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TREDAPTIVE
Ciascuna compressa a rilascio modificato contiene 1000 mg di acido nicotinico e 20 mg di laropiprant.
Eccipiente
Ciascuna compressa a rilascio modificato contiene 128,4 mg di lattosio monoidrato.
Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
Compressa a rilascio modificato.
A forma di capsula, bianco-biancastra, con "552" inciso su di un lato.
Tredaptive è indicato per il trattamento della dislipidemia, particolarmente in pazienti con dislipidemia combinata mista (caratterizzata da elevati livelli di colesterolo LDL e trigliceridi e bassi livelli di colesterolo HDL) e in pazienti con ipercolesterolemia primaria (eterozigote familiare e non-familiare).
Tredaptive deve essere usato in associazione con gli inibitori della HMG-CoA reduttasi (statine) nei pazienti per i quali l’effetto ipocolesterolemizzante degli inibitori della HMG-CoA reduttasi in monoterapia è inadeguato. Può essere usato come monoterapia solo in pazienti nei quali gli inibitori della HMG-CoA reduttasi sono da considerarsi inappropriati o non tollerati. La dieta ed altri trattamenti non farmacologici (ad es.: esercizio fisico, riduzione del peso corporeo) devono proseguire durante la terapia con Tredaptive.
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Posologia
Il dosaggio iniziale è di una compressa a rilascio modificato (acido nicotinico 1000 mg/laropiprant 20 mg) in monosomministrazione giornaliera. Dopo quattro settimane, si raccomanda di portare i pazienti al dosaggio di mantenimento di 2000 mg/40 mg, somministrato in due compresse a rilascio modificato (1000 mg/20 mg ognuna) in monosomministrazione giornaliera. Dosaggi giornalieri superiori a 2000 mg/40 mg non sono stati studiati e non sono pertanto raccomandati.
Se si omette l’assunzione di Tredaptive per meno di 7 giorni consecutivi, i pazienti possono riprendere il trattamento con la dose utilizzata per l’ultima somministrazione. In caso di interruzione di Tredaptive per 7 o più giorni consecutivi, il trattamento deve essere ripreso cominciando dal dosaggio di 1000 mg/20 mg per 1 settimana, prima di passare al dosaggio di mantenimento di 2000 mg/40 mg.
I pazienti che vengono trasferiti da 2000 mg o più di acido nicotinico a rilascio prolungato possono iniziare ad assumere Tredaptive al dosaggio di 2000 mg/40 mg. I pazienti che passano da meno di 2000 mg di acido nicotinico a rilascio prolungato devono cominciare la terapia al dosaggio iniziale di 1000mg/20mg e passare al dosaggio di mantenimento di 2000 mg/40 mg dopo quattro settimane. Per i pazienti che passano da un trattamento con acido nicotinico a rilascio immediato a quello con Tredaptive, la terapia deve essere iniziata al dosaggio di 1000 mg/20 mg e portata al dosaggio di mantenimento di 2000 mg/40 mg dopo quattro settimane.
Metodo di somministrazione
Le compresse devono essere assunte intere, insieme a cibo, la sera o prima di andare a letto. Al fine di mantenere inalterate le caratteristiche del rilascio modificato, le compresse non devono essere divise, rotte, frantumate o masticate prima della deglutizione.
Per ridurre la possibile comparsa di vampate, si deve evitare di bere alcol o bevande calde o di mangiare cibi piccanti al momento dell’ingestione del farmaco.
Uso negli anziani
Non è richiesto aggiustamento della dose negli anziani.
Uso nei pazienti pediatrici
Non sono state stabilite sicurezza ed efficacia di Tredaptive nei pazienti pediatrici. Il trattamento in questo gruppo di età non è pertanto raccomandato.
Uso in pazienti con insufficienza epatica o renale
L’uso di Tredaptive in pazienti con insufficienza epatica o renale non è stato studiato. Come altri farmaci a base di acido nicotinico, Tredaptive è controindicato nei pazienti con disfunzione epatica clinicamente significativa o di natura non determinata. Deve essere usato con cautela in pazienti con insufficienza renale, poichè l’acido nicotinico ed i suoi metaboliti sono escreti principalmente dal rene (vedere paragrafi 4.3, 4.4 e 5.2).
Terapia concomitante
L’acido acetilsalicilico non offre una riduzione addizionale delle vampate oltre a quella fornita da Tredaptive.
Il trattamento con acido acetilsalicilico per il sollievo dai sintomi delle vampate non è pertanto necessario (vedere paragrafo 5.1).
Poichè la somministrazione concomitante di farmaci sequestranti degli acidi biliari può ridurre la biodisponibilità dei prodotti medicinali acidi come l’acido nicotinico, si raccomanda di somministrare Tredaptive > 1 ora prima o > 4 ore dopo la somministrazione di un farmaco sequestrante degli acidi biliari (vedere paragrafo 4.5).
• Ipersensibilità ai principi attivi o ad uno qualsiasi degli eccipienti.
• Disfunzione epatica clinicamente significativa o di natura non determinata.
• Ulcera peptica attiva.
• Sanguinamento arterioso.
In caso di somministrazione concomitante di Tredaptive con una statina, fare riferimento al riassunto delle caratteristiche del prodotto specifico per quel particolare farmaco.
Effetti epatici
Il trasferimento da un trattamento con acido nicotinico a rilascio immediato (cristallino) a Tredaptive non è stato studiato. Si sono tuttavia verificati casi di tossicità epatica severa, inclusa necrosi epatica fulminante, in pazienti trasferiti da un trattamento con acido nicotinico a rilascio immediato ad un trattamento con acido nicotinico a rilascio prolungato a dosaggi equivalenti. Il trattamento dei pazienti trasferiti da acido nicotinico a rilascio immediato a Tredaptive deve pertanto essere iniziato al dosaggio di 1000 mg/20 mg.
Tredaptive deve essere usato con cautela in pazienti che consumano quantità rilevanti di alcol e/o hanno un’anamnesi positiva per epatopatia.
Come altre terapie ipolipemizzanti, i farmaci a base di acido nicotinico sono stati associati con alterazioni dei test di funzionalità epatica (vedere paragrafo 4.8). Gli aumenti delle transaminasi sono stati reversibili con l’interruzione della terapia.
