Trattamento dell’angina pectoris da sforzo, post infartuale e vasospastica (angina di Prinzmetal).
Trattamento dell’ipertensione arteriosa di grado lieve e moderato.
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Angina pectoris e ipertensione
La dose iniziale abituale è di 90 mg due volte al giorno. Se necessario questa dose può essere progressivamente aumentata a 120 mg due volte al giorno, oppure a 180 mg due volte al giorno, o a 300 mg una volta al giorno.
Nei pazienti anziani ed in quelli con insufficienza renale od epatica o che necessitano di due farmaci antiipertensivi la dose iniziale sarà di 90 mg due volte al giorno e dovrà essere valutata attentamente dal Medico.
L’ora di assunzione nel corso della giornata è indifferente, ma deve rimanere costante per lo stesso paziente; l’ideale è l’assunzione prima o durante un pasto.
Le capsule non devono essere masticate, ma deglutite intere con un po’ di liquido.
04.3 Controindicazioni - [Vedi Indice]
Ipersensibilità verso i componenti o altre sostanze strettamente correlate dal punto di vista chimico.
Ipotensione (pressione sistolica inferiore a 90 mmHg).
Infarto miocardico acuto con congestione polmonare.
Sindrome del nodo del seno, disturbi della conduzione (blocco seno-atriale, blocco atrio-ventricolare di secondo o terzo grado in pazienti senza pacemaker), bradicardia grave.
Insufficienza cardiaca congestizia.
Associazione con amiodarone e dantrolene.
Gravidanza accertata o presunta, allattamento.
Generalmente controindicato in età pediatrica (vedere paragrafo 4.4.).
04.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso - [Vedi Indice]
E’ necessario un attento monitoraggio nei pazienti con ridotta funzionalità del ventricolo sinistro, bradicardia (rischio di esacerbazioni) o con blocco atrio-ventricolare di primo grado (rischio di esacerbazione e raramente di blocco completo). Al contrario, non occorrono speciali precauzioni in caso di blocco di branca isolato.
Durante il trattamento è opportuno eseguire periodici controlli della funzione epatica e renale.
Le concentrazioni plasmatiche di diltiazem possono risultare aumentate negli anziani e nei pazienti con insufficienza renale o epatica. La somministrazione concomitante di altri antiipertensivi può potenziare l’effetto ipotensivo del diltiazem. Pertanto, in tutti questi casi, può essere necessaria una modifica della posologia.
Le controindicazioni e le precauzioni devono essere osservate scrupolosamente e deve esservi un controllo costante, in particolare della frequenza cardiaca, all’inizio del trattamento.
La brusca interruzione del trattamento può essere associata ad un peggioramento dell’angina.
Il diltiazem può essere impiegato senza rischio nei pazienti affetti da disturbi respiratori cronici.
In caso di anestesia generale, l’anestesista deve essere informato che il paziente sta assumendo diltiazem. La depressione della contrattilità, della conduttività e dell’automatismo cardiaci e la vasodilatazione associati agli anestetici possono essere potenziati dai bloccanti dei canali del calcio.
Poichè le formulazioni a rilascio controllato di diltiazem sono caratterizzate da un diverso meccanismo per il rilascio del principio attivo e da velocità di dissoluzione differenti, è improbabile che abbiano lo stesso profilo farmacocinetico. Pertanto si sconsiglia la sostituzione di una formulazione a rilascio controllato di diltiazem con un’altra.
Non sono state accertate la sicurezza d’impiego e l’efficacia nei bambini.
In caso di cardiomegalia o ipotensione il trattamento deve essere intrapreso solo in ambiente ospedaliero.
Nei pazienti anziani e in quelli con insufficienza renale o epatica o che assumono contemporaneamente altri farmaci antiipertensivi, utilizzare la dose minima efficace.
Particolare cautela è richiesta all’inizio del trattamento.
