AVANDIA compresse rivestite con film 8 mg.
Ciascuna compressa contiene rosiglitazone maleato equivalente a 8 mg di rosiglitazone.
Per gli eccipienti, vedere 6.1.
Compresse rivestite con film
Compresse rivestite con film di colore rosso-bruno, contrassegnate con “SB” su un lato e “8” sull’altro.
Rosiglitazone è indicato solo nel trattamento orale di combinazione del diabete mellito di tipo 2 in pazienti con insufficiente controllo glicemico dopo monoterapia orale con metformina o con una sulfanilurea, somministrate alla dose massima tollerata:
in combinazione con metformina solo in pazienti obesi.
in combinazione con una sulfanilurea solo nei pazienti con intolleranza alla metformina o nei quali l’uso di metformina è controindicato.
Il trattamento deve essere iniziato solo da un medico che abbia esperienza nella terapia del diabete di tipo 2. L’esperienza derivante da studi clinici con rosiglitazone è ttualmente limitata a due anni di trattamento. I benefici a lungo termine della terapia con rosiglitazone non sono stati dimostrati (vedi sezione 5.1).
La terapia con rosiglitazone è solitamente iniziata con 4 mg/die.
Combinazione con metformina
Qualora sia richiesto un più stretto controllo glicemico, taledose può essere aumentata a 8 mg/die dopo 8 settimane.
Combinazione con sulfanilurea
Non si ha attualmente esperienza con dosi di rosiglitazone superiori a 4 mg/die in combinazione con sulfaniluree.
Rosiglitazone può essere somministrato una o due volte al giorno.
Rosiglitazone può essere assunto durante i pasti o lontano dai pasti.
Pazienti anziani
Non è richiesto alcun adattamento posologico negli anziani.
Pazienti con funzionalità renale compromessa
Nessun adattamento posologico è necessario nei pazienti con insufficienza renale di grado lieve e moderato. Rosiglitazone non deve essere somministrato a pazienti con insufficienza renale grave.
Pazienti con funzionalità epatica compromessa
Rosiglitazone non deve essere somministrato a pazienti con compromissione della funzionalità epatica.
Bambini ed adolescenti
Non sono disponibili dati sull’uso di rosiglitazone in pazienti di età inferiore ai 18 anni, e pertanto non se ne raccomanda l’impiego in questo gruppo di età.
L’uso di� rosiglitazone è controindicato in pazienti con:
Ipersensibilità nota a rosiglitazone o a qualunque eccipiente della compressa, oppure
Insufficienza cardiaca o precedenti episodi di insufficienza cardiaca (NYHA classe I-IV), oppure
Compromissione della funzionalità epatica.
Rosiglitazone è inoltre controindicato per l’uso in combinazione con insulina.
Non si dispone di esperienza clinica con rosiglitazone in associazione tripla con altri antidiabetici orali.
Rosiglitazone non deve essere usato in monoterapia.
Ritenzione di fluidi e insufficienza cardiaca
Rosiglitazonepuò causare ritenzione di fluidi che potrebbe esacerbare o precipitare uno stato di insufficienza cardiaca. I pazienti, particolarmente quelli con ridotta riserva cardiaca, devono essere tenuti sotto osservazione per segni e sintomi di insufficienza cardiaca. Rosiglitazone deve essere sospeso qualorasi manifesti un deterioramento della funzione cardiaca. E’ stata osservata una maggior incidenza di episodi di insufficienza cardiaca negli studi clinici quando rosiglitazone è stato usato in combinazione con insulina. Pertanto rosiglitazone è controindicato in combinazione con insulina. Insufficienza cardiaca è stata inoltre segnalata con maggior frequenza in pazienti con precedenti episodi di insufficienza cardiaca, in pazienti anziani ed in pazienti con insufficienza renale di grado lieve o moderato. Poiché FANS e rosiglitazone sono associati a ritenzione di fluidi, la loro contemporanea somministrazione potrebbe aumentare il rischio di edema.
