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SUPRANE
Desflurane 100% v/v.
Liquido per inalazione.
Desflurane è indicato come agente inalatorio per l’induzione e il mantenimento dell’anestesia in pazienti adulti e per il mantenimento dell’anestesia in pazienti neonati e bambini.
Desflurane non è raccomandato per indurre l’anestesia in pazienti pediatrici.
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Vedi anche paragrafi 4.4 “Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso” e 6.6 “Istruzioni per l’uso”.
Modo di somministrazione:
Desflurane si somministra per inalazione. La concentrazione di desflurane richiesta deve essere erogata utilizzando un vaporizzatore specifico per l’uso con desflurane.
Premedicazione:
Un’eventuale premedicazione deve essere stabilita in funzione delle necessità individuali del paziente. Studi sino ad oggi disponibili non hanno evidenziato alcun effetto della premedicazione sulla risposta del tratto respiratorio all’induzione per via inalatoria dell’anestesia.
Posologia:
La minima concentrazione alveolare (MAC) di desflurane è strettamente correlata all’età del paziente ed è stata determinata come segue:
Età | MAC 100% ossigeno | 60% protossido d’azoto |
Anno | 8,95 – 10,65% | 5,75 – 7,75%* |
1-12 Anni | 7,20 – 9,40% | 5,75 – 7,00%** |
18-30 anni | 6,35 – 7,25% | 3,75 – 4,25% |
30-65 anni | 5,75 – 6,25% | 1,75 – 3,25% |
Oltre 65 anni | ND*** | ND*** |
* = 3-12 mesi ** = 1-5 anni ND*** = dati non disponibili
Induzione:
Concentrazioni di desflurane pari a 4-11 % producono, in genere, anestesia chirurgica in 2-4 minuti. Negli studi clinici, peraltro, sono state impiegate dosi fino al 15%. Tali concentrazioni di desflurane concorrono a diluire proporzionalmente la concentrazione di ossigeno. Elevate concentrazioni di desflurane possono provocare effetti indesiderati alle alte vie respiratorie.
Bisogna avere sempre disponibili attrezzature di rianimazione e di somministrazione di ossigeno.
Può insorgere un breve periodo di eccitazione durante l'induzione dell’anestesia.
Uso nei bambini:
L’uso di Suprane non è raccomandato per indurre l’anestesia generale nei bambini con l’uso della maschera a causa di un’elevata incidenza di laringospasmo, secrezioni aumentate, difficoltà di respiro e tosse.
Mantenimento:
Livelli adeguati di anestesia chirurgica si sostengono con concentrazioni del 2-6% di desflurane quando somministrato insieme a protossido d’azoto. Concentrazioni di desflurane pari al 2,5-8,5% possono essere necessarie quando la somministrazione viene effettuata con ossigeno o con aria arricchita in ossigeno. Sebbene concentrazioni fino al 18% siano state somministrate per brevi periodi, qualora fosse necessario somministrare alte dosi di desflurane con protossido d’azoto occorre assicurarsi che la miscela inalata contenga almeno il 25% di ossigeno.
Qualora si rendesse necessario un rilassamento muscolare più pronunciato, si possono usare dosi addizionali di miorilassanti.
Dosaggio in caso di Insufficienza Epatica e Renale
Concentrazioni di 1-4% di desflurane in Protossido d’azoto/ossigeno sono state usate con successo in pazienti con insufficienza epatica o renale cronica e durante trapianto renale. A causa del metabolismo molto ridotto, non è necessario un aggiustamento di dose in pazienti con ridotta attività renale o epatica.
Desflurane non deve essere usato in pazienti nei quali è controindicata l’anestesia generale. Desflurane è inoltre controindicato in pazienti con ipersensibilità agli agenti alogenati ed in pazienti con predisposizione, anche familiare, all’insorgenza di ipertermia maligna.
Desflurane non dovrebbe essere usato come unico anestetico per l’induzione dell’anestesia in quei pazienti che presentano una patologia coronaria o nei casi in cui va evitato un aumento della frequenza cardiaca o della pressione arteriosa. Desflurane non va usato in pazienti in cui si siano manifestate, a seguito di somministrazione di anestetici alogenati, disfunzioni epatiche, febbri di natura incerta, leucocitosi.
Desflurane, infine, è controindicato in pazienti affetti da turbe convulsive.
