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ZIAGEN 20 MG/ML SOLUZIONE ORALE
Ogni ml di soluzione orale contiene 20 mg di abacavir (come solfato).
Eccipienti:
Sorbitolo (E420) 340 mg/ml
Metil paraidrossibenzoato (E218) 1,5 mg/ml
Propil paraidrossibenzoato (E216) 0,18 mg/ml
Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
Soluzione orale.
La soluzione orale è una soluzione acquosa giallastra da limpida a leggermente opalescente.
Ziagen è indicato nella terapia di associazione antiretrovirale per il trattamento dell’infezione da Virus dell’Immunodeficienza Umana (HIV).
La dimostrazione dell’utilità di Ziagen è soprattutto basata sui risultati di studi effettuati con un regime posologico due volte al giorno, in pazienti adulti mai sottoposti a trattamento (naïve) in terapia di combinazione (vedere paragrafo 5.1).
Prima di iniziare il trattamento con abacavir, deve essere eseguito uno screening per la presenza dell’allele HLA-B*5701 in ogni paziente affetto da HIV, a prescindere dalla razza. Lo screening è anche raccomandato prima di iniziare ad assumere di nuovo abacavir nei pazienti in cui non è nota la presenza dell’allele HLA-B*5701 e che hanno tollerato in precedenza abacavir (vedere “Gestione dopo interruzione della terapia con Ziagen”). Abacavir non deve essere somministrato a quei pazienti in cui sia nota la presenza dell’allele HLA-B*5701, a meno che nessuna altra opzione terapeutica sia disponibile per questi pazienti, sulla base della storia del trattamento e dei test di resistenza (vedere paragrafi 4.4. e 4.8).
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Ziagen deve essere prescritto da medici esperti nel trattamento dell’infezione da HIV.
Adulti ed adolescenti: la dose raccomandata di Ziagen è di 600 mg (30 ml) al giorno. Questa può essere somministrata sia come 300 mg (15 ml) due volte al giorno che come 600 mg (30 ml) una volta al giorno (vedere paragrafi 4.4 e 5.1).
I pazienti che intendono passare alla somministrazione una volta al giorno devono assumere 300 mg (15 ml) due volte al giorno e passare a 600 mg (30 ml) una volta al giorno la mattina seguente.
Qualora si preferisca un’unica somministrazione alla sera, devono essere assunti 300 mg (15 ml) di Ziagen solo alla prima mattina seguiti da 600 mg (30 ml) alla sera. Se si intende ritornare alle due somministrazioni giornaliere, i pazienti devono completare il trattamento giornaliero e iniziare ad assumere 300 mg (15 ml) due volte al giorno la mattina seguente.
Bambini dai tre mesi ai 12 anni di età: la dose raccomandata è di 8 mg/kg due volte al giorno fino ad un massimo di 600 mg (30 ml) al giorno.
Bambini di età inferiore ai tre mesi: l’esperienza nei bambini di età inferire ai tre mesi è limitata (vedere paragrafo 5.2).
Ziagen può essere assunto con o senza cibo.
Ziagen è disponibile anche in compresse.
Compromissione renale: non è necessario alcun aggiustamento della posologia di Ziagen in pazienti con disfunzione renale Tuttavia, Ziagen non è raccomandato nei pazienti con malattia renale all’ultimo stadio (vedere paragrafo 5.2).
Compromissione epatica: abacavir è principalmente metabolizzato dal fegato. Non può essere fatta alcuna raccomandazione posologica nei pazienti con compromissione epatica lieve. Nei pazienti con insufficienza epatica moderata non ci sono dati disponibili pertanto, l’uso di abacavir non è raccomandato a meno che non sia ritenuto necessario. Se abacavir viene impiegato nei pazienti con compromissione epatica lieve o moderata allora è richiesto uno stretto controllo e, se fattibile, si raccomanda il monitoraggio dei livelli plasmatici di abacavir (vedere paragrafo 5.2). Abacavir è controindicato nei pazienti con grave compromissione epatica (vedere paragrafi 4.3 e 4.4).
Anziani: attualmente non sono disponibili dati di farmacocinetica nei pazienti di età superiore ai 65 anni.
Ipersensibilità nota al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti. Vedere LE INFORMAZIONI NEL RIQUADRO SULLE REAZIONI DI IPERSENSIBILITÀ nei paragrafi 4.4 e 4.8.
Grave insufficienza epatica.
Reazione di Ipersensibilità (vedere anche paragrafo 4.8):
In uno studio clinico il 3,4% dei soggetti in assenza dell’allele HLA-B*5701 in trattamento con abacavir ha sviluppato una reazione di ipersensibilità.
Gli studi hanno dimostrato che la presenza dell’allele HLA-B*5701 è associato ad un incremento significativo del rischio di reazione di ipersensibilità ad abacavir. Sulla base di uno studio prospettico CNA106030 (PREDICT-1), l’uso di uno screening per la presenza dell’allele HLA-B*5701 pretrattamento, evitando di conseguenza l’uso di abacavir nei pazienti con questo allele, ha ridotto in modo significativo l’incidenza delle reazioni da ipersensibilità ad abacavir. In popolazioni simili a quelle arruolate nello studio PREDICT-1, è stato stimato che dal 48% al 61% di pazienti con l’allele HLA-B*5701 svilupperà una reazione di ipersensibilità durante il corso del trattamento con abacavir, in confronto ad una percentuale che va dallo 0% al 4% di pazienti che non presentano l’allele HLAB*5701.
Questi risultati sono conformi a quelli ottenuti con gli studi retrospettivi precedenti.
Di conseguenza, prima di iniziare il trattamento con abacavir, deve essere eseguito uno screening per la presenza dell’allele HLA-B*5701 in ogni paziente affetto da HIV, a prescindere dalla razza. Lo screening è anche raccomandato prima di iniziare ad assumere di nuovo abacavir nei pazienti in cui non è nota la presenza dell’allele HLA-B*5701 e che hanno tollerato in precedenza abacavir (vedere “Gestione dopo interruzione della terapia con Ziagen”). Abacavir non deve essere assunto in quei pazienti in cui sia nota la presenza dell’allele HLA-B*5701, a meno che nessuna altra opzione terapeutica sia disponibile sulla base della storia del trattamento e dei test di resistenza (vedere paragrafo 4.1).
In tutti i pazienti trattati con abacavir, la diagnosi clinica di sospetta reazione di ipersensibilità deve rimanere la base sulla quale adottare una decisione clinica. È degno di nota il fatto che tra i pazienti con sospetta reazione di ipersensibilità, una porzione non presenti l’allele HLA-B*5701. Pertanto, anche in assenza dell’allele HLA-B*5701, è importante interrompere definitivamente abacavir e non riprendere il trattamento con abacavir qualora, su basi cliniche, non si possa escludere una reazione di ipersensibilità, dovuta alla possibilità di una grave o anche fatale reazione.
Il patch test sulla pelle è stato usato come strumento di ricerca per lo studio PREDICT-1 ma tale test non ha alcuna utilità nella gestione clinica dei pazienti e pertanto non deve essere usato nella pratica clinica.
• Descrizione Clinica
Le reazioni di ipersensibilità sono caratterizzate dalla comparsa di sintomi che indicano un coinvolgimento di sistema multi-organo. Quasi tutte le reazioni di ipersensibilità avranno febbre e/o rash come parte della sindrome.
Altri segni e sintomi possono includere segni e sintomi respiratori quali dispnea, mal di gola, tosse ed anomali reperti radiologici a livello toracico (soprattutto infiltrati che possono essere localizzati), sintomi gastrointestinali, come nausea, vomito, diarrea, o dolori addominali, e possono condurre ad una erronea diagnosi dell’ipersensibilità interpretata come patologia respiratoria (polmonite, bronchite, faringite) o gastroenterite. Altri segni o sintomi di reazione di ipersensibilità osservati frequentemente, possono includere stato di torpore o malessere e sintomi muscoloscheletrici (mialgia, raramente miolisi, artralgia).
I sintomi correlati a questa reazione di ipersensibilità peggiorano con il prosieguo della terapia e possono essere pericolosi per la vita. Questi sintomi generalmente si risolvono dopo la sospensione di Ziagen.
