l’atomoxetina non causa un’induzione clinicamente significativa del CYP1A2 e CYP3A.
Non sono disponibili dati clinici sull’esposizione ad atomoxetina in gravidanza. Gli studi animali in generale non mostrano effetti dannosi diretti sulla gravidanza, sullo sviluppo embrionale/fetale, sul parto e sullo sviluppo postnatale (vedere il paragrafo 5.3). L’atomoxetina non deve essere usata durante la gravidanza a meno che il potenziale beneficio non giustifichi il potenziale rischio per il feto.
Nei ratti l’atomoxetina e/o i suoi metaboliti sono escreti nel latte materno. Non è noto se l’atomoxetina sia escreta nel latte umano. A causa della mancanza di dati, l’atomoxetina deve essere evitata durante l’allattamento.
Gli effetti sulla capacità di guidare ed usare macchinari non sono stati studiati. Atomoxetina ha causato affaticamento con una frequenza maggiore rispetto al placebo. Solo nei pazienti pediatrici atomoxetina ha causato sonnolenza con frequenza maggiore rispetto al placebo. I pazienti devono essere avvertiti di usare cautela nella guida di veicoli o nell’uso di macchinari pericolosi, fino a quando non siano ragionevolmente sicuri che le loro capacità non sono influenzate dall’atomoxetina.
Bambini ed adolescenti
Negli studi controllati con placebo su pazienti pediatrici, gli eventi avversi più comunemente associati ad atomoxetina sono stati mal di testa, dolore addominale¹ e diminuzione dell’appetito, riportati rispettivamente da circa il 19%, 18% e il 16% dei pazienti, ma questi raramente causano interruzione del trattamento (le frequenze di interruzione sono dello 0,1% per il mal di testa, dello 0,2% per il dolore addominale, e dello 0,0% per la diminuzione dell’appetito). Dolore addominale e riduzione dell’appetito sono generalmente temporanei.
Con la diminuzione dell’appetito, all’inizio del trattamento alcuni pazienti hanno perso peso (in media 0,5 kg), ciò è avvenuto in maniera più sensibile nel caso di dosi più elevate. Nel trattamento a lungo termine, dopo un’iniziale perdita di peso, i pazienti trattati con atomoxetina hanno mostrato in media un aumento di peso. I livelli di crescita (altezza e peso) dopo due anni di trattamento sono pressoché normali (vedere il paragrafo 4.4).
Nausea, vomito e sonnolenza²possono verificarsi rispettivamente dal 10% al 11% circa dei pazienti, specialmente nel primo mese di terapia. Comunque, tali episodi sono stati generalmente di entità lieve o moderata, transitori e non hanno portato ad un significativo numero di interruzioni del trattamento (frequenze di interruzione dello 0,5%).
Negli studi pediatrici controllati con placebo, i pazienti trattati con atomoxetina hanno evidenziato un incremento medio della frequenza cardiaca di circa 6 battiti/minuto ed un incremento medio della pressione sistolica e diastolica, di circa 2 mm Hg, rispetto al placebo. Negli studi sugli adulti controllati con placebo, i pazienti trattati con atomoxetina hanno evidenziato un incremento medio della frequenza cardiaca di circa 5 battiti/minuto ed un incremento medio della pressione sistolica (circa 2 mm Hg) e diastolica (circa 1 mm Hg), rispetto al placebo.
A causa dell’effetto sul tono noradrenergico, nei pazienti che assumevano atomoxetina sono stati riportati ipotensione ortostatica (0,2%) e sincope (0,8%). L’atomoxetina deve essere usata con cautela in ogni situazione che predisponga il paziente ad ipotensione.
La tabella degli effetti indesiderati che segue si basa sulle segnalazioni di eventi avversi, sulle indagini di laboratorio effettuate durante gli studi clinici su bambini ed adolescenti e sulle segnalazioni spontanee riportate da bambini/adolescenti e da adulti dopo la commercializzazione.