Desflurane deve essere somministrato solo da personale specializzato nel praticare l’anestesia generale ed utilizzando un vaporizzatore specificatamente messo a punto e tarato per desflurane, E’ necessario avere la disponibilità immediata delle attrezzature per il mantenimento della pervietà delle vie aeree del paziente, per la ventilazione forzata, l’arricchimento di ossigeno e la rianimazione circolatoria. L’ipotensione e la depressione respiratoria aumentano con l’approfondirsi dell’anestesia.
L’uso di desflurane per indurre anestesia nei pazienti pediatrici non è raccomandato a causa della frequente insorgenza nei bambini di tosse, dispnea, apnea, laringospasmo ed aumentate secrezioni.
L’uso di desflurane non è consigliato nei pazienti neurochirurgici a causa della limitata esperienza in questo specifico settore, Desflurane, analogamente agli altri anestetici volatili, può aumentare la pressione liquorale o intracranica in pazienti con processi espansivi.
L’uso di desflurane in pazienti debilitati, ipovolemici ed ipotesi non è ancora stato ampiamente sperimentato. Come per gli altri potenti anestetici generali, si raccomanda in questi pazienti l’uso di concentrazioni inferiori a quelle consigliate.
In pazienti a rischio di patologie atero-coronariche è importante mantenere condizioni emodinamiche normali per evitare l’ischemia miocardica (vedi anche paragrafo 4.3 “Controindicazioni”).
Desflurane ha evidenziato la possibilità d’innescare una ipertermia maligna. Se questo inavvertitamente si presenta, è allora indicato l’uso di dantrolene sodico per far regredire questa ipertermia. Desflurane non deve essere usato in soggetti notoriamente predisposti all’ipertermia maligna.
Data la scarsa esperienza in ostetricia, desflurane non è raccomandato in questo tipo di interventi chirurgici.
Data la possibilità di comparsa di broncospasmo, desflurane non va somministrato in pazienti che possono sviluppare tale condizione. Poiché vi è scarsa conoscenza nell’anestesia ripetuta non si è in grado di dare delle raccomandazioni definitive a questo riguardo. Come con tutti gli anestetici alogenati l’anestesia ripetuta entro un breve periodo di tempo va effettuata con estrema cautela. Come con altri anestetici alogenati il desflurane può indurre sensibilizzazione all’epatite in pazienti che siano stati sensibilizzati da precedenti esposizioni agli anestetici alogenati.
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L’azione dei mio rilassanti comunemente usati viene potenziata da desflurane, Nei pazienti trattati con oppioidi, benzodiazepine o altri sedativi sono necessarie dosi ridotte di desflurane, Questo tipo di interazione viene illustrato di seguito. Inoltre, l’uso concomitante di protossido d’azoto riduce le MAC di desflurane, come spiegato al paragrafo 4.2 “posologia e modo di somministrazione”, Poiché gli oppioidi possono provocare depressione respiratoria, un eventuale uso concomitante con desflurane va effettuato con molta cautela.
Tabella 1 - Dosi (mglkg) di miorilassanti che provocano 95% di depressione nella trasmissione neuromuscolare.
Concentrazione di Desflurane | Pancuronio | Atracurio | Suxametonio | Vecuronio |
0,65 MAC/60% N,O/O, | 0,026 | 0,133 | ‘NO | ‘NO |
1,25 MAC/60% N,O/O, | 0,018 | 0,119 | ‘NO | ‘NO |
1,25 MAC/O, | 0,022 | 0,120 | 0,360 | 0,019 |
*ND = non disponibile
Oppioidi e benzodiazepine
La somministrazione di dosi crescenti di fentanil in pazienti anestetizzati con diverse concentrazioni di desflurane ha reso necessario ridurre la quantità di anestetico ò la MAC. La somministrazione endovenosa di dosi crescenti di midazolam ha comportato una piccola riduzione della MAC, I risultati sono riportati nella Tabella 2. Queste riduzioni di MAC sono simili a quelle osservate con isoflurane. Si può pertanto presumere che anche gli altri oppioidi e sedativi influenzeranno le MAC in maniera analoga.
Tabella 2 - Desflurane 0,6-0,8 MAC/O,
| *MAC (%) | % riduzione MAC |
Senza Fentanil | 6.33 – 6.35 | - |
Fentanil (3 pg/kg) | 3.12 – 3.46 | 46-51 |
Fentanil (6 pg/kg) | 2.25 – 2.97 | 53-64 |
Senza Midazolam | 5.85 – 6.86 | - |
Midazolam (25 pg/kg) | 4.93 | 15.7 |
Midazolam (50 pg/kg) | 4.88 | 16.6 |
‘Comprende i valori della fascia d’età 18-65 anni
Non si è osservato alcun effetto teratogenico nei ratti o nei conigli a seguito di una esposizione durante l’organogenesi con desflurane alla dose approssimativa di 1013 MAC-ore cumulative.