• Gestione Clinica
I sintomi della reazione di ipersensibilità generalmente avvengono entro le prime sei settimane dall’inizio del trattamento con abacavir, anche se tali reazioni possono avvenire in ogni momento durante il corso del trattamento. I pazienti devono essere strettamente controllati, specialmente durante i primi due mesi di trattamento con Ziagen mediante consultazione medica ogni due settimane.
Indipendentemente dalla presenza o meno dell’allele HLA-B*5701, i pazienti ai quali sia stata diagnosticata una reazione di ipersensibilità in corso di terapia, DEVONO sospendere immediatamente Ziagen.
Ziagen, o qualsiasi altro medicinale contenente abacavir (ad esempio Kivexa, Trizivir), NON DEVE MAI essere assunto di nuovo nei pazienti che hanno interrotto la terapia a causa di una reazione di ipersensibilità. La riassunzione di abacavir dopo una reazione di ipersensibilità provoca un’immediata ricomparsa dei sintomi entro poche ore. Tale ripresentazione dei sintomi è generalmente più grave della forma verificatasi all’inizio e può includere ipotensione pericolosa per la vita e morte.
Al fine di evitare un ritardo nella diagnosi e di minimizzare il rischio di una reazione di ipersensibilità pericolosa per la vita, Ziagen deve essere sospeso definitivamente qualora non si possa escludere l’ipersensibilità anche quando altre diagnosi siano possibili (patologie respiratorie, malattia simil-influenzale, gastroenterite o reazioni ad altri medicinali).
Si deve porre particolare attenzione verso quei pazienti che iniziano contemporaneamente il trattamento con Ziagen e con altri farmaci noti per indurre tossicità cutanea (come gli inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa - NNRTI). Questo perchè attualmente è difficile trovare una differenza tra i rash indotti da questi prodotti e le reazioni di ipersensibilità correlate ad abacavir.
• Gestione dopo interruzione della terapia con Ziagen
Indipendentemente dalla presenza o meno nel paziente dell’allele HLA-B*5701, se la terapia con Ziagen è stata sospesa per qualche ragione e se ne considera il reinizio, si deve stabilire il motivo della sospensione per verificare se il paziente non abbia avuto alcuni sintomi di una reazione di ipersensibilità. Qualora non possa essere esclusa una reazione di ipersensibilità, Ziagen o qualsiasi altro medicinale contenente abacavir (ad esempio Kivexa, Trizivir) non deve essere assunto nuovamente.
Reazioni di ipersensibilità a rapida insorgenza, talora dimostratesi pericolose per la vita, si sono verificate dopo che Ziagen era stato assunto nuovamente da pazienti che, prima di interrompere Ziagen, avevano manifestato anche solo uno dei sintomi principali dell’ipersensibilità (rash cutaneo, febbre, sintomi gastrointestinali, respiratori o sintomi quali, stato di torpore e malessere). Il sintomo più comune identificato in una reazione di ipersensibilità è stato il rash cutaneo. Tuttavia, in rarissimi casi, sono state riferite reazioni di ipersensibilità in pazienti che avevano ripreso la terapia e che non avevano manifestato in precedenza sintomi di una reazione di ipersensibilità (cioè pazienti precedentemente considerati essere tolleranti ad abacavir). In entrambi i casi, se si decide di riprendere Ziagen, ciò dovrà essere fatto in un ambiente dove sia disponibile un pronto intervento medico.
Lo screening per la presenza dell’allele HLA-B*5701 è raccomandato prima di iniziare di nuovo ad assumere abacavir nei pazienti in cui non è nota la presenza dell’allele HLA-B*5701 e che hanno tollerato in precedenza abacavir. La riassunzione di abacavir in tali pazienti con test positivo per la presenza dell’allele HLA-B*5701 non è raccomandata e deve essere presa in considerazione solo in circostanze eccezionali in cui il beneficio potenziale superi il rischio e con un attento controllo medico.
• Informazioni essenziali per il paziente
Chi prescrive il farmaco deve assicurarsi che il paziente sia pienamente informato riguardo alle seguenti informazioni sulla reazione di ipersensibilità:
- I pazienti devono essere informati circa la possibilità di una reazione di ipersensibilità ad abacavir che può risultare in una reazione pericolosa per la vita o nella morte e che il rischio di una reazione di ipersensibilità è aumentato se essi risultano positivi per la presenza dell’allele HLA-B*5701.
- I pazienti devono essere anche informati che un paziente negativo per la presenza dell’allele HLA-B*5701 può anche andare incontro ad una reazione di ipersensibilità ad abacavir.
Pertanto, TUTTI i pazienti che presentano segni o sintomi compatibili con una possibile reazione di ipersensibilità ad abacavir DEVONO CONTATTARE IL MEDICO IMMEDIATAMENTE.
- Si deve ricordare ai pazienti che sono ipersensibili, che essi non devono più prendere di nuovo Ziagen o qualsiasi altro medicinale contenente abacavir (ad esempio Kivexa, Trizivir), indipendentemente dalla presenza o meno dell’allele HLA-B*5701.
- Per evitare la riassunzione di Ziagen, si deve richiedere ai pazienti che hanno manifestato la reazione di ipersensibilità, di restituire al farmacista le compresse o la soluzione orale di Ziagen rimanenti.
- I pazienti che hanno sospeso Ziagen per qualsiasi ragione, e in particolare a causa di una possibile reazione avversa o malattia, devono essere avvisati di contattare il proprio medico prima di assumerlo di nuovo.
- Si raccomanda che ogni paziente legga il Foglio Illustrativo incluso nella confezione di Ziagen.
Si deve ricordare inoltre ai pazienti l’importanza di rimuovere il Cartellino di Avvertimento incluso nella confezione e di portarlo sempre con sé.
Acidosi lattica: con l’uso di analoghi nucleosidici è stata riportata acidosi lattica di solito associata ad epatomegalia e steatosi epatica. Sintomi precoci (iperlattacidemia sintomatica) che includono sintomi non gravi a carico dell’apparato digerente (nausea, vomito e dolore addominale), malessere non specifico, perdita di appetito, perdita di peso, sintomi respiratori (respirazione accelerata e/o profonda) o sintomi neurologici (compresa debolezza motoria).
L’acidosi lattica presenta un’alta mortalità e può essere associata a pancreatite, insufficienza epatica o insufficienza renale.
L’acidosi lattica è stata in genere osservata sia dopo i primi mesi di trattamento sia dopo molti mesi.
Il trattamento con analoghi nucleosidici deve essere interrotto in caso di comparsa di iperlattacidemia sintomatica e acidosi metabolica/lattica, epatomegalia progressiva o rapido incremento dei livelli di aminotransferasi.
Si deve prestare cautela nel somministrare analoghi nucleosidici a pazienti (in particolare donne obese) con epatomegalia, epatite od altri noti fattori di rischio di malattia epatica e steatosi epatica (compresi alcuni medicinali e alcool). I pazienti con infezione concomitante da epatite C e trattati con alfa interferone e ribavirina possono essere ad alto rischio.
I pazienti con aumentato rischio devono essere attentamente seguiti.
Disfunzione mitocondriale: è stato dimostrato che gli analoghi nucleosidici e nucleotidici sia in vivo che in vitro causano un grado variabile di danno mitocondriale. Sono stati riportati casi di disfunzione mitocondriale in neonati HIV-negativi esposti agli analoghi nucleosidici in utero e/o dopo la nascita.
Le principali reazioni avverse riportate sono disturbi ematologici (anemia, neutropenia), disturbi metabolici (iperlattatemia e iperlipasemia). Questi eventi sono spesso transitori. Sono stati riportati disturbi neurologici a comparsa ritardata (ipertonia, convulsioni, anomalie comportamentali). Al momento non è noto se i disturbi neurologici siano transitori o permanenti. Ogni bambino esposto in utero ad analoghi nucleosidici e nucleotidici, anche i bambini HIV-negativi, deve essere sottoposto a follow-up clinico e di laboratorio e deve essere controllato a fondo per quanto riguarda una possibile disfunzione mitocondriale in caso di comparsa dei segni e sintomi relativi. Queste osservazioni non hanno effetto sulle attuali linee guida nazionali di impiego della terapia antiretrovirale nelle donne in gravidanza per prevenire la trasmissione verticale dell’HIV.
