QUADERNI DI MEDICINA CLINICA E MEDICINA D'URGENZA DA ANIBALDI.IT NETWORK
Supporto cardiaco vitale avanzato dell’adulto
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CINCINNATI PREHOSPITAL COMA SCALE |
GLASGOW COMA SCALE |
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Mimica facciale (fai mostrare i denti al paziente e fallo sorridere): - Normale: i due lati del volto si muovono bene allo stesso modo. - Anormale: un lato del volto non si muove bene come l’altro lato.
Spostamento delle braccia (il paziente chiude gli occhi e distende le due braccia): - Normale: le due braccia si muovono allo stesso modo o entrambe non si muovono del tutto (possono essere utili altri rilievi, come il riflesso pronatore). - Anormale: un braccio non di muove o cade giù in confronto all’altro.
Linguaggio (fai dire al paziente “Non puoi insegnare trucchi nuovi ad un cane vecchio): - Normale: il paziente usa le parole correttamente senza intoppi. - Anormale: il paziente inceppa sulle parole, usa parole inappropriate o non è in grado di parlare. |
Apertura degli occhiSpontanea Al richiamo Al dolore Nessuna
Migliore risposta verbaleConversazione orientata Conversazione confusa Parole inappropriate Suoni incomprensibili Nessuna
Migliore risposta motoriaObbedisce Localizza Evita Flessione anormale Estensione anormale Nessuna
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Punteggio
4 3 2 1
5 4 3 2 1
6 5 4 3 2 1 |
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HUNT AND HESS SCALE PER L’EMORRAGIA SUBARACNOIDEA |
TERAPIA INTENSIVA GENERALE ORIENTATA AL CERVELLO |
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Grado
1
2
3
4
5
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Stato neurologico
Asintomatico
Grave cefalea o rigidità nucale; non deficit neurologici
Soporoso; deficit neurologico minimo
Torpido; emiparesi da media a grave
Coma profondo; postura da decerebrazione
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- Normotensione per la durata del coma (per es., pressione arteriosa media 90-100 mmHg o livello sistolico normale per il paziente); regola secondo necessità liquidi e agenti vasoattivi. - Iperventilazione moderata (PCO2 arteriosa 30-35 mmHg). - Iperossia moderata (PO2 arteriosa > 100 mmHg); usa il meno possibile la pressione positiva teleespiratoria. - PH arterioso da 7,3 a 7,5. - Immobilizzazione (paralisi neuromuscolare) secondo necessità. - Sedazione (morfina e diazepam), secondo necessità. - Anticonvulsivanti (per es. diazepam, fenitoina o barbiturici) secondo necessità. - Normalizzazione dell’ematochimica (ematocrito, elettroliti, osmolalità, glucosio). - Terapia osmotica (mannitolo o glicerolo) secondo necessità in base all’aumento monitorato della pressione endocranica o in base al deterioramento neurologico secondario. - Normotermia. - Supporto nutrizionale da iniziare entro 48 ore. |
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TRATTAMENTO GENERALE DEL PAZIENTE CON ICTUS ACUTO |
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1 Liquidi endovena |
Evita la soluzione glucosata e il sovraccarico di liquidi |
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2 Glicemia |
Determinala subito. Bolo di glucosio al 50% se c’è ipoglicemia; insulina se >300 mg% |
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3 Tiamina |
100 mg se alcolista, malnutrito |
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4 Ossigeno |
Pulsiossimetria. Supplemento se indicato |
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5 Acetaminofene |
Se febbrile |
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6 Sondino nasogastrico |
Se a rischio di aspirazione |
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Checklist della terapia trombolitica per l’ictus ischemico.
Prima di poter somministrare la terapia trombolitica bisogna controllare tutte le caselle SI e tutte le caselle NO.
(Tutte le caselle SI devono essere controllate prima del trattamento):
18 anni o più
Diagnosi clinica di ictus ischemico che causa un deficit neurologico misurabile
Tempo di insorgenza dei sintomi inferiori a 180 minuti prima dell’inizio del trattamento
(Tutte le caselle NO devono essere controllate prima del trattamento):
ٱ Evidenza di emorragia intracranica alla TAC cranio senza contrasto
ٱ Solo sintomi neurologici minori o in rapido miglioramento
ٱ Elevato sospetto clinico di emorragia subaracnoidea anche con TAC normale
ٱ Emorragia interna attiva (per es. emorragia gastrointestinale o emorragia urinaria entro gli ultimi 21 giorni)
ٱ Diatesi emorragica nota, compresa ma non limitata a:
- Conta piastrinica < 100.000/mm3
- Il paziente ha ricevuto eparina nelle ultime 48 ore ed ha un tempo parziale di tromboplastina attivato elevato (maggiore del limite superiore di normalità del laboratorio)
- Uso recente di anticoagulanti (per es. warfarin) e tempo di protrombina >15 secondi
ٱ Chirurgia intracranica, trauma cranico importante o ictus negli ultimi tre mese
ٱ Chirurgia maggiore o trauma importante negli ultimi 14 giorni
ٱ Recente puntura arteriosa in una sede non comprimibile
ٱ Puntura lombare negli ultimi 7 giorni
ٱ Storia di emorragia intracranica, malformazione arterovenosa o aneurisma
ٱ Convulsione testimoniata all’insorgenza dell’ictus
ٱ IMA recente
ٱ A rilievi ripetuti, pressione sistolica >185 mmHg o pressione diastolica >110 mmHg al momento del trattamento, che richiede un trattamento aggressivo per riportare la pressione arteriosa entro questi limiti.
