HOME PAGE CARLOANIBALDI.COM HOME PAGE ANIBALDI.IT
ARGOMENTI DI MEDICINA CLINICA
VAI ALL'INDICE
Ultimo aggiornamento: 23.12.2013
mail to Webmaster
La
circolazione epatica presenta la singolare caratteristica di essere affidata a
due diversi sistemi vascolari afferenti: la vena porta e l'arteria epatica.
Tutto il sangue che attraversa il fegato viene drenato dalle vene epatiche nella
vena cava inferiore e di qui all'atrio destro.
Per
la sua vastità il distretto circolatorio epato-splancnico esercita un ruolo
importante nella omeostasi circolatoria dell'organismo. Esso contiene infatti
circa il 20% di tutta la massa sanguigna circolante ed è percorso nell'unità
di tempo da una quantità di sangue pari a circa il 25% della portata
circolatoria sistemica.
La
circolazione epato-splancnica può essere definita come un insieme di circuiti
disposti in serie e in parallelo, ciascuno dotato di una propria
"resistenza": sono in "parallelo" i circuiti splenico,
pancreatico e mesenterico; sono "in serie" i circuiti anzidetti,
quello portale e quello epatico.
Nell'insieme
il modello dell'emodinamica splancnica è quello di un sistema a bassa pressione
(8-10 mmHg) controllato in condizioni fisiologiche più dal comportamento delle
resistenze vascolari all'afflusso che da quello delle resistenze vascolari al
deflusso.
Le
resistenze maggiori sono situate a livello delle arteriole splancniche ed
epatiche (7-14.000 dynes/sec/cm-5); a valle di queste si situano le resistenze
venose porto-cavali di entità assai più modesta. Queste ultime si possono
suddividere in presinusoidali portali, interessanti solo il flusso portale e
pertanto assai difficilmente misurabili nell'uomo, ed in postsinusoidali,
interessanti il flusso epatico totale. Queste ultime sono dell'ordine di 100-300
dynes/sec/cm-5. La loro importanza si fa preminente in tutte quelle affezioni
che, interessando le vene sovraepatiche, l'albero vasale intraepatico, il
parenchima epatico o la vena porta, determinano una ostruzione al deflusso
splancnico, e pertanto una ipertensione portale.
In
ogni altra condizione, pressione portale e flusso splancnico dipendono quasi
esclusivamente dal comportamento delle resistenze arteriolari epatosplancniche e
dell'emodinamica sistemica, in cui quella epatosplancnica è integrata.
In
clinica indicazioni sufficienti a definire il comportamento del circolo
epatosplancnico e sistemico, in cui esso si trova integrato, provengono dalla
misurazione dei seguenti parametri:
1)
pressione arteriosa media;
2)
portata cardiaca;
3)
pressione portale: misurazione diretta o indiretta (pressione venosa epatica
occludente, intraepatica o endosplenica);
4)
pressione venosa epatica libera;
5)
flusso epatico.
Questi
parametri consentono di calcolare:
a)
le resistenze arteriolari periferiche;
b)
le resistenze arteriolari epatosplancniche;
c)
le resistenze venose postsinusoidali.
Ulteriori
informazioni possono venire dall'ecotomografia, dalla misurazione del flusso
venoso portale ed arterioso epatico, dello shunt intraepatico, della volemia
totale, del tempo di circolo sistemico, della velocità media di circolo del
letto portale, del volume di sangue splancnico. Sviluppo ed estensione dei
circoli collaterali profondi possono essere valutati mediante ecotomografia, Rx
del tratto digestivo alto, esofagogastroscopia, arteriografia splancnica,
splenoportografia, venografia epatica retrograda, onfaloportografia, portografia
diretta (percutanea o chirurgica), laparoscopia.
1)
pericardite costrittiva;
2)
scompenso cardiaco.
Nei
pazienti affetti da pericardite costrittiva e da cardiopatie in scompenso si
determina un significativo aumento della pressione venosa epatica occludente;
esso riflette un analogo aumento della pressione venosa sistemica.
Il
flusso epatico si presenta per lo più ridotto, anche se spesso in misura non
significativa; come nelle cardiopatie scompensate cosi anche nella pericardite
costrittiva la riduzione del flusso epatico è direttamente correlata alla
riduzione della portata cardiaca.
Il
consumo epatosplancnico di O2 è normale mentre la differenza A-V di O2 è molto
aumentata.
Il
volume di sangue splancnico è costantemente aumentato; tale aumento è in
stretta e diretta correlazione con l'aumento della pressione venosa epatica
bloccata. Con il ripristino del compenso, portata cardiaca e flusso epatico si
normalizzano.
