QUADERNI DI MEDICINA CLINICA E MEDICINA D'URGENZA DA ANIBALDI.IT NETWORK

 

 

FARMACI E TERAPIA ELETTRICA NEL SUPPORTO VITALE AVANZATO

Farmaci, cardioversione, defibrillazione e pacing

 

Farmaco/Terapia

Indicazioni/Precauzioni

Dose per l’adulto

 

ACE-inibitori (inibitori dell’enzima convertente l’angiotensina)

 

INDICAZIONI

Gli ACE-inibitori riducono la mortalità e migliorano la disfunzione VS nei pazienti post-IMA. Aiutano a prevenire il rimodellamento avverso del VS, ritardano la progressione della insufficienza cardiaca e riducono la morte improvvisa e la ricorrenza di infarto.

 

APPROCCIO

La terapia con ACE-inibitore dovrebbe partire con una somministrazione orale a bassa dose ed aumentare regolarmente fino a raggiungere la dose piena in 24-48 ore.

Enalapril maleato (Enapren, Naprilene)

Compresse da 2,5 /5 /10 e 20 mg

 

 

Captopril (Capoten, Acepress)

Compresse da 12,5/ 25/ 50 e 100 mg

RACCOMANDAZIONI DI CLASSE I

·         IMA associato a sopraslivellamento ST in due o più derivazioni precordiali anteriori.

·         Durante l’IMA, sviluppo di frazione di eiezione <40%.

·         Durante l’IMA, sviluppo di segni clinici di insufficienza cardiaca dovuti a disfunzione di pompa sistolica.

Enalapril maleato

Inizia con una dose singola di 2,5 mg per os. Porta a 20 mg per os BID.

 

Captopril

Inizia con una dose singola di 6,25 mg per os.

Aumenta fino a 25 mg TID e poi a 50 mg TID secondo la tolleranza

 

Ramipril ( Triatec, Quark)

Capsule da 1,25/ 2,5/ 5 e 10 mg

PRECAUZIONI

·         Controindicazioni:

1.       Gravidanza (possono causare danno fetale o morte)

2.       PA sistolica <100 mmHg

3.       Storia di stenosi bilaterale dell’arteria renale

4.       Allergia nota agli ACE-inibitori

 

·         Evita l’ipotensione, specie dopo la dose iniziale e con relativa deplezione di volume

·         Generalmente non viene iniziato al DEA ma entro le prime 24 ore, dopo il completamento della terapia trombolitica e la stabilizzazione della pressione.

 

 

Ramipril

Inizia con una dose singola di 2,5 mg per os.

Porta a 5 mg per os BID secondo la tolleranza.


 

Farmaco/Terapia

Indicazioni/Precauzioni

Dose per l’adulto

 

Adenosina

3 mg/ml in fiala da 2 ml (totale = 6 mg)

 

INDICAZIONI

Primo farmaco per TPSV a complessi stretti.

Può essere usato per la diagnosi (dopo la lidocaina) nelle tachicardie a complesso largo di tipo incerto.

 

PRECAUZIONI

Effetti collaterali transitori comprendono vampate, dolore toracico o costrizione, brevi periodi di asistolia o bradicardia, ectopia ventricolare.

E’ meno efficace nei pazienti che assumono teofillinici; da evitare in pazienti che sono in cura con dipiridamolo.

 

Bolo rapido ev

·         Poni il paziente in lieve Trendelenburg inverso prima di somministrare il farmaco.

·         Bolo iniziale di 6 mg dato rapidamente, in 1-3 sec, seguito da bolo di soluzione fisiologica di 20 ml; poi solleva le estremità.

·         Se necessario, ripeti una dose di 12 mg dopo 1-2 min.

·         Se necessario, si può somministrare una terza dose di 12 mg dopo 1-2 minuti.

Tecnica di iniezione

·         Registra una striscia del ritmo durante la somministrazione.

·         Aspira la dose di adenosina in due siringhe separate.

·         Attacca entrambe le siringhe al raccordo più vicino al paziente.

·         Chiudi la cannula di infusione sopra il raccordo.

·         Fai l’endovena di adenosina il più velocemente possibile (da 1 a 3 secondi)

·         Mantenendo la pressione sul pistone dell’adenosina fai un lavaggio con soluzione fisiologica il più rapidamente possibile dopo l’adenosina.

·         Apri la cannula d’infusione.

 

 

Adrenalina

1 mg/10 ml in siringa preriempita da 10 ml (totale = 1 mg)

 

1 mg/ml in fialetta da 1 ml (totale = 1 mg)

 

1 mg/ml in fiale multidose da 30 ml (totale = 30 mg)

 

INDICAZIONI

·         Arresto cardiaco: FV, TV senza polso, asistolia, attività elettrica senza polso (classe I).

·         Bradicardia sintomatica: dopo atropina e pacing transtoracico (classe IIb).

·         Anafilassi, reazioni allergiche gravi: in combinazione con larghi volumi di liquidi, corticosteroidi, antistaminici.

 

PRECAUZIONI

L’aumento della pressione arteriosa e l’incremento della frequenza cardiaca possono provocare ischemia miocardica, angina e aumento della richiesta miocardica d’ossigeno.

 

Arresto cardiaco

·         Prima dose: 1 mg ev in bolo, si può ripetere dopo 3-5 min.

·         Schemi alternativi per la seconda dose (classe IIb)

  • Intermedia: 2-5 mg ev in bolo, ogni 3-5 min.

  • Incrementale: 1 mg, 3 mg, 5 mg ev in bolo, ogni dose separata da 3 min.

  • Alta: 0,1 mg/kg ev in bolo, ogni 3-5 min.

-         Via endotracheale

2 - 2,5 mg diluiti in 10 ml di soluzione fisiologica.

