Per la conversione della terapia orale con quinapril (Acequin ) nella terapia con Acequin Endovena in pazienti con ipertensione arteriosa, in base ai dati farmacocinetici e ai risultati delle sperimentazioni cliniche dovrebbe essere utilizzata una dose giornaliera equivalente alla metà della dose orale precedentemente assunta, suddivisa in due somministrazioni.
Le dosi di Acequin Endovena raccomandate in pazienti con ipertensione arteriosa già in trattamento con un ACE inibitore per via orale, sono comprese tra 2,5 mg e 10 mg, somministrate due volte al giorno.
Nei pazienti con insufficienza cardiaca in trattamento con un ACE inibitore assunto oralmente particolare attenzione dovrebbe essere prestata alla risposta pressoria, sebbene nelle sperimentazioni cliniche condotte con la specialità, dosi comprese tra 0,5 e 10 mg, somministrate singolarmente o ripetute per quattro volte al giorno (per una dose giornaliera compresa tra 2 e 40 mg), sono risultate ben tollerate da pazienti affetti da insufficienza cardiaca di gravità moderata o severa. Di conseguenza, l'ambito posologico raccomandato di Acequin Endovena in pazienti con insufficienza cardiaca è compreso tra 1,25 mg e 5 mg somminitrati quattro volte al giorno. Le particolari condizioni cliniche nelle quali si pone l'indicazione all'uso di Acequin Endovena (pazienti ospedalizzati impossibilitati a ricevere la terapia orale), richiedono un aggiustamento individuale della dose di Acequin Endovena, sotto stretto controllo sanitario.
Si raccomanda di non usare Acequin Endovena in pazienti sia con ipertensione che con insufficienza cardiaca non in trattamento con un ACE inibitore assunto oralmente.
Acequin Endovena deve essere somministrato in vena lentamente in almeno 60 secondi. Nei pazienti che ricevono un ACE inibitore diverso da quinapril, la dose di Acequin Endovena dovrebbe corrispondere a 2,5, 5 o 10 mg (somministrati ogni 12 ore) in pazienti con ipertensione e a 1,25, 2,5 o 5 mg (somministrati quattro volte al giorno) in pazienti con insufficienza cardiaca, sulla base della dose di ACE inibitore precedentemente assunta (rispettivamente bassa, media ed alta).
Negli studi clinici eseguiti con Acequin Endovena la specialità è stata somministrata alla dose massima di 40 mg al giorno, per un periodo non superiore alle 72 ore in pazienti con ipertensione, ed alle 48 ore in pazienti con insufficienza cardiaca.
In considerazione del fisiologico declino notturno della pressione arteriosa, talvolta conservato anche nei pazienti con ipertensione arteriosa, può essere opportuno considerare la possibilità di somministrare dosi serali e notturne ridotte di Acequin Endovena, allo scopo di evitare indebiti fenomeni ipotensivi durante il sonno.
Nei paziente ipertesi in trattamento con un diuretico, la dose iniziale raccomandata è di 1,25 mg somministrata ogni 12 ore.
Acequin Endovena non è stato studiato in pazienti con insufficienza renale. Quindi non si consiglia l'inizio della terapia con un ACE inibitore in questi pazienti utilizzando Acequin Endovena. Tuttavia, i dati di farmacocinetica indicano che l'emivita apparente di eliminazione del quinaprilato dopo somministrazione orale di quinapril aumenta e la clearance plasmatica del quinaprilato decresce con la diminuzione della clearance della creatinina.
Sulla base di queste informazioni, la dose di Acequin Endovena in pazienti con ridotta funzionalità renale, in trattamento con un ACE inibitore assunto oralmente e nei quali si richiede il trattamento endovenoso con quinaprilato, dovrebbe essere ridotta alla metà per livelli di clearance della creatinina maggiori di 30 ml/min/m2, e ad un quarto in presenza di una clearance della creatinina compresa tra 10 e 30 ml/min/m2:
non sono disponibili informazioni sui dosaggi indicati in presenza di una clearance della creatinina inferiore a 10 ml/min/m2.