04.5 Interazioni - [Vedi Indice]
Associazioni controindicate a scopo prudenziale
DANTROLENE (perfusione)
Quando verapamil e dantrolene vengono somministrati contemporaneamente nell’animale, si osserva costantemente fibrillazione ventricolare ad esito letale.
L’associazione di un antagonista del calcio e di dantrolene è dunque potenzialmente pericolosa.
AMIODARONE
Il trattamento concomitante di diltiazem e amiodarone aumenta il rischio di bradicardia sinusale e blocco atrioventricolare.
Associazioni che richiedono cautela
ANTIIPERTENSIVI: aumento dell’effetto ipotensivo, in particolare degli alfa-antagonisti.
L’associazione di diltiazem con un alfa-antagonista richiede una stretta sorveglianza della pressione arteriosa.
BETA-BLOCCANTI: possibilità di disturbi del ritmo (forte bradicardia, arresto sinusale), disturbi della conduzione seno-atriale e atrio-ventricolare, scompenso cardiovascolare (effetto sinergico).
Tali associazioni non devono essere impiegate se non sotto stretta sorveglianza clinica ed elettrocardiografica, in particolare all’inizio del trattamento.
GLICOSIDI CARDIOATTIVI: aumento della concentrazione plasmatica di digossina; aumento del rischio di bradicardia; occorre prudenza in caso di associazione con diltiazem, soprattutto nei pazienti anziani e se vengono impiegate dosi elevate.
Gli effetti elettrofisiologici del diltiazem sul nodo del seno e sul nodo atrio-ventricolare potenziano quelli dei preparati a base di digitale.
ANTIARITMICI: Poichè il diltiazem ha proprietà antiaritmiche, la co-prescrizione con altri antiaritmici è sconsigliata a causa dell’aumento di effetti indesiderati cardiaci per effetto additivo.
Tale associazione non deve essere impiegata se non sotto stretta sorveglianza clinica ed elettrocardiografica.
NITRODERIVATI: aumento dell’effetto ipotensivo e lipotimie (effetti vasodilatatori additivi). In tutti i pazienti trattati con calcio antagonisti, la prescrizione di nitroderivati deve essere effettuata a dosi gradualmente crescenti.
CICLOSPORINA: aumento dei livelli ematici di ciclosporina libera.
Si consiglia di ridurre la dose di ciclosporina, controllare la funzionalità renale, misurare i livelli ematici di ciclosporina e adattare la posologia sia durante la terapia in associazione che dopo la sua sospensione.
CARBAMAZEPINA: aumento dei livelli ematici di carbamazepina libera. Si consiglia di misurare i livelli ematici di carbamazepina e adattare la posologia, se necessario.
FENITOINA: il diltiazem determina un aumento della concentrazione plasmatica di fenitoina; la fenitoina riduce l’effetto del diltiazem.
ANTIDEPRESSIVI: aumento della concentrazione plasmatica dell’imipramina e, probabilmente, anche degli altri triciclici.
ANTIPSICOTICI: aumento dell’effetto ipotensivo.
TEOFILLINA: aumento dei livelli ematici di teofillina libera.
ANTI-H2 (cimetidina, ranitidina): aumento dei livelli ematici di diltiazem.
I pazienti in terapia con diltiazem devono essere attentamente controllati quando iniziano o interrompono il trattamento con farmaci anti-H2. Può essere necessaria una modifica della dose giornaliera di diltiazem.
RIFAMPICINA: rischio di riduzione dei livelli plasmatici di diltiazem dopo l’inizio del trattamento con rifampicina. I pazienti devono essere controllati attentamente quando iniziano o interrompono il trattamento con rifampicina.
LITIO: rischio di aumento degli effetti neurotossici del litio.
04.6 Gravidanza e allattamento - [Vedi Indice]
Il diltiazem è controindicato in gravidanza.
In donne in età fertile un’eventuale gravidanza deve essere sempre esclusa prima dell’inizio del trattamento e durante il trattamento stesso deve essere assicurata un’efficace copertura anticoncezionale.