1)
endoflebite epatica obliterante;
2)
trombosi; sindrome mieloproliferativa (policitemia rubra vera); contraccettivi
estroprogestinici; anticoagulante "ltipico"; altri stati di
ipercoagulabilità; emoglobinuria notturna parossistica; traumi; grait versus
hest reaction; epatite da raggi;
3)
tromboflebite migrante.
La
trombosi delle vene sovraepatiche si presenta spesso associata ad ostruzione
parziale o totale della vena cava inferiore; quest'ultima talvolta la precede.
Sotto
il profilo emodinamico si osserva un aumento marcatissimo delle resistenze
vascolari epato-cavali (postsinusoidali) con riduzione parallela del flusso
epatico.
La
pressione intrasplenica si innalza, mentre nelle forme che si instaurano
lentamente e sono compatibili con la vita si apre tra letto portale e sistemico
un'estesa rete di anastomosi.
1)
"Veno-occlusivedisease"
-
alcaloidi, tossine vegetali;
-
farmaci citotossici (es. uretano);
-epatite
da raggi.
Sia
nella veno-occlusive disease prodotta dagli alcaloidi del Senecio e della
Crotolaria fulva sia nell'epatite da raggi e per effetto di alcuni farmaci
(uretano), si ha obliterazione delle vene centrolobulari e sublobulari da parte
di tessuto connettivo lasso con necrosi centrolobulare e congestione sinusoidale
prima, fibrosi centrolobulare poi. Aumentano le resistenze postsinusoidali e la
pressione portale.
2)
Epatite alcolica
Nell'epatite
alcolica si osserva obliterazione fibrosa delle tributarie delle vene epatiche a
causa di una sclerosi ialina centrale; la deposizione di materiale ialino
alcolico irritante evoca una fibrosi perivenulare che si estende in sede
subintimale con obliterazione del vaso. Ne consegue un aumento delle resistenze
postsinusoidali.
3)
Trasformazione parziale nodulare
1)
cirrosi epatica;
2)
cirrosi biliare;
3)
morbo di Wilson.
Emodinamica
sistemica. In corso di cirrosi epatica la portata cardiaca aumenta in modo
significativo. Si osserva contemporaneamente un incremento significativo della
volemia totale, una riduzione moderata ma significativa della pressione
arteriosa, una riduzione molto più marcata delle resistenze vascolari totali.
L'esistenza
di uno stato circolatorio ipercinetico è confermata clinicamente dal frequente
reperto di un soffio sistolico di eiezione, di un polso capillare, di iperemia
delle estremità..
L'aumento
della portata cardiaca è significativamente correlato in modo diretto col
volume ematico e in modo indiretto con le resistenze periferiche.
Patogenesi
delle alterazioni dell'emodinamica epatosplancnica Nella cirrosi epatica la disorganizzazione della struttura
vascolare intraepatica comporta una deconnessione delle anastomosi tra le
piccole unità vascolari intraepatiche, sicché l'aumento della pressione venosa
epatica occludente, che è identica nei cirrotici alla pressione venosa portale
libera, riflette probabilmente sia un incremento delle resistenze vascolari
presinusoidali che sinusoidali e postsinusoidali.
Si
riduce il letto vascolare intraepatico, si manifesta una marcata fibrosi
periportale con rarefazione e distorsione delle radicole portali (blocco
presinusoidale), i sinusoidi si capillarizzano, se vi è steatosi questa li
comprime, si deposita collageno negli spazi di Disse (blocco sinusoidale), le
venule epatiche più fini, dislocate alla periferia dei noduli di rigenerazione,
sono esse stesse compresse e collassate (blocco postsinuscidale).
Lungo
le cicatrici bivenose centroportali decorrono inoltre anastomosi vascolari
artero-portali che contribuiscono, forse, in parte, anch'esse, all'aumento della
pressione portale.
Va
infine ricordato che l'incremento della pressione sinusoidale porta nella
cirrosi ad un aumento della formazione di linfa e del suo flusso nel dotto
toracico.
Un
aumento della produzione di linfa al di là della capacità del dotto di
trasportarla può accentuare l'ipertensione portale, favorendo la formazione di
ascite.
Pressione
portale. La cirrosi di Laennec rappresenta nell'adulto la causa di circa il 95%
dei casi di ipertensione portale. D'altra parte una ipertensione portale
complica pressoché la totalità dei casi di cirrosi epatica.
Nei
cirrotici, specie negli etilisti, la pressione venosa epatica occludente e la
pressione venosa portale libera sono pressoché sovrapponibili qualunque sia il
grado di aumento della pressione portale.
Costante
e di notevole entità appare invece l'aumento del gradiente pressorio tra
pressione venosa epatica occludente e libera.