La dose di Acequin Endovena dovrebbe analogamente essere dimezzata anche negli anziani.
Ipotensione: Una ipotensione sintomatica è stata raramente riscontrata in pazienti con ipertensione non complicata trattati con Acequin Endovena, anche se rappresenta una possibile conseguenza di una terapia con un ACE inibitore in pazienti sale/volume depleti quali quelli in trattamento con diuretici, oppure sottoposti a restrizioni dell'introito dietetico di sodio, o nei pazienti dializzati. (Vedere "Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso", "Interazioni" ed "Effetti indesiderati").
In caso di ipotensione sintomatica, il paziente dovrebbe essere posto in posizione supina, e, se richiesto, infuso con soluzione fisiologica.
La comparsa di ipotensione a carattere transitorio non rappresenta una controindicazione alla continuazione del trattamento; tuttavia, una riduzione delle dosi di Acequin Endovena e degli eventuali farmaci diuretici concomitantemente assunti, dovrebbe essere considerata in questi casi.
Insufficienza renale: in soggetti predisposti l'inibizione del sistema renina-angiotensina-aldosterone, può portare a modificazioni della funzione renale.
In pazienti con grave insufficienza cardiaca con funzione renale fortemente connessa con l'attività del sistema renina-angiotensina-aldosterone, il trattamento con un ACE inibitore può associarsi ad oliguria e/o progressiva uremia e, raramente, ad insufficienza renale acuta e/o morte.
Negli studi clinici effettuati somministrando un ACE inibitore a pazienti con ipertensione e stenosi renale unilaterale o bilaterale, sono stati rilevati aumenti dei livelli sierici di urea e creatinina, risultati tuttavia quasi sempre reversibili con l'interruzione del trattamento con ACE inibitore e/o dell'eventuale terapia diuretica associata. Comunque, in questi pazienti la somministrazione di un ACE inibitore deve essere accompagnata da un attento monitoraggio della funzione renale.
Alcuni pazienti senza una evidente patologia nefrovascolare hanno sviluppato aumenti dell'azotemia, e della creatininemia, generalmente lievi e transitori, generalmente dopo somministrazione combinata di un ACE inibitore e di un diuretico.
Questo è tuttavia più probabile in pazienti con una nefropatia preesistente e quindi in questi casi si richiede l'interruzione della terapia con ACE inibitore o di quella con diuretico.
In linea generale comunque, la valutazione del paziente iperteso dovrebbe sempre includere accertamenti sulla funzione renale. (vedere "Posologia e modo di somministrazione").
Pazienti emodializzati: Esistono evidenze cliniche della possibilità di sviluppo di reazioni di tipo anafilattoide in pazienti emodializzati per i quali vengono utilizzate membrane ad alto flusso (ad esempio quelle a base di poliacrilonitrile), in occasione della contemporanea somministrazione di un ACE inbitore. Tale associazione deve essere di conseguenza evitata, utilizzando un diverso farmaco antiipertensivo o differenti metodiche di emodialisi.
Angioedema: Angioedema è stato segnalato dopo assunzione di farmaci ACE inbitori. Tra i pazienti trattati con quinapril per os, l'incidenza di angioedema è risultata dello 0,1%. Nei casi di angioedema accompagnati da stridore laringeo o edema della faccia, della lingua o della glottide, il trattamento con Acequin Endovena deve essere interrotto immediatamente; il paziente deve essere inoltre trattato adeguatamente secondo i criteri di urgenza imposti dalla condizione clinica, e sottoposto ad osservazione sino alla scomparsa del gonfiore. I casi nei quali l'edema è confinato alla faccia ed alle labbra, generalmente tendono alla risoluzione spontanea senza necessità di trattamento; tuttavia, la somministrazione di antistaminici può essere utile alla risoluzione dei sintomi. Viceversa, i casi di angioedema con coinvolgimento laringeo sono potenzialmente fatali. La presenza di un interessamento della lingua, della glottide o della laringe si può associare ad una ostruzione delle vie aeree e richiede un appropriato intervento in urgenza, che comprende la somministrazione di amine simpaticomimetiche (es.: somministrazione sottocutanea di 0,3-0,5 ml di una soluzione di adrenalina1:1000) (vedere "Effetti indesiderati").
