- [Vedi Indice]Durogesic è indicato nel trattamento del dolore cronico da cancro e del dolore ribelle che necessita di un'analgesia a base di sostanze oppiacee.
La posologia di Durogesic dovrebbe essere individualizzata in base alle condizioni del paziente e dovrebbe essere verificata ad intervalli regolari dopo l'applicazione.
Scelta del dosaggio iniziale: la scelta del dosaggio da impiegarsi all'inizio della terapia con Durogesic deve basarsi sull'esperienza del paziente in relazione agli oppiacei, ivi compreso l'eventuale grado di tolleranza agli stessi, nonché sulle sue condizioni generali e mediche al momento dell'applicazione.
Nei pazienti non assuefatti agli oppiacei , si dovrebbe usare inizialmente il dosaggio più basso di Durogesic, e cioè 25 mg/ora.
Nei pazienti con tolleranza agli oppiacei: per sostituire il trattamento con oppiacei per via orale o parenterale con Durogesic, si dovrebbe seguire la procedura seguente:
calcolare la dose analgesica delle 24 ore precedenti. convertire la quantità risultante nella dose equianalgesica di morfina usando la Tabella 1. Tutte le dosi i.m. o orali di tale tabella sono considerate equivalenti per effetto analgesico a 10 mg di morfina i.m.la Tabella 2 indica le dosi giornaliere di morfina orale e i.m. che vanno utilizzate per la conversione in ogni dose di Durogesic. Si consiglia di usare questa tabella per ricavare dalla dose calcolata di morfina per le 24 ore la dose corrispondente di Durogesic.
Tabella 1: Tabella di conversione di efficacia equianalgesica
| Nome del farmaco | Dose equianalgesica (mg) |
| i.m.* | orale |
| morfina | 10 | 30 (somministrazione ripetuta)** |
| | 60 (dosi singole
o somministrazione intermittente) |
| idromorfone | 1,5 | 7,5 |
| metadone | 10 | 20 |
| ossicodone | 15 | 30 |
| levorfanolo | 2 | 4 |
| ossimorfone | 1 | 10 (rettale) |
| diamorfina | 5 | 60 |
| petidina | 75 | -- |
| codeina | 130 | 200 |
| buprenorfina | 0,3 | 0,8 (sublinguale) |
*Dato basato su studi con dose singola in cui una dose i.m. di ciascuno dei farmaci elencati è stata paragonata alla morfina per stabilire la potenza relativa. Le dosi orali sono quelle raccomandate in caso di cambiamento dalla via parenterale a quella orale.
**Il rapporto di potenza orale/i.m. di 1:3 per la morfina si basa sull'esperienza clinica in pazienti con dolore cronico.
Rif.: Modificato da Foley K.M. The treatment of cancer pain. NEJM 1985; 313 (2): 84-95.
Tabella 2: Dosaggio raccomandato di Durogesic in base alla dose giornaliera orale di morfina*
| Morfina orale nelle 24 ore (mg/g) | Dosaggio Durogesic di (mg/ora) |
| < 135 | 25 |
| 135-224 | 50 |
| 225-314 | 75 |
| 315-404 | 100 |
| 405-494 | 125 |
| 495-584 | 150 |
| 585-674 | 175 |
| 675-764 | 200 |
| 765-854 | 225 |
| 855-944 | 250 |
| 945-1034 | 275 |
| 1035-1124 | 300 |
*Negli studi clinici questi intervalli di dose giornaliera orale di morfina sono stati impiegati come base per la conversione al trattamento con Durogesic.
Sia nei pazienti non assuefatti agli oppiacei che in quelli con tolleranza a questi farmaci, la valutazione del massimo effetto analgesico di Durogesic non può essere effettuata prima di 24 ore dalla applicazione del cerotto, in quanto la concentrazione plasmatica di fentanil aumenta gradualmente nelle 24 ore successive alla prima applicazione del sistema transdermico.
Le terapie analgesiche precedenti dovrebbero pertanto essere eliminate progressivamente dopo l'applicazione del primo sistema transdermico, sino a quando viene raggiunta l'efficacia analgesica di Durogesic.