Allattamento: poichè il farmaco viene escreto nel latte materno, nelle pazienti che allattano occorre decidere se rinunciare a nutrire al seno il lattante ed iniziare il trattamento o, viceversa, proseguire l’allattamento evitando la somministrazione del medicinale.
04.7 Effetti sulla capacit� di guidare veicoli e sull'uso di macchine - [Vedi Indice]
Attenzione. Raramente il medicinale può indurre sonnolenza. Evitare, in tal caso, di guidare o di usare macchinari.
04.8 Effetti indesiderati - [Vedi Indice]
Apparato cardiovascolare
Occasionalmente: bradicardia, blocco atrio-ventricolare (di primo grado), edema (soprattutto degli arti inferiori), vampate di calore, anomalie elettrocardiografiche.
Raramente: blocco seno-atriale, blocco atrio-ventricolare (di secondo o terzo grado), palpitazioni, aritmia, asistolia, ipotensione, sincope, insufficienza cardiaca, angina.
I fenomeni dovuti a vasodilatazione (in particolare l’edema) sono dose-dipendenti e risultano più frequenti negli anziani.
Apparato gastrointestinaleOccasionalmente: nausea.
Raramente: anoressia, dispepsia, vomito, dolori addominali, stipsi, diarrea, secchezza della bocca, alterazione del gusto, iperplasia gengivale, aumento ponderale.
FegatoRaramente: aumento degli enzimi epatici (transaminasi, lattico deidrogenasi, fosfatasi alcalina, creatinfosfochinasi), epatite.
CuteOccasionalmente: eritema.
Raramente: dermatite esfoliativa, eritema multiforme, eritema generalizzato (caratterizzato da vasculite leucocitoclastica), eritemi desquamativi (eventualmente febbrili), dermatite esantematica pustolare generalizzata acuta, fotosensibilità, petecchie, orticaria, prurito.
Sistema nervosoOccasionalmente: cefalea, vertigini.
Raramente: amnesia, depressione, cambiamento della personalità, nervosismo, allucinazioni, sonnolenza, insonnia, sintomi extrapiramidali (disturbi dell’andatura), parestesie, tinnito, tremore.
GeneraliOccasionalmente: astenia, malessere.
AltriRaramente: ambliopia, irritazione oculare, dispnea, epistassi, nicturia, poliuria, impotenza, ginecomastia, dolore osteoarticolare, iperglicemia.
04.9 Sovradosaggio - [Vedi Indice]
Gli effetti clinici del sovradosaggio acuto possono includere grave ipotensione, fino al collasso, bradicardia sinusale con o senza dissociazione isoritmica e disturbi della conduzione atrioventricolare.
Il trattamento da intraprendere in sede ospedaliera consisterà in lavanda gastrica e diuresi osmotica.
I disturbi dell’automaticità e della conduzione possono essere risolti con una induzione elettrosistolica temporanea.
I trattamenti farmacologici consigliati sono: atropina, agenti vasopressori quali l’adrenalina, agenti inotropi, glucagone e calcio gluconato.
05.0 PROPRIETA' FARMACOLOGICHE - [Vedi Indice]
05.1 Propriet� farmacodinamiche - [Vedi Indice]
Il diltiazem è un calcio-antagonista che riduce selettivamente l’ingresso di calcio nel canale lento del calcio della muscolatura liscia vascolare e delle fibre muscolari miocardiche in modo voltaggio-dipendente. Mediante tale meccanismo, il diltiazem riduce la concentrazione intracellulare di calcio nella vicinanza delle proteine contrattili.
Il diltiazem è riconosciuto dall’OMS come prodotto di riferimento per la classe III dei calcio-antagonisti.
