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TWICE
Ogni capsula da 10 mg contiene: morfina solfato 10 mg
Ogni capsula da 30 mg contiene: morfina solfato 30 mg
Ogni capsula da 60 mg contiene: morfina solfato 60 mg
Ogni capsula da 100 mg contiene: morfina solfato 100 mg
Capsule rigide a rilascio prolungato, per uso orale.
Dolori cronici intensi e/o resistenti agli altri antidolorifici, in particolare dolori di origine cancerosa.
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Le capsule gelatinose devono essere inghiottite senza essere masticate. Nell’adulto la dose consigliata è una capsula due volte al giorno con un intervallo di 12 ore tra l’una e l’altra. Le dosi variano a seconda della gravità dei dolori e dei trattamenti analgesici ricevuti in precedenza dal paziente. In caso di dolori persistenti o di insorgenza di tolleranza all’effetto analgesico della morfina, la posologia può essere, aumentata con la prescrizione di capsule da 10 mg, 30 mg, 60 mg e100 mg, in un’unica somministrazione, diversamente associate o no l’una all’altra, per ottenere l’effetto desiderato.
Mantenere sempre l’intervallo di 12 ore tra le somministrazioni.
Nei pazienti già trattati con morfina orale a liberazione immediata, la posologia quotidiana di TWICE rimarrà immutata ma ripartita in due somministrazioni con 12 ore di intervallo tra l’una e l’altra.
Per pazienti già trattati con morfina per via parenterale, la posologia deve essere aumentata fino a compensare la diminuzione dell’effetto analgesico dovuta alla minore biodisponibilità delle formulazioni orali. L’aumento della posologia può variare dal 50 al 200 per cento. Il dosaggio utile dovrà essere determinato sul singolo paziente possibilmente utilizzando una formulazione di morfina liquida. Per i pazienti con difficoltà di deglutizione, è possibile somministrare il contenuto delle capsule tramite sonda gastrica.
La durata del trattamento con morfina richiesta da ciascun paziente varia in rapporto all’intensità della sintomatologia dolorosa ed al tipo di patologia.
TWICE è controindicato in caso di ipersensibilità alla morfina e ai suoi derivati, in tutte le forme di addome acuto con ileo paralitico ed è generalmente controindicato in gravidanza e durante l’allattamento (vedere alle Speciali precauzioni d’impiego)
TWICE è altresì controindicato negli stati di depressione del S.N.C. (in particolare quelli indotti da altri farmaci come ipnotici, sedativi, tranquillanti, ecc.), nell’alcoolismo acuto, nel delirium tremens, nei traumatismi cranici ed in tutte le condizioni di ipertensione endocranica, negli stati convulsivi, nella insufficienza respiratoria e nell’insufficienza epatocellulare grave.
TWICE non deve, inoltre, essere somministrato durante un attacco di asma bronchiale, in caso di scompenso cardiaco secondario ad affezioni croniche del polmone e dopo interventi chirurgici sulle vie biliari.
TWICE e farmaci inibitori delle monoaminoossidasi (IMAO): diverse schede tecniche di narcotici analgesici ed anche alcuni testi di farmacologia sottolineano come controindicato l’uso della morfina in pazienti in terapia con IMAO. Di fatto, è accertato che l’associazione di meperidina con IMAO può dar luogo a gravi reazioni quali intensa depressione o stimolazione respiratoria, delirio, iperpiressia e convulsioni; ma nessuna interazione avversa è stata riportata con altri narcotici-analgesici.
La somministrazione di morfina, specie se prolungata, può determinare la comparsa di tolleranza e dipendenza.
La tolleranza all’effetto analgesico della morfina si presenta come riduzione progressiva dell’efficacia e della durata dell’analgesia e comporta, come conseguenza, un aumento del dosaggio. La tolleranza all’inibizione dei centri del respiro si sviluppa parallelamente, per cui l’aggiustamento del dosaggio non comporta il rischio di una depressione respiratoria. Contemporaneamente alla tolleranza ai diversi effetti della morfina e con lo stesso meccanismo d’azione, si sviluppa la dipendenza. La tolleranza ai narcotici-analgesici non consegue ad un fenomeno di desensibilizzazione recettoriale, ma è indice dello sviluppo di meccanismi neurobiologici di segno opposto rispetto a quelli indotti dalla stimolazione dei recettori oppioidi. Lo stabilirsi di meccanismi adattativi (che presuppongono la sintesi di nuove molecole proteiche) ristabilisce l’equilibrio della funzione perturbata dalla ripetuta azione farmacologica della morfina. Il nuovo equilibrio è sostenuto dalla stimolazione dei recettori µ-oppioidi da parte della morfina e dai meccanismi adattativi messi in essere dall’organismo e perdura fino a che la morfina stimola i recettori µ-oppioidi. In una condizione di tolleranza, l’interruzione della somministrazione di morfina evidenzia l’attività funzionale di questi meccanismi, che si rivela in termini di sintomi speculari rispetto agli effetti acuti del narcotico: iperalgesia e dolorabilità diffusa, diarrea, midriasi, ipertensione, brividi di freddo, ecc. Questi sintomi nel loro insieme costituiscono la “sindrome di astinenza”, la cui comparsa dimostra l’avvenuto sviluppo della dipendenza.