Determinazione della posologia e terapia di mantenimento
Durogesic deve essere sostituito ogni 72 ore. La posologia va determinata individualmente sino a raggiungimento dell'efficacia analgesica. Se l'analgesia non è sufficiente dopo l'applicazione iniziale, la dose può essere aumentata dopo3 giorni . In seguito ulteriori aggiustamenti della posologia si possono effettuare ad intervalli di 3 giorni. La posologia dovrebbe normalmente essere aggiustata con incrementi di 25 mg/ora alla volta, sebbene si debba tener conto degli analgesici addizionali necessari (morfina orale 90 mg/giorno ~ Durogesic 25 mg/ora) e dell'entità del dolore del paziente. È possibile usare più di un sistema di Durogesic alla volta per dosi superiori a 100 mg/ora. I pazienti potrebbero avere periodicamente necessità di dosi integrative di un analgesico a breve azione in caso di riacutizzazioni dolorose transitorie. Per alcuni pazienti potrebbe essere necessario il ricorso a metodi addizionali o alternativi di somministrazione di sostanze oppiacee, quando la dose di Durogesic supera i 300 mg/ora.
Interruzione della terapia con Durogesic
Se fosse necessaria l'interruzione della terapia con Durogesic, la sua sostituzione con altri farmaci oppiacei dovrebbe essere graduale iniziando con un basso dosaggio da aumentare progressivamente. Infatti, i livelli plasmatici di fentanil diminuiscono gradualmente dopo la rimozione di Durogesic e sono necessarie 17 ore o più perché la concentrazione plasmatica di fentanil diminuisca del 50%.
In generale, l'interruzione di una analgesia di tipo oppiaceo dovrebbe essere graduale.
Modalità di somministrazione
Durogesic dovrebbe essere applicato su un tratto liscio, pulito e asciutto di epidermide non irritata e non irradiata del tronco o degli avambracci.
Durogesic va applicato immediatamente dopo averlo estratto dall'involucro sigillato. Il sistema transdermico va premuto sul sito di applicazione con il palmo aperto della mano per circa 30 secondi, accertandosi che il contatto sia totale specie attorno ai bordi.
Durogesic deve essere portato ininterrottamente per 72 ore. Ogni nuovo sistema transdermico va applicato in un punto diverso dal precedente, dopo aver staccato e rimosso quest'ultimo. È bene evitare di applicare un nuovo cerotto nella stessa zona per diversi giorni.
Durogesic è controindicato in pazienti con ipersensibilità al fentanil o a qualcuno degli altri componenti del cerotto.
Durogesic è generalmente controindicato in gravidanza.
Durogesic è controindicato durante l'allattamento.
Durogesic non è indicato per il trattamento del dolore acuto o postoperatorio.
Durogesic non dovrebbe essere utilizzato nella terapia del dolore acuto o postoperatorio, in quanto non è possibile la determinazione del giusto dosaggio nella terapia a breve termine con conseguente rischio di ipoventilazione grave o pericolosa per la vita.
I pazienti che hanno subito effetti indesiderati gravi dovrebbero essere monitorati per almeno 24 ore dopo l'interruzione di Durogesic, in quanto le concentrazioni plasmatiche del fentanil diminuiscono gradualmente e si riducono di circa il 50% dopo 17 ore (da 13 a 22 ore).
Durogesic deve essere tenuto fuori dalla portata dei bambiniprima edopo l'uso .
Depressione respiratoria
Come per tutti gli altri oppiacei potenti, anche con Durogesic in alcuni pazienti si può verificare una significativa depressione respiratoria; i pazienti vanno tenuti sotto controllo in caso di insorgenza di tale effetto. La depressione respiratoria potrebbe persistere anche dopo la rimozione del sistema transdermico Durogesic. L'incidenza di tale depressione aumenta con l'incremento del dosaggio di Durogesic.
In merito alla depressione respiratoria, si veda anche il paragrafo "Sovradosaggio". Farmaci attivi sul SNC possono aggravare la depressione respiratoria (cfr. il paragrafo "Interazioni").