In
alcuni casi le resistenze collaterali porto-sistemiche sono pari o inferiori a
quelle porto-cavali, il flusso portale rallenta e la splenoportografia fornisce
false immagini di trombosi portale.
Flusso
epatico portale. Nei soggetti normali tutto il sangue che affluisce dalle
arterie splancniche (a. mesenteriche, a. epatica, a. splenica) attraversa il
fegato; pertanto flusso epatico e flusso splancnico sono equivalenti tra loro.
Nei
cirrotici invece parte del sangue portale defluisce lungo le collaterali
portosistemiche; il flusso epatico risulta quindi inferiore al flusso splancnico
in misura pari al flusso collaterale.
Nella
cirrosi il flusso epatico è estremamente variabile: a volte aumentato, a volte
normale, più spesso diminuito. Il suo comportamento è legato alla entità del
blocco vascolare intraepatico, al numero ed all'ampiezza delle collaterali
portosistemiche ed al comportamento della portata cardiaca e delle resistenze
splancniche, che tendono nella cirrosi rispettivamente ad aumentare e a
diminuire.
Poiché
nelle cirrosi compensate il flusso epatico risulta in media pressoché normale,
sommando ad es so il flusso collaterale ne risulta che molto probabilmente il
flusso splancnico aumenta, parallelamente alla portata cardiaca. Il flusso
epatico rappresenta invece per sé una frazione della portata cardiaca
significativamente inferiore ai controlli.
Nella
cirrosi scompensata le resistenze epatiche postsinusoidali subiscono un
sensibile incremento ed un'ulteriore aliquota di sangue portale è deviata
attraverso le collaterali.
Il
flusso epatico si riduce significativamente e rappresenta una frazione sempre più
ridotta della portata cardiaca.
Sia
nelle cirrosi compensate, sia in quelle scompensate esiste tra flusso epatico e
resistenze intra-epatiche una correlazione altamente significativa.
Flusso
arterioso epatico e venoso portale. Il flusso arterioso epatico e quello venoso
portale possono essere misurati separatamente mediante l'uso di flussimetri
elettromagnetici o l'impiego di metodi basati sul principio di Fick o su
tecniche di diluizione di indicatori che richiedono il cateterismo della vena
porta.
Nella
cirrosi epatica il flusso portale è sempre ridotto sia in valori assoluti sia
come frazione del flusso epatico totale. In circa il 10% dei pazienti esso è
marcatamente ridotto, talvolta persino invertito. Per un effetto miogenico di
compenso la riduzione del flusso portale evoca un aumento del flusso arterioso
epatico: dopo anastomosi porto-cava esso può aumentare dal 50 fino al 100%
rispetto ai valori basali. Maggiore è l'incremento del flusso arterioso,
migliori sembrano essere a distanza le prospettive di sopravvivenza.
Il
rapporto tra flusso arterioso epatico e venoso portale è alterato o invertito
anche nelle affezioni che interessano le radici portali (blocco presinusoidale)
e sono complicate da ipertensione portale.
Flusso
collaterale porto-sistemico. Shunt porto-polmonari. Nell'ipertensione portale è
pressoché costantemente presente un circolo collaterale porto-sistemico.
Nei
cirrotici in cui è stato misurato, sono stati riscontrati valori (% flusso
portale) assai diversi tra loro e varianti nell'insieme da 0 a 100%. Anche in
cirrotici con flusso epatico totale normale o elevato si possono riscontrare
alte percentuali di flusso collaterale; ciò suggerisce che in molti casi di
cirrosi il flusso splancnico sia normale o addirittura superiore ai valori
normali e le resistenze splancniche, analogamente a quelle periferiche,
diminuiscano.
In
alcuni casi di cirrosi il tempo di circolo spleno-arterioso è assai ridotto per
la presenza di cortocircuiti venosi tra milza e vene polmonari.Nei cirrotici
anastomosi venose portopolmonari sono state evidenziate post-mortem; ne è stata
inoltre dimostrata l'esistenza in vivo mediante iniezione endovenosa periferica
ed intrasplenica in 85Kr.
Flusso
epatico sinusoidale. Nelle cirrosi non tutto il sangue portale che arriva al
fegato è funzionalmente utile: parte è shuntato direttamente nelle venule
epatiche in corrispondenza dei setti fibrosi e con esclusione degli epatociti.
Queste anastomosi porto-epatiche, o fistole interne di Eck, si formano per un
processo di capillarizzazione da sinusoidi preesistenti inclusi nei setti.
L'entità di sangue, che attraversa rispettivamente i sinusoidi (ed è
funzionalmente utile) e le fistole interne di Eck, può venire misurata mediante
somministrazione endovenosa di un colloide radioattivo, qualora se ne misuri il
ritmo plasmatico di caduta e l'estrazione epatica.
