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TRINITRINA 5 mg - Soluzione Endovenosa
Una fiala da 1,5 ml contiene
Principio attivo: nitroglicerina 5 mg.
Per gli eccipienti v. par. 6.1.
Concentrato per soluzione per infusione.
Angina instabile, angina variante, angina di Prinzmetal. Insufficienza ventricolare sinistra acuta susseguente o meno a infarto miocardico acuto in particolare con elevata pressione di riempimento e con portata minuto-ridotta. Edema polmonare acuto e pre-edema polmonare. Crisi ipertensiva.
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La posologia va stabilita secondo le necessità individuali del singolo paziente e secondo la risposta dei parametri da monitorare. Secondo l’esperienza riportata, il dosaggio è compreso tra 0,5-6 mg/ora di nitroglicerina per infusione endovenosa continua.
Questi dosaggi raramente richiedono di essere superati, arrivando fino a 6 mg/ora. La soluzione per infusione endovenosa viene preparata diluendo opportunamente la nitroglicerina secondo la tabella sotto riportata ed infusa con dispositivo automatico oppure goccia a goccia secondo le indicazioni della tabella di infusione (1 ml corrisponde a circa 20 gocce di una normale infusione).
| Tabella di diluizione |
| Numero fiale (Quantità principio attivo) | 1 (5 mg) | 2 (10 mg) |
| Soluzione fiale | 1,5 ml | 3 ml |
| Soluzione diluente (ml) | 250 | 500 |
| Volume finale della soluzione pronta (ml | 251,5 | 503 |
| Concentrazione finale di nitroglicerina (mg/ml) [corrispondenti a 20 gocce di una normale infusione] | 0,02 |
| Tabella di infusione |
| Quantità desiderata di NTG per ora | N. gocce al minuto |
| 0,50 mg | 6-7 |
| 0,75 mg | 10 |
| 1,00 mg | 13-14 |
| 1,25 mg | 17 |
| 1,50 mg | 20-21 |
| 2,00 mg | 26-27 |
| 2,50 mg | 34 |
| 3,00 mg | 41 |
| 3,50 mg | 47-498 |
| 4,00 mg | 53 |
| 4,50 mg | 59-60 |
| 5,00 mg | 68 |
| 5,50 mg | 74-75 |
| 6,00 mg | 82 |
- Shock
- Shock cardiogeno, a meno che sia mantenuta un’adeguata pressione diastolica aortica
- Stato ipotensivo in corso di infarto miocardico acuto con bassa pressione di riempimento
- Grave ipotensione (<90 mmHg di pressione sistolica)
- Grave ipovolemia
- Aumento della pressione intracranica, trauma cranico e emorragia cerebrale
- Insufficienza miocardica dovuta ad ostruzione (per es. in presenza di stenosi aortica o mitrale o di pericardite costrittiva)
- Cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva
- Edema polmonare tossico
- Grave anemia
- Glaucoma ad angolo chiuso
- Generalmente controindicato in gravidanza e nell’allattamento e in età pediatrica
- In associazione con sildenafil (vedi paragrafo “Interazioni”)
- Ipersensibilità ai nitrati organici e/o ad uno degli eccipienti
Il prodotto va usato con estrema cautela in pazienti con traumi cranici e con emorragia cerebrale.
Il trattamento con nitroglicerina per infusione endovenosa va effettuato esclusivamente in ambiente ospedaliero monitorando la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca e lo stadio clinico del paziente. Nei pazienti gravi monitorare la pressione venosa centrale e/o la pressione polmonare e la portata cardiaca e mantenere il paziente sotto controllo elettrocardiografico.
Per la confezione da 2 fiale si raccomanda di usare il set per infusione presente nella confezione in quanto il deflussore contenuto, non assorbendo la nitroglicerina, ne consente la completa somministrazione.
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L’etanolo può bloccare i processi metabolici con conseguente esaltazione dell’attività della nitroglicerina. I vasodilatatori, gli antiipertensivi ed i diuretici possono potenziare l’effetto ipotensivo della nitroglicerina. La vasodilatazione periferica della nitroglicerina viene ostacolata dalla concomitante somministrazione di indometacina, probabilmente attraverso un meccanismo di inibizione delle prostaglandine. La somministrazione endovenosa di nitroglicerina riduce gli effetti trombolitici di alteplase e gli effetti anticoagulanti dell’eparina. Il sildenafil potenzia gli effetti ipotensivi dei nitrati e, pertanto, la sua co-somministrazione con nitrati organici, come la nitroglicerina, è controindicata (vedi paragrafo “Controindicazioni”).