Malattie polmonari croniche
Gli effetti indesiderati più gravi si possono manifestare nei pazienti affetti da malattie polmonari croniche, siano esse ostruttive o di altro tipo. Infatti, in tali pazienti, gli oppiacei possono ridurre la frequenza respiratoria ed aumentare la resistenza delle vie aeree.
Dipendenza
Nel caso di somministrazione ripetuta di oppiacei può svilupparsi tolleranza e dipendenza fisica e psicologica. È rara l'assuefazione iatrogena a seguito di somministrazione di oppiacei.
Ipertensione intracranica
Durogesic dovrebbe essere usato con cautela nei pazienti con ipertensione intracranica, deterioramento della coscienza o coma. Infatti, tali pazienti sono particolarmente sensibili agli effetti di un aumento della CO2 arteriosa. Durogesic dovrebbe essere usato con cautela nei pazienti affetti da tumori cerebrali.
Malattie cardiache
Fentanil può produrre bradicardia e dovrebbe pertanto essere somministrato con cautela nei pazienti che soffrono di bradiaritmia.
Malattie epatiche
Poiché fentanil viene metabolizzato prevalentemente nel fegato, le malattie epatiche possono ritardarne l'eliminazione. Sebbene nei pazienti affetti da cirrosi epatica, le concentrazioni plasmatiche del fentanil abbiano avuto tendenza ad un aumento, la farmacocinetica di una singola applicazione di Durogesic non ha subito variazioni significative in questi pazienti. Pertanto, i pazienti con insufficienza epatica dovrebbero essere tenuti sotto stretto controllo e il dosaggio di Durogesic ridotto se necessario.
Malattie renali
Meno del 10% di fentanil viene escreto sotto forma immodificata nelle urine e, a differenza della morfina, non vi sono metaboliti attivi ad eliminazione renale. I dati ottenuti dopo somministrazione endovena di fentanil in pazienti con insufficienza renale lasciano supporre che il volume di distribuzione di fentanil può essere modificato dalla dialisi e ciò può influire sulle concentrazioni plasmatiche. Se si dovesse somministrare Durogesic a pazienti con insufficienza renale, questi dovrebbero essere tenuti sotto stretta sorveglianza e il dosaggio di Durogesic ridotto se necessario.
Febbre/esposizione a sorgenti esterne di calore
Un modello farmacocinetico suggerisce che le concentrazioni sieriche del fentanil possono aumentare di circa un terzo se la temperatura corporea raggiunge i 40 °C. Pertanto, i pazienti con febbre dovrebbero essere monitorati per quanto riguarda l'insorgenza di effetti collaterali di tipo oppioide e la dose di Durogesic dovrebbe essere modificata, se necessario. Tutti i pazienti dovrebbero essere informati di evitare l'esposizione del sito di applicazione di Durogesic a sorgenti di calore esterne dirette quali termofori, termocoperte, letti ad acqua riscaldati, lampade termiche, esposizioni intensive al sole, borse di acqua calda, saune e idromassaggi termali caldi.
Uso nei pazienti anziani
I risultati di studi con somministrazione endovenosa di fentanil suggeriscono che i pazienti anziani possono presentare una minore capacità di eliminazione, un'emivita del farmaco prolungata e un'ipersensibilità al farmaco rispetto a pazienti più giovani. Negli studi con Durogesic, la farmacocinetica di fentanil nei pazienti anziani non si è differenziata significativamente rispetto a quella nei pazienti giovani, sebbene le concentrazioni plasmatiche abbiano avuto tendenza ad un aumento. Pertanto, i pazienti anziani vanno tenuti sotto attento controllo e il dosaggio di Durogesic ridotto se necessario.
Uso nei bambini
La sicurezza e l'efficacia di Durogesic nei bambini non sono state accertate.
L'uso concomitante di altri farmaci depressivi del sistema nervoso centrale, compresi gli oppiacei, i sedativi, gli ipnotici, gli anestetici generali, le fenotiazine, i tranquillanti, i miorilassanti, gli antistaminici sedativi e le bevande alcoliche, può produrre ulteriori effetti depressivi. Si possono verificare: ipoventilazione, ipotensione e sedazione profonda o coma. Pertanto, l'uso concomitante di farmaci attivi sul SNC richiede una particolare attenzione ed il monitoraggio del paziente.