Nelle
cirrosi circa 1/3 del flusso epatico totale fluisce in media lungo le fistole
interne di Eck.
Resistenze
vascolari splancniche e portocavali. Nei cirrotici le resistenze splancniche,
calcolate in base al presupposto che il flusso epatico totale equivalga a quello
splancnico, sovraestimano le resistenze vere di quella percentuale del flusso
epatico che imbocca le collaterali portosistemiche.
Tuttavia,
specie nelle cirrosi compensate, in cui il flusso epatico si riduce di poco,
mentre il gradiente pressorio arteroportale diminuisce significativamente, esse
si presentano normali o ridotte. Tenendo conto dei valori percentuali medi di
flusso collaterale è probabile quindi che le resistenze splancniche,
analogamente a quelle periferiche, siano sensibilmente diminuite.
Nello
stomaco, nella milza e nell'intestino sono state dimostrate nel cirrotico
numerose anastomosi artero-venose. Tali anastomosi si aprirebbero in caso di
riduzione del flusso epatico; la loro apertura sarebbe in ogni modo consensuale
a quella di innumerevoli altre anastomosi artero-venose precapillari negli altri
distretti vascolari, che si aprono, forse, per effetto di falsi
neurotrasmettitori. L'apertura di anastomosi nell'area splancnica spiegherebbe
così in molti cirrotici sia l'aumento del flusso splancnico e del contenuto in
O2 del sangue portale, sia la riduzione delle resistenze splancniche.
Le
resistenze porto-cavali si suddividono in resistenze presinusoidali al deflusso
del sangue portale ed in resistenze postsinusoidali al deflusso epatico totale.
Nella cirrosi vanno perdute le normali connessioni tra le piccole unità
vascolari intraepatiche sicché la pressione venosa epatica bloccata misura non
più la pressione sinusoidale, bensì quella portale. Risulta pertanto
impossibile valutare separatamente le resistenze presinusoidali da quelle
postsinusoidali, che aumentano globalmente (blocco intraepatico globale).
1)
"Ipertensione portale sinusoidale"
Essa
è caratterizzata da un'estesa fibrosi perisinusoidale e da blocco portoepatico.
2)
Steatosi
Il
blocco sinusoidale è dovuto a compressione dei sinusoidi da parte degli
epatociti aumentati di volume.
3)
Schistosomiasi
Nella
schistosomiasi epatica le radici portali vanno incontro a processi di fibrosi ed
atresia, con conseguente aumento del gradiente pressorio spleno-epatico.
Il
flusso portale si riduce, il flusso arterioso epatico aumenta; come in tutte le
altre condizioni in cui il flusso arterioso aumenta (fistole artero-venoso
portali, anastomosi porto-cava con arterializzazione del moncone distale,
venopatia portale obliterante), nell'arco di molti mesi od anni si manifesta una
fibrosi perisinusoidale e perivenosa con aumento delle resistenze intraepatiche
globali.
4)
Fibrosi epatica congenita
Nella
fibrosi epatica congenita le radici portali più piccole sono obliterate e si
sviluppa ipertensione portale (blocco presinusoidale). Mentre la funzione
epatica è essenzialmente normale, sono frequenti le emorragie da varici
gastroesofagee.
La
splenoportografia mette in evidenza un circolo collaterale ed alterazioni delle
ramificazioni portali intraepatiche.
5)
Venopatia portale obliterante
-
sclerosi epatoportale;
-fibrosi
portale non cirrotica;
-ipertensione
portale idiopatica presinusoidale;
-arsenico,
cloruro di vinile.
Una
ipertensione portale senza causa apparente è di per sé una evenienza poco
frequente. In pazienti con ipertensione portale cosiddetta idiopatica sono state
descritte negli ultimi anni lesioni morfologiche a carico delle diramazioni
portali extra ed intraepatiche, tali da spiegare e il comportamento delle
variabili emodinamiche epatosplancniche misurate (flusso epatico normale o
diminuito, blocco presinusoidale) e l'ipertensione portale (splenomegalia,
varici) con funzione epatica conservata. Alla splenoportografia si nota
dilatazione dell'asse splenoportale e, in alcuni casi, improvviso restringimento
o scomparsa dei rami portali intraepatici. Le radici portali presentano pareti
ispessite, sclerotiche fino ad obliterazione del lume; la flebosclerosi si
estende a volte anche lungo i rami portali extraepatici.
Nella
maggior parte dei casi l'eziologia della lesione è sconosciuta, in altri il
processo è associato ad intossicazione cronica con arsenico o cloruro di
vinile.