Si raccomanda di effettuare test di funzionalità epatica prima dell’inizio del trattamento, ogni 6 - 12 settimane per il primo anno, e in seguito con cadenza periodica (ad es.: ogni 6 mesi). I pazienti in cui si verifica un aumento dei livelli delle transaminasi devono essere sottoposti a monitoraggio fino alla risoluzione delle alterazioni. Se l’aumento di alanina-aminotrasferasi (ALT) o aspartato-aminotrasferasi (AST) ≥ 3 X LSN (limite superiore della norma) persiste, si raccomanda la riduzione del dosaggio o l’interruzione del trattamento con Tredaptive.
Effetti sul muscolo scheletrico
Rari casi di miopatia/rabdomiolisi sono stati associati con la somministrazione concomitante di dosaggi di acido nicotinico in grado di alterare il profilo lipidico (≥ 1000 mg/die) e di inibitori della HMG-CoA reduttasi (statine) (vedere paragrafo 4.8).
I medici che prendono in considerazione la terapia di associazione con statine e Tredaptive devono soppesare attentamente i potenziali rischi e benefici e devono monitorare attentamente i pazienti per qualsiasi segno o sintomo di dolore muscolare, dolorabilità, o debolezza, in particolare durante i mesi iniziali della terapia e quando la dose di uno o dell’altro farmaco viene aumentata. In queste situazioni deve essere presa in considerazione la misurazione periodica della creatinchinasi (CK) ma non c’è garanzia che tale monitoraggio sia in grado di prevenire il verificarsi di miopatia grave.
Si deve usare cautela in pazienti che hanno fattori predisponenti alla rabdomiolisi:
• Età superiore ai 70 anni
• Alterazione della funzione renale
• Ipotiroidismo non controllato
• Storia personale o familiare di patologie muscolari ereditarie
• Storia pregressa di tossicità muscolare con statina o fibrato
• Abuso di alcol
Qualora si manifestino dolore muscolare, astenia o crampi nel corso della terapia con Tredaptive ed una statina è necessario misurare i livelli di CK. Se questi livelli, in assenza di intenso esercizio muscolare, sono significativamente elevati (> 5 X LSN) il trattamento deve essere interrotto.
Razza
In un’analisi ad interim di uno studio clinico di outcome in corso, un comitato indipendente di monitoraggio sulla sicurezza ha identificato in pazienti Cinesi che assumevano Tredaptive e simvastatina 40 mg un’incidenza di miopatia più alta rispetto a quella attesa. Pertanto, si deve usare cautela quando si trattano pazienti Cinesi con Tredaptive in somministrazione concomitante con simvastatina o ezetimibe/simvastatina (particolarmente con dosaggi di simvastatina di 40 mg o più alti). Poiché il rischio di miopatia con statine è correlato con il dosaggio, nei pazienti Cinesi non è raccomandato l’uso di Tredaptive con simvastatina 80 mg o ezetimibe/simvastatina 10/80 mg. Non è noto se ci sia un aumento del rischio di miopatia in altri pazienti Asiatici trattati con Tredaptive in somministrazione concomitante con simvastatina o ezetimibe/simvastatina.
Alterazione della funzione renale
Poichè l’acido nicotinico e i suoi metaboliti vengono escreti attraverso il rene, Tredaptivedeve essere usato con cautela in pazienti con alterazione della funzione renale.
Effetti sul glucosio
Farmaci a base di acido nicotinico sono stati associati con aumenti dei livelli della glicemia a digiuno (vedere paragrafo 4.8). I pazienti diabetici o potenzialmente diabetici devono essere sottoposti ad attenta osservazione. Possono rendersi necessari l’aggiustamento della dieta e/o della terapia ipoglicemizzante.
Sindrome coronarica acuta
Come per altri farmaci a base di acido nicotinico, si deve agire con cautela quando Tredaptive viene usato in pazienti con angina instabile o durante un IM (Infarto del Miocardio) in fase acuta, in particolare quando questi pazienti sono in trattamento anche con farmaci vasoattivi quali nitrati, calcioantagonisti, o agenti di blocco adrenergico.
Effetti ematologici
Come per altri farmaci a base di acido nicotinico, Tredaptive (2000 mg/40 mg) è stato associato con piccole riduzioni della conta delle piastrine (vedere paragrafo 4.8). Pertanto, i pazienti sottoposti ad intervento chirurgico devono essere valutati attentamente.
Effetti sull’acido urico
Come per altri farmaci a base di acido nicotinico, Tredaptive (2000 mg/40 mg) è stato associato con piccoli aumenti dei livelli di acido urico (vedere paragrafo 4.8). Tredaptive deve pertanto essere usato con cautela nei pazienti affetti da gotta o predisposti verso questa patologia.
Ipofosfatemia
Come per altri farmaci a base di acido nicotinico, Tredaptive è stato associato a piccole riduzioni dei livelli di fosforo. Pertanto, i pazienti che sono a rischio di ipofosfatemia devono essere attentamente seguiti.
Altre informazioni
Come per altri farmaci a base di acido nicotinico, i pazienti con storia di ittero, patologia epato-bilare o ulcera peptica devono essere attentamente controllati (vedere paragrafi 4.2 e 4.3).
Eccipienti
Tredaptive contiene lattosio. I pazienti con rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, deficit di lattasi di Lapp o malassorbimento di glucosio-galattosio non devono assumere questo farmaco.
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Bere alcol o bevande calde o mangiare cibi piccanti può aumentare gli effetti delle vampate e pertanto deve essere evitata in prossimità dell’ingestione di Tredaptive.
Acido nicotinico
Effetti dell’acido nicotinico su altri farmaci
Terapia antiipertensiva: l’acido nicotinico può potenziare gli effetti dei farmaci di blocco gangliare e dei farmaci vasoattivi come nitrati, calcioantagonisti, e agenti di blocco adrenergico, dando luogo ad ipotensione posturale.
Inibitori della HMG-CoA reduttasi: in caso di associazione con simvastatina ed acido nicotinico, è stato osservato un lieve incremento dell’AUC e della Cmax di simvastatina acida (la forma attiva di simvastatina), che può essere priva di rilevanza clinica. L’interazione farmacocinetica di Tredaptive con le statine è stata studiata solo con simvastatina (vedere paragrafo 4.4).
Effetti di altri farmaci sull’acido nicotinico
Agenti sequestranti degli acidi biliari: poiché la somministrazione concomitante di sequestranti degli acidi biliari può ridurre la biodisponibilità dei farmaci acidi come l’acido nicotinico, si raccomanda di somministrare Tredaptive >1 ora prima o > 4 ore dopo la somministrazione di un sequestrante degli acidi biliari.