Non è stata accertata la sicurezza di impiego di fentanil per quanto concerne possibili effetti indesiderati sullo sviluppo fetale. Pertanto, Durogesic non dovrebbe essere somministrato alle donne in gravidanza accertata o presunta a meno che i benefici potenziali non superino i possibili rischi.
Fentanil viene escreto nel latte materno. Si sconsiglia, pertanto, l'uso di Durogesic nelle donne che allattano.
Durogesic può interferire con le capacità psico-fisiche necessarie allo svolgimento di compiti potenzialmente pericolosi e che richiedono particolare attenzione, quali guidare un'autovettura o usare macchinari.
L'effetto indesiderato più grave, come nel caso di tutti gli oppiacei potenti, è l'ipoventilazione. Altri effetti indesiderati collegati al meccanismo d'azione degli oppiacei comprendono: nausea, vomito, costipazione, ipotensione, sonnolenza, confusione, allucinazioni, euforia, prurito e ritenzione urinaria.
Si sono verificati occasionalmente episodi di reazioni cutanee locali, quali eruzioni cutanee, eritema e prurito. Tali reazioni si risolvono solitamente entro 24 ore dalla rimozione del cerotto.
Sintomi
Il sovradosaggio da fentanil si manifesta come un potenziamento delle sue azioni farmacologiche. L'effetto più grave è rappresentato dalla depressione respiratoria.
Trattamento
Nella depressione respiratoria, le contromisure immediate comprendono la rimozione di Durogesic e la stimolazione fisica o verbale del paziente. Queste azioni possono essere seguite dalla somministrazione di uno specifico antagonista degli oppiacei, quale il nalossone. La depressione respiratoria dovuta ad un'overdose può avere una durata più lunga dell'azione stessa dell'antagonista degli oppiacei. L'intervallo fra le somministrazioni e.v. di antagonista deve essere scelto con particolare cura, data la possibilità di "rinarcotizzazione" una volta rimosso il sistema transdermico; potrebbe essere necessaria la somministrazione ripetuta o l'infusione continua di nalossone. L'inversione dell'effetto narcotico può avere come risultato l'insorgere acuto del dolore e del rilascio di catecolamine.
Se la situazione clinica lo giustifica, si deve instaurare e mantenere la pervietà delle vie aeree, possibilmente per via orofaringea o con una cannula endotracheale; si deve procedere alla somministrazione di ossigeno e all'assistenza o al controllo della respirazione, a seconda delle esigenze. Va mantenuta un'adeguata temperatura corporea e un appropriato bilancio idrico. Se dovesse insorgere una grave o persistente ipotensione, va presa in considerazione la possibilità di ipovolemia e la condizione va trattata con un'adeguata terapia parenterale.
Fentanil è un analgesico oppiaceo che interagisce prevalentemente con i recettori m-oppiacei. Le sue principali azioni terapeutiche sono l'analgesia e la sedazione. Le concentrazioni plasmatiche minime necessarie all'azione analgesica di fentanil in pazienti non assuefatti a sostanze oppiacee sono comprese fra 0,3 e 1,5 ng/ml; la frequenza degli effetti indesiderati aumenta con livelli plasmatici superiori a 2 ng/ml. La concentrazione plasmatica alla quale compaiono reazioni avverse correlate all'oppiaceo aumenta con l'esposizione ripetuta del paziente al farmaco.
La comparsa di tolleranza al farmaco presenta una notevole variazione interindividuale.
Durogesic permette il rilascio sistemico continuo di fentanil durante tutto il periodo di applicazione di 72 ore. Fentanil viene liberato ad una velocità relativamente costante determinata dalla membrana di rilascio in co-polimeri e dalla diffusione del fentanil attraverso gli strati epidermici.