L’embriotossicità nei confronti delle madri, probabilmente dovuta all’effetto farmacologico del desflurane si è evidenziata a seguito di esposizioni tossiche a livello materno.
In assenza di studi clinici adeguati e ben controllati, pertanto, desflurane non è indicato in gravidanza.
Desflurane, inoltre, non è indicato durante l’allattamento in quanto non sono disponibili dati sulla sua escrezione nel latte materno.
In assenza di informazioni circa gli effetti che desflurane potrebbe esercitare sulla capacità di guidare ed usare macchinari, è necessario avvisare i pazienti che il grado di attenzione potrebbe essere ridotto dopo un’anestesia generale e, pertanto, devono astenersi da tali attività per un periodo di 24 ore.
Analogamente agli altri anestetici generali, desflurane può causare ipotensione dose-dipendente. Anche una depressione respiratoria dose-dipendente è stata rilevata.
Effetti collaterali dose-dipendenti:
Caduta della pressione arteriosa.
Depressione respiratoria.
Aumento della circolazione cerebrale che può portare ad una accresciuta pressione cerebrale.
Disturbi nel ritmo cardiaco (tachicardia).
Ischemia miocardica
Effetti collaterali non dose-dipendenti
Aumento della salivazione specie nei bambini.
Tosse.
Laringospasmo e broncospasmo.
Nausea e/o vomito.
Leucocitosi transitoria.
Epatite
In prove cliniche che hanno incluso 370 pazienti adulti le reazioni avverse associate al desflurane quando impiegato per indurre l’anestesia per inalazione hanno avuto l’incidenza seguente: tosse 34%, difficoltà di respiro 30%, apnea 15%, salivazione, laringospasmo, desaturazione dell’ossiemoglobina 3-10%.
Nel periodo postoperatorio sono stati osservati nausea e vomito, normali sequele degli interventi chirurgici e dell’anestesia generale che possono essere dovuti all’inalazione dell’anestetico, alla somministrazione di altri farmaci durante l’intervento e nel periodo postoperatorio e alla risposta del paziente alla procedura chirurgica. Come per tutti gli altri anestetici generali, è stato osservato un aumento transitorio dei leucociti anche in assenza di stress chirurgico.
Ipertemia maligna: Analogamente agli altri agenti di questo tipo, l’anestesia con desflurane ha fatto scatenare uno stato di ipermetabolismo dei muscoli scheletrici che ha portato ad un’alta richiesta di ossigeno ed alla sindrome clinica nota come ipertermia maligna (MH). La sindrome presenta sintomi non specifici quali ipercapnia, rigidità muscolare, tachicardia, tachipnea, cianosi, aritmia con sbalzi di pressione ed un aumento generalizzato del metabolismo che può portare a temperature corporee elevate. Il trattamento comporta la sospensione degli agenti scatenanti, la somministrazione endovena di dantrolene sadico, nonché tutte le misure di supporto necessarie. Questo effetto è stato osservato nell’uomo sottoposto ad anestesia con desflurane in casi molto rari, dunque desflurane non deve essere usato in soggetti di cui sia nota la tendenza a sviluppare MH.
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Esperienza nell’uomo:
Non esiste esperienza di sovradosaggio nell’uomo.
Sintomi e trattamento del sovradosaggio:
Si può ritenere che i sintomi di sovradosaggio da desflurane siano simili a quelli osservati con altri anestetici volatili e comprendano approfondimento dell’anestesia, depressione cardiaca e/o respiratoria in pazienti che respirano autonomamente, ipotensione in pazienti ventilati nei quali l’ipercarpnia e l’ipossia si possono verificare solo ad uno stadio avanzato.
In caso di sovradosaggio o di sintomi che potrebbero far pensare ad un sovradosaggio, occorre adottare le seguenti misure: interrompere immediatamente la somministrazione di desflurane, assicurare la pervietà delle vie aeree ed iniziare una ventilazione assistita o controllata con ossigeno puro. Le funzioni emodinamiche devono essere adeguatamente supportate e mantenute.
ATC N01AB07 Desflurano.