Monitoraggio della funzionalità epatica
Durante l’esperienza post-marketing si sono registrate rare segnalazioni di disfunzione epatocellulare (vedi sezione 4.8). Si raccomanda, pertanto, che i pazienti trattati con rosiglitazone siano periodicamente sottoposti a un controllo degli enzimi epatici. Gli enzimi epatici dovrebbero essere controllati prima dell’inizio della terapia con rosiglitazone in tutti i pazienti. Il trattamento con rosiglitazone non deve essere intrapreso in pazienti con un innalzamento dei livelli basali degli enzimi epatici (ALT> 2,5 volte il limite normale superiore) o con qualsiasi evidenza di malattia epatica in atto. Una volta iniziata la terapia con rosiglitazone, si raccomanda di controllare gli stessi enzimi ogni due mesi per i primi dodici mesi e in seguito periodicamente. Se durante la terapia con rosiglitazone i livelli di ALT aumentano di oltre 3 volte il limite normale superiore, i livelli di tale enzima epatico devono essere rivalutati non appena possibile. Se i livelli di ALT rimangono oltre 3 volte il limite normale superiore, il trattamento deve essere interrotto. Gli enzimi epatici devono essere controllati nel caso in cui il paziente manifesti sintomi indicativi di disfunzione epatica, che possono includere nausea di origine non nota, vomito, dolori addominali, affaticamento, anoressia e/o colorazione scura delle urine. L’opportunità di mantenere il paziente in terapia con rosiglitazone in attesa degli esami di laboratorio deve essere guidata dal giudizio clinico. Il trattamento con il farmaco deve essere interrotto in caso di ittero.
Aumento di peso
Negli studi clinici con rosiglitazone si è evidenziato aumento di peso corporeo, pertanto il peso dei pazienti in trattamento deve essere attentamente controllato.
Anemia
Il trattamento con rosiglitazone è associato a riduzione dei livelli di emoglobina. In pazienti con bassi livelli basali di emoglobina prima dell’inizio della terapia, esiste un più elevato rischio di anemia durante il trattamento con rosiglitazone.
Altre avvertenze
Durante gli studi clinici sono state trattate con rosiglitazone donne in premenopausa. Benché negli studi preclinici (vedi sezione 5.3) sia stato osservato uno squilibrio ormonale, non è stato rilevato nessun significativo effetto indesiderato associato a disordini mestruali. In conseguenza di un miglioramento della sensibilità all’insulina, si può verificare una ripresa dell’ovulazione nelle pazienti anovulatorie a seguito della resistenza all’insulina.� Le pazienti devono essere consapevoli del rischio di gravidanza e, se una paziente desidera una gravidanza o se si verifica una gravidanza, il trattamento deve essere sospeso (vedi sezione 4.6).
Rosiglitazone non è stato studiato in pazienti affetti da grave compromissione della funzionalità renale e quindi il suo uso non è raccomandato in questi pazienti.
Occorre usare cautela nel somministrare contemporaneamente paclitaxel e rosiglitazone (vedi sezione 4.5).
Studiin vitro dimostrano che rosiglitazone viene prevalentemente metabolizzato dall’isoenzima CYP2C8, mentre l’isoenzima CYP2C9 rappresenta soltanto una via metabolica marginale. Non sono stati condotti studi di interazionein vivo con substrati dell’isoenzima CYP2C8 (cerivastatina e paclitaxel). La possibilità di un’interazione clinicamente rilevante con cerivastatina è considerata bassa. Benché non si preveda un effetto di rosiglitazone sulla farmacocinetica di paclitaxel, è probabile che l’impiego concomitante dia luogo ad inibizione del metabolismo di rosiglitazone. La contemporanea somministrazione con paclitaxel richiede pertanto cautela. Non sono attese interazioni clinicamente significative con substrati o inibitori dell’isoenzima CYP2C9.
La contemporanea somministrazione dei farmaci antidiabetici orali metformina glibenclamide e acarbosio non ha dato luogo ad alcuna interazione farmacocinetica clinicamente rilevante con rosiglitazone. Una moderata assunzione di alcool con rosiglitazone non ha effetto sul controllo glicemico.