Integratori contenenti acido nicotinico:
Le vitamine o altri integratori alimentari contenenti (≥ 50 mg/die) di acido nicotinico (o nicotinamide) non sono stati studiati con Tredaptive. Quando viene prescritto Tredaptive i medici devono prendere in considerazione l’assunzione di acido nicotinico attraverso vitamine e integratori alimentari.
Interazioni tra farmaco e test di laboratorio: nei test di rilevazione del glucosio urinario l’acido nicotinico può anche dare reazioni di falsa positività con la soluzione di solfato cuprico (reattivo di Benedict).
Laropiprant
Effetti di laropiprant su altri farmaci
Midazolam: dosi multiple di laropiprant 40 mg non hanno avuto effetti sulla farmacocinetica di midazolam, un substrato sensibile del CYP3A4. Laropiprant non è pertanto un induttore o un inibitore del CYP3A4. La concentrazione plasmatica di un metabolita di midazolam, 1’-idrossimidazolam, ha tuttavia mostrato aumenti di due volte con dosi multiple di laropiprant. Poiché 1’-idrossimidazolam è un metabolita attivo, l’effetto sedativo di midazolam può aumentare e si deve agire con cautela in caso di somministrazione concomitante di laropiprant con midazolam.
Altri prodotti medicinali: la somministrazione concomitante di laropiprant 40 mg con midazolam ha aumentato l’AUC0-∞ e la Cmax di 1’-idrossimidazolam, un metabolita di midazolam, rispettivamente del 98% e del 59%. 1’-idrossimidazolam viene metabolizzato prevalentemente dalle uridindifosfato-glucuronosiltrasferasi (UGT) 2B4 e 2B7. Studi clinici e studi in vitro supportano la conclusione che laropiprant è un inibitore da lieve a moderato di UGT2B4/UGT2B7. Il numero di medicinali noti per essere metabolizzati da UGT2B4 o UGT2B7 è molto limitato. Si deve agire con cautela in caso di somministrazione concomitante di Tredaptive con prodotti medicinali metabolizzati prevalentemente da UGT2B4 o UGT2B7, per esempio la zidovudina.
In studi di interazione, laropiprant non ha avuto effetti clinicamente significativi sulla farmacocinetica dei seguenti medicinali: simvastatina, warfarin, contraccettivi orali, rosiglitazone e digossina. In base a questi dati, non è attesa alcuna interazione di laropiprant con i substrati degli isoenzimi del CYP, 3A4, 2C9, 2C8 e glicoproteina P umana (P-gp). In studi in vitro, laropiprant non inibisce le reazioni mediate da CYP1A2, CYP2B6, CYP2C19, CYP2D6, o CYP2E1.
Clopidogrel: in uno studio clinico, non c’è stato un effetto significativo di laropiprant sull’inibizione ADP-indotta dell’aggregazione piastrinica da parte di clopidogrel, ma c’è stato un aumento modesto dell’inibizione collagene-indotta dell’aggregazione piastrinica da parte di clopidogrel. È improbabile che questo questo effetto abbia una rilevanza clinica poichè laropiprant non ha aumentato il tempo di sanguinamento quando somministrato concomitantemente con clopidogrel per tutto l’intervallo di dosaggio.
Acido acetilsalicilico: in uno studio clinico, la somministrazione concomitante di laropiprant con acido acetilsalicilico non ha avuto effetto sull’aggregazione piastrinica collagene-indotta o sul tempo di sanguinamento rispetto al trattamento con acido acetilsalicilico da solo (vedere paragrafo 5.1).
Acido acetilsalicilico e clopidogrel: Uno studio clinico per valutare l’effetto di laropiprant sulla funzione piastrinica in pazienti che ricevevano concomitantemente acido acetilsalicilico e clopidogrel non è stato conclusivo. Poiché questo studio non ha escluso la potenzialità di un prolungamento del tempo di sanguinamento, devono essere attentamente monitorati i pazienti che ricevono Tredaptive concomitantemente con acido acetilsalicilico e clopidogrel.
Effetti di altri prodotti medicinali su laropiprant
Inibitori del CYP3A4: claritromicina (un potente inibitore di CYP3A4 e P-gp) non ha avuto effetti clinicamente significativi sulla farmacocinetica di laropiprant. Laropiprant non è un substrato della P-gp umana, e pertanto ci si attende che anche altri inibitori del CYP3A4 e/o della P-gp non abbiano un impatto clinicamente significativo sulla farmacocinetica di laropiprant.
Gravidanza
Tredaptive
Non vi sono dati sull’uso di acido nicotinico e laropiprant in associazione nelle donne in gravidanza. La terapia combinata non è stata testata in studi di tossicità riproduttiva. Il rischio potenziale per l’uomo è sconosciuto. Tredaptive non deve pertanto essere usato durante la gravidanza a meno che non sia chiaramente necessario.
Acido nicotinico
Non vi sono dati adeguati sull’uso di acido nicotinico ad alti dosaggi nelle donne in gravidanza. Per quanto riguarda la tossicità riproduttiva gli studi in animali sono insufficienti (vedere paragrafo 5.3).
Laropiprant
Non vi sono dati sull’uso di laropiprant nelle donne in gravidanza. Studi in animali hanno mostrato tossicità riproduttiva con alti dosaggi di laropiprant (vedere paragrafo 5.3).
Allattamento
Tredaptive
Non sono stati condotti studi in animali in allattamento con Tredaptive. La decisione sulla continuazione/interruzione dell’allattamento materno o sulla continuazione/interruzione della terapia deve essere presa tenendo conto dei benefici dell’allattamento per il bambino e dei benefici di Tredaptive sulla donna.
Acido nicotinico
L’acido nicotinico viene escreto nel latte materno umano.
Laropiprant
Non è noto se laropiprant viene escreto nel latte materno umano. Studi in animali hanno mostrato l’escrezione di laropiprant nel latte materno.
Non sono stati effettuati studi sulla capacità di guidare veicoli e usare macchinari. Quando si guidano veicoli o si usano macchinari si deve tenere in considerazione che è stato segnalato capogiro (vedere paragrafo 4.8).
Negli studi clinici, più di 2500 pazienti sono stati trattati con Tredaptive da solo o con un inibitore della HMG-CoA reduttasi. Le reazioni avverse sono state usualmente lievi e transitorie.