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Supporto cardiaco vitale avanzato dell’adulto
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Terapia antiipertensiva di emergenza nell’ictus ischemico acuto |
Terapia antiipertensiva di emergenza suggerita per l’ictus emorragico |
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Pressione arteriosa |
Trattamento |
Pressione arteriosa |
Trattamento |
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Non candidati alla trombolisi |
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1 |
PAD > 140 mmHg |
Nitroprussiato di sodio (0.5 mg/kg al minuto). Scopo la riduzione della PAD dal 10 al 20%. |
1 |
PAD >230 o PAD >120 mmHg |
Infusione di nitroprussiato di sodio (0,5-10 mg/kg al minuto) o di nitroglicerina (a 10-20 mg/kg al minuto) |
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2 |
PAS > 220 o PAD 121-140 o PAM > 130 mmHg |
Bolo ev di 10-20 mg di labetalolo in 1-2 minuti. Puoi ripetere o raddoppiare il labetalolo ogni 20 min. fino ad una dose massima di 150 mg. |
2 |
PAS da 181 a 230 o PAD da 106 a 120 mmHg |
Prendi in considerazione un bolo ev da 10 mg di labetalolo. Puoi ripetere o raddoppiare il labetalolo ogni 10-20 minuti fino ad una dose massima di 300 mg. Oppure dai il bolo iniziale di labetalolo e poi parti con un’infusione di labetalolo a 2-8 mg/min. |
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3 |
PAS <220 PAD £120 o PAM < 130 mmHg |
La terapia antiipertensiva di emergenza è differita in assenza di dissezione aortica, IMA, ICC grave o encefalopatia ipertensiva. |
3 |
Per l’ipertensione relativa alla condizione preictus |
Se si stima che la PA preemorragia sia stata considerevolmente inferiore (p.e. 120/80 mmHg), allora la terapia ipotensiva si deve rivolgere ad approssimare le pressioni preevento, specie nelle prime ore dopo l’emorragia subaracnoidea. |
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Candidati alla trombolisi |
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1 |
PAD >185 o PAD >110 mmHg |
2,5-5 cm di nitrounguento o 1 o 2 dosi di bolo ev di labetalolo 10-20 mg. Se la PA non si riduce e si mantiene a meno di 185/110 mmHg, il paziente non dovrebbe essere trattato con TPA. |
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Durante e dopo il trattamento |
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1 |
Monitora la PA |
La PA è rilevata ogni 15 min. per 2 ore, poi ogni 30 min. per 6 ore e poi ogni ora per 16 ore. |
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2 |
PAD >140 mmHg |
Nitroprussiato di sodio (0.5 mg/kg al minuto) |
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3 |
PAS >230 o PAD da 121 a 140 mmHg |
1) Bolo ev per 10 mg di labetalolo in 1-2 min. Puoi ripetere o raddoppiare il labetalolo ogni 10 min. fino ad una dose massima di 150 mg o dare il bolo iniziale e poi partire con un’infusione di labetalolo a 2-8 mg/min. 2) Se la PA non è controllata dal labetalolo, prendi in considerazione il nitroprussiato. |
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4 |
PAS da 180 a 230 o PAD da 105 a 120 mmHg |
Bolo ev di labetalolo di 10 mg. Puoi ripetere o raddoppiare il labetalolo ogni 10 min. fino ad una dose massima di 150 mg o dare il bolo iniziale di labetalolo e poi partire con un’infusione di labetalolo a 2-8 mg/min. |
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· PAD indica pressione arteriosa diastolica; PAS pressione arteriosa sistolica; PAM pressione arteriosa media; TPA attivatore tissutale del plasminogeno.
· Tutte le pressioni rilevate all’inizio dovrebbero essere verificate prima del trattamento attraverso letture ripetute ogni 5 minuti.
· Il labetalolo dovrebbe essere evitato in pazienti con asma, insufficienza cardiaca o gravi anormalità della conduzione cardiaca. Le somministrazioni in bolo devono essere somministrate in non meno di 1 minuto. Il farmaco può essere somministrato anche per infusione endovenosa previa diluizione di 200mg in 200ml di una soluzione di cloruro di sodio + destrosio; la velocità di infusione deve essere regolata in modo da non superare i 2 ml/min, interrompendo l'infusione una volta ottenuti risultati soddisfacenti. Per l’ipertensione refrattaria, si può prendere in considerazione una terapia alternativa con nitroprussiato di sodio, enalapril o nicardipina.
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