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Ultimo aggiornamento: 23.12.2013
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ARGOMENTI DI MEDICINA CLINICA
vedi anche I FARMACI DELL'EMERGENZA
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Alcuni
aspetti responsabili dell'incremento di questa patologia sono da mettere in
relazione con l'esplosione di acquisizioni e di applicazioni tecnologiche, con
lo sfruttamento indiscriminato delle riserve naturali e conseguente
contaminazione dell'ambiente. La situazione si acuisce, inoltre, per
l'inadeguata capacità dell'uomo a controllare e contenere pericoli potenziali
di tale sviluppo.
Analizzeremo,
in modo schematico, le cause principali del costante incremento dei problemi
tossicologici:
1)ampliamento
del patrimonio farmacologico ed introduzione di nuovi composti, spesso non
sufficientemente vagliati, o la cui sperimentazione su animali non sia in grado
di assicurare la loro completa innocuità nell'uomo;
2)impiego
in agricoltura di fitofarmaci, pesticidi ecc., la cui tossicità non è solo
contingentemente legata alla esposizione diretta, ma i cui effetti indiretti si
riflettono a catena sulla flora e sulla fauna ed, infine, sull'uomo, provocando
spesso danni drammatici;
3)violenta
espansione industriale, che espone un sempre più largo numero di lavoratori a
veleni per contatto, ingestione, inalazione;
4)diffusione
sempre crescente negli ambienti domestici di prodotti per pulizia, disinfezione
ecc.; questi prodotti vengono immessi nel mercato con intensa pubblicità
che ne minimizza, senza fornire le dovute avvertenze precauzionali, i danni
potenziali;
5)largo
impiego di prodotti cosmetici, che non sono soggetti ai vincoli di controllo
sanitario e che spesso rappresentano, date le loro caratteristiche fisico
chimiche e modalità d'uso, causa di intossicazioni sia acute che croniche;
6)facilità
di acquisire medicinali da parte dei singoli e conseguente giacenza di farmaci
inutilizzati in quasi tutte le abitazioni; ciò è responsabile della
maggioranza delle intossicazioni pediatriche e rappresenta, inoltre, un continuo
pericolo potenziale, in quanto occasionalmente questi farmaci sono reimpiegati
dai pazienti senza consulenza medica;
7)infine,
aumento di problemi psicologici derivanti dalle profonde lacerazioni sociali,
economiche e morali, che accompagnano la trasformazione della società attuale e
che molti individui tentano di risolvere con forme di "fuga", ricorso
a droghe, a psicofarmaci, o al suicidio.
Studi
di tipo epidemiologico hanno, inoltre, mostrato che vari fattori agiscono con
peso diverso sia nelle forme accidentali che volontarie su questo tipo di
patologia, quali età, sesso, tipo di attività, motivazioni, ambiente ecc.
Nei
grandi accentramenti urbani il fenomeno assume particolare rilievo e le
intossicazioni acute rappresentano ben il 10% circa dei ricoveri ospedalieri e
circa il 25% dei ricoveri in centri di terapia intensiva.
Infine,
si è visto che un reparto intensivo, per poter operare, doveva disporre non
solo di validi strumenti terapeutici e diagnostici, ma anche di un sistema
informativo-con molteplici capacità di impiego-che fornisse nel più breve
tempo, la possibilità di identificare una massa di dati variabili, riguardanti
la natura del tossico, il meccanismo d'azione, il grado di tossicità, le
manifestazioni cliniche e la terapia necessaria per intervenire nelle fasi di
eliminazione o neutralizzazione degli effetti.
Da
quanto sopra esposto si può in sintesi affermare che l'intero arco
dell'intervento intensivo nei confronti dell'avvelenamento acuto, comprende:
1)informazione; 2)diagnostica; 3)trattamenti terapeutici.
L'informazione
tossicologica, funzione svolta dai Centri Antiveleni (CAV), pur basata sui
problemi squisitamente medici, coinvolge non solo l'opera del sanitario, ma la
popolazione tutta, in quanto, determinante per l'evoluzione dell'intossicazione,
è la tempestività dell'intervento. Questa dipende non solo dall'educazione e
dall'accettazione del precoce ricorso all'opera del sanitario, ma dalla pronta
attuazione delle molte misure terapeutiche generiche e specifiche che possono
essere prese da chiunque si trovi accanto ad un intossicato.