6)
Processi infiltrativi
Nelle
sindromi mieloproliferative, leucemie, linfomi, gli spazi portali e i sinusoidi
sono talvolta infiltrati da tessuto emopoietico. Il flusso epatico è normale o
aumentato; nei casi in cui è aumentato esso può contribuire assieme ai
processi infiltrativi ed alla ridotta distensibilità vascolare intraepatica
alla genesi della ipertensione portale.
7)
Splenomegalia idiopatica tropicale
In
Uganda ne sono stati descritti numerosi casi con ipertensione portale
presinusoidale; i sinusoidi sono fittamente infiltrati di linfociti, si osserva
inoltre un aumento del flusso epato-splancnico per incremento della quota
splenica, che contribuisce ad aggravare il blocco presinusoidale e sinusoidale.
8)
Tumori primitivi e secondari
I
tumori primitivi del fegato si sviluppano per lo più in corso di cirrosi
epatica; il processo canceroso tende ad invadere sia le radici portali sia le
venule epatiche, contribuendo così ad innalzare la pressione nella vena porta.
I tumori metastatici inducono un'ipertensione portale solo in casi eccezionali.
9)
Epatite virale acuta
Nella
fase acuta dell'epatite virale si possono riscontrare splenomegalia, modica
ipertensione portale e varici esofagee.
Poiché
la pressione venosa epatica occludente e le resistenze postsinusoidali non si
modificano, L'ostruzione al deflusso portale deve risiedere a livello delle
radicole portali o dei sinusoidi (blocco presinusoidale). Sia il flusso epatico
sia il volume di sangue splancnico sono compresi entro limiti normali.
Occlusione
della vena porta o splenica. È
dovuta a trombosi, a malformazioni congenite od a compressione estrinseca. In
seguito a trombosi, qualunque ne sia la causa, la vena porta tende ad
atrofizzarsi ed appare come un cordoncino duro e fibroso; all'interno, si
osserva un groviglio di piccoli vasi venosi epatopeti vicarianti, dell'aspetto
di un angioma cavernoso.
Sotto
il profilo emodinamico si ha un aumento assoluto delle resistenze presinusoidali
ed assai cospicuo della pressione intrasplenica. Il sangue portale si scarica
attraverso un'ampia rete anastomotica porto-cavale.
-
Ipertensione portale cosiddetta essenziale
L'ipertensione
portale essenziale è per definizione una sindrome caratterizzata da
ipertensione portale, assenza di ostacoli al deflusso spleno-portale ed epatico,
fegato normale.
Casi
di ipertensione portale senza ostacolo sono stati per lo più descritti in
soggetti con splenomegalia primitiva tropicale o secondaria ad emopatia
sistemica. Essa comporterebbe un aumento del flusso splenico e portale, e quindi
della pressione portale; secondo altri invece l'aumento del flusso portale
sarebbe secondario all'aprirsi, specie nella milza, di cortocircuiti
artero-venosi.
L'ipertensione
portale essenziale sarebbe pertanto dovuta ad un aumento primitivo del flusso
splenico e portale. Sono tuttavia descritti casi di splenomegalia con flusso
epatico elevato e pressione portale normale, nonché di ipertensione portale
essenziale con flusso epatico normale.
D'altronde
nella maggioranza dei casi in cui la pressione sovraepatica occludente è stata
misurata, essa è risultata pressoché normale; questi dati indicano la presenza
in molti soggetti di un blocco intraepatico, di tipo presinusoidale.
Esso
potrebbe essere di natura funzionale od organica per la presenza di una
fibro-sclerosi epato-portale.
In
conclusione, mentre è perfettamente accettabile che, in analogia a quanto
accade nelle fistole artero-venose, l'aprirsi di shunt artero-venosi splancnici
porti ad una arterializzazione del sangue portale con aumento di flusso e
pressione o che, per un aumento del flusso splenico da ipertrofia dell'organo,
pressione e flusso portali subiscano un incremento, è verosimile che in diversi
casi di cosiddetta ipertensione portale essenziale descritti sia presente una
venopatia portale obliterante.
L'arterializzazione
del flusso portale, se emodinamicamente rilevante, può indurre la comparsa di
un gradiente pressorio transepatico di modesta entità; un aumento più
rilevante della pressione portale è evento più tardivo, secondario al graduale
prodursi di una fibrosi del fegato (blocco presinusaidale o intraepatico). A
questo stadio la correzione chirurgica delle fistole risulta inefficace.
I
metodi per la valutazione morfologica e funzionale del letto vascolare
epatosplancnico sono di importanza pratica nella diagnosi e nel trattamento
dell'ipertensione portale di qualunque eziologia, nella sindrome di Budd-Chiari,
nelle affezioni dell'arteria epatica, nelle lesioni epatiche occupanti spazio e
nell'esame morfologico del letto vascolare splancnico prima di un intervento
chirurgico.