Bradicardia marcata

2 – 10 mg/min (aggiungi 1 mg di 1:1000 a 500 ml di soluzione fisiologica; infondi a 1-5 ml/min).

 


 

Farmaco/Terapia

Indicazioni/Precauzioni

Dose per l’adulto

 

Aminofillina (Aminomal, Tefamin)

24 mg/ml in fiala da 10 ml (totale = 240 mg)

 

 

INDICAZIONI

Agente di terza linea per l’edema polmonare acuto.

 

PRECAUZIONI

·         Può causare TV o altre tachiaritmie.

·         Attenzione alla tossicità in pazienti con insufficienza cardiaca.

·         Da evitare nella TPSV e nella cardiopatia ischemica acuta.

·         Non mescolare con altri farmaci.

 

 

Dose di carico ev e infusione

·         5 mg/kg in 30-45 min.

·         Non superare la dose di carico di 500 mg.

·         Prosegui con infusione di 0,5 – 0,7 mg/kg/ora.

 

 

Amrinone (Inocor, Vesistol)

5 mg/ml in fiala da 20 ml (totale = 100 mg)

 

 

INDICAZIONI

Insufficienza cardiaca congestizia grave refrattaria a diuretici, vasodilatatori e inotropi convenzionali.

 

PRECAUZIONI

·         Non mescolare con soluzioni di glucosio o altri farmaci.

·         Può provocare tachiaritmie, ipotensione o trombocitopenia.

·         Può aumentare l’ischemia miocardica.

 

 

Dose di carico ev e infusione

·         0,75 mg/kg dati in 10-15 min.

·         Prosegui con infusione di 5-15 mg/kg/min regolata sull’effetto clinico.

·         L’uso ottimale richiede il monitoraggio emodinamico.

 

 

 

Antitodo antidigitale (terapia anticorpale digossina specifica)

 

Fiala da 80 mg (ogni fiala lega circa 1 mg di digossina).

 

 

INDICAZIONI

Intossicazione da digossina con i seguenti:

·         Aritmie minacciose per la vita non controllate.

·         Shock o insufficienza cardiaca congestizia.

·         Iperpotassiemia (il livello di potassio è superiore a 5,0 mEq/I).

·         Livelli sierici allo stato stabile oltre 10-15 mg/ml.

 

PRECAUZIONI

I livelli sierici di digossina aumentano dopo la terapia con digibind e non dovrebbero essere usati per guidare la continuazione della terapia.

 

 

Intossicazione cronica

·         3-5 fiale possono essere efficaci

 

Sovradosaggio acuto

·         La dose ev varia secondo la quantità di digossina ingerita.

·         La dose media è di 6 fiale (480 mg); possono essere necessarie fino a 12 fiale (960 mg).

·         Vedi il foglio illustrativo per i dettagli.

 


 

Farmaco/Terapia

Indicazioni/Precauzioni

Dose per l’adulto

 

Atropina solfato

 

Fiala da 1 ml = 0,5 mg. Può essere somministrata attraverso il tubo endotracheale.

 

 

INDICAZIONI

·         Primo farmaco per la bradicardia sintomatica (classe IIa).

·         Secondo farmaco (dopo l’adrenalina) per l’asistolia o l’attività elettrica senza polso bradicardica (classe IIb).

 

PRECAUZIONI

·         Usa con cautela in presenza di ischemia miocardica o di ipossia.

·         Aumenta la richiesta miocardica di ossigeno.

·         Da evitare nell’ipotermia.

·         Raramente efficace per il blocco AV infranodale (tipo II) e per il blocco AV di II grado recente con QRS largo (classe IIb). (In questi pazienti può causare un rallentamento paradosso. Tieniti pronto al pacing o a dare catecolamine).

 

 

Asistolia o attività elettrica senza polso

·         1 mg ev in bolo.

·         Ripeti ogni 3-5 min. (se persiste l’asistolia) fino a una dose massima di 0,03-0,04 mg/kg.

 

Bradicardia

·         0,5 - 1 mg ev ogni 3-5 min. se necessario; non superare una dose totale di 0,03 – 0,04 mg/kg.

·         Usa gli intervalli più brevi (3 min) e le dosi più alte (0,04 mg/kg) in condizioni cliniche gravi.

 

Somministrazione endotracheale

·         2-3 mg diluiti in 10 ml di soluzione fisiologica.

 

 

Beta-Bloccanti

Metoprololo (Lopresor, Seloken)

1 mg/ml in fiala da 5 ml (totale = 5 mg)

 

Atenololo (Tenormin, Atenol)

0.5 mg/ml in fiala da 10 ml (totale = 5 mg)

 

Propranololo (Inderal)

1 mg/ml in fiala da 5 ml (totale = 5 mg).

1 mg/ml in fiala da 20 ml (totale = 20 mg)

 

Esmololo

10 mg/ml in fiala da 10 ml (totale = 100 mg)

 

Labetalolo (Trandate, Lolum)

5 mg/ml in fiala da 20 ml

 

 

 

INDICAZIONI

·         Conversione al normale ritmo sinusale o riduzione della risposta ventricolare (o entrambi) nelle tachiaritmie sopraventricolari (TPSV, fibrillazione atriale, flutter atriale).

·         I beta-bloccanti sono agenti di seconda linea dopo adenosina, diltiazem o digossina.

·         Riduzione dell’ischemia miocardica e del danno nei pazienti con IMA con elevata pressione arteriosa o frequenza cardiaca o entrambe.

 

PRECAUZIONI

·         La somministrazione ev concomitante a calcio antagonisti ev, come verapamil o diltiazem, può produrre ipotensione grave.

·         Da evitare nel broncospasmo

·         Somministra con monitoraggio dello status cardiaco e polmonare.

·         Può produrre depressione miocardica.