Tabella: reazioni avverse
Grado di frequenza: Molto comune (≥1/10), comune (da ≥1/100 a <1/10), non comune (da ≥1/1.000 a <1/100), rara (da ≥1/10.000 a <1/1.000), molto rara (<1/10.000), dati da segnalazioni spontanee (frequenza sconosciuta – non può essere stimata sulla base dei dati disponibili).
| Classificazione sistemica organica | Molto comune | Comune | Non comune | Esperienza dopo commercializzazione Segnalazioni spontanee* |
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione | Diminuzione dell’appetito. | Anoressia (perdita dell’appetito). | | |
| Disturbi psichiatrici | | Irritabilità, oscillazioni del tono dell’umore, insonnia.³ | Eventi correlati a comportamento suicidario, aggressività, ostilità, labilità emotiva.** Risveglio mattutino precoce. | Psicosi (incluse allucinazioni)**, agitazione.** |
| Patologie del Sistema Nervoso | Mal di testa, sonnolenza.² | Vertigini. | Sincope, tremore, emicrania. | Convulsioni.*** |
| Patologie dell’occhio | | | Midriasi. | |
| Patologie cardiache | | | Palpitazioni, tachicardia sinusale. | Prolungamento dell’intervallo QT.*** |
| Patologie vascolari | | | | Fenomeno di Raynaud. |
| Patologie gastrointestinali | Dolori addominali¹, vomito, nausea. | Costipazione, dispepsia. | | |
| Patologie epatobiliari | | | | Alterazione dei test di funzionalità epatica, ittero, epatite.** |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | | Dermatite, rash. | Prurito, iperidrosi, reazioni allergiche. | |
| Patologie renali e urinarie | | | | Esitazione urinaria, ritenzione urinaria. |
| Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella | | | | Priapismo, dolore ai genitali maschili. |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | | Affaticamento, letargia. | Astenia | |
| Esami diagnostici | | Perdita di peso, aumento della pressione sanguigna. | | |
¹Include anche dolore alla parte superiore dell’addome, malessere a livello epigastrico, addominale e dello stomaco.
²Include anche sedazione.
³Include anche insonnia iniziale e centrale.
* Questi eventi sono derivati da segnalazioni spontanee e non è possibile determinarne la frequenza in modo preciso.
** Vedere il paragrafo 4.4.
*** Vedere il paragrafo 4.4 e il paragrafo 4.5.
Lenti metabolizzatori CYP2D6 (PM)
I seguenti eventi avversi si sono verificati con una percentuale di almeno il 2% nei lenti metabolizzatori CYP2D6 e si sono verificati con una frequenza maggiore nei pazienti lenti metabolizzatori (PM) CYP2D6 rispetto ai pazienti rapidi metabolizzatori (EM) CYP2D6 in maniera statisticamente significativa: diminuzione dell’appetito (24,1% nei pazienti PM, 17,0% nei pazienti EM); insonnia complessa (comprendente insonnia, insonnia centrale e insonnia iniziale, 14,9% nei pazienti PM, 9,7% nei pazienti EM); depressione combinata (comprendente depressione, depressione maggiore, sintomi depressivi, umore depresso e disforia, 6,5% nei pazienti PM e 4,1% nei pazienti EM), riduzione di peso (7,3% nei pazienti PM, 4,4% nei pazienti EM), costipazione (6,8% nei pazienti PM, 4,3% nei pazienti EM); tremore (4,5% nei pazienti PM, 0,9% nei pazienti EM); sedazione (3,9% nei pazienti PM, 2,1% nei pazienti EM); escoriazione (3,9% nei pazienti PM, 1,7% nei pazienti EM) ; enuresi (3,0% nei pazienti PM, 1,2% nei pazienti EM); congiuntivite (2,5% nei pazienti PM, 1,2% nei pazienti EM); sincope (2,5% nei pazienti PM, 0,7% nei pazienti EM); risveglio mattutino precoce (2,3% nei pazienti PM, 0,8% nei pazienti EM); midriasi (2,0% nei pazienti PM, 0,6% nei pazienti EM). Il seguente evento pur non soddisfacendo i criteri su esposti è degno di nota: disturbo d’ansia generalizzato (0,8% nei pazienti PM, 0,1% nei pazienti EM). Inoltre, in studi clinici durati fino a 10 settimane, la perdita di peso è stata più pronunciata nei pazienti PM (in media 0,6 kg nei pazienti EM e 1,1 kg nei pazienti PM).