Non è stata osservata alcuna interazione clinicamente significativa con digossina, con il substrato dell’isoenzima CYP2C9 warfarin e con i substrati dell’isoenzima CYP3A4 nifedipina, etinilestradiolo o noretindrone, a seguito di somministrazione contemporanea di rosiglitazone.
Non sono disponibili sufficienti dati per l’uso di rosiglitazone durante la gravidanza.� Studi nell’animale hanno dimostrato tossicità a livello della funzione riproduttiva (vedi sezione 5.3). Il potenziale rischio per l’uomo è sconosciuto. Rosiglitazone non deve essere usato durante la gravidanza.
La presenza di rosiglitazone è stata rilevata nel latte degli animali da laboratorio. Non è noto se l’allattamento al seno comporti l’esposizione del bambino al farmaco. Pertanto rosiglitazone non deve essere somministato a donne in allattamento.
Non è stato osservato alcun effetto sulla capacità di guidare o di usare macchine.
Reazioni avverse con una relazione sospetta/probabile con il trattamento, riportate più frequentemente di un caso episodico in pazienti che hanno ricevuto rosiglitazone in combinazione con sulfanilurea o metformina in studi in doppio cieco, sono elencate di seguito, secondo la classe d’organo o del sistema di appartenenza e frequenza assoluta. Le frequenze sono definite come segue: comune >1/100, <1/10; non comune >1/1000, <1/100.
ROSIGLITAZONE IN COMBINAZIONE CON METFORMINA
Globuli Rossi
Comune: anemia.
Metabolismo
Comuni: ipoglicemia, iperglicemia.
Non comuni: iperlipemia, acidosi lattica, diabete mellito aggravato, ipercolesterolemia.
Sistema Nervoso Centrale e Periferico
Comune: cefalea.
Non comune: vertigini.
Sistema Gastrointestinale
Comuni: diarrea, flatulenza, nausea, dolore addominale, dispepsia.
Non comuni: vomito, anoressia, costipazione.
Sintomi/Segni Generali
Comune: affaticamento.
ROSIGLITAZONE IN COMBINAZIONE CON SULFANILUREA
Globuli Rossi
Comune: anemia.
Funzionalità Piastrinica e Coagulazione
Non comune: trombocitopenia.
Metabolismo
Comuni: ipoglicemia, iperglicemia, aumento di peso corporeo.
Non comuni: ipercolesterolemia, iperlipemia, ipertrigliceridemia.
Psichici
Non comune: sonnolenza.
Sistema Nervoso Centrale e Periferico
Non comuni: vertigini, cefalea, parestesia.
Sistema Respiratorio
Non comune: dispnea.
Sistema Gastrointestinale
Non comuni: dolore addominale, flatulenza, nausea, aumento di appetito.
Cute ed Annessi Cutanei
Non comuni: alopecia, rash.
Sintomi/Segni Generali
Non comuni: affaticamento, astenia.
Negli studi in doppio cieco, è stata riscontrata l’insorgenza di edema nel� 3,0% dei pazienti trattati con rosiglitazone + sulfanilurea e nel 4,4% dei pazienti trattati con rosiglitazone + metformina. L’incidenza di anemia è risultata più elevata quando rosiglitazone è stato usato in combinazione con metformina. Ipercolesterolemia è stata riportata rispettivamente nel 3,6% e nel 2,1% dei pazienti trattati con rosiglitazone + sulfanilurea e rosiglitazone + metformina. L’innalzamento dei livelli di colesterolo totale è stato ascritto ad un aumento sia della componente LDL che HDL, ma il rapporto colesterolo totale:HDL è risultato invariato o migliorato negli studi a lungo termine. Nel complesso questi eventi sono stati generalmente di entità variabile da lieve a moderata e di solito non hanno richiesto la sospensione del trattamento.