Interazioni con i test di laboratorio
I nitrati possono interferire con il saggio colorimetrico di Zlatkis/Zak causando un falso risultato di diminuito colesterolo plasmatico.
Non vi sono adeguati dati clinici ed epidemiologici circa l’impiego della nitroglicerina in gravidanza. Gli studi condotti sull’animale sono insufficienti a stabilire gli effetti della nitroglicerina sulla gravidanza, sullo sviluppo embrionale e/o post-natale, e sul parto (vedi paragrafo “Dati preclinici di sicurezza”). Il rischio potenziale nell’uomo non è conosciuto.
Trinitrina concentrato per soluzione per infusione endovenosa non dovrebbe essere usata in gravidanza, specialmente nei primi tre mesi, a meno che non sia strettamente necessario.
Non è noto se la nitroglicerina venga escreta nel latte materno. Dato che questa possibilità non può essere esclusa, si deve porre particolare cautela quando la nitroglicerina venga somministrata ad una paziente che allatta al seno.
Anche se è improbabile che un paziente che necessita di Trinitrina fiale guidi autoveicoli o impieghi macchinari, a causa di alcuni effetti collaterali (ipotensione ortostatica, nausea, vertigini), può avere una notevole influenza sulla capacità di guidare veicoli o di usare macchinari. Tali effetti indesiderati possono attenuare la capacità di reazione del soggetto.
Una cefalea, anche grave e persistente causata da vasodilatazione cerebrale, può insorgere immediatamente dopo la somministrazione di nitroglicerina.
Vertigine, confusione, debolezza, aumento della frequenza cardiaca ed altre manifestazioni di ipotensione, come nausea, vomito, diaforesi, pallore e lipotimia sono legati in genere ad un sovradosaggio del farmaco. Solo raramente la nitroglicerina può invece indurre bradicardia e segni di ipervagotonia.
Inoltre, in pazienti in terapia con nitrati, è possibile l’insorgere di arrossamento cutaneo e dermatite esfoliativa.
Sono stati segnalati rari casi di metaemoglobinemia rapidamente reversibile riducendo la velocità di infusione e somministrando blu di metilene.
Gli effetti indesiderati come vampate, cefalea e ipotensione posturale possono costituire un limite alla terapia, specialmente nelle fasi iniziali o quando l’angina è grave o quando i pazienti sono ipersensibili agli effetti dei nitrati. La cefalea in genere scompare durante il trattamento.
Gli eventi avversi riportati sono elencati di seguito, per classe di apparato.
Disturbi del sangue e del sistema linfatico
Rari: metaemoglobinemia.
Disturbi del sistema nervoso
Vertigini, cefalea.
Disturbi dell’occhio
Visione confusa.
Disturbi cardiaci
Tachicardia, palpitazioni, bradicardia paradossa, sincope.
Disturbi vascolari
Ipotensione posturale.
Disturbi gastrointestinali
Nausea, disturbi digestivi.
Disturbi cutanei e sottocutanei
Rash.
Disturbi generali ed alterazioni del sito di somministrazione
Disturbi generali: vampate di calore con eritema, debolezza, sudorazioni.
Molto rari: cianosi.
Alterazione del sito di somministrazione
Bruciore, eritema.
La metaemoglobinemia è stata associata a trattamenti prolungati o con dosaggi elevati.
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Segni e sintomi sono dovuti soprattutto alla marcata vasodilatazione ed alla metaemoglobinemia. Le manifestazioni sono le seguenti: ipotensione e tachicardia riflessa, cute fredda e pallida, mal di testa, vertigini, confusione mentale, disturbi visivi, nausea e vomito con dolori addominali a carattere colico eventualmente associati a diarrea acquosa. Palpitazioni, sincope e collasso cardio-circolatorio.
Il trattamento dei sintomi dovuti all’ipotensione marcata e generalizzata richiedono un’immediata diminuzione della velocità di infusione ed il posizionamento del paziente intossicato in posizione di Trendelenburg (sdraiato e facendo movimenti passivi dell’estremità) con somministrazione dei fluidi per via endovenosa. Se necessario somministrare agonisti alfa-adrenergici (i.e. metossamina o fenilefrina). L’adrenalina e sostanze analoghe sono inefficaci sull’ipotensione marcata dovuta a sovradosaggio.
Trattamento della cianosi dovuta a metaemoglobinemia: a partire da un livello di 0,8 g/100 ml di metaemoglobina, il trattamento consisterà in una somministrazione endovenosa all’1% di blu di metilene (1-2 mg/kg). In casi meno gravi, la dose di 50 mg/kg dovrebbe essere somministrata per via orale. Si raccomanda il trattamento in un centro specializzato.