Secondo
le conclusioni della conferenza di Acapulco (1974) sulla standardizzazione della
nomenclatura, dei criteri diagnostici e della metodologia diagnostica delle
affezioni epatiche, i test morfologici e funzionali di indagine del letto
vascolare epatosplancnico possono venire suddivisi: in test di I grado,
clinicamente importanti ed alla portata di qualunque centro; in test di II
grado, utili ad una valutazione morfologica e funzionale più fine del letto
vascolare, ma tecnicamente più impegnativi; ed in test di III grado, più
sofisticati e di competenza strettamente specialistica.
I
test di I grado sono costituiti dall'Rx dell'addome, dall'Rx del tratto
digestivo alto (ricerca varici), dall'esofagogastroscopia (ricerca varici e/o
altre lesioni sanguinanti).
I
test di II grado sono rappresentati dall'arteriografia splancnica
(visualizzazione della vascolatura arteriosa, capillare e venosa portale), dalla
splenoportografia (visualizzazione del tronco splenoportale, dei rami portali
intraepatici e dei sinusoidi), dalla venografia epatica retrograda (sindrome di
Budd-Chiari), dalla cavografia, dalla splenomanometria, dalla misurazione della
pressione portale e dei gradienti pressori.
I
test di III grado sono rappresentati dall'onfaloportografia, dalla misurazione
transumbilicale della pressione portale, da altri metodi di misurazione del
flusso epatico (valutazione dell'emodinamica splancnica), dalla misurazione
separata del flusso venoso portale ed arterioso epatico (valutazione
preoperatoria per interventi di shunt porto-cava), dalla misurazione dello shunt
intraepatico, dalla laparoscopia (ispezione dei vasi portali).
Più
recentemente l'ecografia in tempo reale, affiancata eventualmente
all'ecodoppler, ha rivoluzionato la diagnostica dell'ipertensione portale,
fornendo dati di grande importanza clinica sul distretto venoso portale.
I
segni ecografici indicativi di ipertensione portale sono:
1)
aumento di calibro dei vasi venosi portali in espirazione;
2)
riduzione delle escursioni respiratorie di calibro dei vasi;
3)
pervietà ed ectasia della vena ombelicale;
4)
pervietà ed ectasia della vena gastrica sinistra e/o delle vene gastriche
brevi.
È inoltre possibile accertare la presenza di trombosi della vena porta,
monitorizzare l'impiego di farmaci vasoattivi, valutare direzione ed entità del
flusso portale, giudicare della pervietà di uno shunt derivativo chirurgico. Più
difficile invece predire, in base ai segni ecografici di ipertensione portale,
la presenza od assenza e il grado di eventuali varici esofagee.
L'ipertensione
portale può dar luogo a numerose manifestazioni cliniche; esse sono
l'espressione delle seguenti complicazioni anatomo-funzionali:
1)
sviluppo di circoli collaterali portosistemici (varici gastro-esofagee);
2)
shunt diretto di sangue portale nelle cave (encefalopatia epatica);
3)
congestione dei visceri addominali (malassorbimento) e splenomegalia
(ipersplenismo con piastrinopenia).
In
particolare, l'aumento delle resistenze porto-cavali al deflusso splancnico
determina l'apertura di nuove vie di scarico portale a minori resistenze.
Ricordiamo il circolo collaterale gastroesofageo, le vene spleno-gastriche,
spleno-lombari, spleno-renali, la vena ombelicale e quelle periombelicali, il
circolo perirettale.
Di
tutte queste collaterali sono dimostrabili all'esame obiettivo solo quelle,
situate alla superficie addominale, che connettono le vene periombelicali con le
epigastriche e le mammarie (caput Medusae). Se le vene ombelicali e
periombelicali sono di notevole ampiezza, potrà essere percepito all'altezza
dell'ombelico un fremito ed un rumore di soffio (sindrome di
Cruveilhier-Baumgarten).
Gli
altri circoli collaterali possono essere evidenziati solo mediante esami
ecografici, strumentali o radiologici.
Gli
indicatori di conferma di ipertensione portale nella cirrosi sono pertanto
costituiti da:
1)
splenomegalia >= 13 cm;
2)
piastrinopenia <= 140.000/mm3;
3)
varici esofagee;
4)
diametro ecografico della vena porta > 1,3 cm, più assenza di variazioni
respiratorie di calibro.
Gli
indicatori di esclusione sono: 1) piastrine > 240.000 mm3 e 2) diametro
ecografico vena porta < 1,1 cm.