Lipodistrofia: la terapia antiretrovirale combinata è stata associata alla ridistribuzione del grasso corporeo (lipodistrofia) in pazienti con infezione da HIV. Le conseguenze a lungo termine di questi eventi sono attualmente sconosciute. La conoscenza del meccanismo è incompleta. É stata ipotizzata una associazione tra lipomatosi viscerale e inibitori della proteasi (PIs) e lipoatrofia e inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa (NRTÌs). Un rischio maggiore di lipodistrofia è stato associato alla presenza di fattori individuali, quali l’età avanzata, e fattori legati al farmaco, come la maggior durata del trattamento antiretrovirale e dei disturbi metabolici associati. L’esame clinico deve includere la valutazione dei segni fisici di ridistribuzione del grasso. Occorre prendere in considerazione il dosaggio dei lipidi serici e della glicemia a digiuno. I disordini del metabolismo lipidico devono essere trattati in maniera clinicamente appropriata (vedere paragrafo 4.8).
Pancreatite: è stata riportata pancreatite, ma una relazione causale con il trattamento con abacavir non è certa.
Terapia con tre nucleosidi: nei pazienti con alta carica virale (>100.000 copie/ml), la scelta di una triplice combinazione con abacavir, lamivudina e zidovudina, necessita di adeguate considerazioni (vedere paragrafo 5.1).
Sono stati osservati casi di un’elevata frequenza di fallimento virologico e di comparsa di resistenza in fase precoce di trattamento quando abacavir veniva associato a tenofovir disoproxil fumarato e lamivudina, somministrati una volta al giorno.
Malattia epatica: la tollerabilità e l’efficacia di Ziagen non sono state stabilite nei pazienti con significativi disturbi epatici pre-esistenti. Ziagen è controindicato nei pazienti con compromissione epatica grave (vedere paragrafo 4.3). I pazienti con epatite cronica B o C e trattati con una terapia di combinazione antiretrovirale sono considerati ad aumentato rischio di reazioni avverse epatiche gravi e potenzialmente fatali. In caso di terapia antivirale concomitante per l’epatite B o C si faccia riferimento alle relative informazioni di tali medicinali.
I pazienti con disfunzione epatica pre-esistente, comprendente l’epatite cronica attiva, presentano una aumentata frequenza di anomalie della funzionalità epatica durante la terapia antiretrovirale di combinazione e devono essere monitorati secondo la prassi consueta. Qualora si evidenzi un peggioramento della malattia epatica in tali pazienti, si deve prendere in considerazione l’interruzione o la definitiva sospensione del trattamento.
Uno studio di farmacocinetica è stato condotto in pazienti con compromissione epatica lieve. Tuttavia non è possibile una raccomandazione definitiva sulla riduzione della dose a causa della considerevole variabilità delle esposizioni al farmaco in questa popolazione di pazienti (vedere paragrafo 5.2). I dati clinici di tollerabilità disponibili con abacavir in pazienti con compromissione epatica sono molto limitati. A causa di potenziali incrementi nell’esposizione (AUC) in alcuni pazienti è richiesto un attento controllo. Non sono disponibili dati in pazienti con compromissione epatica moderata o grave.
Si prevede che le concentrazioni plasmatiche di abacavir aumentino in maniera considerevole in questi pazienti. Pertanto l’uso di abacavir in pazienti con compromissione epatica moderata non è raccomandato a meno che non sia giudicato necessario, e richiede un controllo accurato di tali pazienti.
Malattia renale: Ziagen non deve essere somministrato in pazienti con malattia renale all’ultimo stadio (vedere paragrafo 5.2).
Eccipienti: Ziagen soluzione orale contiene 340 mg/ml di sorbitolo. Quando viene somministrato secondo le dosi raccomandate, ogni dose di 15 ml contiene circa 5 g di sorbitolo. I pazienti con rari problemi di intolleranza ereditaria al fruttosio non devono prendere questo medicinale. Il sorbitolo può avere un lieve effetto lassativo. Il potere calorico del sorbitolo è di 2,6 kcal/g.
Ziagen soluzione orale contiene metil paraidrossibenzoato e propil paraidrossibenzoato che possono causare razioni allergiche (che possono insorgere con ritardo).
Sindrome da riattivazione immunitaria: in pazienti affetti da HIV con deficienza immunitaria grave al momento della istituzione della terapia antiretrovirale di combinazione (CART), può insorgere una reazione infiammatoria a patogeni opportunisti asintomatici o residuali e causare condizioni cliniche serie, o il peggioramento dei sintomi. Tipicamente, tali reazioni sono state osservate entro le primissime settimane o mesi dall’inizio della terapia antiretrovirale di combinazione (CART). Esempi rilevanti di ciò sono le retiniti da citomegalovirus, le infezioni micobatteriche generalizzate e/o focali e la polmonite da Pneumocystis carinii. Qualsiasi sintomo infiammatorio deve essere valutato e deve essere instaurato un trattamento, se necessario.
Osteonecrosi: sebbene l’eziologia sia considerata multifattoriale (compreso l’impiego di corticosteroidi, il consumo di alcol, l’immunosoppressione grave, un più elevato indice di massa corporea), sono stati riportati casi di osteonecrosi soprattutto nei pazienti con malattia da HIV in stadio avanzato e/o esposti per lungo tempo alla terapia antiretrovirale di combinazione (CART). Ai pazienti deve essere raccomandato di rivolgersi al medico in caso di comparsa di fastidi, dolore e rigidità alle articolazioni, o difficoltà nel movimento.
Infezioni opportunistiche: i pazienti che ricevono Ziagen od altre terapie antiretrovirali possono continuare a sviluppare infezioni opportunistiche ed altre complicanze dell’infezione da HIV. Pertanto i pazienti devono rimanere sotto stretta osservazione clinica da parte di medici esperti nel trattamento di tali patologie associate all’HIV.
Trasmissione: i pazienti vanno avvertiti che l’attuale terapia antiretrovirale, Ziagen compreso, non si é dimostrata in grado di impedire la trasmissione dell’HIV ad altri soggetti, tramite contatti sessuali o per contaminazione ematica. Si devono, pertanto, continuare ad adottare le adeguate precauzioni.
Infarto del miocardio: studi osservazionali hanno mostrato un’associazione tra l’infarto del miocardio e l’impiego di abacavir. Tali studi sono stati per la maggior parte condotti in pazienti già trattati con antiretrovirali. I dati provenienti dagli studi clinici hanno mostrato un numero limitato di infarto del miocardio e non si può escludere un piccolo aumento del rischio. Complessivamente i dati disponibili da studi osservazionali di coorte e da studi clinici randomizzati mostrano alcune contraddizioni cosicché non si può né confermare né smentire una relazione causale tra il trattamento con abacavir e il rischio di infarto miocardico. Fino ad oggi, non è noto alcun meccanismo biologico per spiegare un potenziale aumento del rischio. Quando si prescrive Ziagen, si devono intraprendere azioni per cercare di minimizzare tutti i fattori di rischio modificabili (ad esempio il fumo, l’ipertensione e l’iperlipidemia).
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Sulla base dei risultati in vitro e sui principali sistemi metabolici conosciuti di abacavir, la possibilità che il P450 medi interazioni di abacavir con altri medicinali, è bassa. Il P450 non gioca un ruolo principale nel metabolismo di abacavir e abacavir non inibisce il metabolismo mediato da CYP3A4.
Abacavir ha anche dimostrato in vitro di non inibire gli enzimi CYP3A4, CYP2C9 o CYP2D6, in concentrazioni clinicamente rilevanti. Negli studi clinici non è stata osservata induzione del metabolismo epatico. Pertanto vi sono scarse probabilità di interazioni con i PI antiretrovirali ed altri medicinali metabolizzati dai principali enzimi P450. Gli studi clinici hanno dimostrato che non ci sono interazioni clinicamente significative fra abacavir, zidovudina e lamivudina.