Vampate
Le vampate sono la reazione avversa più comune di Tredaptive. Le vampate si manifestano per lo più a livello del capo, del collo e della porzione superiore del torace. In un insieme di quattro studi clinici controllati con farmaco attivo o con placebo (N=4.747, n=2.548 assumevano Tredaptive), le vampate sono state riportate dai ricercatori come reazione avversa possibilmente, probabilmente, o sicuramente correlata al trattamento nel 12,3% dei pazienti che assumevano Tredaptive. In questi studi la percentuale di pazienti che assumevano Tredaptive, acido nicotinico (dati combinati per le formulazioni a rilascio prolungato) o placebo/simvastatina (dati combinati) che hanno interrotto il trattamento a causa di qualsiasi sintomo correlato alle vampate (arrossamento, calore, prurito e formicolio) è stata del 7,2%, 16,6%, e 0,4%, rispettivamente. Le interruzioni per altri eventi avversi specifici sono state non frequenti nei pazienti che assumevano Tredaptive (<1%).
Reazioni avverse globali con Tredaptive
Oltre alle vampate, le reazioni avverse cliniche riportate dai ricercatori come possibilmente, probabilmente o sicuramente correlate a Tredaptive nel ≥ 1 % dei pazienti trattati con Tredaptive da solo (n=947) o in associazione con statina (n=1601) e le reazioni avverse clinicamente significative (< 1%), fino ad un anno sono elencate di seguito.
Le frequenze delle reazioni avverse sono classificate come segue: molto comuni (≥ 1/10), comuni (≥ 1/100 fino a < 1/10), non comuni (≥ 1/1.000 a < 1/100), rari (≥ 1/10.000 a < 1/1.000), molto rari (< 1/10.000).
| Classificazione per sistemi e organi | Reazione avversa | Frequenza |
| Esami diagnostici | Aumenti di ALT e/o AST (≥ 3 X LSN consecutivamente), glicemia a digiuno, acido urico (vedi sotto) | Comuni |
| Aumenti di CK (≥ 10 X LSN), bilirubina totale, riduzioni del fosforo e della conta delle piastrine (vedi sotto) | Non comuni |
| Patologie del sistema nervoso | Capogiro, cefalea, parestesia | Comuni |
| Patologie gastrointestinali | Diarrea, dispepsia, nausea, vomito | Comuni |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Eritema, prurito, eruzione cutanea, orticaria | Comuni |
| Patologie vascolari | Vampate | Molto comuni |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Sensazione di calore | Comuni |
| Disturbi del sistema immunitario | Reazione di ipersensibilità (vedi sotto) | Non comuni |
Reazioni di ipersensibilità: è stata riportata un’apparente reazione di ipersensibilità (< 1%).Questa è caratterizzata da diversi sintomi che possono includere: angioedema, prurito, eritema, parestesia, perdita di coscienza, vomito, orticaria, vampate, dispnea, nausea, incontinenza di urine e feci, sudorazione fredda, brividi, sensazione di freddo, aumento della pressione arteriosa, gonfiore della labbra, sensazione di bruciore, eruzione cutanea da farmaci, artralgia, gonfiore delle gambe, e tachicardia.
Esami diagnostici
Sono stati infrequentemente riportati aumenti marcati e persistenti delle transaminasi sieriche (vedere paragrafo 4.4). Negli studi clinici controllati, l’incidenza di aumenti clinicamente rilevanti delle transaminasi sieriche (alanina-aminotrasferasi (ALT) e/o aspartato-aminotrasferasi (AST) ≥3 X LSN consecutivamente) è stata dell’1,0% per i pazienti trattati con Tredaptive con o senza una statina. Questi aumenti sono stati generalmente asintomatici ed i valori sono tornati ai livelli basali dopo l’interruzione della terapia o con la prosecuzione del trattamento.
Sono stati osservati aumenti di CK (≥10 X LSN) clinicamente rilevanti nello 0,3% dei pazienti trattati con Tredaptive con o senza una statina (vedere paragrafo 4.4).
Altre segnalazioni di alterazioni dei valori di laboratorio hanno riguardato l’LDH, la glicemia a digiuno, l’acido urico, la bilirubina totale, e l’amilasi, e le riduzioni del fosforo e della conta delle piastrine (vedere paragrafo 4.4).
Come per altri farmaci a base di acido nicotinico, in studi clinici controllati con Tredaptive (2000 mg/40 mg) sono stati riportati innalzamenti della glicemia a digiuno (aumento mediano di circa 4 mg/dL), e dell’acido urico (variazione media dal basale di +14.7%), e riduzioni della conta delle piastrine (variazione media dal basale di -14.0%) (vedere paragrafo 4.4). Nei pazienti diabetici è stato osservato un aumento mediano dell’HbA1c dello 0.2% (quando è stata consentita la possibilità di modificare la terapia ipoglicemizzante).
Reazioni avverse correlate all’acido nicotinico
Le seguenti reazioni avverse correlate all’acido nicotinico sono state osservate negli studi clinici o nell’esperienza post-marketing con altri farmaci a base di acido nicotinico ad una frequenza non nota o negli studi clinici con Tredaptive (o con l’acido nicotinico contenuto in Tredaptive) in < 1% dei pazienti trattati:
Patologie cardiache: fibrillazione atriale e altre aritmie cardiache, palpitazioni, tachicardia.
Patologie del sistema nervoso: emicrania, sincope.
Patologie dell’occhio: edema maculare cistoide, ambliopia tossica.
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche: dispnea.
Patologie gastrointestinali: dolore addominale, edema della bocca, eruttazione, ulcera peptica.
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo: acantosis nigricans, secchezza della cute, iperpigmentazione, eruzione maculare, sudorazione (sudorazione notturna o fredda), eruzione vescicolare.
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo: debolezza muscolare, mialgia.
Disturbi del metabolismo e della nutrizione: alterazione della tolleranza al glucosio, gotta.
Infezioni e infestazioni: rinite.
Patologie vascolari: ipotensione, ipotensione ortostatica.
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione: astenia, sensazione di freddo, edema del volto, edema generalizzato, dolore, edema periferico.
Disturbi del sistema immunitario: angioedema, ipersensibilità di tipo I.
Patologie epatobiliari: ittero.
Disturbi psichiatrici: ansia, insonnia.