Adulti
Negli adulti gli eventi avversi gastrointestinali e l’insonnia sono stati quelli riportati più frequentemente durante il trattamento con atomoxetina. Se si verifica ritenzione o esitazione urinaria nei pazienti adulti, questa deve essere considerata potenzialmente correlabile ad atomoxetina. Non sono stati osservati seri problemi di sicurezza né durante il trattamento acuto, né durante il trattamento a lungo termine.
La tabella degli effetti indesiderati che segue si basa sulle segnalazioni di eventi avversi, sulle indagini di laboratorio effettuate durante gli studi clinici su pazienti adulti e sulle segnalazioni spontanee riportate da bambini/adolescenti e da adulti dopo la commercializzazione.
Tabella: reazioni avverse
Grado di frequenza: Molto comune (≥1/10), comune (da ≥1/100 a <1/10), non comune (da ≥1/1.000 a <1/100), rara (da ≥1/10.000 a <1/1.000), molto rara (<1/10.000), dati da segnalazioni spontanee (frequenza sconosciuta – non può essere stimata sulla base dei dati disponibili).
| Classificazione sistemica organica | Molto comune | Comune | Non comune | Esperienza dopo commercializzazione Segnalazioni spontanee* |
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione | Diminuzione dell’appetito. | | | |
| Disturbi psichiatrici | Insonnia². | Diminuzione della libido, disturbi del sonno. | Risveglio mattutino precoce. | Eventi correlati a comportamento suicidario, aggressività, ostilità, labilità emotiva,** psicosi (incluse allucinazioni)**, agitazione.** |
| Patologie del Sistema Nervoso | | Vertigini, cefalea sinusale, parestesia, tremore. | Sincope, emicrania. | Convulsioni.*** |
| Patologie cardiache | | Palpitazioni, tachicardia. | | Prolungamento dell’intervallo QT. ** |
| Patologie vascolari | | Vampate di calore. | Raffreddamento delle estremità. | Fenomeno di Raynaud. |
| Patologie gastrointestinali | Secchezza delle fauci, nausea. | Dolore addominale¹, costipazione, dispepsia, flatulenza. | | |
| Patologie epatobiliari | | | | Alterazione dei test di funzionalità epatica, ittero, epatite**. |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | | Dermatite, iperidrosi, rash. | Reazioni allergiche. | |
| Patologie renali e urinarie | | Disuria, esitazione urinaria, ritenzione urinaria. | | |
| Patologie del sistema riproduttivo e della mammella | | Dismenorrea, disturbi dell’eiaculazione, disfunzione erettile, mestruazioni irregolari, anomalie dell’orgasmo, prostatiti, dolore ai genitali maschili. | Mancata eiaculazione | Priapismo |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | | Affaticamento, letargia, brividi | | |
| Esami diagnostici | | Perdita di peso. | Aumento della pressione sanguigna. | |
¹Include anche dolore alla parte superiore dell’addome, malessere a livello epigastrico, addominale e dello stomaco.
²Include anche insonnia iniziale e centrale.
* Questi eventi sono derivati da segnalazioni spontanee e non è possibile determinarne la frequenza in modo preciso.