Potenti induttori enzimatici come la rifampicina, il fenobarbital e la fenitoina, possono, attraverso la loro azione su l’UDP-glucuroniltransferasi, far diminuire leggermente la concentrazione plasmatica di abacavir.
Etanolo: il metabolismo di abacavir è alterato dalla presenza contemporanea di etanolo, con conseguente aumento della AUC di abacavir di circa 41%. Questi risultati non sono considerati clinicamente significativi. Abacavir non ha effetto sul metabolismo dell’etanolo.
Metadone: in uno studio di farmacocinetica, la somministrazione concomitante di 600 mg di abacavir due volte al giorno con metadone ha mostrato una riduzione del 35% della Cmax di abacavir e un ritardo di un’ora nella t max, ma la AUC era immutata. I cambiamenti della farmacocinetica di abacavir non sono stati considerati clinicamente rilevanti. In questo studio abacavir ha aumentato la clearance sistemica media del metadone del 22%. Non è pertanto possibile escludere l’induzione di enzimi metabolizzanti il farmaco. I pazienti che vengono trattati con metadone e abacavir devono essere controllati per la comparsa di sintomi di astinenza indicativi di un sotto dosaggio, poiché talvolta può essere richiesto un riaggiustamento del dosaggio del metadone.
Retinoidi: i composti retinoidi sono eliminati attraverso l’alcool deidrogenasi. L’interazione con abacavir è possibile ma non è stata studiata.
Ziagen non è raccomandato durante la gravidanza. La sicurezza d’impiego di abacavir durante la gravidanza umana non è stata stabilita. È stato dimostrato nell’animale che si verifica un passaggio transplacentare di abacavir e/o dei suoi metaboliti correlati. Nel ratto, ma non nel coniglio, si è verificata tossicità per l’embrione in sviluppo e per il feto (vedere paragrafo 5.3). Non è stato possibile stabilire il potenziale teratogeno di abacavir dagli studi animali.
Abacavir ed i suoi metaboliti sono secreti nel latte delle femmine di ratto che allattano. Ci si aspetta che questi siano secreti anche nel latte umano, benché ciò non sia stato confermato. Non esistono dati disponibili sulla sicurezza dell’abacavir somministrato a bambini di età inferiore a 3 mesi. Pertanto si raccomanda che le madri non allattino al seno i loro bambini mentre vengono trattate con abacavir.
Inoltre, si raccomanda che le donne con infezione da HIV non allattino al seno i loro bambini in nessun caso al fine di evitare la trasmissione dell’HIV.
Non sono stati effettuati studi sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari.
Ipersensibilità (vedere anche paragrafo 4.4):
In uno studio clinico il 3,4% dei soggetti in assenza dell’allele HLA-B*5701 in trattamento con abacavir ha sviluppato una reazione di ipersensibilità. Negli studi clinici con abacavir 600 mg una volta al giorno l’incidenza riportata di ipersensibilità è rimasta entro il range riportato per abacavir 300 mg due volte al giorno.
Alcune reazioni di ipersensibilità si sono rivelate pericolose per la vita e hanno avuto esito fatale nonostante le precauzioni assunte. Tale reazione è caratterizzata dalla comparsa di sintomi indicativi di coinvolgimento multi-organico/sistemico.
Quasi tutti i pazienti che sviluppano reazioni di ipersensibilità avranno febbre e/o rash (generalmente maculopapulare o urticarioide) come parte della sindrome, tuttavia alcune reazioni si sono manifestate senza rash o febbre.
I segni ed i sintomi di questa reazione di ipersensibilità sono elencati di seguito. Questi sono stati identificati sia dagli studi clinici sia dalla farmacovigilanza successiva alla commercializzazione.
Quelli riportati in almeno il 10% dei pazienti con reazione di ipersensibilità sono evidenziati in grassetto.
| Cute | rash (generalmente maculopapulare o urticarioide) |
| Tratto gastrointestinale | nausea, vomito, diarrea, dolore addominale, ulcerazioni della bocca |
| Tratto respiratorio | dispnea, tosse, mal di gola, sindrome da distress respiratorio nell’adulto, insufficienza respiratoria |
| Varie | febbre, stato di torpore, malessere, edema, linfoadenopatia, ipotensione, congiuntivite, anafilassi |
| Neurologia/psichiatria | cefalea, parestesie |
| Ematologia | linfopenia |
| Fegato/pancreas | alterazione dei test di funzionalità epatica, epatite, insufficienza epatica |
| Apparato muscoloscheletrico | mialgia, raramente miolisi, artralgia, creatina fosfochinasi elevata |
| Urologia | creatininemia elevata, insufficenza renale |
Rash (81% verso 67% rispettivamente) e manifestazioni gastrointestinali (70% verso 54% rispettivamente) sono stati più frequentemente riportati nei bambini in confronto agli adulti.
In alcuni pazienti con reazioni di ipersensibilità si era inizialmente pensato che fossero affetti da gastroenterite, patologia respiratoria (polmonite, bronchite, faringite) oppure da malattia simil influenzale. Questo ritardo nella diagnosi di reazione di ipersensibilità ha comportato che la terapia con Ziagen sia stata continuata o iniziata di nuovo, con la conseguenza di una reazione di ipersensibilità più grave o di morte. Pertanto nei pazienti che si presentino con i sintomi di queste malattie deve essere attentamente presa in considerazione la diagnosi di reazione di ipersensibilità.
I sintomi generalmente apparivano entro le prime sei settimane (tempo mediano di insorgenza 11 giorni) dall’inizio del trattamento con abacavir anche se tali reazioni possono avvenire in ogni momento della terapia. Un attento controllo medico è necessario durante i primi due mesi, con consultazione medica ogni due settimane.
Èprobabile che una terapia non continua possa incrementare il rischio di sviluppo di sensibilizzazione e quindi la comparsa di reazioni di ipersensibilità clinicamente significative. Di conseguenza i pazienti devono essere avvisati dell’importanza di assumere regolarmente Ziagen.
La riassunzione di Ziagen dopo una reazione di ipersensibilità, provoca un’immediata ricomparsa dei sintomi entro poche ore. Tale ripresentazione dei sintomi della reazione di ipersensibilità è generalmente più grave della forma verificatasi all’inizio e può comprendere sia ipotensione pericolosa per la vita sia la morte. Indipendentemente dalla presenza o meno dell’allele HLA-B*5701, i pazienti che sviluppano questa reazione di ipersensibilità, devono interrompere Ziagen e non devono più essere trattati con Ziagen o con qualsiasi altro medicinale contenente abacavir (ad esempio Kivexa, Trizivir).
Al fine di evitare un ritardo nella diagnosi e di minimizzare il rischio di una reazione di ipersensibilità pericolosa per la vita, Ziagen deve essere sospeso definitivamente qualora non si possa escludere l’ipersensibilità anche quando altre diagnosi siano possibili (patologie respiratorie, malattia simil-influenzale, gastroenterite o reazioni ad altri medicinali).
Reazioni di ipersensibilità a rapida insorgenza, talora dimostratesi pericolose per la vita, si sono verificate dopo che Ziagen era stato assunto nuovamente da pazienti che, prima di interrompere Ziagen, avevano manifestato anche solo uno dei sintomi principali dell’ipersensibilità (rash cutaneo, febbre, sintomi gastrointestinali, respiratori o sintomi, quali stato di torpore e malessere). Il sintomo più comune identificato in una reazione di ipersensibilità è stato il rash cutaneo. Tuttavia, in rarissimi casi, sono state riferite reazioni di ipersensibilità in pazienti che avevano ripreso la terapia e che non avevano manifestato in precedenza sintomi di una reazione di ipersensibilità. In entrambi i casi, se si decide di riprendere Ziagen, ciò dovrà essere fatto in un ambiente dove sia disponibile un pronto intervento medico.
Ciascun paziente deve essere avvisato riguardo a questa reazione di ipersensibilità ad abacavir.
Per molte delle altre reazioni avverse riportate, non è chiaro se esse siano correlate a Ziagen, all’ampia gamma di medicinali usati nel trattamento dell’infezione da HIV o come conseguenza della malattia stessa.