Desflurane appartiene alla famiglia dei metiletileteri alogenati che quando vengono somministrati per inalazione, causano effetti reversibili, dose-dipendenti quali perdita di conoscenza e di sensazione del dolore, soppressione dell’attività motoria volontaria, riduzione dei riflessi autonomi, sedazione della respirazione e del sistema cardiovascolare. Appartengono allo stesso gruppo l’enflurane ed il suo isomero strutturale, l’isoflurane, che sono alogenati sia con c1oro che con fluoro. Desflurane è alogenato solo con fluoro. Come desumibile dalla struttura chimica, il basso coefficiente di partizione sangue/gas di desflurane (0,42) è inferiore a quello degli altri potenti anestetici generali quali isoflurane (1,4) ed anche inferiore a quello del protossido d’azoto (0,46). Questi dati indicano che desflurane consente il rapido recupero dall’anestesia. Gli studi nell’animale hanno dimostrato che l’induzione dell’anestesia ed il ricupero dall’anestesia sono più rapidi con desflurane di quanto si ottenga con isoflurane pur avendo i due farmaci un profilo cardiorespiratorio simile. Tuttavia gli studi clinici non hanno confermato questi dati. Non sono stati riscontrati segni di effetti epileptogeni o di altri effetti indesiderati sull’EEG; inoltre i farmaci coadiuvanti non hanno causato risposte inaspettate o tossiche dell’EEG durante l’anestesia con desflurane.Studi sui suini resi sensibili all’ipertermia maligna (MH) hanno indicato che desflurane è un potenziale agente scatenante per l’MH. L’effetto farmacologico è proporzionale alla concentrazione di desflurane inspirata. I principali effetti secondari derivano dall’azione farmacologica.
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Caratteristiche generali:
Come atteso in base al profilo chimico-fisico, gli studi di farmacocinetica nell’animale e nell’uomo indicano che desflurane entra più rapidamente nell’organismo rispetto agli altri anestetici generali, rendendo possibile una più rapida induzione dell’anestesia. Desflurane esce anche più rapidamente dall’organismo, consentendo un ricupero veloce ed una maggiore flessibilità nella messa a punto della profondità dell’anestesia. Desflurane viene escreto per via polmonare ed è metabolizzato solo in minima parte (0,02%).
Caratteristiche nei pazienti:
La MAC diminuisce con l’aumentare dell’età. Si raccomandano dosi ridotte nei pazienti ipovolemici, ipotesi e debilitati, come riportato al paragrafo relativo alle Speciali Avvertenze e Precauzioni d’Uso (4.4).
Nel suino desflurane non sensibilizza il miocardio alla somministrazione esogena di adrenalina. Desflurane sembra determinare vasodilatazione coronarica a livello arteriolare solo in modelli animali selezionati, analogamente a quanto avviene con isoflurane. In un modello animale che simuli l’insufficienza coronarica quale il cane sveglio cannulato, desflurane non sembra produrre deviazione del flusso ematico dalle zone ischemiche a quelle normalmente per/use (“furto coronarico”). Studi clinici condotti su pazienti con patologia coronarica, che valutavano l’evoluzione della malattia in termini di ischemia miocardica, infarto e decesso, hanno dimostrato che gli effetti coronarici arteriolari di Suprane non si associano a furto coronarico o ad ischemia miocardica. Un programma sperimentale dettagliato comprendente studi in vivo ed in vitro non ha evidenziato proprietà mutageniche di Desflurane in nessuna indicazione.
Non ci sono eccipienti.
Nessuna nota.
Tre anni.
Il prodotto deve essere conservato in posizione verticale con il cappuccio ben chiuso.
Suprane è confezionato in f1aconi di vetro ambrato di Tipo 111 con un rivestimento protettivo in PVC, contenenti 240 mi di desflurane. La chiusura è costituita da una resina fenolica nera modellata, che si adatta ad un’apposita inserzione conica in polipropilene. In alternativa, i f1aconi di vetro possono essere chiusi con una valvola compatibile con l’attacco del vaporizzato re di desflurane.
Rimettere il cappuccio dopo l’uso.
Desflurane deve essere somministrato solo da personale specializzato nel praticare l’anestesia generale ed utilizzando un vaporizzatore specificata mente messo a punto e tarato per desflurane.
Come per tutti gli anestetici inalatori alogenati, in caso di utilizzo in circuito chiuso, si raccomanda di verificare la presenza di adsorbitore (es. calce sodata) fresco o ben umido, in quanto sono stati segnalati casi occasionai i di formazione di monossido di carbonia all’interno del circuito con conseguente carbossiemoglobinemia per il paziente, dovuta all’interazione tra alogenato ed adsorbente essicato.
Baxter S.pA - Viale Tiziano 25 - 00196 Roma.
A.I.C. n. 029288014.
01/12/2005
01/11/2002