** Vedere il paragrafo 4.4.
*** Vedere il paragrafo 4.4 e il paragrafo 4.5.
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Segni e sintomi:
Nel monitoraggio successivo alla commercializzazione si sono registrati casi non fatali di sovradosaggio acuto e cronico di atomoxetina usata come unico farmaco. I sintomi da sovradosaggio acuto e cronico riportati più comunemente sono stati sonnolenza, agitazione, iperattività, comportamento anormale e sintomi gastrointestinali. La maggior parte degli eventi sono stati di grado lieve o moderato. Sono stati osservati anche segni e sintomi compatibili con un’attivazione lieve o moderata del sistema nervoso simpatico (ad esempio midriasi, tachicardia, secchezza delle fauci) e sono stati riportati casi di prurito e rash. Tutti i pazienti si sono ristabiliti. In alcuni casi di sovradosaggio con atomoxetina sono state riportate convulsioni e molto raramente prolungamento del QT. Sono stati segnalati anche dei casi fatali di sovradosaggio acuto associati all’assunzione di atomoxetina con almeno un altro medicinale.
L’esperienza relativa al sovradosaggio di atomoxetina negli studi clinici è limitata. Non si è verificato nessun caso fatale di sovradosaggio nel corso degli studi clinici.
Trattamento del sovradosaggio:
Al paziente deve essere effettuata la ventilazione artificiale. Per limitare l’assorbimento può essere utile il carbone attivo se il paziente si presenta entro 1 ora dall’ingestione. E’ raccomandato il monitoraggio dei segni vitali e cardiaci, insieme ad adeguate misure sintomatiche e di supporto. Il paziente deve essere tenuto sotto osservazione per un minimo di 6 ore. Visto l’elevato legame dell’atomoxetina con le proteine plasmatiche, è improbabile che la dialisi sia utile nel trattamento del sovradosaggio.
Categoria farmacoterapeutica: simpaticomimetici ad azione centrale.
Codice ATC: N06BA09.
L’atomoxetina è un inibitore potente ed altamente selettivo del trasportatore presinaptico della noradrenalina, ciò costituisce il suo presunto meccanismo d’azione, senza presentare un’azione diretta sui trasportatori della serotonina e della dopamina. L’atomoxetina ha minima affinità per altri recettori adrenergici o per trasportatori o recettori di altri neurotrasmettitori. I due principali metaboliti ossidativi di atomoxetina sono la 4-idrossiatomoxetina e la N-desmetilatomoxetina. La
4-idrossiatomoxetina ha la stessa potenza dell’atomoxetina come inibitore del trasportatore della noradrenalina, ma a differenza dell’atomoxetina questo metabolita esercita anche un’azione inibitoria sul trasportatore della serotonina. Tuttavia, qualsiasi effetto su questo trasportatore è probabilmente minimo, dal momento che la maggior parte della 4-idrossiatomoxetina viene ulteriormente metabolizzata, pertanto essa si trova nel plasma a concentrazioni molto basse (1% della concentrazione dell’atomoxetina in pazienti rapidi metabolizzatori e 0,1% della concentrazione dell’atomoxetina in quelli lenti metabolizzatori). La N-desmetilatomoxetina possiede un’attività farmacologica sostanzialmente inferiore rispetto all’atomoxetina. Allo steady-state essa circola nel plasma a concentrazioni inferiori a quelle di atomoxetina nei rapidi metabolizzatori, e a concentrazioni comparabili a quelle di atomoxetina nei lenti metabolizzatori.
L’atomoxetina non è uno psicostimolante e non è un derivato anfetaminico. In uno studio randomizzato, doppio cieco, controllato con placebo condotto su soggetti adulti per valutare il potenziale di abuso confrontando gli effetti di atomoxetina con quelli del placebo, l’atomoxetina non è stata associata con un modello di risposta che suggerisce proprietà stimolanti o euforizzanti.