Tolleranza e dipendenza si sviluppano molto lentamente in clinica, se la morfina viene somministrata per prevenire l’insorgenza del dolore e non al bisogno. I meccanismi della tossicodipendenza col “craving” (tossicomania) da oppiacei presuppongono una fase di autosomministrazione, cioè schemi posologici e motivazioni alla base dell’assunzione di morfina ed eroina diversi da quelli previsti per il controllo del dolore cronico in clinica. Per cui sono rari i casi di tolleranza di grado elevato e di comportamenti compulsivi di appetizione del farmaco che, se presenti, presuppongono un intervento specialistico. Anche l’eventuale fase di interruzione della terapia con oppiacei, da attuarsi con gradualità, non si accompagna in clinica a complicanze comportamentali; sempre che la causa algogena sia stata rimossa.
Peraltro il rischio di dipendenza esiste, per cui lo TWICE non deve essere utilizzato negli stati dolorosi sensibili ad analgesici meno potenti o nei pazienti che non siano sotto stretta sorveglianza medica.
La tolleranza agli effetti farmacologici della morfina si attenua e scompare in pochi giorni dopo l’interruzione, assieme alla scomparsa dei sintomi di astinenza cioè della tolleranza.
TWICE, come tutti i preparati a base di morfina, va somministrato con cautela nei soggetti anziani o debilitati e nei pazienti affetti da :
- affezioni organiche cerebrali;
- depressione respiratoria;
- affezioni polmonari croniche (particolarmente se accompagnate da ipersecrezione bronchiale) e comunque in tutte
- le condizioni ostruttive delle vie respiratorie e nei pazienti con ridotta riserva ventilatoria (come in caso di cifoscoliosi ed obesità);
- mixedema o ipertiroidismo;
- insufficienza adrenocorticale, stati ipotensivi gravi e shock;
- coliche biliari e in seguito a chirurgia dei dotti biliari o urinari;
- ipertrofia prostatica;
- rallentamento del transito intestinale;
- affezioni intestinali di tipo infiammatorio o ostruttivo;
- epatopatie acute e croniche;
- nefropatie croniche.
TWICE, per il suo effetto analgesico e per la sua azione sul livello di coscienza, sul diametro pupillare e sulla dinamica respiratoria può rendere difficile la valutazione clinica del paziente ed ostacolare la diagnosi di quadri addominali acuti.
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La contemporanea somministrazione di altri agenti che deprimono il S.N.C. (alcool, anestetici generali, ipnotici, sedativi, ansiolitici, neurolettici, antidepressivi triciclici, antiistaminici) può potenziare gli effetti della morfina, particolarmente quello di inibizione sulla funzione respiratoria.
La morfina, inoltre, può ridurre l’azione dei diuretici e potenziare gli effetti degli agenti di blocco neuromuscolare e dei miorilassanti in genere.
La sicurezza di impiego di TWICE durante la gravidanza non è stata accertata. L’uso del prodotto come di tutti gli analgesici stupefacenti è da attuare con cautela in gravidanza, tenendo presente che può provocare depressione respiratoria nel neonato se somministrato acutamente o sindrome d’astinenza se somministrato ripetutamente.
In ogni caso la somministrazione acuta deve essere evitata nei parti prematuri o durante la seconda fase del travaglio quando la dilatazione del collo uterino raggiunge i 4-5 cm. I sali di morfina sono escreti nel latte materno. Pertanto, nelle donne che allattano, occorre una attenta valutazione del rapporto beneficio/rischio e decidere sull’opportunità di somministrare il farmaco, rinunciando a nutrire al seno il lattante o, viceversa, proseguire l’allattamento evitando la somministrazione del medicinale.