Negli studi clinici con rosiglitazone l’incidenza di innalzamenti di ALT di misura eccedente le tre volte il limite normale superiore è risultata uguale al placebo (0,2%) e inferiore a quella dei confronti attivi (0,5% metformina/sulfaniluree). Anche l’incidenza di tutti gli eventi avversi correlati ai sistemi epatico e biliare è stata bassa (0,6% rosiglitazone + sulfanilurea; 0,5% rosiglitazone + metformina) in confronto a un’incidenza dello 0,7% con placebo. Durante l’esperienza post-marketing sono stati riferiti casi rari (frequenza >1/10000, <1/1000) di aumento degli enzimi epatici e disfunzione epatocellulare. Sebbene siano stati riportati casi molto rari di exitus, non è stata stabilita alcuna relazione causale tra l’evento e l’assunzione del farmaco.
Insufficienza cardiaca è stata riportata raramente durante gli studi clinici in doppio cieco con rosiglitazone in combinazione con sulfanilurea (0,6%) o metformina (0,3%), mentre è stata segnalata con una incidenza quattro volte superiore negli studi con rosiglitazone in combinazione con insulina (2,5%).
Nell'esperienza post-marketing sono stati riportati rari casi (frequenza >1/10000, <1/1000) di insufficienza cardiaca congestizia ed edema polmonare.
In studi a 24 mesi, il trattamento con rosiglitazone è stato associato ad un aumento medio del peso corporeo del 3,7% in combinazione con metformina e ad un aumento medio del 6,3% in associazione con sulfanilurea.
Riguardo al sovradosaggio nell’uomo, è disponibile un limitato numero di dati. Negli studi clinici sui volontari, rosiglitazone è stato somministrato in dosi orali singole fino a 20 mg ed è stato ben tollerato.
In caso di sovradosaggio, si raccomanda di iniziare un appropriato trattamento di supporto, in funzione dello stato clinico del paziente. Rosiglitazone ha un elevato legame proteico e quindi non viene eliminato per emodialisi.
Categoria farmacoterapeutica: anti-iperglicemizzanti, Codice ATC: A10 BG 02
Rosiglitazone è un selettivo e potente agonista del recettore nucleare PPARg (peroxisomal proliferator activated receptor gamma), appartenente ai farmaci antidiabetici della classe dei tiazolidindioni. Rosiglitazone riduce la glicemia mediante riduzione dell’insulino-resistenza a livello di tessuto adiposo, muscolo scheletrico e fegato.
Dati Preclinici
L’attività anti-iperglicemizzante di rosiglitazone è stata dimostrata in numerosi modelli animali di diabete di tipo 2. Inoltre, rosiglitazone ha preservato la funzionalità delle cellule b, come evidenziato dall’aumento della massa delle isole pancreatiche e del loro contenuto di insulina, e ha prevenuto lo sviluppo di iperglicemia manifesta nei modelli animali di diabete di tipo 2. Rosiglitazone non ha stimolato la secrezione pancreatica di insulina o indotto ipoglicemia nei ratti e nei topi. Il principale metabolita (para-idrossisolfato) con alta affinità per il PPARγ umano solubile, ha mostrato una potenza relativamente alta in un� test di tolleranza al glucosio nel topo obeso. La rilevanza clinica di questa osservazione non è stata completamente chiarita.
Dati Clinici
L’effetto di riduzione della glicemia osservato con rosiglitazone si instaura gradualmente; la riduzione nei valori di glicemia a digiuno (FPG) è pressoché massimale dopo circa 8 settimane di terapia. Rosiglitazone è associato ad un aumento di peso corporeo.
In accordo con il meccanismo d’azione di rosiglitazone, i risultati della valutazione di un modello omeostatico (HOMA) sono indicativi di una riduzione della resistenza all’insulina e di un miglioramento della funzionalità delle cellule β pancreatiche con rosiglitazone utilizzato in combinazione con sulfanilurea o metformina. Il miglioramento del controllo glicemico è stato anche associato ad una significativa diminuzione degli acidi grassi liberi. In conseguenza di un differente, ma complementare, meccanismo d’azione, la terapia combinata di rosiglitazone con una sulfanilurea o con metformina ha prodotto effetti sinergici sul controllo glicemico nei pazienti diabetici di tipo 2.