Gli studi clinici con Strattera hanno coinvolto oltre 5000 bambini e adolescenti affetti da ADHD. L’efficacia in acuto di Strattera nel trattamento dell’ADHD è stata accertata inizialmente in sei studi randomizzati, doppio cieco, controllati con placebo, di durata compresa tra sei e nove settimane. I segni e sintomi dell’ADHD sono stati valutati confrontando le variazioni medie dal baseline all’endpoint per i pazienti trattati con Strattera rispetto a quelli trattati con placebo. In ciascuno dei sei studi atomoxetina è risultata superiore in modo statisticamente significativo al placebo nel ridurre segni e sintomi dell’ADHD.
Inoltre l’efficacia dell’atomoxetina nel mantenere la risposta sintomatologica è stata dimostrata in uno studio di un anno, controllato con placebo, condotto in larga parte in Europa su più di 400 pazienti (trattamento acuto in aperto per circa 3 mesi seguito da 9 mesi di trattamento di mantenimento in doppio cieco verso placebo). La percentuale di pazienti che hanno avuto una ricaduta dopo 1 anno è stata rispettivamente del 18,7% con atomoxetina e del 31,4% con placebo. Dopo un anno di trattamento con atomoxetina, i pazienti che hanno continuato il trattamento con atomoxetina per ulteriori 6 mesi hanno avuto meno probabilità di una ricaduta o di un parziale ritorno della sintomatologia, rispetto ai pazienti che hanno interrotto il trattamento attivo e sono passati al placebo (rispettivamente 2% vs. 12%). Durante il trattamento a lungo termine, per bambini ed adolescenti deve essere effettuata una valutazione periodica della risposta al trattamento in corso.
Strattera è risultato efficace in una singola dose giornaliera e in due somministrazioni separate, una al mattino ed una nel tardo pomeriggio/nella prima serata. Strattera somministrato in singola dose giornaliera ha evidenziato una superiorità statisticamente significativa rispetto al placebo nella riduzione della gravità dei sintomi dell’ADHD, secondo il giudizio di insegnanti e genitori.
L’atomoxetina non peggiora i tic in pazienti con ADHD e contemporanea presenza di tic motori cronici o di sindrome di Tourette.
536 pazienti adulti con ADHD sono stati arruolati in due studi randomizzati, doppio cieco, controllati con placebo della durata di 10 settimane.
I pazienti hanno assunto Strattera due volte al giorno con una titolazione compresa tra 60 e 120 mg al giorno in funzione della risposta clinica. In entrambi gli studi la dose media finale di Strattera è stata di circa 95 mg al giorno. In entrambi gli studi la sintomatologia ADHD, valutata attraverso la misurazione del punteggio dei sintomi da ADHD tramite la scala CAARS, è migliorata in maniera statisticamente significativa nei pazienti trattati con Strattera. L’entità del miglioramento dei sintomi negli adulti è stata inferiore di quella osservata nei bambini. Il mantenimento a lungo termine degli effetti negli adulti non è stato dimostrato.
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La farmacocinetica di atomoxetina nei bambini ed adolescenti è simile a quella negli adulti. La farmacocinetica di atomoxetina non è stata valutata in bambini di età inferiore a sei anni.
Assorbimento: Atomoxetina è rapidamente e quasi completamente assorbita dopo somministrazione orale, raggiungendo la massima concentrazione plasmatica media osservata (Cmax) circa 1-2 ore dopo la somministrazione. La biodisponibilità assoluta dell’atomoxetina dopo l’assunzione orale varia dal 63% al 94%, in relazione a differenze individuali e dal modesto metabolismo del primo passaggio. L’atomoxetina può essere assunta indipendentemente dai pasti.
Distribuzione: Atomoxetina è largamente distribuita e si lega in misura elevata (98%) alla proteine plasmatiche, principalmente all’albumina.
