- [Vedi Indice]Infezioni da Herpes Simplex e da Varicella-Zoster in pazienti immunocompromessi. Profilassi delle infezioni da Herpes Simplex in pazienti gravemente immunocompromessi.
Forme ricorrenti di infezioni da Virus Varicella-Zoster e forme gravi di Herpes genitalis primario in soggetti con normale funzione immunitaria.
Encefalite da virus Herpes Simplex, con limitazione dell'impiego agli ospedali e Case di Cura.
Trattamento delle infezioni da Herpes Simplex nei neonati.
Adulti
Nei pazienti con normale funzionalità renale il dosaggio è di 5 mg/kg ogni 8 ore, nelle infezioni da Herpes Simplex (con l'eccezione dell'encefalite erpetica) e nelle forme ricorrenti di infezioni da Virus Varicella-Zoster (in caso di normale funzione immunitaria). Nei pazienti immunocompromessi con infezioni da Virus Varicella-Zoster ed in quelli con encefalite da Virus Herpes Simplex, la posologia è di 10 mg/kg ogni 8 ore purché la funzione renale non sia compromessa.
Ogni dose deve essere iniettata per fleboclisi in un tempo di almeno 1 ora.
Bambini
La dose di Zovirax può essere calcolata in base alla superficie corporea. Nei bambini tra i 3 mesi ed i 12 anni ciò consente un metodo più accurato per il calcolo della dose. 5 mg/kg sono uguali a circa 250 mg/m2 di superficie corporea; 10 mg/kg sono equivalenti a circa 500 mg/m2 . La posologia nei bambini va pertanto basata sull'equivalente dose per gli adulti calcolata in base alla superficie corporea. Analogamente appropriate modifiche del dosaggio saranno necessarie in relazione al grado di una eventuale compromissione della funzione renale.
Neonati
La dose di Zovirax deve essere calcolata sulla base del peso corporeo. Nei neonati con infezioni da Herpes Simplex la posologia di Zovirax è di 10 mg/kg di peso corporeo ogni 8 ore.
Anziani
Nell'anziano la clearance totale dell'aciclovir diminuisce di pari passo con la clearance della creatinina. Si deve pertanto stabilire con particolare cura la riduzione del dosaggio per i pazienti anziani con ridotta clearance della creatinina.
Pazienti con funzionalità renale compromessa
Nei pazienti con funzionalità renale compromessa si consigliano le seguenti modificazioni del dosaggio:
Clearance della
creatinina | Dose |
| 25-50 ml/min | Si raccomanda di usare le dosi previste (5 o 10 mg/kg o 500 mg/m2 ) ogni 12 ore |
| 10-25 ml/min | Si raccomanda di usare le dosi previste (5 o 10 mg/kg o 500 mg/m2 ) ogni 24 ore |
| 0 (anuria)-10 ml/min | In pazienti sottoposti a dialisi continua ambulatoriale peritoneale la dose prevista (5 o 10 mg/kg o 500 mg/m2 ) va dimezzata (2,5 o 5 mg/kg o 250 mg/m2 ) e somministrata ogni 24 ore. In pazienti sottoposti ad emodialisi la dose prevista (5 o 10 mg/kg o 500 mg/m2 ) va dimezzata (2,5 o 5 mg/kg o 250 mg/m2 ) e somministrata ogni 24 ore dopo la dialisi. |
Durata
La somministrazione va continuata per 5 giorni; tuttavia la sua durata può essere modificata in base alle condizioni del paziente ed alla risposta terapeutica. Nella terapia dell'encefalite erpetica e delle infezioni neonatali da Herpes Simplex la somministrazione va continuata per 10 giorni.
La durata della somministrazione profilattica è determinata dal periodo di rischio.
Ricostituzione
Il contenuto di ogni flaconcino di Zovirax deve essere sciolto in 10 ml di acqua per preparazioni iniettabili o di soluzione fisiologica, agitando delicatamente sino a che il contenuto si sia completamente dissolto. Ciò consente di ottenere una soluzione di 25 mg/ml di aciclovir.
Somministrazione
La dose richiesta di Zovirax deve essere somministrata per fleboclisi lenta in un intervallo di tempo di 1 ora.