L'informazione
è il primo atto che il centro svolge, ed è naturalmente momento fondamentale
ed insostituibile nella sua attività.
Il
problema dell'informazione è costituito dalla necessità di raccogliere, nel
miglior modo, i dati relativi alla possibile tossicità di prodotti
farmaceutici, chimici, agricolo-industriali, come pure di vegetali ed animali
venefici.
La
soluzione di questo problema è stata affrontata con un'opera capillare, svolta
dall'équipe medica e paramedica nel nostro Centro. È stato impostato e proseguito un ampio studio della
letteratura medico-tossicologica di base; ad esso, momento propedeutico, ha
fatto seguito un capillare lavoro di indagine presso le case produttrici per
l'aggiornamento continuo sui nuovi prodotti, l'inserimento nella banca dati
delle informazioni ricavate dall'esperienza clinica diretta e il reperimento
della casistica tossicologica presso altri nosocomi, confrontando metodicamente
i dati così generati con le nozioni teoriche di base già acquisite; lo stesso
lavoro di correlazione è stato affrontato per confrontare i risultati ottenuti
dalla sperimentazione animale.
Si
deve, purtroppo, segnalare il fatto che il lavoro di reperimento dati è
talvolta reso arduo dalla diffidenza e dalla scarsa collaborazione di certe
industrie farmaceutiche e chimiche, nel rilasciare informazioni sulla
composizione dei prodotti e sulla tossicità dei vari componenti.
Ancor
più singolare e grave è il caso di alcune ditte che producono prodotti
farmaceutici senza disporre di sufficienti dati tossicologici da distribuire ai
richiedenti. Qualora siano carenti le informazioni su combinazioni
farmacologiche poste in commercio, si è cercato di risolvere il problema con
l'analisi attenta dei "principi attivi" e la ricerca della loro
tossicità su testi e pubblicazioni specializzate, così da poter compilare
schede relative a dette confezioni farmaceutiche.
Quando
ciò non è stato sufficiente, per esempio, nel caso di molecole originali su
cui non si disponeva di adeguato materiale bibliografico, si è proceduto e si
procede a sperimentazione diretta sull'animale, somministrando dosi ritenute
tossiche, per valutare detta attività. Da ciò risulta come una adeguata ed
attrezzata "sezione sperimentale" debba essere parte fondamentale e
non solo integrante di un moderno Centro Antiveleni.
L'informazione
si giova, inoltre, dell'analisi dei risultati della ricerca
statistico-epidemiologica. Tali risultati indicano in quale direzione
concentrare gli sforzi, nel senso di reperimento delle informazioni per i tipi
di intossicazioni più frequenti. La statistica permette, inoltre, quando
applicata alla casistica clinica, di osservare l'andamento delle intossicazioni
e poter quindi disporre per scopo informativo di valutati dati clinici e
prognostici.
Come
si vede, dunque, la gestione di questa massa di dati si presenta estremamente
complessa.
Vogliamo
ricordare, per inciso, per dare una esemplificazione quantitativa, che nel
nostro paese sono attualmente reperibili in commercio oltre 10.000 confezioni
farmaceutiche per circa 5.000 nomi di specialità medicinali ad uso umano, circa
10.000 fitofarmaci ed un numero imprecisabile, perché in costante quotidiano
aumento, di prodotti per uso domestico ed industriale, potenzialmente tossici.
Si
deve inoltre considerare che, in aggiunta ai dati menzionati, vanno considerati:
a)l'alto
numero di sinonimi delle sostanze di base;
b)la
necessità di un continuo aggiornamento dell'archivio dati;
c)lo
stato di emergenza per il reperimento delle informazioni;
d)la
frammentarietà di molti dati disponibili.
I
Centri Antiveleni, a fianco di altri problemi, si sono assunti il compito di
fornire guida ed assistenza (indiretta e a distanza) a questa opera di pronto
intervento, servendosi dei più moderni ritrovati tecnologici nel campo delle
comunicazioni.
Questo
intervento a distanza presenta non solo problemi di ordine tecnico, ma anche
economici, giuridici ed organizzativi.
La
difficoltà di reperire in "tempo reale", di mantenere aggiornati i
dati relativi agli innumerevoli agenti tossici, di correlare le loro azioni ed
interrelazioni nei confronti della sintomatologia clinica e delle misure
terapeutiche necessarie, costituiscono uno dei più difficili compiti del
centro.