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Tredaptive
In caso di sovradosaggio, è ragionevole fare uso delle usuali misure sintomatiche e di supporto. Sono stati segnalati casi di sovradosaggio; la dose massima di esposizione a Tredaptive è stata di 5000mg/100mg. Tutti i pazienti sono guariti senza sequele. Le reazioni avverse più comunemente riportate dalle persone che hanno assunto questo dosaggio più alto sono state consistenti con un alto dosaggio di acido nicotinico e hanno incluso: vampate, cefalea, prurito, nausea, capogiro, vomito, diarrea, dolore/fastidio epigastrico e addominale, e dolore lombare. Alterazioni dei valori di laboratorio hanno incluso aumenti di amilasi e lipasi, diminuzione dell’ematocrito e sangue occulto nelle feci.
Acido nicotinico
Per un sovradosaggio di acido nicotinico devono essere utilizzate misure di supporto.
Laropiprant
Durante gli studi clinici controllati in persone sane, dosi singole fino a 900 mg di laropiprant e dosaggi multipli fino a 450 mg in monosomministrazione giornaliera per 10 giorni sono stati generalmente ben tollerati. Non vi è esperienza con dosaggi di laropiprant superiori a 900 mg nell’uomo. In persone trattate con dosi multiple da 300 mg o superiori è stato osservato un prolungamento del tempo di aggregazione piastrinica indotta da collagene (vedere paragrafo 5.1).
Categoria farmacoterapeutica: acido nicotinico in associazione, codice ATC: C10AD52
Tredaptive contiene acido nicotinico, che a dosaggi terapeutici è un farmaco che modifica il profilo lipidico, e laropiprant, un potente agonista selettivo del sottotipo 1 del recettore (DP1) della prostaglandina D2 (PGD2). L’acido nicotinico riduce i livelli di colesterolo legato alle lipoproteine a bassa densità (C- LDL), il colesterolo totale (CT), il colesterolo legato alle lipoproteine a densità molto bassa (C -VLDL), l’apolipoproteina B (apo B, la principale proteina delle LDL), i trigliceridi (TG), e la lipoproteina (a) (Lp(a), una particella LDL modificata), ed aumenta i livelli di colesterolo legato alle lipoproteine ad alta densità (C -HDL) e l’apolipoproteina A-I (apo A-I, principale componente proteico delle HDL). Laropiprant sopprime le vampate mediate dalla PGD2 associate con la somministrazione di acido nicotinico. Laropiprant non ha effetti sui livelli dei lipidi e non interferisce con gli effetti dell’acido nicotinico sui lipidi.
Acido nicotinico
Meccanismo d’azione
I meccanismi con i quali l’acido nicotinico modifica il profilo dei lipidi plasmatici non sono pienamente compresi. L’acido nicotinico inibisce il rilascio degli acidi grassi liberi (FFA) dal tessuto adiposo, tale inibizione può contribuire a ridurre le concentrazioni plasmatiche di C- LDL, CT, C -VLDL, apo B, TG, e Lp(a), ed anche ad aumentare le concentrazioni plasmatiche di C-HDL, e apo A-I, e tutte le suddette variazioni sono associate con un più basso rischio cardiovascolare. Ulteriori spiegazioni che non si rifanno alla riduzione plasmatica dei FFA come meccanismo principale della variazione del profilo lipidico includono l’inibizione della lipogenesi de novo o dell’esterificazione degli acidi grassi in TG nel fegato mediate dall’acido nicotinico.
Effetti farmacodinamici
L’acido nicotinico causa un cambiamento relativo nella distribuzione delle sottoclassi delle LDL da particelle piccole, dense (le più aterogeniche), a particelle LDL più grandi. L’’acido nicotinico determina anche un aumento della sottofrazione HDL2 superiore a quello determinato sulla sottofrazione HDL3, aumentando pertando il rapporto HDL2:HDL3, che è associato con una diminuzione del rischio cardiovascolare. È stato ipotizzato che le HDL partecipano al trasporto inverso del colesterolo dai tessuti al fegato, sopprimono l’infiammazione vascolare associata con l’aterosclerosi, ed hanno effetti antiossidativi e antitrombotici.
Come le LDL, anche le lipoproteine arricchite con colesterolo e ricche di trigliceridi, comprese le VLDL, le lipoproteine a densità intermedia (IDL), e i loro prodotti di degradazione, possono promuovere l’aterosclerosi. Elevati livelli di TG vengono frequentemente riscontrati in una triade che comprende la presenza di bassi livelli di C -HDL e di particelle piccole di LDL, anche in associazione con fattori di rischio metabolici non lipidici per cardiopatia coronarica (CHD).
Il trattamento con acido nicotinico riduce il rischio di decesso e di eventi cardiovascolari e rallenta l’evoluzione o promuove la regressione delle lesioni aterosclerotiche. Il Coronary Drug Project, uno studio di 5 anni completato nel 1975, ha mostrato che l’acido nicotinico ha avuto un beneficio statisticamente significativo nel diminuire gli infarti del miocardio (IM) ricorrenti, non fatali, negli uomini da 30 a 64 anni con anamnesi positiva per IM. Anche se a cinque anni la mortalità totale è risultata simile nei due gruppi, in un follow-up cumulativo di quindici anni i decessi nel gruppo acido nicotinico sono risultati inferiori dell’11% rispetto alla coorte placebo.
Laropiprant
Meccanismo d’azione
Le vampate indotte dall’acido nicotinico sono mediate principalmente dal rilascio di prostaglandina D2 (PGD2) nella cute. Studi genetici e farmacologici in modelli animali hanno evidenziato che la PGD2, che agisce attraverso il DP1, uno dei due recettori per le PGD2, riveste un ruolo chiave nella dinamica delle vampate indotte da acido nicotinico. Laropiprant è un antagonista potente e selettivo del DP1. Non è attesa una inibizione della produzione di prostaglandine da parte di laropiprant.
Effetti farmacodinamici
Laropiprant ha mostrato di essere efficace nel ridurre i sintomi delle vampate indotte dall’acido nicotinico. La riduzione dei sintomi delle vampate (valutata attraverso questionari somministrati ai pazienti) è stata correlata con una riduzione della vasodilatazione indotta dall’acido nicotinico (valutata dalle misurazioni del flusso ematico nella cute). In soggetti sani trattati con Tredaptive, il pretrattamento con acido acetilsalicilico 325 mg non ha avuto effetti benefici additivi nel ridurre i sintomi delle vampate indotte dall’acido nicotinico rispetto a Tredaptive da solo (vedere paragrafo 4.8).