Molti degli eventi riportati di seguito si verificano comunemente (nausea, vomito, diarrea, febbre, stato di torpore, rash) nei pazienti con ipersensibilità ad abacavir. Pertanto, i pazienti con uno qualsiasi di questi sintomi devono essere attentamente controllati per una possibile presenza di tale reazione di ipersensibilità. Se Ziagen è stato sospeso nei pazienti a causa della presenza di uno di questi sintomi e viene deciso di riprendere un medicinale contenente abacavir, ciò deve essere fatto in un ambiente dove sia disponibile un pronto intervento medico (vedere paragrafo 4.4). Molto raramente sono stati riportati casi di eritema multiforme, sindrome di Stevens Johnson e necrolisi epidermica tossica dove l’ipersensibilità ad abacavir non poteva essere esclusa. In tali casi i medicinali contenenti abacavir devono essere definitivamente sospesi.
Molte delle reazioni avverse non sono state considerate una limitazione al trattamento. Le seguenti convenzioni sono state usate per la loro classificazione: molto comune (≥ 1/10), comune (≥ 1/100 a < 1/10), non comune (≥ 1/1.000 a < 1/100), raro (≥ 1/10.000 a < 1/1.000), molto raro (<1/10.000).
Disturbi del metabolismo e della nutrizione
Comune: anoressia
Patologie del sistema nervoso
Comune: cefalea
Patologie gastrointestinali
Comune: nausea, vomito, diarrea
Raro: pancreatite
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
Comune: rash (senza sintomi sistemici)
Molto raro: eritema multiforme, sindrome di Stevens - Johnson e necrolisi epidermica tossica
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione
Comune: febbre, stato di torpore, affaticamento
Con l’uso di analoghi nucleosidici sono stati riportati casi di acidosi lattica, talvolta fatali, generalmente associati a grave epatomegalia e steatosi epatica (vedere paragrafo 4.4).
La terapia antiretrovirale di combinazione è stata associata alla ridistribuzione del grasso corporeo (lipodistrofia) nei pazienti con infezione da HIV, inclusi la perdita di grasso sottocutaneo periferico e facciale, l’aumento del grasso addominale e viscerale, l’ipertrofia mammaria e l’accumulo di grasso dorsocervicale (gobba di bufalo).
La terapia antiretrovirale di combinazione è stata associata ad anormalità metaboliche come ipertrigliceridemia, ipercolesterolemia, insulino resistenza, iperglicemia e iperlattatemia (vedere paragrafo 4.4).
In pazienti affetti da HIV con deficienza immunitaria grave al momento dell’inizio della terapia antiretrovirale di combinazione (CART), può insorgere una reazione infiammatoria a infezioni opportunistiche asintomatiche o residuali (vedere paragrafo 4.4).
Casi di osteonecrosi sono stati riportati soprattutto in pazienti con fattori di rischio generalmente noti, con malattia da HIV in stadio avanzato e/o esposti per lungo tempo alla terapia antiretrovirale di combinazione (CART). La frequenza di tali casi è sconosciuta (vedere paragrafo 4.4).
Anomalie di laboratorio
Negli studi clinici controllati erano infrequenti le anomalie di laboratorio correlate al trattamento con Ziagen, e la loro incidenza non era diversa nei pazienti trattati con Ziagen ed in quelli appartenenti ai gruppi di controllo.
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Negli studi clinici sono state somministrate a pazienti dosi singole fino a 1200 mg e dosi giornaliere di abacavir fino a 1800 mg. Non è stata riportata alcuna reazione avversa aggiuntiva rispetto a quelle riportate per i dosaggi normali. Gli effetti di dosi più elevate non sono noti. Se si verifica sovradosaggio, il paziente deve essere controllato per la comparsa di segni di tossicità (vedere paragrafo 4.8) e deve esser sottoposto a trattamento standard di sostegno, come necessario. Non è noto se abacavir possa essere eliminato dalla dialisi peritoneale o dalla emodialisi.
Categoria farmacoterapeutica: inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa, codice ATC: J05A-F06.
Meccanismo d’azione: abacavir è un NRTI. È un potente inibitore selettivo del virus HIV-1 e HIV-2.
Abacavir è metabolizzato a livello intracellulare nella forma attiva carbovir 5’- trifosfato (TP). Gli studi in vitro hanno dimostrato che il suo meccanismo di azione in relazione all’HIV consiste nella inibizione dell’enzima trascrittasi inversa dell’HIV, che conduce alla terminazione dell’allungamento della catena ed alla interruzione del ciclo di replicazione virale. Abacavir mostra sinergia in vitro in associazione con nevirapina e zidovudina. Si è dimostrato avere effetti additivi in associazione a didanosina, lamivudina e stavudina.
Resistenza in vitro: sono stati selezionati in vitro isolati di HIV-1 resistenti ad abacavir: essi sono associati a specifici cambiamenti genotipici nelle regioni del codone della trascrittasi inversa (TI) (codoni M184V, K65R, L74V, e Y115F). La resistenza virale all’abacavir si sviluppa in modo relativamente lento in vitro, poiché richiede mutazioni multiple per un aumento clinicamente rilevante nella EC50 sul virus selvaggio.
Resistenza in vivo (pazienti naïve alla terapia): isolati dalla maggior parte dei pazienti che vanno incontro a fallimento virologico con un regime contenente abacavir negli studi clinici pivotal hanno mostrato sia nessun cambiamento relativo agli NRTI dal valore basale (45%) o la sola selezione di mutazioni M184V o M184I (45%). La frequenza di selezione complessiva per M184V o M184I è risultata elevata (54%) e meno comune è risultata la selezione di mutazioni L74V (5%), K65R (1%) e Y115F (1%). Si è scoperto che l’inclusione della zidovudina nel regime riduce la frequenza di selezione di L74V e K65R in presenza di abacavir (con zidovudina: 0/40, senza zidovudina: 15/192, 8%).
| Terapia | Abacavir + Combivir ¹ | Abacavir + lamivudina + NNRTI | Abacavir + lamivudina + PI (o PI/ritonavir) | Totale |
| Numero di soggetti | 282 | 1094 | 909 | 2285 |
| Numero di fallimenti virologici | 43 | 90 | 158 | 306 |
| Numero di genotipi in terapia | 40 (100%) | 51 (100%) ² | 141 (100%) | 232 (100%) |
| K65R | 0 | 1 (2%) | 2 (1%) | 3 (1%) |
| L74V | 0 | 9 (18%) | 3 (2%) | 12 (5%) |
| Y115F | 0 | 2 (4%) | 0 | 2 (1%) |
| M184V/I | 34 (85%) | 22 (43%) | 70 (50%) | 126 (54%) |
| TAMs ³ | 3 (8%) | 2 (4%) | 4 (3%) | 9 (4%) |
¹ Combivir è una associazione a dose fissa di lamivudina e zidovudina
² Include tre fallimenti non virologici e quattro fallimenti virologici non confermati
³ Numero di soggetti con Thymidine Analogue Mutations (TAMs) ≥1.
Le mutazioni TAM potrebbero essere selezionate quando analoghi della timidina vengono associati ad abacavir. In una meta-analisi di sei studi clinici, le mutazioni TAM non sono state selezionate da regimi contenenti abacavir senza zidovudina (0/127), ma sono state selezionate da regimi contenenti abacavir e un analogo della timidina la zidovudina (22/86, 26%).
Resistenza in vivo (Pazienti già sottoposti alla terapia): negli isolati clinici di pazienti con replicazione virale non controllata che sono stati pre-trattati con altri analoghi nucleosidi e ai quali sono resistenti, è stata dimostrata una riduzione clinicamente significativa della sensibilità ad abacavir. In una meta analisi di 5 studi clinici dove abacavir è stato aggiunto ad una terapia di intensificazione, su 166 soggetti, 123 (74%) hanno sviluppato M184V/I, 50 (30%) hanno sviluppato T215Y/F, 45 (27%) hanno sviluppato M41L, 30 (18%) hanno sviluppato K70R e 25 (15%) hanno sviluppato D67N. K65R era assente e L74V e Y115F non erano frequenti (≤3%). Il modello di regressione logistica del valore predittivo del genotipo (aggiustato per la concentrazione plasmatica al basale dell’ HIV-1 RNA [vRNA], conta delle cellule CD4+, numero e durata delle precedenti terapie antiretrovirali) ha mostrato che la presenza di 3 o più mutazioni associate alla resistenza agli NRTI, era associata ad una ridotta risposta alla 4° settimana (p=0,015) o a 4 o più mutazioni alla 24°settimana di media (p≤0,012).