Dopo la ricostituzione, lo Zovirax può essere somministrato mediante una pompa per infusione a velocità controllata.
In alternativa, la soluzione ricostituita può essere ulteriormente diluita sino a raggiungere una concentrazione di aciclovir non superiore a 5 mg/ml (0,5 p/v), e somministrata tramite fleboclisi:
aggiungere il volume richiesto di soluzione ricostituita al liquido di infusione scelto, come specificato di seguito, ed agitare bene per assicurare una adeguata miscelazione;nei bambini e nei neonati, nei quali è opportuno mantenere il volume dei fluidi per infusione al minimo, si raccomanda che la diluizione avvenga aggiungendo 4 ml di soluzione ricostituita (100 mg di aciclovir) a 20 ml di soluzione per fleboclisi;negli adulti si raccomanda di utilizzare contenitori per fleboclisi in cui siano presenti 100 ml di soluzione per fleboclisi, anche quando ciò comporti una concentrazione di aciclovir sostanzialmente al di sotto di 0,5% p/v. Pertanto un contenitore per fleboclisi da 100 ml può essere utilizzato per qualsiasi dose di aciclovir compresa tra 250 mg e 500 mg (10 e 20 ml di soluzione ricostituita rispettivamente) ma un secondo contenitore deve essere utilizzato per dosi comprese tra 500 mg e 1000 mg.
Dopo diluizione, in accordo con quanto sopra specificato, lo Zovirax è compatibile con i seguenti liquidi perfusionali e stabile fino a 12 ore a temperatura ambiente ( fra 15 e 25 °C):
Sodio cloruro (0,9% p/v)Glucosio con sodio cloruro I (rispettivamente 4,7% p/v e 0,18% p/v)Glucosio con sodio cloruro III (rispettivamente 2,75% p/v e 0,45% p/v)Ringer lattato.
Nel caso compaia torbidità o presenza di cristalli nella soluzione prima o durante la somministrazione, la soluzione deve essere scartata.
Poiché vi è assenza di qualsiasi conservante antimicrobico, la ricostituzione e la diluizione devono essere condotte in asepsi, immediatamente prima dell'uso ed ogni residuo inutilzzato deve essere scartato. La soluzione ricostituita o diluita non deve essere congelata.
Pazienti con ipersensibilità nota all'aciclovir.
La posologia di Zovirax in pazienti con funzione renale compromessa deve essere ridotta (vedi "Posologia e modalità di somministrazione") per evitare accumulo. Il farmaco non deve essere iniettato rapidamente in vena ma somministrato per fleboclisi lenta in almeno 1 ora. Lo Zovirax ricostituito ha un pH di circa 11,0 e non può pertanto essere somministrato per via orale.
In pazienti sottoposti a trattamento con Zovirax ai dosaggi più elevati (ad esempio per la terapia dell'encefalite erpetica), dovrà essere posta particolare attenzione alla funzionalità renale, particolarmente in caso di pazienti con scarsa idratazione o con funzione renale compromessa.
Non sono segnalati fenomeni di assuefazione o di dipendenza dal farmaco.
Il Probenecid aumenta l'emivita media e l'area sotto la curva delle concentrazioni plasmatiche dell'aciclovir. Altri farmaci che interferiscono sulla funzionalità renale potrebbero modificare la farmacocinetica dell'aciclovir. Tuttavia, nella pratica clinica, non si sono osservate altre interazioni con l'aciclovir.
Gravidanza
Poiché i dati clinici circa la somministrazione in gravidanza sono limitati, durante tale periodo il farmaco deve essere somministrato soltanto in casi di assoluta necessità sotto il diretto controllo del medico.
Allattamento
A seguito della somministrazione per via orale di 200 mg di Zovirax, 5 volte/die, si è osservata la presenza di aciclovir nel latte materno a concentrazioni pari a 0,6-4,1 volte i corrispondenti livelli plasmatici. Tali livelli esporrebbero potenzialmente i lattanti a dosi di aciclovir fino a 0,3 mg/kg/die. È consigliabile, pertanto, una certa cautela nel caso di somministrazione di Zovirax durante l'allattamento.