Tosse: La tosse è un evento associato all'uso di ACE inibitori. Tipicamente, la tosse è di tipo non-produttivo e persistente e si risolve con l'interruzione del trattamento. Tuttavia la correlazione di una tosse con la terapia con ACE inibitore dovrebbe essere valutata nell'ambito della diagnosi differenziale di questo sintomo.
Insufficienza epatica: La farmacocinetica del quinaprilato è alterata nei pazienti con insufficienza epatica secondaria a cirrosi alcolica.
Iperpotassiemia e diuretici risparmiatori di potassio: Così come gli altri farmaci ACE inibitori, Acequin Endovena può causare un aumento della potassiemia. Nelle sperimentazioni cliniche l'iperpotassiemia (livelli sierici
Chirurgia/anestesia: L'uso di farmaci ACE inibitori deve essere praticato con prudenza nei pazienti sottoposti ad interventi chirurgici ed anestesia, in quanto questi farmaci bloccano la formazione di angiotensina II secondaria all'aumento compensatorio di renina. Ciò può provocare ipotensione che può essere corretta tramite espansione della volemia.
Stenosi aortica/Cardiomiopatia ipertrofica: Gli ACE inibitori devono essere usati con cautela in pazienti con ostacolato deflusso dal ventricolo sinistro.
Neutropenia/Agranulocitosi: Gli ACE inibitori raramente possono associarsi alla comparsa di agranulocitosi e depressione midollare, ma la frequenza di questi eventi tende ad essere superiore in presenza di insufficienza renale, specie se associata a collagenopatie sistemiche con interessamento vascolare. In tali pazienti è dunque opportuno considerare un controllo dell'emocromo anche dopo somministrazione di Acequin Endovena.
Prodotti che influenzano la potassiemia: Il quinapril può attenuare la perdita di potassio associata all'uso di farmaci diuretici tiazidici e può aumentare i livelli di potassiemia quando utilizzato in monoterapia. Utilizzando Acequin Endovena subito dopo o contemporaneamente all'assunzione di farmaci risparmiatori di potassio, di supplementazione di potassio o di sostituti del sale ad alto tenore di potassio, è necessario operare frequenti controlli sui livelli di potassiemia per la possibile loro elevazione. (vedere "Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso").
Terapia diuretica concomitante: Non si raccomanda di iniziare una terapia ACE inibitrice di associazione utilizzando Acequin Endovena. È necessario utilizzare cautela quando una precedente terapia ACE inibitrice assunta oralmente viene convertita in Acequin Endovena in un paziente in terapia diuretica concomitante, anche se negli studi clinici, l'uso di Acequin Endovena in pazienti sia ipertesi che con insufficienza cardiaca in terapia con diuretici sia tiazidici che dell'ansa non ha provocato risposte ipotensive inattese o eccessive (vedere "Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso" e "Posologia e modo di somministrazione").
Litio: L'assunzione contemporanea di litio e di farmaci ACE inibitori può provocare un aumento dei livelli plasmatici di litio con la conseguente comparsa di tossicità. Tale associazione deve essere quindi utilizzata con prudenza e devono essere eseguiti frequenti controlli sui livelli di litio nel siero. Nei casi nei quali la terapia comprenda anche un diuretico, il rischio di tossicità da litio risulta ulteriormente aumentato.
Anestetici, narcotici, antipsicotici: L'effetto ipotensivo può essere esaltato.
Allopurinolo, citostatici, immunoaggressivi, corticosteroidi sistemici e procainamide: Possono aumentare il rischio di leucopenia.