Inoltre, l’inserzione dell’amino acido nella posizione 69 o la mutazione Q151M, generalmente trovata in combinazione con A62V, V751, F77L e F116Y, provoca un alto livello di resistenza ad abacavir.
| Mutazioni nella Trascrittasi Inversa al basale | Settimana 4 (n = 166) |
| | n | Cambiamento della mediana vRNA (log10c/mL) | Percentuale con <400 copie/mL vRNA |
| Nessuna | 15 | -0,96 | 40% |
| M184V sola | 75 | -0,74 | 64% |
| Qualsiasi altra mutazione NRTI | 82 | -0,72 | 65% |
| Altre due mutazioni NRTI associate | 22 | -0,82 | 32% |
| Altre tre mutazioni NRTI associate | 19 | -0,30 | 5% |
| 4 o più mutazioni NRTIassociate | 28 | -0,07 | 11% |
Resistenza fenotipica e resistenza crociata: la resistenza fenotipica ad abacavir richiede la mutazione MI84V con almeno un’altra mutazione selezionata da abacavir, o la mutazione M184V con mutazioni multiple TAMs. La resistenza fenotipica crociata ad altri NRTI con la sola mutazione M184V o M184I è limitata. Zidovudina, didanosina, stavudina e tenofovir mantengono le loro attività antiretrovirali contro tali varianti dell’HIV-1. La presenza di M184V con K65R fa emergere resistenza crociata tra abacavir, tenofovir, didanosina e lamivudina, e la presenza di M184V con L74V fa emergere resistenza crociata tra abacavir, didanosina e lamivudina. La presenza della mutazione M184V con Y115F fa emergere resistenza crociata tra abacavir e lamivudina. L’uso appropriato di abacavir può essere facilitato usando gli attuali algoritmi di resistenza raccomandati.
È improbabile la resistenza crociata fra abacavir e antiretrovirali appartenenti ad altre classi (ad esempio i PI o gli NNRTI).
Esperienza clinica
La dimostrazione del beneficio di Ziagen è basata soprattutto sui risultati di studi condotti nei pazienti adulti naïve al trattamento al regime posologico di Ziagen 300 mg due volte al giorno in combinazione con zidovudina e lamivudina.
Somministrazione due volte al giorno (300 mg):
• Adulti naïve alla terapia
Negli adulti trattati con abacavir in associazione con lamivudina e zidovudina, la percentuale di pazienti con carica virale non rilevabile (< 400copie/ml) era approssimativamente del 70% (analisi intention to treat a 48 settimane) con un corrispondente aumento delle cellule CD4.
Uno studio clinico negli adulti, in doppio cieco, randomizzato, controllato con placebo ha confrontato l’associazione di abacavir, lamivudina e zidovudina con l’associazione di indinavir, lamivudina e zidovudina. A causa dell’alta proporzione di sospensioni premature (42% di pazienti hanno interrotto il trattamento randomizzato entro la 48a settimana) non può essere tratta nessuna conclusione definitiva riguardo all’equivalenza dei due regimi di trattamento alla 48a settimana. Benchè sia stato osservato un effetto antivirale simile tra i regimi contenenti abacavir ed indinavir, in termini di proporzione di pazienti con carica virale non rilevabile (< 400 copie/ml; analisi intention to treat (ITT), 47% versus 49%; come treated analysis (AT), 86% versus 94% per le associazioni abacavir e indinavir rispettivamente), i risultati favorivano la combinazione con indinavir in particolare nel gruppo di pazienti con alta carica virale (>100.000 copie/ml all’inizio del trattamento; ITT, 46% versus 55%; AT, 84% versus 93% per abacavir e indinavir rispettivamente).
In uno studio controllato, multicentrico, in doppio cieco (CNA30024), 654 pazienti con infezione da HIV, naïve alla terapia antiretrovirale sono stati randomizzati per ricevere abacavir 300 mg due volte al giorno oppure zidovudina 300 mg due volte al giorno, entrambi in combinazione a lamivudina 150 mg due volte al giorno ed efavirenz 600 mg una volta al giorno. La durata del trattamento in doppio cieco è stata di almeno 48 settimane. Nella popolazione intent-to-treat (ITT) il 70% dei pazienti del gruppo in trattamento con abacavir, confrontato con il 69% dei pazienti del gruppo in trattamento con zidovudina, ha ottenuto una risposta virologica entro la 48a settimana, misurata come HIV-1 RNA plasmatico < a 50 copie/ml (stima puntuale della differenza dei trattamenti: 0,8, 95% IC -6,3, 7,9).
Nell’analisi as treated (AT) la differenza tra entrambi i gruppi di trattamento è risultata più visibile (88% dei pazienti del gruppo di abacavir in confronto al 95% dei pazienti nel gruppo di zidovudina (stima puntuale della differenza dei trattamenti: -6,8, 95% IC -11,8; - 1,7). Tuttavia entrambe le analisi sono risultate compatibili con una conclusione di non inferiorità tra entrambi i gruppi di trattamento.
ACTG5095 è stato uno studio randomizzato (1:1:1) in doppio cieco, controllato con placebo condotto su 1147 pazienti con infezione da HIV mai trattati con terapia antiretrovirale che confrontava tre regimi: zidovudina (ZDV), lamivudina (3TC), abacavir (ABC), efavirenz (EFV) verso ZDV/3TC/EFV, verso ZDV/3TC/ABC. Dopo un follow-up mediano di 32 settimane, la triplice terapia con tre nucleosidi ZDV/3TC/ABC ha mostrato di essere inferiore dal punto di vista virologico rispetto agli altri due gruppi a prescindere dalla carica virale all’inizio del trattamento (inferiore o superiore a 100.000 copie/ml) con il 26% dei soggetti nel gruppo ZDV/3TC/ABC, il 16% nel gruppo ZDV/3TC/EFV e il 13% nel gruppo trattato con 4 farmaci identificati come aventi un fallimento virologico (HIV RNA >200 copie/ml). Alla 48a settimana la percentuale di soggetti con HIV RNA < 50 copie/ml risultava pari al 63%, 80% e 86% rispettivamente per i gruppi ZDV/3TC/ABC, ZDV/3TC/EFV e ZDV/3TC/ABC/EFV. Lo study Data Safety Monitoring Board ha interrotto il braccio ZDV/3TC/ABC in quel momento a causa di un maggior numero di pazienti con fallimento virologico. I gruppi rimanenti hanno continuato in cieco. Dopo un follow-up mediano di 144 settimane, il 25% dei soggetti nel gruppo ZDV/3TC/ABC/EFV, il 26% dei soggetti nel gruppo ZDV/3TC/EFV venivano identificati come aventi un fallimento virologico. Non vi è stata alcuna differenza significativa nel tempo di comparsa del primo fallimento virologico (p=0,73, log-rank test) tra i due gruppi di trattamento. In questo studio l’aggiunta di abacavir al gruppo ZDV/3TC/EFV non ha migliorato l’efficacia in maniera significativa.
| | | ZDV/3TC/ABC | ZDV/3TC/EFV | ZDV/3TC/ABC/EFV |
| Fallimento virologico (HIV RNA >200 copie/ml) | 32 settimane | 26% | 16% | 13% |
| 144 settimane | - | 26% | 25% |
| Successo virologico (48 settimane HIV RNA < 50 copie/ml) | | 63% | 80% | 86% |
• Bambini naïve alla terapia
In uno studio che confrontava in aperto le combinazioni di NRTI (con o senza nelfinavir in cieco) nei bambini, una quota più ampia di bambini trattati con abacavir e lamivudina (71%) o con abacavir e zidovudina (60%) aveva HIV-1 RNA < 400 copie/ml a 48 settimane rispetto a quelli trattati con lamivudina e zidovudina (47%) [ p=0,09, analisi intention to treat ]. Allo stesso modo una quota più ampia di bambini trattati con regimi contenenti abacavir aveva HIV-1 RNA <50 copie/ml a 48 settimane (53%, 42% e 28% rispettivamente, p=0,07).