La somministrazione acuta di morfina incide sulle facoltà psicofisiche dell’individuo, può produrre sedazione e sonnolenza, rallentare le risposte riflesse agli stimoli esterni e, quindi, ridurre le prestazioni nella guida di autoveicoli. La tolleranza a questi effetti insorge in pochi giorni ed è completa dopo qualche settimana.
A carico del sistema nervoso centrale: il prodotto, anche a dosi terapeutiche, determina depressione respiratoria ed in minor misura depressione circolatoria. La depressione respiratoria è, in genere, di grado lieve o moderato e senza conseguenze di rilievo nei soggetti con integrità della funzione respiratoria; tuttavia, può indurre gravi conseguenze nei pazienti con affezioni bronco - polmonari come la formazione di aree di atelectasia.
Comunque, a seguito di somministrazione orale o parenterale di narcotici-analgesici, è stata segnalata la comparsa di grave depressione respiratoria e circolatoria fino all’arresto respiratorio ed al collasso.
Altri effetti neurologici segnalati sono: miosi, turbe della visione, cefalea, vertigini, aumento della pressione endocranica che può aggravare preesistenti patologie dell’encefalo.
Sono inoltre possibili modificazioni psicologiche, come eccitazione, insonnia, irritabilità, agitazione, euforia e disforia, ovvero sedazione ed astenia, depressione del tono dell’umore, ottundimento mertale e stati di indifferenza.
A carico dell’apparato cardiovascolare : la somministrazione acuta di morfina produce vasodilatazione periferica, riduce le resistenze periferiche e attenua i riflessi vasomotori.. Questi effetti non sono avvertiti dal paziente in posizione supina, ma possono dar luogo a episodi di ipotensione ortostatica e sincope se il paziente assume la posizione eretta. A questi effetti insorge tolleranza dopo poche somministrazioni ripetute a breve distanza di tempo.
A carico dell’apparato gastro-intestinale : la somministrazione acuta di morfina può produrre nausea e conati di vomito, sia per stimolazione della CTZ che per una sensibilizzazione alla stimolazione labirintica. La morfina riduce la secrezione gastrica e duodenale, aumenta il tono della muscolatura liscia intestinale e rallenta la progressione dell’onda peristaltica. Per cui produce stipsi di tipo spastico.
A carico delle vie biliari : la somministrazione acuta di morfina produce costrizione dello sfintere di Oddi e conseguente aumento della pressione nelle vie biliari, che può accentuare il senso di nausea e fastidio epigastrico e accentuare o scatenare il dolore da colica biliare.
A carico dell’apparato endocrino : la morfina riduce l’increzione del fattore di rilascio della corticotropina (CRF) conseguente a stress e di gonadoreline. Di conseguenza si ha una diminuzione di produzione di ACTH e di glucocorticoidi, così come di LH, FSH e di steroidi sessuali. La morfina aumenta inoltre l’increzione di prolattina, che può accentuare le conseguenze della ridotta produzione di testosterone nel maschio. Infine, può aumentare la produzione di ormone antidiuretico (ADH).
A carico dell’apparato urogenitale : la morfina aumenta il tono muscolare degli ureteri, ma l’effetto è bilanciato dall’oliguria di origine ormonale. Prolunga i tempi di svuotamento della vescica, ma a questo effetto compare rapida tolleranza.
A carico della cute : la somministrazione acuta di morfina può produrre arrossamento del volto, del collo e delle regioni superiori del torace, sudorazione, prurito, orticaria e altre eruzioni cutanee.
Per quanto riguarda la sindrome da astinenza vedere al punto 4.4.
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L’iperdosaggio di narcotici-analgesici determina grave depressione respiratoria, circolatoria e dello stato di coscienza che può progredire fino all’arresto respiratorio, al collasso e al coma. Altri segni di tossicità acuta sono miosi estrema, ipotermia e flaccidità dei muscoli scheletrici. Nella fase di coma profondo si ha rilasciamento degli sfinteri, incluso quello pupillare e, quindi, midriasi.
Somministrare naloxone per via endovenosa a dosi comprese tra 0,4 e 2 mg fino al risveglio del paziente, che deve riprendere a respirare autonomamente, evitando per quanto è possibile di scatenare una crisi di astinenza. Lo stato di coscienza va in seguito mantenuto somministrando il naloxone per infusione endovena ad un dosaggio che eviti i sintomi di astinenza, fino a che le concentrazioni plasmatiche di agonista abbiano raggiunto un livello di sicurezza.