In studi della durata massima di due anni, rosiglitazone somministrato una o due volte al giorno in combinazione con una sulfanilurea o metformina ha determinato un persistente miglioramento del controllo glicemico (glicemia a digiuno e HbA1c). Il più marcato effetto di riduzione della glicemia è stato osservato nei pazienti obesi. Non essendo stato condotto uno studio a lungo termine con rosiglitazone, non sono stati ancora dimostrati i benefici a lungo termine correlati al miglioramento del controllo glicemico.
L'efficacia di rosiglitazone in combinazione con sulfanilurea o metformina non è stata comparata con quella della combinazione sulfonilurea + metformina. Non sono disponibili studi che valutano gli effetti sulla funzionalità cardiovascolare a lungo termine in pazienti trattati con rosiglitazone in combinazione con una sulfanilurea o metformina.
Assorbimento:
La biodisponibilità assoluta di rosiglitazone a seguito di somministrazione orale di una dose sia da 4 che da 8 mg è approssimativamente del 99%. Il picco di concentrazione plasmatica di rosiglitazone viene raggiunto dopo circa 1 ora dalla somministrazione. Nell’intervallo di dosaggio terapeutico, le concentrazioni plasmatiche sono all’incirca proporzionali alla dose.
La somministrazione di rosiglitazone con il cibo non ha comportato una variazione dell’esposizione globale (AUC), benché siano stati osservati una piccola diminuzione della Cmax (circa 20-28%) e un ritardo della tmax (circa. 1,75 ore) in confronto con la somministrazione a digiuno. Queste piccole variazioni non sono clinicamente significative e, pertanto, non è necessario somministrare rosiglitazone in alcun particolare momento in relazione ai pasti. L’assorbimento di rosiglitazone non è influenzato da aumenti del pH gastrico.
Distribuzione:
Il volume di distribuzione di rosiglitazone è di circa 14 litri� nei volontari sani. Il legame di rosiglitazone alle proteine plasmatiche è elevato (circa 99,8%) e non è influenzato dalla concentrazione o dall’età. Il legame proteico del principale metabolita (para-idrossisolfato) è molto elevato (>99,99%).
Metabolismo:
Il metabolismo di rosiglitazone è esteso e il prodotto non viene escreto come tale. Le principali vie metaboliche sono la N-demetilazione e l’idrossilazione, seguite da coniugazione con solfato e acido glucuronico. Il contributo del principale metabolita (para-idrossisolfato) all’attività antidiabetica globale di rosiglitazone non è stato completamente chiarito nell’uomo e non può essere escluso che il metabolita possa contribuire all’attività del farmaco. Tuttavia, ciò non costituisce motivo di preoccupazione riguardo a� particolari categorie di pazienti dal momento che la compromissione della funzionalità epatica è motivo di controindicazione e gli studi clinici di fase III hanno incluso un considerevole numero di pazienti anziani e di pazienti affetti da compromissione renale di grado lieve o moderato. Studiin vitro dimostrano che rosiglitazone è metabolizzato prevalentemente dall’isoenzima CYP2C8, con un minor contributo da parte dell’isoenzima CYP2C9.
Poiché non c’è una significativa inibizionein vitro degli isoenzimi CYP1A2, 2A6, 2C19, 2D6, 2E1, 3A o 4A con rosiglitazone, la probabilità di significative interazioni farmacocinetiche con sostanze metabolizzate da questi enzimi del citocromo P450 è bassa. Rosiglitazone ha mostrato una moderata inibizione dell’isoenzima CYP2C8 (IC50 18 mM) e una bassa inibizione dell’isoenzima CYP2C9 (IC50 50 mM)in vitro. Uno studio di interazionein vivo con warfarin ha indicato che rosiglitazone non interagisce con i substrati dell’isoenzima CYP2C9in vivo.