Antiinfiammatori non steroidei: , Possono ridurre l'effetto antiipertensivo e esercitare un effetto additivo sull'aumento del potassio sierico, specie in presenza di funzione renale compromessa.
Altri composti: La somministrazione contemporanea di quinapril e propranololo, idroclorotiazide, digossina e warfarina non si associa a interazioni farmacocinetiche di rilevanza clinica.
La somministrazione contemporanea di ACE inibitori e farmaci antidiabetici (ipoglicemizzanti orali o insulina) può causare un aumento dell'effetto ipoglicemizzanti di questi ultimi, con maggiore rischio di ipoglicemia, soprattutto durante le prime settimane di trattamento combinato ed in pazienti con funzionalità renale compromessa.
Acequin Endovena è risultato ben tollerato nelle sperimentazioni controllate nelle quali un totale di 286 soggetti (114 volontari sani, 135 pazienti ipertesi e 37 con insufficienza cardiaca) ha ricevuto il quinaprilato. Gli eventi indesiderati più frequentemente riscontrati nei pazienti sono stati : capogiro (7%), cefalea (6%), reazioni locali nel sito di infusione (4%) e stanchezza (3%). Altri eventi avversi riscontrati in circa il 2,0% dei soggetti sono stati: ipotensione, parestesie e sudorazione. L'interruzione del trattamento a causa di eventi indesiderati è stata necessaria nel 2,4% dei soggetti che hanno ricevuto Acequin Endovena nel corso di sperimentazioni cliniche.
Eventi indesiderati riscontrati con incidenza dell'1% o inferiore nei 172 pazienti che hanno ricevuto Acequin Endovena negli studi clinici sono stati:
Apparato cardiovascolare: vasodilatazione, tachicardia, venospasmo, alterazioni ECG dell'onda T, tromboflebite, aritmie, tachicardia ventricolare, dolore toracico destro.
Apparato gastrointestinale: dispepsia, nausea e/o vomito, diarrea.
Sistema nervoso/Funzioni Psicobiologiche: Vertigine, sonnolenza.
Cute e annessi: rash, herpes simplex,
Apparato urogenitale: Infezioni delle vie urinarie, poliuria
Altri: Astenia, febbre
Sistema muscoloscheletrico: Mialgia
Apparato respiratorio: Faringite, tosse
Organi di senso: Sensazione di pressione oculare, disgeusia
Alterazioni di laboratorio: Aumento enzimi epatici, iperpotassiemia
Sangue ed organi emopoietici: Porpora, linfoadenopatia
Poiché il quinapril viene convertito in quinaprilato, gli eventi indesiderati riscontrati somministrando quinapril per os (Acequin ) potrebbero riscontrarsi anche dopo somministrazione di Acequin Endovena.
La tollerabilità del quinapril è stata valutata in 4960 soggetti e pazienti ed è risultata buona. 3203 pazienti inclidenti 655 anziani, sono stati studiati nell'ambito di sperimentazioni cliniche controllate. Il quinapril è inoltre stato valutato in merito alla tollerabilità nel trattamento a lungo termine in oltre 1400 pazienti, trattati per almeno un anno.
Gli eventi indesiderati riscontrati somministrando il quinapril sono risultati generalmente lievi e transitori. Le reazioni avverse di più frequente riscontro negli studi clinici sono risultate essere cefalea (7,2%), capogiro (5,5%), tosse (3,9%), stanchezza (3,5%), rinite (3,2%), nausea e/o vomito (2,8%) e mialgia (2,2%). La sospensione del trattamento a causa di eventi avversi è stata necessaria nel 5,2% dei pazienti trattati con quinapril per os nel corso di sperimentazioni cliniche controllate.