Vuotare lo stomaco mediante lavanda gastrica, tenendo presente che i microgranuli di TWICE rimasti nell’intestino continueranno a rilasciare morfina per un periodo di alcune ore; si potrà, comunque, somministrare un lassativo per attivare la peristalsi.
Analgesici oppioidi: alcaloidi naturali dell’oppio
Azione sul sistema nervoso centrale.La morfina è dotata di azione analgesica centrale; agisce anche sul tono dell’umore e produce sensazione di benessere ed euforia (< 10 mg). A dosi più elevate (> 10 mg) induce torpore e meno frequentemente dà eccitazione.
Sui centri respiratori la morfina esercita, a partire dalla dose terapeutica, un’azione depressiva. Deprime i centri della tosse e agisce sul centro del vomito (a dosi moderate e nei soggetti che non hanno mai assunto morfina, ha un effetto emetico; a dosi più forti e con somministrazioni ripetute, esercita un’azione antiemetica).
Infine, la morfina provoca miosi di origine centrale. Tale segno può indicare, talora, la presenza di uno stato di intossicazione cronica.
Azione sulla muscolatura liscia. La morfina diminuisce il tono e il peristaltismo delle fibre longitudinali e aumenta il tono delle fibre circolari, il che determina uno spasmo degli sfinteri (piloro, valvola ileocecale, sfintere anale, sfintere d’Oddi, sfintere vescicale). Tale azione si traduce clinicamente in fenomeni di stitichezza, in un aumento della pressione nei canali biliari, nella comparsa di spasmi a livello delle vie urinarie.
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Forma a rilascio prolungato che consente una somministrazione orale due volte al giorno. Le concentrazioni massime di morfina nel siero si raggiungono in 2-4 ore. Dopo l’assorbimento, la morfina si lega per il 30 % alle proteine plasmatiche.
La morfina è soggetta a una importante metabolizzazione epatica dando luogo a derivati glucuroconiugati che subiscono un ciclo enteroepatico. L’eliminazione avviene essenzialmente per via urinaria, per filtrazione glomerulare, principalmente sotto forma di derivati glucuroconiugati. L’eliminazione nelle feci è scarsa (< 10 %).
DL50 nel topo per os: 650 mg/kg; nel ratto per os: 460 mg/kg; nella cavia per os 1000 mg/kg.
Nell’uomo la tossicità della morfina è stata studiata nei casi di sovradosaggio, ma a causa della grande variabilità individuale nella sensibilità agli oppiacei è difficile determinare l’esatta dose tossica o letale.
La presenza di tolleranza diminuisce gli effetti tossici della morfina.
Capsule da 10 mg
Microgranuli di saccarosio e amido di mais; polietilenglicole 4000, aquacoat ECD 30, dibutilsebacato, talco.Costituenti della capsula: gelatina, giallo chinolina E 104, biossido di titanio E 171, ossido di ferro nero.
Capsule da 30 mg
Microgranuli di saccarosio e amido di mais, polietilenglicole 4000, aquacoat ECD 30, dibutilsebacato, talco. Costituenti della capsula: gelatina, biossido di titanio E 171, eritrosina 127, ossido di ferro nero.
Capsule da 60 mg
Microgranuli di saccarosio e amido di mais, polietilenglicole 4000, aquacoat ECD 30, dibutilsebacato, talco. Costituenti della capsula: gelatina, biossido di titanio E 171, giallo arancio S E 110, ossido di ferro nero.
Capsule da 100 mg
Microgranuli di saccarosio e amido di mais, polietilenglicole 4000, aquacoat ECD 30, dibutilsebacato, talco. Costituenti della capsula: gelatina, biossido di titanio E 171, ossido di ferro nero.
Non note.
A confezionamento integro: 36 mesi.
Conservare a temperatura non superiore a 25 °C
Blister termoformati (alluminio / PVC).
Astucci contenenti 16 capsule gelatinose.
16 capsule da 10 mg
16 capsule da 30 mg
16 capsule da 60 mg
16 capsule da 100 mg
Nessuna.
Aziende Chimiche Riunite Angelini Francesco A.C.R.A.F. S.p.A.
Viale Amelia 70
00181 ROMA
16 capsule da 10 mg (A.I.C. 033484015)
16 capsule da 30 mg (A.I.C. 033484027)
16 capsule da 60 mg (A.I.C. 033484039)
16 capsule da 100 mg ( A.I.C. 033484041)
9 giugno 2005
13 novembre 2008