• Pazienti già sottoposti alla terapia
Negli adulti esposti in maniera moderata alla terapia antiretrovirale l’aggiunta di abacavir alla terapia antiretrovirale di associazione ha fornito un modesto beneficio nella riduzione della carica virale (cambiamento mediano 0,44 log10 copie/ml a 16 settimane).
In pazienti pesantemente pre-trattati con NRTI, l’efficacia di abacavir è molto bassa. Il grado di beneficio come parte di un nuovo regime di associazione, dipenderà dalla natura e dalla durata della precedente terapia che potrebbe aver selezionato alcune varianti dell’HIV-1 con una resistenza crociata all’abacavir.
Somministrazione una volta al giorno (600 mg):
• Adulti naïve alla terapia
Il regime posologico una volta al giorno di abacavir è supportato da uno studio controllato (CNA30021), multicentrico, in doppio cieco della durata di 48 settimane su 770 pazienti adulti con infezione da HIV, naïve alla terapia. Questi erano, per la maggior parte, pazienti asintomatici con infezione da HIV (CDC stadio A). I pazienti sono stati randomizzati per ricevere abacavir 600 mg una volta al giorno oppure 300 mg due volte al giorno, in combinazione con efavirenz e lamivudina somministrati una volta al giorno. Per entrambi i regimi di trattamento è stato osservato un successo clinico (stima puntuale della differenza dei trattamenti -1,7, 95% IC-8,4, 4,9) simile. Da questi risultati, con un intervallo di confidenza del 95%, si può concludere che la differenza reale non è maggiore dell’8,4% in favore del regime due volte al giorno. Questa potenziale differenza è sufficientemente piccola per condurre ad una conclusione finale di non inferiorità del regime abacavir una volta al giorno rispetto al regime abacavir due volte al giorno.
L’incidenza del fallimento virologico (carica virale > 50 copie/ml) è risultata bassa e, nel complesso, simile in entrambi i gruppi di trattamento, al regime posologico una volta al giorno e due volte al giorno (10% e 8% rispettivamente). In un campione di piccole dimensioni per l’analisi genotipica, è emersa una tendenza verso un tasso maggiore di mutazioni associate agli NRTI nel gruppo abacavir al regime una volta al giorno, rispetto al gruppo abacavir al regime due volte al giorno. Non può essere tratta alcuna conclusione definitiva, dal momento che i dati provenienti da questo studio sono limitati.
I dati a lungo termine con abacavir impiegato al regime posologico di una volta al giorno (oltre le 48 settimane) sono al momento limitati.
• Pazienti già sottoposti alla terapia
Nello studio CAL30001, 182 pazienti già sottoposti al trattamento, in fallimento virologico, sono stati randomizzati e ricevevano un trattamento sia con la combinazione a dose fissa di abacavir/lamivudina (FDC) una volta al giorno o con abacavir 300 mg due volte al giorno più lamivudina 300 mg una volta al giorno, entrambi i gruppi in combinazione con tenofovir e un PI o un NNRTI per 48 settimane. I risultati indicano che il gruppo di trattamento con FDC era non inferiore al gruppo di trattamento con abacavir due volte al giorno, sulla base di riduzioni simili dei livelli di HIV-1 RNA misurati come area media sotto la curva meno il basale (AAUCMB, -1,65 log10 copie/ml verso -1,83 log10 copie/ml rispettivamente, 95% IC-0,13, 0,38). Anche le percentuali con HIV-1 RNA < 50 copie/ml (50% verso 47%) e < 400 copie/ml (54% verso 57%) erano simili in ciascun gruppo (popolazione ITT).
Tuttavia dal momento che in questo studio sono stati inclusi pazienti solo moderatamente trattati in precedenza con uno squilibrio tra i gruppi nella carica virale al basale, questi risultati devono essere interpretati con cautela.
Nello studio ESS30008, 260 pazienti con soppressione virologica in prima linea di terapia con un regime contenente abacavir 300 mg più lamivudina 150 mg, entrambi somministrati al dosaggio di due volte al giorno e un PI o un NNRTI, sono stati randomizzati per continuare questo regime di trattamento o a passare al regime contenente abacavir/lamivudina FDC più un PI o un NNRTI per 48 settimane. I risultati mostrano che il gruppo contenente FDC ha ottenuto un risultato virologico simile (non inferiore) al gruppo trattato con abacavir più lamivudina, sulla base della percentuale di soggetti con HIV-1 RNA < 50 copie/ml (90% e 85% rispettivamente, 95% IC-2,7, 13,5).
Ulteriori informazioni:
La tollerabilità e l’efficacia di Ziagen in diversi regimi di differenti associazioni di più farmaci, non sono state ancora completamente stabilite (in particolare nella combinazione con NNRTI).
Abacavir penetra nel liquido cefalorachidiano (vedere paragrafo 5.2) e ha mostrato di ridurre i livelli di HIV-1 RNA nel liquor. Tuttavia non si è visto alcun effetto sulle prestazioni neuropsicologiche quando esso veniva somministrato in pazienti con dementia complex da AIDS.
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Assorbimento: abacavir è ben assorbito ed in maniera rapida dopo somministrazione orale. La biodisponibilità assoluta dell’abacavir orale negli adulti è di circa l’83%. Dopo somministrazione orale, il tempo medio (Tmax) per il raggiungimento della concentrazione massima nel siero di abacavir è di circa 1,5 ore per la formulazione in compresse e di circa 1 ora per la formulazione in soluzione.
Non ci sono differenze osservate tra l’AUC delle compresse e della soluzione orale. Ai dosaggi terapeutici di 300 mg due volte al giorno, le medie (CV) allo steady state della Cmax
e della Cmin di abacavir sono state di circa 3,00 mcg/ml (30%) e 0,01 mcg/ml (99%) rispettivamente. La media (CV) dell’AUC in un intervallo posologico di 12 ore è stata di 6,02 mcg.ora/ml (29%), equivalente ad una AUC giornaliera di circa 12,0 mcg.ora/ml. Il valore di Cmax della soluzione orale è leggermente più elevato di quello delle compresse. Dopo una dose di una compressa da 600 mg la media (CV) della Cmax di abacavir è stata di circa 4,26 mcg/ml (28%) e la media (CV) dell’AUC∞è stata di 11,95 mcg.ora/ml (21%).
Il cibo ha ritardato l’assorbimento e diminuito la Cmax di abacavir ma non ha influenzato le concentrazioni plasmatiche globali (AUC). Pertanto Ziagen può essere assunto con o senza cibo.
Distribuzione: dopo somministrazione endovenosa, il volume apparente di distribuzione è risultato circa 0,8 l/kg, ad indicare che abacavir penetra liberamente nei tessuti corporei.
Studi su pazienti con infezione da HIV hanno dimostrato la buona penetrazione dell’abacavir nel liquido cefalorachidiano, con un rapporto delle AUC liquor/plasma compreso fra 30 e 44%. Quando abacavir è somministrato alla dose di 600 mg due volte al giorno, i valori osservati delle concentrazioni di picco sono 9 volte superiori della IC50 di abacavir che è di 0,08 mcg/ml o 0,26 mcM.
Gli studi sul legame proteico in vitro indicano che abacavir ha un legame di grado basso-moderato (circa 49%) alle proteine plasmatiche a concentrazioni terapeutiche. Ciò indica una bassa probabilità di interazioni con altri medicinali da spiazzamento del sito di legame delle proteine plasmatiche.
Metabolismo: abacavir è principalmente metabolizzato dal fegato e approssimativamente il 2% della dose somministrata escreta dal rene, come composto immodificato. Le vie metaboliche principali nell’uomo sono rappresentate dall’alcool deidrogenasi e dalla glucuronidazione con produzione di acido 5’-carbossilico e del 5’-glucuronide, che ammontano a circa il 66% della dose somministrata. I metaboliti sono escreti nelle urine.