Angioedema è stato segnalato dopo assunzione di farmaci ACE inibitori come Acequin Endovena. Tra i pazienti trattati con quinapril (Acequin ) per via orale, l'incidenza di angioedema è risultato dello 0,1%. Nei casi di angioedema accompagnato da stridore laringeo o edema della faccia, della lingua o della glottide, il trattamento con Acequin Endovena deve essere interrotto immediatamente; il paziente deve essere inoltre trattato adeguatamente secondo i criteri di urgenza imposti dalla condizione clinica e sottoposto ad osservazione sino alla scomparsa del gonfiore. I casi nei quali l'edema è confinato alla faccia e alle labbra, generalmente tendono alla risoluzione spontanea senza necessità di trattamento; tuttavia la somministrazione di antistaminici può essere utile alla risoluzione dei sintomi. Viceversa i casi di angioedema con coinvolgimento laringeo sono potenzialmente fatali.
La presenza di un interessamento della lingua, della glottide o della laringe si può associare ad una ostruzione delle vie aeree e richiede un appropriato intervento in urgenza, che comprende la somministrazione di amine simpaticomimetiche (es: somministrazione sottocutanea di 0,3-0,5 ml di una soluzione di adrenalina 1:1000).
Una ipotensione sintomatica è stata raramente riscontrata in pazienti con ipertensione non complicata trattati con Acequin Endovena anche se rappresenta una possibile conseguenza di una terapia con un ACE inibitore in pazienti sale/volume depleti quali quelli in trattamento con diuretici, oppure sottoposti a restrizione dell'introito dietetico di sodio, o nei pazienti dializzati.
In caso di ipotensione sintomatica, il paziente dovrebbe essere posto in posizione supina e, se richiesto, infuso con soluzione fisiologica. La comparsa di ipotensione a carattere transitorio non rappresenta una controindicazione alla continuazione del trattamento; tuttavia, una riduzione delle dosi di Acequin Endovena e degli eventuali farmaci concomitantemente assunti, dovrebbe essere considerata in questi casi.
Gli ACE inibitori raramente possono associarsi alla comparsa di agranulocitosi e depressione midollare, ma la frequenza di questi eventi tende ad essere superiore in presenza di insufficienza renale, specie se associata a collagenopatie sistemiche con interessamente vascolare. In tali pazienti è dunque opportuno considerare un controllo dell'emocromo anche dopo somministrazione di Acequin Endovena.
Altri effetti collaterali verificatisi molto raramente dopo somministrazione di quinapril per os o di altri ACE inibitori sono: infarto miocardico o apoplessia, forse secondari ad una eccessiva ipotensione in pazienti ad alto rischio, disturbi del ritmo, angina pectoris, occlusione intestinale, pancreatite, insufficienza epatica, epatite epatocellulare o colostatica, ittero, stipsi, anoressia, stomatite, depressione, confusione mentale, vertigini, infiltrati polmonari, broncospasmo/asma, rinorrea, mal di gola e raucedine, offuscamento della visione, alopecia, orticaria, arrossamento, tinnito, glossite, eritema multiforme, dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica, pemfigo.
È stato riportato un complesso sintomatologico che può includere febbre, sierosite, vasculite, mialgia/miosite, artralgia/artrite, positività per gli anticorpi antinucleo, VES elevata, eosinofilia e leucocitosi. Possono verificarsi rash, fotosensibilità o altre manifestazioni dermatologiche:
Parametri di laboratorio
Ematologia: Raramente l'uso di quinapril è stato associato alla comparsa di agranulocitosi e neutropenia, ma la relazione causale tra tali eventi e la somministrazione del farmaco non è chiara.
Iperpotassiemia: Vedere "Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso".
Creatinina e azotemia: Nelle sperimentazioni cliniche con quinapril, aumenti maggiori di 1,25 volte nei valori di creatininemia e di azotemia rispetto ai valori massimi della norma sono stati osservati nel 2% dei pazienti trattati con quinapril in monoterapia. Non sono attese variazioni in tale incidenza dopo somministrazione di Acequin Endovena.
Le alterazioni di tali parametri sono comunque più probabili nei pazienti in concomitante terapia diuretica, e comunque spesso scompaiono senza modificazioni della terapia.
Studi nei ratti indicano che il quinaprilato non attraversa la barriera ematoencefalica.