 

 

Metoprololo

·         5 mg ev lento ad intervalli di 5 min fino a un totale di 15 mg.

Atenololo

·         5 mg ev lento (in 5 min)

·         Attendi 10 min, poi dai una seconda dose di 5 mg ev lento (in 5 min)

·         Dopo 10 min, se ben tollerato, puoi iniziare 50 mg per os, in seguito dai 50 mg per os due volte al giorno.

Propranololo

·         1-3 mg ev lento. Non superare 1 mg/min.

·         Ripeti dopo 2 min, se necessario.

Esmololo

·         0,5 mg/kg in 1 min, seguiti da infusione continua a 0,05 mg/kg/min.

·         Regola sull’effetto. L’esmololo ha un’emivita breve (<10 min).

Labetalolo

·         Bolo ev in 10 mg di labetalolo in 1-2 min. Puoi ripetere o raddoppiare il labetalolo ogni 10 min. fino ad una dose massima di 150 mg, o somministrare la dose iniziale come bolo e poi ripartire con un’infusione di labetalolo da 2-8 mg/min.

 


 

Farmaco/Terapia

Indicazioni/Precauzioni

Dose per l’adulto

 

Bicarbonato di sodio

 

Fiala da 10 ml (il bicarbonato di sodio all’8,4% fornisce 50 mEq/50ml)

 

 

INDICAZIONI

Le indicazioni specifiche all’uso del bicarbonato sono le seguenti:

·         Classe I, se è nota una preesistente iperpotassiemia.

·         Classe IIa, se è nota una preesistente acidosi sensibile al bicarbonato; sovradosaggio di antidepressivi triciclici; per alcalinizzare le urine nel sovradosaggio di aspirina.

·          Classe IIb, rianimazione prolungata con ventilazione efficace; al ripristino della circolazione spontanea dopo un intervallo di arresto lungo.

·         Classe III (dannoso), nell’acidosi lattica ipossica o nell’acidosi ipercapnica (per es. arresto cardiaco e RCP senza intubazione).

 

PRECAUZIONI

·         RCP e ventilazione adeguate, non il bicarbonato, sono i principali “agenti tampone” nell’arresto cardiaco.

·         Non raccomandato per l’uso di routine nei pazienti con arresto cardiaco.

 

 

Infusione ev

·         1 mEq/kg ev in bolo.

·         Successivamente ripeti metà di questa dose ogni 10 min.

·         Se rapidamente disponibile, usa l’emogasanalisi arteriosa per guidare la terapia con bicarbonato (calcola i deficit di base o la concentrazione di bicarbonato).

 

Regole per l’interpretazione dell’emogasanalisi:

·         Regola 1: una variazione acuta di 1 mmHg della PaCO2 si associa ad una riduzione o ad un aumento per pH di 0,008 unità (rispetto ad una PaCO2 normale di 40 mmHg e ad un pH normale di 7,4).

·         Regola 2: una variazione di Ph di 0,01 unità è il risultato di una variazione delle basi di 0,67 mEq/I.

·         Regola 3: il deficit totale corporeo di bicarbonati è uguale al deficit d basi (mEq/I) per il peso del paziente (kg) per 0,3.

La correzione completa del tampone è raramente indicata. Usa da un quarto a metà della dose calcolata.

 

 

Bretilio

 

50 mg/ml in siringa preriempita (totale 500 mg)

 

50 mg/ml in fiala da 10 ml (totale 500 mg)

 

 

INDICAZIONI

·         Arresto cardiaco da FV/TV dopo defibrillazione, adrenalina, lidocaina (classe IIa).

·         Refrattaria/TV ricorrente dopo dosi piene di lidocaina (classe IIa).

·         Classe IIa come primo antiaritmico per la FV ipotermica

 

PRECAUZIONI

Gli effetti collaterali comprendono ipotensione, nausea, vomito.

 

 

 

Arresto cardiaco

·         5 mg/kg in bolo. Se necessario puoi dare 10 mg/kg in 5 min.

·         Una fiala da 500 mg in bolo ev con una seconda dose di due fiale da 500 mg è accettabile.

 

TV Stabile

·         5-10 mg/kg ev in 8-10 min; aspetta 10-30 min prima della dose successiva.

·         Massima dose totale, 30 mg/kg nelle 24 ore.

·         Infusione di mantenimento: 1-2 mg/min.

 

 

Farmaco/Terapia

Indicazioni/Precauzioni

Dose per l’adulto

 

Calcio cloruro

 

100 mg/ml in fiala da 10 ml (totale = 1 g: soluzione 10%)

 

 

INDICAZIONI

·         Iperpotassiemia nota o sospetta (per es. insufficienza renale).

·         Ipocalcemia (per es. dopo emotrasfusioni multiple).

·         Come antitodo per gli effetti tossici (ipotensione e aritmie) da sovradosaggio di calcio antagonisti.

·         Usato in via di profilassi prima dei calcio antagonisti ev per prevenire l’ipotensione.

 

PRECAUZIONI

·         Da non usare in routine nell’arresto cardiaco.

·         Da non mescolare con il bicarbonato di sodio.

 

 

 

Bolo ev lento

·         8-16 mg/kg (in genere da 5 a 10 ml) ev per l’ipopotassiemia e il sovradosaggio di calcio antagonisti.

·         2-4 mg/kg (in  genere 2 ml) ev per il pretrattamento profilattico prima dei calcio antagonisti ev.

 

Cardioconversione

(sincronizzata)

 

Somministrata da un monitor/defibrillatore

1)       a distanza attraverso elettrodi da defibrillazione o

2)       attraverso piastre impugnate.

Poni il monitor/ defibrillatore nel modo sincronizzato (sync).

Il modo sync eroga l’energia appena dopo l’onda R.

 

 

INDICAZIONI

·         Tutte le tachicardie (frequenza <150 battiti/min) con sintomi e segni gravi legati alla tachicardia.