Fertilità
In ratti e cani sono stati riportati effetti tossici riversibili sulla spermatogenesi solo a dosaggi notevolmente superiori a quelli terapeutici. Studi su due generazioni nel topo non hanno evidenziato effetti dell'aciclovir, somministrato per via orale, sulla fertilità. Non sono disponibili dati relativi alla fertilità nella specie umana. Lo Zovirax per via orale non ha dimostrato di avere effetti sul numero, la morfologia e la motilità degli spermatozoi nell'uomo.
Non sono noti effetti negativi dello Zovirax sulla capacità di guidare e sull'uso di macchinari.
Occasionalmente dopo somministrazione di Zovirax possono aversi rapidi aumenti della creatininemia e dell'azotemia. Si ritiene che ciò sia in relazione al picco delle concentrazioni plasmatiche ed allo stato di idratazione del paziente. Il farmaco va pertanto somministrato per fleboclisi lenta e deve essere assicurata una adeguata idratazione del paziente. La ridotta funzionalità renale, che si può osservare durante il trattamento, generalmente risponde rapidamente all'idratazione e/o alla riduzione del dosaggio o alla sospensione della terapia. Tuttavia, in casi eccezionali si può avere insufficienza renale acuta.
Grave infiammazione locale e talvolta ulcerazioni della cute si sono verificate in caso di stravaso accidentale dello Zovirax nei tessuti perivascolari.
In pazienti in terapia con Zovirax si sono osservate reazioni neurologiche reversibili quali obnubilamento del sensorio, tremori, agitazione, allucinazioni, sonnolenza, psicosi, convulsioni, coma, generalmente in soggetti con varie complicanze.
Altri effetti indesiderati: nausea e vomito, aumento degli enzimi epatici, decremento di alcuni indici ematologici (anemia, trombocitopenia, leucopenia), eruzioni cutanee e febbre.
Dosi singole fino a 80 mg/kg sono state somministrate accidentalmente senza che si manifestassero reazioni tossiche. L'eliminazione dell'aciclovir può essere effettuata tramite emodialisi.
Meccanismo d'azione
L'aciclovir è un analogo nucleosidico purinico sintetico con attività inibitoria, in vitro ed in vivo, nei confronti dei virus erpetici umani, comprendendo il Virus Herpes Simplex (HSV) di tipo 1 e 2, il Virus Varicella Zoster (VZV), il Virus di Epstein Barr (EBV) ed il Citomegalovirus (CMV). In colture cellulari, l'aciclovir ha mostrato la maggiore attività antivirale nei confronti di HSV-1, seguito (in ordine decrescente di attività) da HSV-2, VZV, EBV, CMV.
L'attività inibitoria dell'aciclovir nei confronti di HSV-1, HSV-2, EBV e CMV è altamente selettiva. L'enzima Timidina chinasi delle cellule normali, non infettate, non utilizza efficacemente l'aciclovir come substrato; pertanto la tossicità per le cellule ospiti è scarsa; al contrario, la Timidina chinasi virale (di HSV, VZV, ed EBV) converte l'aciclovir in aciclovir monofosfato, un analogo nucleosidico, che viene ulteriormente convertito in di-fosfato e tri-fosfato ad opera di enzimi cellulari.
L'aciclovir tri-fosfato interferisce con la DNA polimerasi virale ed inibisce la replicazione del DNA virale; la sua incorporazione nel DNA virale provoca l'interruzione del processo di allungamento catenario di quest'ultimo.
Microbiologia
Cicli prolungati o ripetuti di aciclovir in pazienti gravemente immunocompromessi possono associarsi alla selezione di ceppi virali con sensibilità ridotta, che possono non rispondere al trattamento continuo con aciclovir.
La maggior parte dei ceppi virali isolati, con ridotta sensibilità, mostravano un deficit relativo di Timidina chinasi virale; tuttavia si sono osservati anche ceppi con Timidina chinasi o DNA polimerasi virali alterate. Anche l'esposizione in vitro ad aciclovir di ceppi di HSV isolati può associarsi alla comparsa di ceppi meno sensibili. La relazione esistente tra la sensibilità, determinata in vitro, dei ceppi di HSV isolati e la risposta clinica alla terapia con aciclovir non è chiarita. I pazienti dovrebbero essere avvertiti di porre cura nell'evitare una potenziale trasmissione del virus, in particolare ove siano presenti delle lesioni attive.