Laropiprant ha anche un’affinità per il recettore del trombossano A2 (TP) (anche se è sostanzialmente meno potente per il TP rispetto al DP1). Il TP riveste un ruolo nella funzione piastrinica; dosaggi terapeutici di laropiprant non hanno tuttavia avuto effetti clinicamente rilevanti sul tempo di sanguinamento e sull’aggregazione piastrinica indotta dal collagene (vedere paragrafo 4.5).
Studi clinici
Effetto sui lipidi
Tredaptive è stato consistentemente efficace in una prespecificata sottopopolazione di pazienti definita da razza, sesso, livelli al basale di C -LDL, C -HDL e TG, età e stato diabetico.
In uno studio multicentrico, in doppio cieco, di 24 settimane controllato con placebo, i pazienti trattati con Tredaptive (2000 mg/40 mg) con o senza una statina, rispetto al placebo, hanno avuto livelli significativamente diminuiti di C- LDL (-18,9% vs. -0,5%), TG (-21,7% vs. 3,6%), C-LDL: C -HDL (-28,9% vs. 2,3%), non- C-HDL (-19,0% vs. 0,8%), apo B (-16,4% vs. 2,5%), CT (-9,2% vs. -0,6%), Lp(a) (-17,6% vs. 1,1%), e CT: C -HDL (-21,2% vs. 1,9%) e hanno avuto anche un aumento significativo di C -HDL (18,8% vs. -1,2%), e apo A-I (11,2% vs. 4,3%) misurati come variazioni percentuali dal basale. In generale gli effetti infragruppo del trattamento su tutti i parametri lipidici sono risultati coerenti in tutti i sottogruppi di pazienti esaminati. I pazienti trattati con Tredaptive, acido nicotinico (formulazione a rilascio prolungato), o placebo, stavano anche assumendo statine (29% atorvastatina [5-80 mg], 54% simvastatina [10-80 mg], 17% altre statine [2,5-180 mg] (pravastatina, fluvastatina, rosuvastatina, lovastatina)), e di questi il 9% erano trattati anche con ezetimibe [10mg]. L’effetto sui lipidi è stato simile nel caso in cui Tredaptive era somministrato in monoterapia o se veniva aggiunto ad un trattamento in corso con statine con o senza ezetimibe.
Le risposte aggiustate per il placebo di C- LDL, C -HDL e TG sono apparse superiori nelle donne rispetto agli uomini e sono apparse superiori nei pazienti anziani (≥ 65 anni) rispetto ai pazienti più giovani (<65 anni).
In uno studio multicentrico fattoriale di 12 settimane in doppio cieco, Tredaptive 1000 mg/20 mg in somministrazione concomitante con simvastatina confrontato con simvastatina da sola o Tredaptive 1000 mg/20 mg da solo, per 4 settimane, ha ridotto in misura significativa il C-LDL (-44,2%, -37,4%, -8,2% rispettivamente), i TG (-25,8%, -15,7%, -18,7% rispettivamente), il CT (-27,9%, -25,8%, -4,9% rispettivamente) e ha aumentato in misura significativa il C-HDL (19,2%, 4,2%, 12,5% rispettivamente).
Tredaptive 2000 mg/40 mg in somministrazione concomitante con simvastatina confrontato con simvastatina da sola o Tredaptive 2000 mg/40 mg da solo per 12 settimane, ha ridotto in misura significativa il C- LDL (-47,9%, -37,0%, -17,0% rispettivamente), i TG (-33,3%, -14,7%, -21,6% rispettivamente), l’apo B (-41,0%, -28,8%, -17,1% rispettivamente), e il CT (-29,6%, -24,9%, -9,1% rispettivamente), ed anche il rapporto C- LDL: C- HDL (-57,1%, -39,8%, -31,2% rispettivamente), il non C-HDL (-45,8%, -33,4%, -18,1% rispettivamente), e il rapporto CT: C -HDL (-43,0%, -28,0%, -24,9% rispettivamente), ed ha aumentato in misura significativa il C- HDL (27,5%, 6,0%, 23,4% rispettivamente). Un’ulteriore analisi ha mostrato che Tredaptive 2000 mg/40 mg in somministrazione concomitante con simvastatina confrontato con simvastatina da sola ha significativamente aumentato la apo A-I (8,6%, 2,3% rispettivamente) ed ha ridotto significativamente la Lp(a) (-19,8%, 0,0% rispettivamente).In questo studio non è stata inclusa la valutazione del profilo di efficacia e sicurezza di Tredaptive in somministrazione concomitante con un dosaggio di simvastatina superiore ai 40 mg.
Vampate
In due ampi studi clinici che hanno misurato i sintomi delle vampate riportate dai pazienti, in quelli che assumevano Tredaptive si sono verificati meno episodi di vampate rispetto a quelli che assumevano acido nicotinico (formulazioni a rilascio prolungato). Nei pazienti che hanno continuato il trattamento nel primo studio (24 settimane), la frequenza di vampate di intensità moderata o superiore a moderata nei pazienti trattati con Tredaptive è andata diminuendo e si è portata al livello di quella dei pazienti trattati con placebo, mentre nei pazienti trattati con acido nicotinico (formulazione a rilascio prolungato) la frequenza delle vampate è rimasta costante (dopo la sesta settimana). Non è stata determinata l’efficacia di laropiprant oltre le 24 settimane.
Nel secondo studio (16 settimane) nel quale era permesso l’uso di acido acetilsalicilico, nei pazienti trattati con Tredaptive le vampate di intensità moderata o superiore a moderata si sono verificate significativamente per meno giorni a settimana rispetto ai pazienti che assumevano acido nicotinico (formulazione a rilascio prolungato assunta come titolazione multi-step a 12 settimane da 500 mg a 2000 mg) (p<0,001).
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Assorbimento
Acido nicotinico
Dopo l’esposizione ad una dose di 2000 mg di acido nicotinico somministrata con alimenti per via orale in forma di due compresse a rilascio modificato di acido nicotinico/laropiprant, l’acido nicotinico è stato assorbito con un tempo mediano per il raggiungimento della concentrazione plasmatica di picco (Tmax) di 4 ore, un’area media sotto la curva concentrazione plasmatica-tempo (AUC0-ultima) di circa 58,0 mcM·h e una concentrazione plasmatica media di picco (Cmax) di circa 20,2 mc;M. La biodisponibilità con o senza alimenti è di almeno il 72% in base al recupero della dose di acido nicotinico nelle urine. La biodisponibilità orale di acido nicotinico non è alterata quando viene assunto con un pasto ad alto contenuto lipidico.