Per
quanto riguarda la prevalenza e l'incidenza delle varici nella cirrosi, esse
sono presenti nel 40% dei pazienti alla prima osservazione. Lo sviluppo di
varici ex novo coinvolge 10-15 pazienti/100 pazienti/anno; esse aumentano di
dimensioni da "piccole" a "grosse" in circa 15 pazienti/100
pazienti/anno.
La
conseguenza più drammatica dello sviluppo dei circoli venosi collaterali è
rappresentata dalla rottura delle varici sottomuco se gastroesofagee, con
conseguenti ematemesi e melena.
In
cirrotici non selezionati per la presenza di varici, l'incidenza di emorragia è
di 5/100 pazienti/anno, in cirrotici con varici è di 15/100/anno.
Il
più importante indicatore di rischio a sanguinare è rappresentato dalle
dimensioni: pazienti con varici di grosse dimensioni presentano un rischio
cinque volte maggiore rispetto a pazienti con varici piccole o medie. Altri
indicatori di rischio sono le varici di colore blu e/o segni endoscopici del
"rosso", un gradiente portale > 12 mmHg, una pressione
endovariceale > 20 mmHg.
L'emorragia
digestiva superiore è causa di morte nel 15% dei pazienti cirrotici.
La
mortalità di un episodio emorragico è del 30% circa a 6 settimane; l'incidenza
di risanguinamento è del 60% circa ad 1 anno.
Nel
30% circa dei casi di ematemesi e melena nei cirrotici la causa dell'emorragia
è rappresentata da altre affezioni, quali la sindrome di Mallory-Weiss, la
gastrite erosiva, l'ulcera peptica, l'esofagite, la duodenite (necessaria per la
diagnosi è l'endoscopia d'urgenza).
Il
trattamento dell'ipertensione portale, quando, come di solito accade, non si può
influire in modo significativo sulla affezione che la determina, coincide di
fatto con il trattamento profilattico o curativo delle manifestazioni cliniche
secondarie, ed in particolare con la profilassi ed il trattamento delle
emorragie gastroesofagee che ne rappresentano l'aspetto clinico più grave e
diretto.
In
generale il trattamento dell'emorragia da varici può essere di 3 tipi:
profilattico (medico, scleroterapico, chirurgico in pazienti portatori di varici
che non hanno mai sanguinato), d'emergenza (in corso di emorragia, ed in tal
caso esso può essere medico, scleroterapico o chirurgico) ed infine terapeutico
profilattico (medico, scleroterapico o chirurgico in pazienti che hanno già
sanguinato una o più volte). Gli interventi chirurgici più noti per
l'ipertensione portale sono rappresentati dagli shunt porto-sistemici, in
particolare quelli porto-cavali, termino-laterali e latero-laterali e, tra i
distali, quelli spleno-renali; negli ultimi anni hanno tuttavia progressivamente
guadagnato il favore dei chirurghi gli shunt portosistemici distali e/o
selettivi, in particolare lo shunt spleno-renale selettivo distale di Warren e
Britton.
In
ogni specialità medica vi è sovente notevole imbarazzo per la scarsità di
trial clinici randomizzati, controllati ed appropriatamente condotti per la
valutazione di terapie vecchie e nuove. Gli epatologi tuttavia possono, con un
certo orgoglio, vantare un'alta percentuale di trial prospettivi randomizzati
condotti negli ultimi anni. Mi riferisco in particolare ai trial relativi alle
derivazioni portali profilattiche e terapeutiche.
Negli
ultimi anni sono stati condotti 8 trial adeguatamente controllati per la
valutazione dell'efficacia degli shunt portocavali: 4 si riferiscono agli shunt
profilattici e 4 agli shunt terapeutici (vedi oltre).
Cumulando
i dati dei trial controllati profilattici, si nota che la presenza dei
sanguinamenti dopo shunt si riduce; non vi è tuttavia alcuna differenza
statisticamente significativa, quanto a sopravvivenza, tra pazienti con shunt e
controlli; semmai vi è una tendenza per i soggetti trattati a vivere di meno.
È da rilevare però che i pazienti non furono selezionati in base ad un
maggiore o minor rischio predittivo di sanguinamento.
Più
recentemente sono state condotte diverse sperimentazioni controllate
sull'efficacia profilattica della scleroterapia e dei,B-bloccanti. Mentre i
risultati della scleroterapia appaiono eterogenei e non conclusivi, l'impiego
dei beta-bloccanti riduce significativamente e concordemente la frequenza del
primo sanguinamento in tutti i cirrotici, eccetto che negli ascitici. Più
sfumato l'impatto sulla mortalità.
In
corso di emorragia da varici (accertata endoscopicamente d'urgenza) si impone
viceversa un trattamento d'emergenza, che può essere medico, scleroterapico o
chirurgico.