Eliminazione:
La clearance plasmatica totale di rosiglitazone è attorno ai 3 l/ora e l’emivita di eliminazione terminale di rosiglitazone è di circa 3-4 ore. Non c’è alcuna evidenza che suggerisca un inaspettato accumulo di rosiglitazone dopo una o due somministrazioni al giorno. Esso viene escreto principalmente per via urinaria, essendo i due terzi circa della dose eliminati attraverso questa via, mentre l’eliminazione fecale rende conto di circa il 25% della dose. Nelle urine o nelle feci non viene escreto farmaco immodificato. L’emivita terminale per la radioattività è risultata di circa 130 ore, indicando che l’eliminazione dei metaboliti è molto lenta. A seguito di somministrazioni ripetute, si prevede un accumulo dei metaboliti nel plasma, specialmente del metabolita principale (para-idrossisolfato), per il quale sono attese concentrazioni plasmatiche otto volte maggiori.
Popolazioni speciali:
Sesso: dall’analisi farmacocinetica della popolazione studiata, non sono state rilevate marcate differenze nella farmacocinetica di rosiglitazone tra soggetti maschi e femmine.
Anziani: dall’analisi farmacocinetica della popolazione studiata, non è stata evidenziata un’influenza significativa dell’età sulla farmacocinetica di rosiglitazone.
Compromissione della funzionalità epatica: In pazienti cirrotici con compromissione della funzionalità epatica moderata (Child-Pugh B), la Cmax e l’AUC del prodotto non legato sono state 2 e 3 volte più elevate che nei soggetti normali. La variabilità interindividuale è risultata elevata, con valori dell’AUC del prodotto non legato che differiscono fino a 7 volte tra paziente e paziente.
Insufficienza renale: Non ci sono differenze clinicamente significative nella farmacocinetica di rosiglitazone in pazienti con compromissione renale o malattia renale allo stadio terminale, in dialisi cronica.
Eventi avversi di possibile rilevanza nell’uso clinico, osservati negli studi sull’animale sono stati i seguenti: aumento del volume plasmatico accompagnato da una riduzione dei parametri eritrocitari ed aumento della massa cardiaca. Sono stati osservati inoltre aumenti del peso del fegato, dei livelli plasmatici di ALT (solo nel cane) e della massa adiposa. Effetti simili sono stati osservati con altri tiazolidindioni.
Negli studi tossicologici sulla funzione riproduttiva, la somministrazione di rosiglitazone a ratti durante le fasi intermedia ed avanzata della gestazione è stata associata a morte fetale e ritardo dello sviluppo fetale. Sempre nell’animale, rosiglitazone inibisce la sintesi ovarica di estradiolo e progesterone e riduce i livelli plasmatici di questi ormoni, con effetti sui cicli estro/mestruali e sulla fertilità (vedi sezione 4.4).
In un modello animale di poliposi adenomatosa familiare (FAP) il trattamento con rosiglitazone ad una dose ben 200 volte superiore alla dose farmacologicamente attiva ha aumentato la possibilità di insorgenza di tumore al colon. La rilevanza di questo fenomeno è sconosciuta. Tuttavia, in testin vitro, rosiglitazone ha provocato differenziazione e reversione delle alterazioni in senso mutageno in cellule tumorali di colon umano. Inoltre, rosiglitazone non è risultato genotossico in una serie di studi di genotossicitàin vivo edin vitro e non è stata osservata alcuna evidenza di tumori al colon negli studi di cancerogenesi di rosiglitazone in due specie di roditori.
Nucleo della compressa:
Sodio amido glicolato, (Tipo A), Ipromellosio, Cellulosa microcristallina, Lattosio monoidrato, Magnesio stearato.
Film di rivestimento:
Opadry rosa OY-L-24803, (Ipromellosio 6cP, Titanio diossido E171, Macrogol 3000, Lattosio monoidrato, Glicerolo triacetato, Ossido di ferro rosso E172).
Non pertinente.
2 anni.
Nessuna speciale precauzione per la conservazione.
Confezioni in blister opaco (PVC/alluminio). 7, 28, o 112 compresse rivestite con film.
Nessuna istruzione particolare.
SmithKline Beecham plc, New Horizons Court, Brentford, Middlesex, TW8 9EP, Regno Unito.
EU/1/00/137/001-012
(AIC n. 034939126; AIC n. 034939126; AIC n. 034939102)
11 Luglio 2000
20 Marzo 2001