Laropiprant
Dopo una dose di 40 mg di laropiprant somministrato per os con alimenti come 2 compresse di acido nicotinico/laropiprant a rilascio modificato, laropiprant viene rapidamente assorbito con una Tmax mediana di un’ora, un’AUC0-∞ media di circa 13 mcM·h, e una Cmax media di circa 1,6 mcM. Il tasso e la quantità dell’assorbimento non sono alterate con un pasto ad alto contenuto lipidico. Le farmacocinetiche di laropiprant sono lineari, e mostrano aumenti di AUC and Cmax all’incirca dose-proporzionali e nessuna evidenza di clearance tempo-dipendente.
La biodiponibilità media assoluta di laropiprant è di circa il 71% dopo una dose da 40 mg somministrata come due compresse a rilascio modificato di acido nicotinico/laropiprant dopo digiuno notturno.
Distribuzione
Acido nicotinico
L’acido nicotinico è legato alle proteine sieriche per meno del 20%.
Laropiprant
Il volume medio di distribuzione allo stato stazionario dopo una dose singola di laropiprant da 40 mg endovena a persone sane è di circa 70 litri. Laropiprant è legato ampiamente (>99%) alle proteine plasmatiche ed il suo legame è indipendente dalla concentrazione. Laropiprant attraversa la barriera placentare in ratti e conigli.
Metabolismo
Acido nicotinico
L’acido nicotinico va incontro ad un esteso metabolismo di primo passaggio attraverso due vie metaboliche dose e rateo di dose dipendenti. La prima via metabolica dà luogo alla formazione di nicotinamide adenina dinucleotide (NAD) e nicotinamide. Nell’uomo, la nicotinamide è in prevalenza ulteriormente metabolizzata a N-metilnicotinamide (MNA) e a N-metil-2-piridone-5-carbossiamide (2PY). Nella seconda via metabolica, la glicina viene coniugata con acido nicotinico a formare acido nicotinurico (NUA). A bassi dosaggi di acido nicotinico o a più bassi tassi di assorbimento predomina la prima via metabolica. A dosaggi più elevati o a più elevati tassi di assorbimento, la via metabolica del NAD è saturabile, e una frazione progressivamente più elevata della dose orale raggiunge il circolo ematico immodificata come acido nicotinico. La via metabolica della coniugazione con glicina non viene saturata a dosaggi compresi nell’intervallo rilevante a livello clinico, in base all’aumento dose-proporzionale delle concentrazioni plasmatiche di NUA da 1000 a 2000 mg.
In studi in vitro, l’acido nicotinico e i suoi metaboliti non hanno inibito le reazioni mediate da CYP1A2, CYP2B6, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1, o CYP3A4, o la 3-glucuronazione dell’estradiolo mediata da UGT1A1.
Laropiprant
Laropiprant viene metabolizzato in primo luogo attraverso la acil glucuronidazione, con una componente più piccola di metabolismo ossidativo, seguita dall’escrezione della glucuronide nelle feci (attraverso la bile) e nelle urine. Laropiprant ed il suo coniugato acil glucuronide sono i principali componenti circolanti nel plasma umano. Studi in vitro hanno mostrato che il coniugato acil glucuronide di laropiprant ha un’affinità ridotta di almeno 65 volte per DP1 rispetto a laropiprant; non ci si attende pertanto che contribuisca alla attività DP1 globale di laropiprant. Il componente principale (73% della radioattività) nelle feci è laropiprant (comprende principio attivo non assorbito e/o acido glucuronico coniugato idrolizzato). Nelle urine, il componente primario è il coniugato acil glucuronide (64% della radioattività) con contributi più piccoli da parte del farmaco di partenza (5%). Il metabolismo ossidativo di laropiprant viene catalizzato in primo luogo da CYP3A4, mentre diverse isoforme UGT (1A1,1A3,1A9 e 2B7) catalizzano l’acil glucuronidazione.
Eliminazione
Acido Nicotinico
L’acido nicotinico viene escreto principalmente nelle urine come metaboliti.
Laropiprant
Laropiprant viene eliminato principalmente attraverso l’acil glucuronidazione, seguita dall’escrezione del glucuronide nelle feci (attraverso la bile) e nelle urine. Dopo la somministrazione orale di 14C-laropiprant nell’uomo, circa il 68% della dose è stata rinvenuta nelle feci (principalmente come composto primario, incluso principio attivo non assorbito e/o acido glucuronico coniugato idrolizzato) e il 22% è stato rinvenuto nelle urine (principalmente come metaboliti). La maggior parte della dose è stata escreta entro 96 ore. L’emivita terminale apparente (t½) dopo una dose di 40 mg di laropiprant somministrata con alimenti come due compresse a rilascio modificato di acido nicotinico/laropiprant, è stata di circa 17 ore. La farmacocinetica allo stadio stazionario viene raggiunta entro 2 giorni di trattamento in monosomministrazione giornaliera di laropiprant, con accumulo minimo in termini di AUC (circa 1,3 volte) e Cmax (circa 1,1 volte).
Caratteristiche nei pazienti
Insufficienza renale
Tredaptive: l’uso in pazienti con insufficienza renale non è stato studiato.
Acido nicotinico: (vedere paragrafo 4.4)
Laropiprant: la somministrazione di laropiprant 40 mg in pazienti non dializzati con insufficienza renale grave non ha dato luogo a variazioni clinicamente significative nell’AUC e nella Cmax di laropiprant, rispetto a persone sane di controllo. Poiché non sono stati osservati effetti nell’insufficienza renale grave, non si attendono effetti in pazienti con insufficienza renale lieve e moderata; gli effetti dell’insufficienza renale allo stadio terminale e della dialisi sulle farmacocinetiche di laropiprant non possono essere tuttavia desunte da questo studio.
Insufficienza epatica
Tredaptive: l’uso in pazienti con insufficienza epatica non è stato studiato.
Acido nicotinico: (vedere paragrafi 4.3 e 4.4)
Laropiprant: in linea con le caratteristiche di un farmaco che viene principalmente eliminato attraverso il metabolismo, una epatopatia moderata ha un impatto significativo sulle farmacocinetiche di laropiprant, con un aumento dell’AUC e della Cmax rispettivamente di circa 2,8 e 2,2 volte.