Categoria farmacoterapeutica: Vasodilatatore usato nelle malattie cardiache, nitrati organici; codice ATC: C01DA02
La nitroglicerina ha un effetto rilassante sulla muscolatura liscia dell’organismo umano. Nel comparto vascolare essa agisce principalmente sul sistema venoso e sulle grandi arterie coronariche, con maggior effetto sul primo.
Nell’angina pectoris il principale meccanismo d’azione della nitroglicerina è rappresentato dall’aumento della capacitanza venosa che determina un diminuito ritorno ematico al cuore. Pertanto, la pressione del ventricolo sinistro a fine diastole (pre-carico) ed il volume di riempimento diminuiscono, determinando una ridotta domanda d’ossigeno del miocardio. Tale riduzione del consumo di ossigeno è accompagnata dal miglioramento della perfusione miocardica che risulta dall’azione antispastica sui rami epicardici coronarici e dalla ridistribuzione del flusso a favore degli strati subepicardici del muscolo cardiaco.
Inoltre, la nitroglicerina dilata le stenosi aterosclerotiche in caso di ateroma eccentrico e produce rilasciamento del vasospasmo sia spontaneo che indotto da ergonovina.
A livello sistemico, la nitroglicerina esercita un effetto dilatante dose-dipendente sul sistema vascolare arterioso; ciò determina la riduzione delle resistenze vascolari periferiche (post-carico) e della tensione sistolica della parete del ventricolo sinistro, eventi che contribuiscono entrambi alla diminuzione del consumo di ossigeno del miocardio.
Meccanismo d’azione
La nitroglicerina origina il radicale libero NO (ossido nitrico) che attiva la guanil ciclasi, con un conseguente aumento del GMP ciclico a livello del muscolo liscio e di altri tessuti. Ciò conduce ad una defosforilazione delle catene leggere della miosina, che regola lo stato di contrazione del muscolo liscio, a cui consegue vasodilatazione.
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Assorbimento
La somministrazione endovenosa di nitroglicerina permette il rapido raggiungimento di elevate concentrazioni plasmatiche del farmaco, con pronto inizio dell’attività terapeutica.
Distribuzione
Il volume di distribuzione (Vd) della nitroglicerina dopo somministrazione endovenosa è pari a 3.3 L/Kg.
A concentrazioni plasmatiche comprese tra 50 e 500 ng/ml, il legame della nitroglicerina con le proteine plasmatiche è di circa il 60%, mentre quello della 1,2- e della 1,3-dinitroglicerina (i due principali metaboliti della nitroglicerina) è del 60% e del 30%, rispettivamente.
Metabolismo
Il principio attivo viene rapidamente metabolizzato a livello epatico ad opera di una reduttasi di nitrati organici glutatione-dipendente generando metaboliti farmacologicamente inattivi. Inoltre, studi in vitro con eritrociti umani hanno dimostrato che anche il globulo rosso è sede di biotrasformazione della nitroglicerina mediante un processo enzimatico sulfidrile-dipendente ed una interazione con l’emoglobina ridotta.
In studi condotti sull’animale è stato dimostrato che anche i tessuti vascolari extraepatici (vena femorale, vena cava inferiore, aorta) svolgono un ruolo importante nel metabolismo della nitroglicerina, ciò che spiega l’elevata clearance sistemica dei nitrati. È stato inoltre osservato in vitro che la biotrasformazione delle nitroglicerina si verifica contemporaneamente al rilasciamento della muscolatura vascolare liscia; questa osservazione è coerente con l’ipotesi che la biotrasformazione della nitroglicerina (in NO) sia il meccanismo della vasodilatazione indotta dal farmaco.
Eliminazione
Le concentrazioni plasmatiche di nitroglicerina diminuiscono rapidamente dopo l’assunzione, con una emivita media di eliminazione di 2-3 minuti. La clearance (13.8 L/min) eccede di molto il flusso epatico sanguigno.
I dati preclinici rivelano assenza di rischi per gli esseri umani sulla base di studi convenzionali di farmacologia di sicurezza, tossicità per somministrazioni ripetute, genotossicità, potenziale cancerogeno, tossicità riproduttiva.
Tossicità per somministrazione singola
La DL50 della nitroglicerina per via endovenosa è di 23 mg/kg nel ratto e di 10 mg/kg nel topo.