Studi negli animaliProprietà anti-anginose: il diltiazem aumenta il flusso ematico coronarico senza indurre fenomeni di furto delle coronarie. Agisce sulle piccole arterie e sui rami collaterali delle grandi arterie. Questo effetto vasodilatatore, che è moderato a livello del sistema arterioso periferico, si rileva a dosi prive di effetto inotropo negativo ed è associato ad un aumento delle resistenze cardiache allo sforzo e alla prevenzione dello spasmo coronarico, con conseguente riduzione nella frequenza delle crisi di angina.
A livello miocardico, il diltiazem ha un effetto diretto sul metabolismo energetico; inoltre riduce le resistenze coronariche ed il consumo di ossigeno nel muscolo cardiaco.
I due principali metaboliti circolanti, cioè deacetildiltiazem e N-monodemetildiltiazem, inducono una vasodilatazione coronarica pari al 10 e al 20 %, rispettivamente, di quella del principio attivo.
Proprietà antiipertensive: il diltiazem diminuisce il tono della muscolatura liscia arteriosa riducendo l’ingresso di calcio nelle cellule muscolari lisce vascolari e determina vasodilatazione, che, a sua volta, causa una diminuzione nella resistenza periferica totale. Il diltiazem riduce la pressione arteriosa senza determinare tachicardia riflessa in diversi modelli di ipertensione nell’animale, in particolare nel ratto geneticamente iperteso.
Non modifica la gettata cardiaca e il flusso ematico renale.
Inoltre inibisce preferenzialmente gli effetti vasocostrittori della noradrenalina e dell’angiotensina II. Il diltiazem aumenta la diuresi senza modificare il rapporto sodio/potassio urinario e riduce l’ipertrofia cardiaca nel ratto geneticamente iperteso.
Dosi elevate di diltiazem riducono lo sviluppo di calcinosi arteriosa nel ratto trattato con alte dosi di vit. D3 o diidrotachisterolo.
I due principali metaboliti circolanti (deacetildiltiazem e N-monodemetildiltiazem) hanno un’attività farmacologica pari al 50 % circa di quella del principio attivo.
Studi nell’uomoProprietà anti-anginose: il diltiazem aumenta il flusso ematico coronarico riducendo la resistenza coronarica.
Grazie al suo moderato effetto bradicardizzante e alla riduzione delle resistenze arteriose sistemiche, il diltiazem riduce il lavoro cardiaco.
Dal punto di vista elettrofisiologico, il diltiazem causa moderata bradicardia nei soggetti normali, prolunga marginalmente la conduzione intranodale e non ha effetto sulla conduzione nel fascio di His e nelle strutture infrahissiane.
Proprietà antiipertensive: a livello vascolare, l’effetto calcio-antagonista del diltiazem produce una moderata vasodilatazione arteriosa e migliora la compliance delle grandi arterie. Tale ben bilanciata vasodilatazione porta ad una riduzione della pressione arteriosa nei soggetti ipertesi, grazie alla diminuzione delle resistenze periferiche, senza determinare tachicardia riflessa. Si osserva anzi un lieve rallentamento della frequenza cardiaca. Le entità dei flussi ematici viscerali, in particolare quello renale e quello coronarico, risultano immodificate o aumentate.
Dopo somministrazione acuta si osserva un moderato effetto natriuretico. Il diltiazem non stimola il sistema renina-angiotensina-aldosterone nel corso della terapia a lungo termine e non causa ritenzione di acqua e di sodio, come evidenziato dall’assenza di variazioni del peso corporeo e nel bilancio idrico ed elettrolitico del plasma.
Il diltiazem si comporta nei confronti del cuore come un coronarodilatatore, riducendo l’ipertrofia ventricolare sinistra nei soggetti ipertesi. Ha solo un lieve effetto sulla gettata cardiaca.
Il diltiazem riduce il lavoro cardiaco mediante il suo moderato effetto bradicardizzante associato alla riduzione delle resistenze arteriose sistemiche.