Dopo un'applicazione iniziale di Durogesic, le concentrazioni plasmatiche di fentanil aumentano gradualmente, livellandosi generalmente fra le 12 e le 24 ore e rimanendo relativamente costanti per il periodo restante delle 72 ore di applicazione. I livelli plasmatici di picco di fentanil si hanno generalmente fra le 24 e le 72 ore dopo la prima applicazione. Le concentrazioni plasmatiche di fentanil sono proporzionali alle dimensioni del cerotto usato. Dopo applicazioni ripetute si raggiunge una concentrazione plasmatica di steady-state che viene mantenuta durante le successive applicazioni di un cerotto della stessa dimensione. Una volta rimosso Durogesic, le concentrazioni plasmatiche del fentanil si riducono gradualmente raggiungendo approssimativamente il 50% in circa 17 ore (da 13 a 22 ore). L'assorbimento continuo transdermico del fentanil determina una più lenta scomparsa del farmaco dal siero rispetto a quanto avviene dopo infusione e.v.
I pazienti anziani, cachettici o debilitati, possono presentare una ridotta capacità di eliminazione di fentanil e pertanto nel loro caso la sostanza può avere un'emivita terminale prolungata. Fentanil viene metabolizzato soprattutto nel fegato. Circa il 75% di fentanil viene eliminato attraverso le urine, per la maggior parte sotto forma di metaboliti, con meno del 10% sotto forma di farmaco immodificato. Approssimativamente il 9% della dose viene rinvenuto nelle feci, soprattutto sotto forma di metaboliti. Si valuta che una percentuale di fentanil compresa fra il 13 ed il 21% non si lega alle proteine plasmatiche.
Nel corso della fase preclinica non sono emerse ulteriori informazioni di rilevanza clinica.
Un sistema transdermico è costituito da un serbatoio contenente il farmaco (principio attivo + eccipienti) e da quattro strati funzionali, più uno strato protettivo da rimuovere prima dell'uso:
Serbatoio di farmaco
Idrossietilcellulosa, acqua purificata, etanolo 95%.
Il rilascio di alcool dal sistema transdermico nell'arco delle 72 ore di uso è inferiore a 0,2 ml.
Componenti del cerotto
Strato di copertura:poliestere/etilen-vinil acetato
Membrana di rilascio:etilen-vinil acetato/(9% vinilacetato)
Superficie adesiva:silicone adesivo
Membrana protettiva:fluorocarbonio diacrilato/poliestere
Nulla da segnalare.
2 anni.
Conservare in confezione sigillata a temperatura non superiore ai 25°C.
Non utilizzare il sistema transdermico se il sacchetto che lo contiene non è ben sigillato ed integro.
Ciascun sistema transdermico viene confezionato singolarmente in buste sigillate formate da un foglio laminato multistrato.
Le buste vengono confezionate in scatole di cartone litografato (3 buste per scatola) contenenti il foglio illustrativo.
Confezioni:
Durogesic 25 mg/ora scatola di colore rosa contenente 3 sistemi TTS
Durogesic 50 mg/ora scatola di colore verde contenente 3 sistemi TTS
Durogesic 75 mg/ora scatola di colore blu contenente 3 sistemi TTS
Durogesic 100 mg/ora scatola di colore grigio contenente 3 sistemi TTS
Applicazione del sistema transdermico
È preferibile applicare il sistema transdermico su una superficie glabra, o, se necessario, effettuare una tricotomia evitando l'uso del rasoio sul sito di applicazione. Se il punto in cui va applicato Durogesic necessita di pulizia prima dell'applicazione, l'operazione va fatta con acqua corrente. Non vanno usati saponi, oli, lozioni o qualsiasi altro agente che possa irritare la pelle o alterarne le caratteristiche. La pelle deve essere perfettamente asciutta prima che venga applicato il sistema transdermico.
Eliminazione del cerotto
Prima di gettare i sistemi transdermici usati, ripiegarli in maniera che la parte adesiva si richiuda su se stessa.
JANSSEN-CILAG S.p.A.
Via M. Buonarroti, 23 - 20093 Cologno Monzese (MI)
3 sistemi transdermici 25 mg/ora AIC n. 029212014
3 sistemi transdermici 50 mg/ora AIC n. 029212026
3 sistemi transdermici 75 mg/ora AIC n. 029212038
3 sistemi transdermici 100 mg/ora AIC n. 029212040
Medicinale da vendersi su prescrizione medica speciale.
Agosto 1996.
Tabella I.
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