Tossicità per somministrazioni ripetute
In studi di tossicità cronica nel ratto albino in accrescimento, una dose di 300 mg/kg somministrata per 6 mesi per via epicutanea non ha determinato alcuna significativa modificazione dell’accrescimento corporeo, né della crasi ematica, né di altri parametri biologici. Non è stata inoltre osservata alcuna alterazione istologica degli organi esaminati. Alla dose di 825 mg/kg somministrata per via intraperitoneale nel ratto per 33 giorni, si è assistito ad una diminuzione del peso corporeo. Nel cane, la nitroglicerina somministrata per infusione lenta alla dose di 1 mg/h per 5 ore per 14 giorni consecutivi, non ha determinato variazioni dei parametri biochimici, ematologici ed urinari, né alterazioni istologiche dei principali organi.
Mutagenesi
Sebbene la nitroglicerina si sia dimostrata debolmente mutagena in test di Ames, non vi è stata evidenza di genotossicità in saggi in vivo (dominant lethal assay) in ratti maschi trattati con dosi orali fino a 363 mg/kg, o in test citogenetici ex vivo in tessuti murini e canini.
Carcinogenesi
Ratti trattati con dosi molto elevate di nitroglicerina (363 mg/kg/die nei maschi e 434 mg/kg/die nelle femmine) per 2 anni hanno evidenziato l’insorgere di carcinomi epatocellulari e di tumori delle cellule interstiziali del testicolo. Topi trattati con 1022 (maschi) o 1058 (femmine) mg/kg/die e ratti trattati con 31.5 (maschi) o 38.1 (femmine) mg/kg/die per lo stesso periodo non hanno evidenziato tumori in relazione al trattamento. La somministrazione con la dieta per tutto il ciclo vitale di 1058 mg/kg/die di nitroglicerina non ha causato alcun aumento nella incidenza di neoplasie.
Tossicità riproduttiva
Non sono stati condotti studi di tossicità riproduttiva e di teratogenicità con nitroglicerina somministrata per via sublinguale. Tuttavia, gli studi di teratogenesi condotti nel ratto e nel coniglio con nitroglicerina topica a dosi fino a 80 mg/kg/die e 240 mg/kg/die, rispettivamente, non hanno evidenziato alcun danno fetale.
Alcool, Glicole propilenico
La nitroglicerina è compatibile con le soluzioni per infusione usate in clinica come, per esempio, soluzione salina isotonica, soluzione glucosata 4-30%, soluzione di Ringer, soluzione contenente proteine. Non sono conosciute fino ad ora incompatibilità con altre soluzioni per infusione. La diluizione va effettuata solo in contenitori per fleboclisi di vetro.
La nitroglicerina tende rapidamente a migrare in molti materiali plastici. La diluizione di nitroglicerina iniettabile per ottenere la soluzione per infusione venosa va effettuata esclusivamente in contenitori per fleboclisi in vetro.
La nitroglicerina contenuta nella soluzione finale per infusione può venire assorbita dal PVC costituente i normali diffusori, in quantità pari al 40-80% del totale, con una velocità di assorbimento inversamente proporzionale alla velocità di infusione. Per questo motivo si raccomanda di utilizzare tubicini di polietilene in cui si verificano perdite molto ridotte della nitroglicerina.
5 anni.
Questo medicinale non richiede alcuna speciale condizione di conservazione.
Per quanto riguarda il deflussore e l’ago-catetere inseriti nella confezione da 2 fiale, evitare alte temperature, eccessiva umidità o contatto con acqua; tenere al riparo dai raggi solari.
Fiale in vetro neutro giallo.
Confezioni:
- Astuccio contenente 10 fiale da 5 mg/1,5 ml.
- Astuccio contenente 2 fiale da 5 mg/1,5 ml con set per infusione endovenosa costituito da: 1 deflussore speciale per nitroglicerina con filtro presa aria antibatterico ed 1 ago-catetere intravenoso.
Il prodotto va sempre diluito prima dell’infusione endovenosa. Le diluizioni utilizzate, riportate al punto 4.2, vanno effettuate in contenitori per fleboclisi in vetro utilizzando deflussori in polietilene o quello annesso alla confezione da 2 fiale.
ACARPIA Serviços Farmaceuticos LDA - Rua dos Murcas, 88 - 9000 Funchal (Portogallo)
Rappresentante per l’Italia:
PHARMAFAR S.r.l.
Corso Vittorio Emanuele II, 82 - Torino
Trinitrina 5 mg/1,5 ml concentrato per soluzione per infusione
A.I.C. n. 006035024 - 10 fiale 1,5 ml
Trinitrina 5 mg/1,5 ml concentrato per soluzione per infusione
A.I.C. n. 006035036 - 2 fiale 1,5 ml con set per infusione
Rinnovo: 01/06/2005
Ottobre 2007