·         Puoi fare una breve prova con farmaci in base all’aritmia specifica.

 

PRECAUZIONI

·         In condizioni critiche, vai immediatamente agli shock non sincronizzati.

·         La cardioversione urgente generalmente non è necessaria se la frequenza cardiaca è 150 battiti/min o meno.

·         In genere dopo ogni cardioversione è richiesta la riattivazione del modo sync.

·         Preparati a defibrillare immediatamente se la cardioversione provoca una FV.

·         La cardioversione sincronizzata non può essere praticata se il paziente non è connesso alle derivazioni del monitor; il commutatore di selezione della derivazione deve essere su “lead I”, “lead II”, “lead III” e non su “paddles” (piastre)

 

 

 

Tecnica

·         Vedi l’Algoritmo Cardioversione Elettrica .

·         Ogni volta che è possibile fai la premedicazione.

·         Innesta il modo sync.

·         Cerca i segnali sync sull’onda R.

·         Allontanati dal paziente prima di ogni shock.

·         Eroga gli shock nella sequenza seguente: 100J, 200J, 300J, 360J. Usa questa sequenza in ciascuno dei seguenti:

TV (*), TPSV (**), Flutter atriale (**), Fibrillazione atriale.

(*) Tratta la TV polimorfa (forma e ritmo irregolari) con le stesse energie usate per la FV: 200J, da 200J a 300J, 360J.

(**) TPSV e flutter atriale spesso rispondono ai livelli di energia inferiori; inizia con 50J.

·         Premi il tasto “charge”, allontanati dal paziente e premi i due tasti “shock” simultaneamente.

 

 

Farmaco/Terapia

Indicazioni/Precauzioni

Dose per l’adulto

 

Defibrillazione

Usa un monitor/ defibrillatore convenzionale. Usa un defibrillatore automatico o semiautomatico. Eroga gli shock attraverso elettrodi adesivi a distanza o attraverso piastre impugnare.

 

 

 

INDICAZIONI

·         Primo intervento per la FV o la TV senza polso (classe I).

 

PRECAUZIONI

·         Allontanati sempre dal paziente prima di scaricare uno shock defibrillatorio.

·         Non ritardare lo shock per la FV/TV.

·         L’asistolia non dovrà essere trattata con shock di routine.

·         Tratta la FV/TV nell’arresto cardiaco ipotermico con un massimo di 3 shock. Ripeti gli shock per FV/TV solo dopo che la temperatura centrale è salita oltre i 30°C.

·         Se il paziente in FV/TV ha un defibrillatore cardiovertitore automatico impiantabile (AICD), pratica la defibrillazione esterna secondo le linee guida ACLS (vedi Fibrillazione Ventricolare). Se l’AICD sta erogando shock, aspetta 30-60 sec per il completamento del suo ciclo.

·         Se il paziente è portatore di pace maker, poni piastre o elettrodi a piastra diversi centimetri lontani dal generatore di impulsi.

 

 

 

Livelli di energia per la defibrillazione dell’adulto.

·         200J, primo shock

·         Da 200 a 300J, secondo shock

·         360J, terzo shock

·         Se questi shock non riescono a convertire la FV/TV, negli shock successivi continua a 360J.

·         Se la FV si ripete, eroga di nuovo lo shock all’ultimo livello di energia efficace.

·         Gli apparecchi bifasici scaricano a livelli di energia inferiori (circa 150J). In alcune circostanze cliniche, shock iniziali e ripetuti a questi livelli inferiori di energia sono accettabili.

 

Digossina (Lanoxin, Lanicor)

 

Fiala da 1 o 2 ml con 0,25 mg/ml o 0,1mg/ml (totali = da 0,1 a 0,5 mg).

 

INDICAZIONI

·         Ridurre la risposta ventricolare nel flutter e nella fibrillazione atriale,

·         Scelta di terza linea per la TPSV (dopo manovre vagali, adenosina, diltiazem verapamil).

 

PRECAUZIONI

·         Gli effetti tossici sono comuni e sono spesso associati ad aritmie gravi.

·         Evita la cardioversione elettrica se il paziente è già in cura con digossina, a meno che la condizione sia pericolosa per la vita: usa le energie più basse (10-20J).

 

 

 

Infusione ev

·         Dosi di carico di 10-15 mg/kg di peso corporeo comportano effetti terapeutici con rischio minimo di effetti tossici.

·         La dose di mantenimento è legata alla taglia corporea e alla funzione renale.

 


Farmaco/Terapia

Indicazioni/Precauzioni

Dose per l’adulto

 

Diltiazem (Tildiem, Altiazem)

 

Fiala da 2,5 ml con 20 mg/ml (totale = 50 mg)

 

INDICAZIONI

·         Controllo della frequenza ventricolare nel flutter e nella fibrillazione atriale.

·         Usa dopo l’adenosina per trattare la TPSV refrattaria in pazienti con complesso QRS stretto e pressione arteriosa adeguata.

·         In alternativa usa il verapamil

 

PRECAUZIONI

·         Non usare i calcio antagonisti per le tachicardie a QRS largo di origine incerta.

·         Evita i calcio antagonisti in pazienti con sindrome di Wolff-Parkinson-White e fibrillazione o flutter atriali rapidi, con sindrome del nodo del seno o con blocco AV senza pace maker.

·         Aspettati una caduta della pressione arteriosa da vasodilatazione periferica (caduta maggiore con verapamil che con diltiazem)

·         Evita in pazienti che assumono beta-bloccanti per os.

·         La somministrazione ev concomitante a beta-bloccanti ev può causare un’ipotensione grave.

 

 

 

Controllo acuto della frequenza

·         10-20 mg (0,25 mg/kg) in 2 min.