Biotrasformazione: Atomoxetina è metabolizzata principalmente dal sistema enzimatico del citocromo P450 2D6 (CYP2D6). Gli individui con una ridotta attività di questa via metabolica (lenti metabolizzatori) rappresentano circa il 7% della popolazione caucasica ed hanno concentrazioni plasmatiche di atomoxetina più alte rispetto agli individui con una attività normale (rapidi metabolizzatori). Nei pazienti lenti metabolizzatori, l’AUC di atomoxetina è circa 10 volte maggiore e la Css max circa 5 volte maggiore che nei pazienti rapidi metabolizzatori. Il principale metabolita ossidativo che si forma è la 4-idrossiatomoxetina che viene rapidamente glucuronidata. La 4-idrossiatomoxetina è equipotente all’atomoxetina, ma circola nel sangue a concentrazione molto più bassa. Sebbene la 4-idrossiatomoxetina sia formata principalmente dal CYP2D6, in individui nei quali manca l’attività del CYP2D6, la 4-idrossiatomoxetina può essere formata da vari altri enzimi citocromo P450, ma ad una minore velocità. L’atomoxetina alle dosi terapeutiche né inibisce né induce il CYP2D6.
Eliminazione: L’emivita media di eliminazione dell’atomoxetina dopo somministrazione orale è di 3,6 ore nei rapidi metabolizzatori e di 21 ore nei lenti metabolizzatori. L’atomoxetina è eliminata per lo più come 4-idrossiatomoxetina-O-glucuronide, principalmente nelle urine.
Linearità/non linearità: i profili farmacocinetici dell’atomoxetina sono lineari rispetto all’intervallo di dosaggi studiati sia nei rapidi che nei lenti metabolizzatori.
Popolazioni particolari
L’insufficienza epatica causa una ridotta clearance dell’atomoxetina, un’aumentata esposizione all’atomoxetina (AUC aumentata di 2 volte nell’insufficienza moderata e di 4 volte nell’insufficienza grave), un’emivita prolungata del farmaco rispetto ai soggetti sani di controllo con lo stesso genotipo del CYP2D6 rapido metabolizzatore. Nei pazienti con un’insufficienza epatica da moderata a grave (Classi B e C secondo la classificazione di Child-Pugh) le dosi iniziali e di mantenimento devono essere aggiustate (vedere il paragrafo 4.2).
Le concentrazioni plasmatiche medie di atomoxetina nei soggetti con malattia renale in fase terminale (ESRD) sono state generalmente più elevate rispetto alle concentrazioni plasmatiche medie nei soggetti sani di controllo come dimostrato da un aumento della Cmax (7% di differenza) e dell’AUC0- ¥ (65% circa di differenza). Dopo aggiustamento in base al peso corporeo, le differenze tra i due gruppi sono minimizzate. I profili farmacocinetici di atomoxetina e dei suoi metaboliti negli individui con ESRD suggeriscono che non sarebbe necessario nessun aggiustamento del dosaggio (vedere il paragrafo 4.2).
I dati preclinici non hanno evidenziato nessun rischio particolare per l’uomo sulla base degli studi convenzionali di sicurezza, farmacologia, tossicità a dosi ripetute, genotossicità, cancerogenicità o tossicità a livello della riproduzione e dello sviluppo. A causa delle limitazioni di dosaggio imposte dalla risposta clinica (o dalla risposta farmacologica eccessiva) al farmaco negli animali, unitamente alle differenze metaboliche osservate tra le specie, le massime dosi tollerate negli animali, usate negli studi non-clinici, hanno prodotto esposizioni all’atomoxetina simili o leggermente superiori a quelle che sono ottenute nei pazienti lenti metabolizzatori CYP2D6 con la massima dose giornaliera raccomandata.
Per valutare gli effetti dell’atomoxetina sulla crescita, sullo sviluppo neurocomportamentale e sessuale è stato effettuato uno studio in ratti giovani. Sono stati osservati lievi ritardi nella maturazione della pervietà vaginale (tutte le dosi) e della separazione del prepuzio (≥ 10 mg/kg/die), lieve diminuzione del peso dell’epididimo e della conta spermatica (≥ 10 mg/kg/die); comunque non ci sono stati effetti sulla fertilità o sulla capacità riproduttiva. Il significato di questi risultati per l’uomo non è noto.