Eliminazione: l’emivita media di abacavir è di circa 1,5 ore. Dopo dosi orali multiple di abacavir 300 mg due volte al giorno non vi è significativo accumulo di abacavir. L’eliminazione di abacavir avviene tramite metabolismo epatico con successiva escrezione dei metaboliti principalmente nelle urine. I metaboliti e l’abacavir immodificato ammontano nelle urine a circa l’83% della dose di abacavir somministrata. La restante porzione è eliminata nelle feci.
Farmacocinetica intracellulare
In uno studio su 20 pazienti con infezione da HIV, trattati con abacavir 300 mg due volte al giorno, con solo una dose da 300 mg assunta 24 ore prima del periodo di prelievo, la media geometrica dell’emivita finale del carbovir-TP intracellulare allo steady-state è stata di 20,6 ore rispetto alla media geometrica dell’emivita plasmatica di abacavir in questo studio di 2,6 ore. In uno studio crossover su 27 pazienti con infezione da HIV, le esposizioni a carbovir-TP-intracellulare sono state maggiori con il regime terapeutico di abacavir 600 mg una volta al giorno (AUC24,ss + 32%, Cmax24,ss + 99% e Ctrough + 18%) rispetto al regime terapeutico di abacavir 300 mg due volte al giorno. Complessivamente questi dati supportano l’impiego di abacavir 600 mg una volta al giorno per il trattamento dei pazienti con infezione da HIV. Inoltre, l’efficacia e la sicurezza di abacavir somministrato una volta al giorno, è stata dimostrata in uno studio clinico pivotal (CNA30021 vedere paragrafo 5.1 Esperienza clinica).
Popolazioni speciali
Compromissione epatica: abacavir è metabolizzato principalmente dal fegato. La farmacocinetica di abacavir è stata studiata nei pazienti con lieve compromissione epatica (Child-Pugh score 5-6) trattati con una singola dose di 600 mg. I risultati mostravano che vi era un aumento medio di 1,89 volte [1,32; 2,70] nella AUC di abacavir, e di 1,58 volte [1,22; 2,04] nell’emivita di eliminazione. Non è possibile alcuna raccomandazione sulla riduzione della dose nei pazienti con compromissione epatica lieve a causa della considerevole variabilità dell’esposizione ad abacavir.
Compromissione renale: abacavir è metabolizzato principalmente dal fegato con approssimativamente il 2% di abacavir escreto nelle urine immodificato. La farmacocinetica di abacavir in pazienti con malattia renale all’ultimo stadio è simile a quella dei pazienti con normale funzionalità renale. Pertanto nessuna riduzione della dose è richiesta in pazienti con compromissione renale. Sulla base di una limitata esperienza, Ziagen dovrebbe essere evitato nei pazienti con malattia renale all’ultimo stadio.
Bambini: secondo studi clinici condotti nei bambini, abacavir è rapidamente e ben assorbito in forma di soluzione orale somministrata ai bambini. I parametri farmacocinetici globali nei bambini sono confrontabili a quelli degli adulti, con una più ampia variabilità nelle concentrazioni plasmatiche. La dose raccomandata per i bambini di età compresa fra tre mesi e 12 anni è di 8 mg/kg due volte al giorno. Ciò comporterà una media leggermente più alta delle concentrazioni plasmatiche nei bambini assicurando che la maggior parte raggiunga le concentrazioni terapeutiche equivalenti ai 300 mg due volte al giorno negli adulti.
Non ci sono dati sufficienti per raccomandare l’uso di Ziagen nei bambini di età inferiore ai tre mesi.
Dati limitati disponibili indicano che una dose di 2 mg/kg nei neonati di età inferiore ai 30 giorni, fornisce AUC simili o maggiori rispetto alla dose di 8 mg/kg somministrata ai bambini più grandi.
Anziani: la cinetica di abacavir non è stata studiata nei pazienti di età superiore a 65 anni.
Abacavir non si è dimostrato mutageno nei test sui batteri, ma mostrava attività in vitro nel test di aberrazione cromosomica sui linfociti umani, nel test sul linfoma di topo, e nel test sul micronucleo in vivo. Ciò è in accordo con la nota attività di altri analoghi nucleosidici. Tali risultati indicano che abacavir possiede una debole potenzialità di causare danno cromosomico in vitro ed in vivo ad alte concentrazioni.
Gli studi di cancerogenesi mediante somministrazione orale di abacavir nel topo e nel ratto, hanno mostrato un aumento nell’incidenza di tumori maligni e benigni. I tumori maligni si riscontravano nella ghiandola del prepuzio dei maschi e nella ghiandola del clitoride delle femmine di entrambe le specie e nei ratti nella ghiandola tiroide dei maschi, nel fegato, nella vescica urinaria, nei linfonodi e nel tessuto sottocutaneo delle femmine.
La maggior parte di questi tumori si verificava alle più alte dosi di abacavir di 330 mg/kg/die nel topo e di 600 mg/kg/die nel ratto. L’eccezione era il tumore alla ghiandola del prepuzio che si verificava a dosi di 110 mg/kg nel topo. L’esposizione sistemica senza effetti nel topo e nel ratto era equivalente a 3-7 volte l’esposizione sistemica nell’uomo durante la terapia. Benchè il potenziale cancerogeno sia sconosciuto nell’uomo, questi dati suggeriscono che il rischio di cancerogenesi nell’uomo venga superato dal potenziale beneficio clinico.
Negli studi di tossicologia preclinica il trattamento con abacavir ha mostrato di aumentare il peso del fegato nei ratti e nelle scimmie. La rilevanza clinica di questa osservazione è sconosciuta. Dagli studi clinici, non si evidenzia che abacavir sia epatotossico. Inoltre non è stata osservata nell’uomo una autoinduzione del metabolismo di abacavir o induzione di altri farmaci metabolizzati a livello epatico.
A seguito della somministrazione di abacavir per due anni, è stata osservata lieve degenerazione del miocardio nel cuore del topo e del ratto. Le esposizioni sistemiche erano pari a dosi da 7 a 24 volte l’esposizione sistemica attesa nell’uomo. La rilevanza clinica di queste osservazioni non è stata determinata.
In studi di tossicologia della riproduzione è stata osservata tossicità embrionale e fetale nel ratto ma non nel coniglio. Queste osservazioni includevano diminuzione del peso corporeo del feto, edema fetale e incremento delle anomalie/malformazioni dello scheletro, morti precoci intra-uterine e nati morti. A causa di questa tossicità embrio-fetale, non può essere tratta alcuna conclusione riguardo il potenziale teratogeno di abacavir.
Uno studio di fertilità nel ratto ha mostrato che abacavir non aveva effetti sulla fertilità maschile e femminile.
Sorbitolo 70% (E420)
Saccarina sodica
Sodio citrato
Acido citrico anidro
Metil paraidrossibenzoato (E218)
Propil paraidrossibenzoato (E216)
Glicole propilenico (E1520)
Maltodestrina
Acido lattico
Gliceril triacetato
Aromi naturali e artificiali di fragola e banana
Acqua depurata
Idrossido di sodio e/o acido cloridrico per l’aggiustamento del pH.
Non pertinente
2 anni
Dopo la prima apertura del contenitore: 2 mesi
Conservare a temperatura non superiore ai 30°C.
Ziagen soluzione orale è fornito in flaconi di polietilene ad alta densità con chiusura a prova di bambino, contenenti 240 ml di soluzione orale. Alla confezione sono acclusi anche una siringa dosatrice in polipropilene da 10 ml per uso orale ed un adattatore in polietilene.
Per la misurazione accurata della dose prescritta di soluzione orale vengono forniti un adattatore in plastica e una siringa dosatrice per uso orale. L’adattatore va inserito all’estremità superiore del flacone e la siringa va attaccata ad esso. Il flacone va capovolto e il corretto volume prelevato.
Il medicinale non utilizzato ed i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente.
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EU/1/99/112/002, AIC: 034499020
Data della prima autorizzazione: 8 Luglio 1999
Data dell’ultimo rinnovo: 8 Luglio 2004