·         Dopo 15 min puoi ripetere 20-25 mg (0,35 mg/kg) 8n 2 min.

 

Infusione di mantenimento

·         5-15 mg/ora, regolati sulla frequenza cardiaca.

 

 

Dobutamina (Dobutrex)

 

12,5 mg/ml in fiala da 20 ml (totale = 250 mg)

 

Infusione ev

Diluisci 250 mg (20 ml) in 250 ml di soluzione fisiologica o glucosata al 5%.

 

 

INDICAZIONI

·         Considera i problemi di pompa (insufficienza cardiaca congestizia, congestione polmonare) con pressione sistolica 70-100 mmHg e pochi segni di shock.

 

PRECAUZIONI

·         Da evitare con pressione arteriosa <100 mmHg e se sono presenti segni di shock.

 

 

 

Infusione ev

·         La velocità di infusione usuale è di 2-20 mg/kg/min.

·         Regola in modo che la frequenza cardiaca non aumenti di più del 10% rispetto alla basale.

·         Per l’uso ottimale è raccomandato il monitoraggio emodinamico.

 

 

Dopamina (Revivan)

 

40 mg/ml in fiala da 5 ml (totale = 200 mg)

 

Infusione ev

Diluisci da 400 a 800 mg in 250 ml di soluzione fisiologica, Ringer lattato o glucosata al 5%.

 

 

INDICAZIONI

·         Secondo farmaco per la bradicardia sintomatica (dopo l’atropina).

·         Usa per l’ipotensione (pressione arteriosa sistolica da 70 a 100 mmHg) con segni e sintomi di shock.

 

PRECAUZIONI

·         Si può usare nei pazienti con ipovolemia, ma solo dopo ripristino di volume.

·         Usa con cautela nello shock cardiogeno con insufficienza cardiaca congestizia concomitante.

·         Può provocare tachiaritmie ed eccessiva vasocostrizione.

·         Riducila lentamente.

·         Non mescolare con bicarbonato di sodio.

 

 

 

Infusioni continue

(regola sulla risposta del paziente)

 

Dose bassa: 1-5 mg/kg/min (“dosi renali”)

 

Dose media: 5-10mg/kg/min (“dosi cardiache”)

 

Dose alta: 10-20 mg/kg/min (“dosi vasopressorie”)

 

 

 

 


 

Farmaco/Terapia

Indicazioni/Precauzioni

Dose per l’adulto

 

Eparina

 

Fiale da 0,5 a 1 ml.

Flaconi multidose da 1, 2, 5 e 30 ml.

La concentrazione varia da 1000 a 40.000 Ul/ml.

 

 

INDICAZIONI

·         Terapia di supporto nell’infarto miocardico acuto.

·         Inizia l’eparina insieme all’Alteplase.

 

PRECAUZIONI

·         Stesse controindicazioni della terapia trombolitica, come segue:

-          Sanguinamento attivo.

-          Recente chirurgia intracranico, intraspinale od oculare.

-          Ipertensione.

-          Coagulopatie.

-          Sanguinamento gastrointestinale

·         Dosi e parametri di laboratorio appropriati quando usata in associazione alla terapia trombolitica.

·         Se è necessario contrastare l’eparina: protamina 25 mg in infusione ev in 10 min o più a lungo (calcola la dose come 1 mg di protamina per ogni 100 Ul di eparina che rimangono nel paziente; l’emivita plasmatica dell’eparina è 60 min.)

 

 

Infusione ev

·         Bolo iniziale 80 Ul/kg

·         Continua con 18 Ul/kg/ora (arrotonda alle 50 Ul più vicine).

·         Regola in modo da mantenere il tempo parziale di tromboplastina attivato (aPTT) da 1,5 a 2 volte il valore basale.

·         Il range di aPTT da raggiungere dopo le prime 24 ore è 60-85 sec (può cambiare da un laboratorio all’altro).

·         Controlla l’aPTT a 6, 12, 18 e 24 ore.

·         Se l’aPTT a 24 ore è 60 sec o meno, ripeti il bolo di eparina con 20 Ul/kg; aumenta l’infusione di 3 Ul/ora; ricontrolla l’aPTT dopo 2 ore.

 

 

 

 

 

Flumazenil (Anexate)

 

0,1 mg/ml in fiale da 5 e 10 ml (totali = da 0.5 a 1 mg)

 

 

INDICAZIONI

Antitodo della depressione respiratoria e degli effetti sedativi delle benzodiazepine.

 

PRECAUZIONI

·         Gli effetti possono non superare in durata gli effetti delle benzodiazepine.

·         Tieni sotto controllo per la depressione respiratoria tardiva.

·         Non usare nel sospetto di sovradosaggio da triciclici.

·         Non usare in pazienti soggetti alle convulsioni.

·         Non usare nel sovradosaggio da farmaco sconosciuto.

 

 

Prima dose:

0,2 mg ev in 15 sec.

 

Seconda dose:

0,3 mg ev in 30 sec. Se la risposta non è adeguata, dai la terza dose.

 

Terza dose:

0,5 mg ev in 15 sec. Se la risposta non è adeguata, ripeti una volta al minuto fino a una risposta adeguata o fino a raggiungere una dose totale di 3 mg.

 

 

 

Furosemide (Lasix)

 

10 mg/ml in fiale da 2 e 25 ml (totali = 20 mg e 250 mg)

 

 

INDICAZIONI

·         Come terapia di supporto nell’edema polmonare acuto in pazienti con pressione arteriosa sistolica superiore a 90-100 mmHg (senza segni e sintomi di shock)

·         Emergenze ipertensive

·         Ipertensione endocranica

 

PRECAUZIONI

·         Si possono verificare disidratazione, ipovolemia, ipotensione e ipopotassiemia o altri squilibri elettrolitici.