Conigli in gravidanza sono stati trattati con dosi di atomoxetina fino a 100 mg/kg/die somministrati tramite gavage durante il periodo di organogenesi. A questa dose, in 1 dei 3 studi sono stati osservati riduzione della nascita dei feti vivi, aumento del riassorbimento precoce, lieve aumento dell’incidenza di origine atipica dell’arteria carotidea e dell’assenza dell’arteria succlavia. Questi effetti sono stati osservati a dosaggi che hanno causato una lieve tossicità materna. L’incidenza di questi effetti è all’interno dei valori storici di controllo. La dose che non provoca effetto per questi risultati è stata di 30 mg/kg/die. L’esposizione (AUC) all’atomoxetina non legata a proteine plasmatiche nei conigli, a dosi di 100 mg/kg/die, è risultata circa 3,3 volte (nei rapidi metabolizzatori CYP2D6) e 0,4 volte (nei lenti metabolizzatori CYP2D6) rispetto a quella negli uomini ad una dose massima giornaliera di 1,4 mg/kg/die. I risultati di uno dei tre studi sui conigli sono stati ambigui e l’attinenza per l’uomo non è nota.
Contenuto della capsula:
Amido pregelatinizzato (mais)
Dimeticone
Involucro della capsula:
Sodio laurilsolfato
Gelatina
Inchiostro nero commestibile SW-9008 o Inchiostro nero commestibile SW-9010
(contenente Shellac e Ossido di ferro nero E172)
Coloranti dell’involucro della testa della capsula
5 mg: Ossido di ferro giallo E172
10 mg: Titanio diossido E171
18 mg: Ossido di ferro giallo E172
25 mg, 40 mg, 60 mg: FD&C Blu 2 (Indigo carmine) E132 e Titanio diossido E171
Coloranti dell’involucro del corpo della capsula
5 mg e 60 mg: Ossido di ferro giallo E172
10 mg, 18 mg e 25 mg: Titanio diossido E171
40 mg: FD&C Blu 2 (Indigo carmine) E132 e Titanio diossido E171
Non pertinente.
3 anni
Questo medicinale non richiede alcuna speciale condizione di conservazione.
Blister di polivinilcloruro (PVC)/polietilene (PE)/Policlorotrifluoroetilene (PCTFE) sigillati con un foglio di alluminio.
Disponibile in confezioni da 7, 14, 28 e 56 capsule. È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.
Le capsule di atomoxetina non devono essere aperte. L’atomoxetina è un irritante a livello oculare. Nel caso in cui il contenuto delle capsule venga in contatto con gli occhi, l’occhio interessato deve essere lavato immediatamente con acqua e deve essere richiesta assistenza medica. Le mani e qualsiasi superficie potenzialmente contaminata devono essere lavate il prima possibile.
Eli Lilly Italia S.p.A.
Via Gramsci 731/733
Sesto Fiorentino (FI)
STRATTERA 5 mg capsule rigide, 7 capsule rigide: AIC N. 037063017/M
STRATTERA 5 mg capsule rigide, 14 capsule rigide: AIC N. 037063029/M
STRATTERA 5 mg capsule rigide, 28 capsule rigide: AIC N. 037063031/M
STRATTERA 5 mg capsule rigide, 56 capsule rigide: AIC N. 037063043/M
STRATTERA 10 mg capsule rigide, 7 capsule rigide: AIC N. 037063056/M
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STRATTERA 10 mg capsule rigide, 56 capsule rigide: AIC N. 037063082/M
STRATTERA 18 mg capsule rigide, 7 capsule rigide: AIC N. 037063094/M
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STRATTERA 18 mg capsule rigide, 56 capsule rigide: AIC N. 037063120/M
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19 Aprile 2007
Febbraio 2009