Sesso
Acido nicotinico: non è necessario l’aggiustamento del dosaggio in base al sesso. Il sesso non ha effetti clinicamente significativi sulla farmacocinetica dell’acido nicotinico (formulazione a rilascio prolungato). Non c’è differenza nella biodisponibilità orale di acido nicotinico negli uomini e nelle donne trattate con Tredaptive. Le donne hanno un aumento modesto delle concentrazioni plasmatiche di acido nicotinurico e di acido nicotinico rispetto agli uomini.
Laropiprant: non è necessario l’aggiustamento della dose in base al sesso. Il sesso non ha effetti clinicamente significativi sulle farmacocinetiche di laropiprant.
Anziani
Acido nicotinico: non ci sono dati di farmacocinetica negli anziani (≥ 65 anni di età). L’età non ha effetti clinicamente significativi sulle farmacocinetiche dell’acido nicotinico (formulazione a rilascio prolungato) in base ad un’analisi composita di persone dai 18 ai 65 anni di età. Non c’è variazione della biodisponibilità orale dell’acido nicotinico con l’età.
Laropiprant: non è necessario l’aggiustamento della dose negli anziani. L’età non ha avuto effetti clinicamente significativi sulle farmacocinetiche di laropiprant.
Uso pediatrico
Tredaptive: non sono stati effettuati studi nei pazienti pediatrici.
Razza
Acido nicotinico: non è necessario aggiustamento del dosaggio in base alla razza. La razza non ha effetti clinicamente significativi sulle farmacocinetiche dell’acido nicotinico (formulazione a rilascio prolungato) in base a dati di farmacocinetica provenienti da persone che hanno incluso l’appartenenza alla razza ispanica, caucasica, nera, e nativo-americana.
Laropiprant: non è necessario aggiustamento della dose in base alla razza. La razza non ha effetti clinicamente significativi sulle farmacocinetiche di laropiprant in base ad un’analisi composta di dati di farmacocinetica provenienti da persone appartenenti alla razza caucasica, ispanica, nera, asiatica e nativo-americana.
Tredaptive
In studi non clinici sono stati osservati effetti solo in casi di esposizioni considerate sufficientemente in eccesso rispetto all’esposizione massima nell’uomo, indicando scarsa rilevanza per l’uso nell’uomo.
La sicurezza della somministrazione concomitante di acido nicotinico e laropiprant è stata studiata in cani e ratti. I reperti tossicologici in questi studi di somministrazione concomitante sono stati in linea con quelli osservati con acido nicotinico e laropiprant in somministrazione singola.
Acido nicotinico
Nei ratti sono state osservate degenerazione gastrica e vacuolizzazione degli epatociti dopo 6 mesi di somministrazione a livelli di esposizione di almeno 179 volte l’esposizione umana in base all’AUC della dose giornaliera raccomandata nell’uomo. Sono state osservate retinopatia e/o lesioni corneali nei cani dopo 6 mesi di trattamento a valori di esposizione sistemica di almeno 240 volte l’esposizione umana in base all’AUC del dosaggio giornaliero raccomandato nell’uomo.
L’acido nicotinico non è risultato carcinogenico per i topi ai quali è stato somministrato per tutta la vita. I topi in questo studio sono stati trattati con dosaggi di circa da 9 a 13 volte il dosaggio di acido nicotinico utilizzato nell’uomo di 2000 mg/die misurato su base mg/m². L’acido nicotinico non ha mostrato effetti mutageni nei saggi in vitro. Non sono disponibili studi sui possibili effetti di alte dosi di acido nicotinico sulla fertilità o lo sviluppo postatale dopo esposizione in utero. L’Acido nicotinico ha indotto effetti tossici sulla riproduzione in ratti a dosi di 1000 mg/Kg/die durante i giorni 5-16 di gestazione. Sono state osservate diminuzioni del peso placentare e fetale.
Laropiprant
In studi di tossicità a dose ripetuta fino a 6 mesi nei ratti sono stati osservati chetonuria e ipertrofia epatocellulare centrolobulare. Il reperto di ipertrofia epatocellulare centrolobulare è coerente con l’induzione enzimatica specifica nei roditori. Il livello al quale non vengono osservati effetti avversi (NOAEL) è stato di almeno 118 volte l’esposizione umana in base all’AUC del dosaggio giornaliero raccomandato nell’uomo.
Sono stati osservati aumenti dei livelli di alanina aminotrasferasi (ALT) in tutti gli studi sui cani, a livelli di esposizione sistemica pari ad almeno 14 volte l’esposizione umana in base all’AUC del dosaggio giornaliero raccomandato per l’uomo. Non sono stati osservati altri effetti in studi sul cane con esposizioni di almeno 100 volte l’esposizione umana in base all’AUC del dosaggio giornaliero raccomandato nell’uomo.
Laropiprant non è risultato carcinogenico ai dosaggi più elevati fra quelli testati in studi di 2 anni su topi e ratti, pari ad almeno da 218 a 289 volte l’esposizione nell’uomo in base all’AUC del dosaggio giornaliero raccomandato nell’uomo.
Laropiprant non è risultato mutageno o clastogenico in una serie di studi di tossicologia genetica.
Non sono stati osservati effetti sulla fertilità in ratti maschio o femmina trattati con laropiprant prima dell’accoppiamento e durante il periodo dell’accoppiamento, a livelli di esposizione pari ad almeno 289 volte l’esposizione nell’uomo in base all’AUC del dosaggio giornaliero raccomandato nell’uomo.
Laropiprant non è risultato teratogeno nel ratto e nel coniglio a livelli di esposizione sistemica pari ad almeno da 153 a 438 volte l’esposizione nell’uomo in base all’AUC del dosaggio giornaliero raccomandato nell’uomo. Studi di tossicità riproduttiva hanno mostrato lievi diminuzioni correlate al trattamento del peso medio della madre e del feto, lievi aumenti della mortalità dei cuccioli, e un’incidenza aumentata di coste soprannumerarie e ossificazione incompleta dello sternebro nel feto a livelli di esposizione sistemica pari ad almeno 513 volte l’esposizione umana in base all’AUC del dosaggio giornaliero raccomandato nell’uomo.
Ipromellosa (E464)
Silice colloidale anidro (E551)
Sodio stearil fumarato
Idrossipropilcellulosa (E463)
Cellulosa microcristallina (E460)
Croscarmellosa sodica
Lattosio monoidrato
Magnesio stearato
Non pertinente.
2 anni.
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Nessuna istruzione particolare.
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3 Luglio 2008
02/2010