 

 

Infusione ev

 

0,5-1 mg/kg somministrati in 1-2 min.

 

Se non vi è risposta, raddoppia la dose a 2 mg/kg lentamente in 1-2 min.

 

 


 

Farmaco/Terapia

Indicazioni/Precauzioni

Dose per l’adulto

 

Glucagone

 

In polvere in flacone da 1 mg.

 

Ricostituisci con il solvente fornito

 

 

INDICAZIONI

·         Trattamento di supporto negli effetti tossici dei calcio antagonisti e dei beta-bloccanti.

 

PRECAUZIONI

·         Non mescolare con soluzione fisiologica.

·         Può provocare vomito, iperglicemia.

 

 

Infusione ev

 

Da 1 a 5 mg in 2-5 minuti.

 

 

 

Isoproterenolo

 

1 mg/ml in fiala a 1 ml.

 

Infusione ev

Diluire 1 mg in 250 ml di soluzione fisiologica, Ringer lattato o glucosata al 5%.

 

 

INDICAZIONI

·         Torsioni di punta refrattarie che non rispondono al magnesio solfato.

·         Controllo temporaneo della bradicardia nei pazienti con trapianto di cuore.

·         Classe IIb a basse dosi per le bradicardie sintomatiche.

 

PRECAUZIONI

·         Da non usare per il trattamento dell’arresto cardiaco.

·         Aumenta le richieste miocardiche di ossigeno che possono peggiorare l’ischemia miocardica. Da non dare con adrenalina; può provocare FV/TV.

 

 

Infusione ev

 

Infondi a 2-10 mg/min

 

Regola su un’adeguata frequenza cardiaca.

 

Nelle torsioni di punta regola sull’aumento della frequenza cardiaca fino a che la TV è soppressa.

 

 

 

Lidocaina

 

20 mg/ml in fiale da 5, 10, 50 ml (totale = 100 mg, 200 mg, 2g).

Può essere somministrata attraverso il tubo endotracheale.

 

 

INDICAZIONI

·         Arresto cardiaco da FV/TV (classe IIa).

·         TV stabile, tachicardia a complessi larghi di tipo incerto, TPSV a complessi larghi (classe I),

 

PRECAUZIONI

·         L’uso profilattico nei pazienti con IMA non è raccomandato.

·         Riduci la dose di mantenimento (non la dose di carico) in presenza di insufficienza epatica o di disfunzione ventricolare sinistra.

 

 

Arresto Cardiaco da FV/TV

 

·         Dose iniziale: da 1 a 1,5 mg/kg ev.

·         Nella FV refrattaria puoi ripetere 1-1,5 mg/kg ev in 3-5 min; dose totale massima 3 mg/kg.

·         Una dose singola di 1.5 mg/kg è accettabile nell’arresto cardiaco.

·         Somministrazione endotracheale: 2-4 mg/kg.

 

Aritmia ben tollerata

 

Nella TV stabile, nella tachicardia a complessi larghi di tipo incerto e nell’ectopia significativa usa come segue:

-   1-1,5 mg/kg ev in bolo.

-   Ripeti 0,5-0,75 mg/kg ogni 5-10 min; dose totale massima 3 mg/kg.

 

Infusione di mantenimento

 

2-4 mg/min (30-50 mg/kg/min)

 


Farmaco/Terapia

Indicazioni/Precauzioni

Dose per l’adulto

 

Magnesio solfato

 

Fiala da 10 ml con 100 mg/ml (totale = 1 g)

 

INDICAZIONI

·         Arresto cardiaco associato a torsione di punta o sospetto stato di ipomagnesiemia.

·         FV refrattaria (dopo lidocaina e bretilio).

·         Torsione di punta con polso.

·         Aritmie ventricolari minacciose per la vita dovute a tossicità digitalica, sovradosaggio di triciclici.

·         Considera somministrazione profilattica in pazienti ospedalizzati con IMA (classe IIa)

 

PRECAUZIONI

·         Occasionale caduta della pressione arteriosa con la somministrazione rapida.

·         Usa cautela se è presente insufficienza renale.

 

 

Arresto cardiaco:

·         1-2 g ev in bolo.

 

Infarto miocardico acuto:

·         Dose di carico 1-2 g diluiti in 50-100 ml di glucosata al 5% ev in 5-60 min.

 

Torsione di punta:

·         Dose di carico 1-2 g diluiti in 50-100 ml di glucosata al 5%, ev in 5-60 min.

·         Prosegui con 1-4 g/ora ev (regola la dose in modo da controllare le torsioni di punta).

 

 

 

 

Mannitolo

 

Flaconi per infusione ev da 250 e 500 ml al 18% (totale = 45 g e 90 g)

 

 

INDICAZIONI

·         Ipertensione endocranica nella gestione delle emergenze neurologiche

 

PRECAUZIONI

·         Monitora lo stato di idratazione e l’osmolarità (da non superare 310 mOsm/kg).

·         Cautela nell’insufficienza renale, perché può prodursi un sovraccarico di liquidi.

 

 

Infusione ev

·         Somministra 0,5 – 1 g/kg in 5-10 minuti.

·         Dosi ulteriori di 0,25 – 2 g/kg possono essere somministrate ogni 4-6 ore secondo necessità.

·         Utilizza insieme a lieve iperventilazione.

 

 

 

 

Farmaco/Terapia

Indicazioni/Precauzioni

Dose per l’adulto

 

Morfina solfato

 

Fiala da 1 ml con 10 mg/ml

 

INDICAZIONI

Dolore toracico e ansietà associati all’IMA o all’ischemia miocardica.

 

Edema polmonare acuto cardiogeno (se la pressione arteriosa è adeguata).

 

PRECAUZIONI

Somministra lentamente e regola sull’effetto.

Può compromettere la respirazione; usa quindi con cautela nello stato respiratorio compromesso dell’edema polmonare acuto.