Se
noi guardiamo al passato, possiamo osservare che la mortalità associata ad
emorragia digestiva alta, in cirrotici trattati con metodi convenzionali
(1942-1%8) su un totale di 1100 pazienti, varia dal 40 all'80%, ed è in media
del 67%.
Nei
casi sottoposti ad anastomosi porto-cava d'urgenza (1959-1975) essa è compresa
invece tra il 20 ed il 57%, ed è in media del 40%. Trattasi tuttavia di analisi
statistiche retrospettive, non di studi prospettivi controllati, che sono gli
unici in grado di garantire una reale significatività statistica e clinica dei
risultati osservati.
La
loro validità va in ogni caso ridiscussa alla luce dei rilevanti progressi
compiuti in questi ultimi anni nella diagnostica e nel trattamento conservativo
delle emorragie da varici, mentre nuovi tipi di shunt distali e/o selettivi
stanno progressivamente sostituendo le anastomosi portacava tradizionali.
Entro
poche ore dall'inizio della emorragia, se prescelto come trattamento sistematico
in questi casi, o laddove non si raggiunga il controllo dell'emorragia con
presidi medici o con la scleroterapia, si può ricorrere ad uno dei vari
interventi chirurgici d'emergenza, quali la legatura delle varici, la legatura
transesofagea, gli shunt porta-cava d'emergenza.
Mentre
è opinione diffusa, anche se non controllata, che gli shunt d'emergenza debbano
essere abbandonati nei pazienti con grave insufficienza epatica, cresce
l'esigenza che trial prospettivi randomizzati controllati verifichino la
relativa efficacia dei vari tipi di intervento medico o chirurgico proposti ed
indichino la corretta strategia da seguire nel trattamento dei pazienti meno
gravi.
Per
quanto riguarda la profilassi dei risanguinamenti (chi ha sanguinato una volta
ha due probabilità su tre di sanguinare ancora), i quattro trials randomizzati
e controllati per valutare l'efficacia dello shunt porta-cava terapeutico
indicano concordemente una riduzione significativa del risanguinamento, che si
associa però ad un aumento significativo della frequenza di encefalopatia,
mentre la mortalità non si modifica.
Sperimentazioni
successive non hanno rilevato alcuna differenza in frequenza di risanguinamenti
e mortalità tra shunt porta-cava e shunt selettivi spleno-renali (Warren) e/o
distali.
Più
recentemente numerose sperimentazioni controllate hanno evidenziato in modo
omogeneo come la scleroterapia riduca significativamente sia il rischio di
risanguinamento sia la mortalità a distanza di pazienti che hanno già
sanguinato. Confrontando la scleroterapia con gli shunt, si nota che gli shunt
sono più efficaci nell'abbassare la frequenza dei risanguinamenti; aumenta però
il rischio di encefalopatia, mentre la mortalità è simile.
Anche
i beta-bloccanti riducono significativamente ed in modo omogeneo i
risanguinamenti, con una tendenza alla riduzione della mortalità; sembrano
tuttavia sottrarsi al beneficio i cirrotici, specie etilici, scompensati.
Il
confronto tra, beta-bloccanti e scleroterapia non sembra dimostrare differenze
significative: rischio di risanguinamento e mortalità sono simili. Mancano dati
di confronto tra scleroterapia e shunt selettivi distali. In conclusione, sia i
beta-bloccanti sia la scleroterapia e le derivazioni porto-cavali hanno una
qualche efficacia nel ridurre il rischio di risanguinamento; solo la
scleroterapia è in grado, tuttavia, di ridurre la mortalità.
Benhamou
J.P., Lebrec D.: Portal Hypertension. Saunders
Co., London , 1985.
Berk
P.D.: Hermodynamics and liver disease. Seminars in Liver Disease, 6, n.
4, 1986.
Burroughs
A.K.: Methodology and reviews of clinical trials in portal hypertension.
Excerpta Medica, Amsterdam – New York, 1987.
Orloff
M.J., Stipa S., Ziparo U.: Medical and surgical problems of protal
hypertension. Serono Symposium, n. 34, Academ Press, London, 1980.
Pagliaro
L.: Ipertenione portale ed emorragia digestiva nella cirrosi. Il Fegato,
34, n. 7, 1988.
Westaby
D., Mc Dougall B.R.D., Williams R.: Varieceal bleeding. Pitman,
1982.
L.
Chiandussi
Titolare
Cattedra di Patologia Speciale Medica B
Università
di Torino
V.
Gallo
Ricercatore
Confermato
Università
di Torino
R.
Quadri
Assistente
Cattedra di Patologia Speciale Medica B
Università
di Torino
TORNA ALL'INDICE
TORNA ALL' HOME
PAGE CARLOANIBALDI.COM