Nel miocardio sano non si sono osservati effetti inotropi negativi. Il diltiazem riduce moderatamente la frequenza cardiaca e può determinare depressione dell’attività del nodo del seno, se questo è disturbato. Rallenta la conduzione atrioventricolare e vi è quindi un rischio di blocco AV.
Il diltiazem non modifica la conduzione nel fascio di His o a livello infrahissiano.
Il diltiazem non influenza la glicoregolazione e non ha effetti negativi sulle lipoproteine plasmatiche e sul metabolismo lipidico.
05.2 Propriet� farmacocinetiche - [Vedi Indice]
Ben assorbito, il diltiazem è ben metabolizzato dal fegato per deacetilazione, o-demetilazione e N-demetilazione. L’eliminazione è essenzialmente biliare ed in misura minore urinaria.
Dopo somministrazione da 180 mg a 300 mg della formulazione, si raggiungono picchi plasmatici da 80 a 220 ng/ml rispettivamente dopo circa 5,5 ore. Dopo somministrazione ripetuta di 300 mg al giorno fino all’ottenimento dello stato di equilibrio, i tassi plasmatici sono mantenuti al di sopra di 100 ng/ml durante le 24 ore. Il tempo di emivita va dalle 6 alle 8 ore.
05.3 Dati preclinici di sicurezza - [Vedi Indice]
Gli studi di tossicità acuta e subacuta nell’animale hanno confermato la buona tollerabilità del farmaco alle dosi terapeutiche impiegate nell’uomo.
Gli studi di teratogenesi e di tossicità peri- e post-natale in diverse specie animali hanno portato a controindicare il farmaco in caso di gravidanza accertata o presunta.
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06.1 Eccipienti - [Vedi Indice]
Microgranuli di saccarosio e amido di mais, povidone, etilcellulosa, talco, acquacoat ECD 30, dibutilsebacato.
Costituenti della capsula
DILTIAZEM TEVA 90 mg, 120 mg, 180 mg capsule a rilascio prolungato:
gelatina, eritrosina (E127), indigotina (E132), titanio diossido (E171)
DILTIAZEM TEVA 300 mg capsule a rilascio prolungato:
gelatina, titanio diossido (E171)
06.2 Incompatibilità - [Vedi Indice]
Nessuna
06.3 Periodo di validità - [Vedi Indice]
36 mesi a confezionamento integro.
- [Vedi Indice]
Tenere al riparo dall’umidità e a temperatura inferiore a 30° C.
- [Vedi Indice]
Blister termosaldati (PVC/Alluminio), confezionati in astucci di cartone.
DILTIAZEM TEVA 90 mg capsule rigide a rilascio prolungato
28 capsule da�� 90 mg
DILTIAZEM TEVA 120 mg capsule rigide a rilascio prolungato
24 capsule da 120 mg
DILTIAZEM TEVA 180 mg capsule rigide a rilascio prolungato
24 capsule da 180 mg
DILTIAZEM TEVA 300 mg capsule rigide a rilascio prolungato
14 capsule da 300 mg
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Non pertinente.
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TEVA PHARMA ITALIA S.r.l. - V.le G. Richard, 7 - 20143 Milano
08.0 NUMERO DI AUTORIZZAZIONE ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIO - [Vedi Indice]
DILTIAZEM TEVA 90 mg capsule rigide a rilascio prolungato
A.I.C. n. 033192016/G
DILTIAZEM TEVA 120 mg capsule rigide a rilascio prolungato
A.I.C. n. 033192028/G
DILTIAZEM TEVA 180 mg capsule rigide a rilascio prolungato
A.I.C. n. 033192030/G
DILTIAZEM TEVA 300 mg capsule rigide a rilascio prolungato
A.I.C. n.033192042/G
REGIME DI DISPENSAZIONE AL PUBBLICO - [Vedi Indice]
Da vendersi dietro presentazione di ricetta medica.
- [Vedi Indice]
26 maggio 2001
- [Vedi Indice]
Non soggetto al D.P.R. 309/90
- [Vedi Indice]
Marzo 2002