Causa ipotensione nei pazienti con deplezione di volume.

Qualora necessario, usa come antitodo il Naloxone (da 0,4 a 2 mg ev).

 

 

 

Infusione ev

 

Da 1 a 3 mg ev (in 1-5 min) ogni 5-30 min.

 

 

 

 

Naloxone idrocloruro

(Narcan)

 

Fiale da 0,4 e 1 mg

 

 

INDICAZIONI

Depressione respiratoria e neurologica dovute a intossicazione da narcotici

 

PRECAUZIONI

Può provocare astinenza da narcotici.

Gli effetti possono non durare più a lungo degli effetti narcotici.

Controlla la depressione respiratoria tardiva.

Sono state riferite rare reazioni anafilattiche.

 

 

Infusione ev

 

Da 0,4 a 2 mg ogni 2 min.

 

Usa dosi più alte per la soppressione completa dell’effetto dei narcotici.

 

Puoi somministrare fino a 10 mg in un breve periodo (<30 min.)

 

 

Nitroprussiato di sodio

 

20 mg/ml in fiale da 5 ml (totale = 10 mg).

Diluisci 50 o 100 mg in glucosata al 5%.

 

 

INDICAZIONI

Crisi ipertensiva.

 

Per ridurre il postcarico nell’insufficienza cardiaca e nell’edema polmonare acuto.

 

Per ridurre il postcarico nell’insufficienza valvolare mitralica o aortica acuta.

 

PRECAUZIONI

Sensibile alla luce; avvolgi quindi il flacone del farmaco in foglio di alluminio.

Può causare ipotensione, tossicità da tiocianati, ritenzione di CO2.

Altri disturbi comprendono cefalee, nausea, vomito e crampi addominali.

 

 

Infusione ev

 

Inizia con 0,1 µg/kg/min e aumenta ogni 3-5 min fino all’effetto desiderato (fino a 5 µg/kg/min).

 

Usa con una pompa da infusione; usa il monitoraggio emodinamico per una sicurezza ottimale.

 

L’effetto si verifica dopo 1-2 minuti.

 

Copri il farmaco con materiale opaco.

 


 

Farmaco/Terapia

Indicazioni/Precauzioni

Dose per l’adulto

 

 

Nitroglicerina

 

Parenterale

Fiala da 5 mg in 1,5 ml

 

Compresse sublinguali

0,3 e 0,4 mg

 

Spray

0,4 mg per dose

 

INDICAZIONI

Dolore toracico di sospetta origine cardiaca.

Angina instabile.

Complicazioni dell’IMA, comprese l’insufficienza cardiaca congestizia e l’insufficienza ventricolare sinistra.

Crisi ipertensive o urgenza con dolore toracico.

 

PRECAUZIONI

Con evidenza di IMA, limita la riduzione della pressione arteriosa al 10% se il paziente è normoteso, 30% se è iperteso ed evita una riduzione al di sotto dei 90 mmHg.

Non mescolare con altri farmaci.

Mentre riceve il farmaco, il paziente dovrebbe rimanere seduto o supino.

Non scuotere il flacone spray perché tale gesto può variare la dose preregolata.

 

 

 

Infusione ev

Infondi a 10/20 mg/min.

Via di scelta per le emergenze.

Usa i set per infusione idonei forniti dalle case farmaceutiche.

Regola sull’effetto.

 

Via sublinguale

0,3 – 0,4 mg, ripeti ogni 5 min.

 

Spray

Spruzza per 0,5 – 1 sec. A intervalli di 5 min.

 

 

 

 

 

 

Noradrenalina

 

1 mg/ml in fiala da 1 ml.

Diluisci 4 mg in 250 ml di glucosio al 5%.

Evita la diluizione in soluzione fisiologica.

 

INDICAZIONI

Nello shock cardiogeno grave con ipotensione emodinamicamente significativa (pressione arteriosa sistolica <70 mmHg)

E’ l’agente di ultima risorsa nella gestione di cardiopatia ischemica e shock.

 

PRECAUZIONI

Aumenta la richiesta miocardica di ossigeno perché aumenta la pressione arteriosa.

Può indurre aritmie. Usa con cautela nei pazienti con ischemia acuta; monitora la portata cardiaca.

La fuoriuscita dai vasi causa necrosi tessutale.

 

 

 

Infusione ev

 

0,5 – 1 mg/min regolando sull’incremento della pressione arteriosa fino a 30 mg/min

 

 

 

 

 

 

Ossigeno

 

Erogato da bombole trasportabili o da sorgenti installate, montate sulle pareti, attraverso dispositivi di erogazione.

 

 

 

INDICAZIONI

Ogni sospetta emergenza cardiopolmonare, specialmente (ma non limitatamente) nei quadri di difficoltà di respiro e sospetto dolore toracico ischemico.

NOTA: l’ossimetria digitale offre un metodo utile per “dosare” l’ossigeno: l’obiettivo è di raggiungere un livello di saturazione di ossigeno oltre il 96%.

 

PRECAUZIONI

Osserva strettamente quando si usa in pazienti pneumologici che si sa essere dipendenti dallo stimolo respiratorio ipossico (situazione assai rara).

L’ossimetria digitale è inaccurata negli stati di bassa portata o con vasocostrizione.