Farmacocinetica negli adulti
Negli adulti l'emivita plasmatica terminale dell'aciclovir, dopo somministrazione per via endovena, è di circa 2,9 ore.
L'aciclovir è escreto in gran parte immodificato per via renale.
La clearance renale dell'aciclovir è nettamente superiore a quella della creatinina: ciò indica che alla eliminazione del farmaco contribuiscono sia la filtrazione glomerulare che la secrezione tubulare. L'unico metabolita significativo è la 9-carbossimetossimetil-guanina che corrisponde al 10-15% della quantità escreta nelle urine. Quando l'aciclovir è somministrato un'ora dopo la somministrazione di probenecid (1 g) l'emivita plasmatica terminale e l'area sotto la curva delle concentrazioni plasmatiche aumentano rispettivamente del 18% e del 40%.
Negli adulti, le concentrazioni medie di picco allo "steady state" (Cssmax), a seguito di infusione della durata di un'ora di 2,5 mg/kg - 5 mg/kg - 10 mg/kg - 15 mg/kg, sono rispettivamente, di 22,7 mM (5,1 mg/ml) - 43,6 mM (9,8 mg/ml) - 92 mM (20,7 mg/ml) - 105 mM (23,6 mg/ml). I corrispondenti livelli di Cssmin, 7 ore dopo, sono, rispettivamente, di 2,2 mM (0,5 mg/ml) - 3,1 mM (0,7 mg/ml) - 10,2 mM (2,3 mg/ml) - 8,8 mM (2,0 mg/ml).
Farmacocinetica nei bambini
Nei bambini in età superiore ad 1 anno si osservano livelli medi di Cssmax e Cssmin, simili ai precedenti a seguito della somministrazione di 250 mg/m2 invece di 5 mg/kg e di 500 mg/m2 invece di 10 mg/kg. Nei neonati (da 0 a 3 mesi di età), a seguito di infusione della durata di 1 ora di 10 mg/kg ogni 8 ore, la Cssmax e la Cssmin sono, rispettivamente, di 61,2 mM (13,8 mg/ml) e di 10,1 mM (2,3 mg/ml). In tali pazienti la emivita plasmatica terminale è di 3,8 ore.
Farmacocinetica nell'anziano
Nell'anziano la clearance totale diminuisce con l'aumentare dell'età insieme alla clearance della creatinina, tuttavia si hanno lievi modificazioni nella emivita plasmatica terminale.
Farmacocinetica in soggetti con compromissione renale
Nei pazienti con insufficienza renale cronica, l'emivita media terminale è di 19,5 ore mentre durante emodialisi l'emivita dell'aciclovir è di 5,7 ore ed i livelli si riducono mediamente di circa il 60%.
Distribuzione
I livelli del farmaco nel liquor corrispondono circa al 50% di quelli plasmatici. Il legame alle proteine plasmatiche è relativamente scarso (dal 9 al 33%) e non sono previste interazioni farmacologiche dovute a spostamenti dal sito di legame.
Mutagenicità
I risultati di un ampio numero di test di mutagenesi in vitro ed in vivo indicano che l'aciclovir non comporta rischi genetici per l'uomo.
Cancerogenesi
In studi a lungo termine sul ratto e sul topo, l'aciclovir non è risultato cancerogeno.
Teratogenesi
La somministrazione per via sistemica di aciclovir nel coniglio, nel topo o nel ratto non ha prodotto effetti embriotossici o teratogeni, in tests convenzionali, internazionalmente accettati.
In una prova sperimentale non compresa nei classici tests di teratogenesi, nei ratti, si sono osservate anormalità del feto dopo dosi sottocutanee di aciclovir così elevate da produrre effetti tossici sulla madre. La rilevanza clinica di questi risultati è incerta.
Sodio idrossido
Non sono conosciute incompatibilità con altri farmaci.
5 anni.
Conservare a temperatura non superiore a 25 °C.
Scatola da tre flaconcini di vetro neutro.
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Maggio 2000
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Maggio 2000
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