 

 

 

 

Dispositivo

 

Cannule nasali

 

 

Maschera di Venturi

 

Maschera a ricircolo parziale

 

Pallone-maschera

 

 

Flusso

 

1 - 6 l/min

 

4 – 8 l/min

 

6 –10 l/min

 

 

15 l/min

 

O2 (%)

 

24-44

 

 

24-40

 

 

35-60

 

 

»100
         


 

Farmaco/Terapia

Indicazioni/Precauzioni

Dose per l’adulto

 

Alteplase

ricombinante; attivatore tissutale del plasminogeno (rt-PA)

 

Flaconi da 50 e 20 mg da diluire con acqua sterile a 1 mg/ml

 

 

 

 

Per tutti e quattro i farmaci, utilizza due linee ev periferiche, una esclusivamente per somministrare il trombolitico

 

 

 

 

 

 

 

 

  

 

 

 

 

 

Anistreplase

Complesso anisoilato attivatore del plasminogeno/strepto-chinasi (APSAC)

 

Diluisci in 30 unità con 50 ml di acqua sterile o glucosio al 5%.

 

Reteplase

ricombinante

 

Fiale da 10 unità da diluire con acqua sterile a 1 U/ml

 

Streptochinasi

 

Diluisci a 1 mg/ml

 

 

INDICAZIONI

IMA nell’adulto

Sopraslivellamento ST (1 mm o più in almeno due derivazioni contigue)o nuovo o presumibilmente nuovo BB; forte sospetto di lesione.

Nel contesto di segni e sintomi di IMA.

Tempo dall’inizio dei sintomi <12 ore.

 

Ictus ischemico acuto

(Alteplase è l’unico trombolitico approvato per l’ictus ischemico acuto).

Insorgenza improvvisa di deficit neurologici focali o alterazioni della coscienza (per es. anomalie del linguaggio, del versante motorio, della mimica facciale).

Assenza di emorragia intracerebrale o subaracnoidea o di effetto massa alla TAC.

Assenza di variabilità o di rapido miglioramento dei deficit neurologici.

Alteplase può essere somministrato entro 3 ore dall’inizio dei sintomi.

 

PRECAUZIONI

Criteri di esclusione specifici:

  • Sanguinamento interno attivo (eccetto mestruazioni) negli ultimi 21 giorni.

  • Storia di eventi cerebrovascolare, intracranico o intraspinale degli ultimi 3 mesi (ictus, malformazione arterovenosa, neoplasia, aneurisma, trauma recente, chirurgia recente).

  • Chirurgia maggiore o trauma grave negli ultimi 14 giorni.

  • Dissezione aortica.

  • Ipertensione grave, non controllata.

  • Malattie emorragiche note.

  • CPR protratta con evidenza di trauma toracico.

  • Puntura lombare negli ultimi 7 giorni.

  • Recente puntura arteriosa in sede non comprimibile.

  • Nelle prime 24 di terapia trombolitica per l’ictus ischemico non somministrare aspirina o eparina.

 

TERAPIA AGGIUNTIVA DELL’IMA

160-325 mg di aspirina da masticare appena possibile.

Inizia eparina subito e continua per 48 ore se si usa alteplas o reteplase.

 

 

Alteplase, ricombinante (rt-PA)

La dose totale raccomandata si basa sul peso del paziente. Per l’IMA la dose totale non deve superare i 100 mg; per l’ictus ischemico acuto la dose totale non deve superare 90 mg. Nota che ci sono due posologie approvate per i pazienti con IMA ed un regime diverso per l’ictus ischemico acuto.

 

PER IMA:

Infusione accelerata (90 min)

Bolo di 15 mg.

Poi 0,75 mg/kg nei 30 min seguenti (non superare i 50 mg).

Poi 0,5 mg/kg nei 60 min seguenti (non superare i 35 mg).

 

Infusione di 3 ore

60 mg nella prima ora (i primi 6-10 mg sono dati in bolo).

Poi 20 mg/ora per altre due ore.

 

PER L’ICTUS ISCHEMICO ACUTO:

0,9 mg/kg (massimo 90 mg) da infondere in 60 min.

10% della dose totale come bolo ev iniziale in 1 min.

Il restante 90% nei successivi 60 min.

 

 

Anistreplase (APSAC)

30 Ul ev in 2-5 min.

 

 

 

 

 

 

 

 

Reteplase, ricombinante

Primo bolo ev in 10 unità in 2 min.

30 min dopo secondo bolo ev di 10 unità in 2 min. (lavaggio fisiologica prima e dopo ogni bolo).

 

 

Streptochinasi

1,5 milioni di Ul in un’infusione di 1 ora.

 

 

 

 


 

 

Farmaco/Terapia

Indicazioni/Precauzioni

Dose per l’adulto

 

Verapamil (Isoptin)

 

2,5 mg/ml in fiale da 2 ml (totale = 5 mg)

 

INDICAZIONI

Farmaco di seconda scelta (dopo l’adenosina) per interrompere le TPSV a QRS stretto a pressione arteriosa adeguata.

 

PRECAUZIONI

Non usare i calcio antagonisti per le tachicardie a QRS largo di origine incerta.

 

Evita i calcio antagonisti in pazienti con sindrome di Wolff-Parkinson-White e fibrillazione atriale; nella sindrome del nodo del seno; nel blocco AV di secondo o terzo grado senza pacemaker.

 

Aspettati una caduta della pressione arteriosa per la vasodilatazione periferica. Il calcio ev può ripristinare la pressione e alcuni esperti raccomandano la profilassi con calcio prima di dare calcio antagonisti.

 

La somministrazione ev concomitante con beta bloccanti ev può produrre un’ipotensione grave.

 

Usa con estrema cautela nei pazienti in terapia orale con beta bloccanti.

 

 

 

 

Infusione ev

 

Da 2,5 a 5 mg in bolo ev in 1-2 min.

 

Ripeti da 5 a 10 mg, se necessario, in 15-30 min. Dose massima: 30 mg.

 

Alternativa: bolo di 5 mg ogni 15 min fino ad una dose totale di 30 mg.

 

Pazienti più anziani: somministra in un periodo di 3 minuti.

 

 

 

 

 

Propafenone (Rytmonorm)  Scheda

 

 

indice emergenze cardiovascolari

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