I
compiti fondamentali di un Centro Antiveleni possono così essere schematizzati:
-informazione
-diagnostica
chimica tossicologica
-ricerca
statistico-epidemiologica
-prevenzione
La
realizzazione di questa attività di base è stata portata avanti in questi
ultimi anni dai vari centri antiveleni secondo strade diverse. Dopo iniziali
tentativi di archiviazione con mezzi tradizionali, quali schede cartacee,
l'avvento dell'informatica ha determinato un enorme salto di qualità,
permettendo la realizzazione di un sistema dinamico, i cui punti fondamentali
sono:
-accumulo
e continuo rapido aggiornamento dei dati;
-facilità
di analizzare, correlare, integrare;
-possibilità
di evidenziare contrasti ed omissioni;
-possibilità
di collegamenti con altre strutture del territorio nazionale ed internazionale
(altri CAV o strutture diverse) tramite terminali;
-elaborazione
di statistiche ed estrapolazione di dati significativi per la prevenzione degli
avvelenamenti.
Il
CAV del Policlinico "A. Gemelli" è dotato di due distinte
"banche dati".
La
prima "Prodotti", costituita da oltre 9.500 schede tossicologiche
riguardanti: medicamenti, pesticidi, prodotti ad uso domestico, piante ed
animali velenosi, realizzata mediante studio dei dati della letteratura e
sottoposta a continuo ampliamento ed aggiornamento.
Il
reperimento dati viene effettuato tramite "information retrieval"
STAIRS sotto CICS; il software è costituito da programmi in linguaggio cobol.
Riportiamo
un esempio di scheda nella tab.01Atab.01B.
Pressoché
tutte le parole presenti in una scheda sono parole "chiave", ossia
possono essere usate per una ricerca che quindi può essere effettuata tramite:
-nome
commerciale o generico del prodotto;
-tipo
del prodotto (medicamento, industriale ecc.);
-uso;
-industria;
-sintomi;
-terapia.
La
ricerca può essere effettuata utilizzando uno solo di questi dati o più dati
contemporaneamente o successivamente. In questo modo è possibile restringere il
campo d'indagine e reperire in minor tempo possibile le informazioni utili.
La
seconda banca dati "Casi Clinici" è costituita dall'archivio dei casi
di intossicazione assistiti dal CAV via telefonica o direttamente dopo ricovero
nel Centro di Rianimazione di cui il CAV fa parte. Da un punto di vista tecnico
questa banca dati ha come sistema di immissione dati l'ADABAS, con programmi in
linguaggio natural, mentre l'hardware e il sistema di data retrieval sono uguali
a quelli usati per la banca "Prodotti".
Riportiamo
un esempio di cartella clinica in tab.02.
Come
per la precedente banca dati è possibile effettuare una ricerca mediante una o
più combinazioni dei singoli dati, ossia:
-dati
anagrafici;
-modalità
di intossicazione;
-indicazioni
terapeutiche fornite dal
-terapia
eseguita;
-data
e durata dell'eventuale ricovero;
-decorso
ed esito;
-dati
chimico-merceologici del tossico;
-quantità
assunta;
-sintomatologia;
-indagini
diagnostiche.
L'elaborazione
dei dati immessi consente analisi statistico-epidemiologiche in accordo a
numerosi parametri di riferimento quali:
-area
geografica;
-tipo
di intossicazione;
-dati
anagrafici;
-modalità
di intossicazione.
Inoltre,
negli ultimi anni (fig.01)
i CAV di Genova, Bologna, Chieti, Napoli, Catania, ed un'industria di Livorno si
sono collegati con le nostre banche dati, apportando in tal modo un contributo
alla conoscenza di specifiche correlazioni fra aree geografiche ed incidenza di
diversi tipi di intossicazioni (fig.02).
Nel
caso del servizio telefonico, per casi di particolare interesse o gravità,
viene effettuato un follow-up. Il CAV dalla sua costituzione ad oggi ha risposto
ad un crescente numero di chiamate telefoniche urbane ed interurbane,
provenienti da strutture pubbliche, medici, privati cittadini e collettività.
Il servizio di informazione (tel. 06/305.43.43) funziona 24 ore su 24, e si è
passati da 43 richieste nel 1971 ad oltre 4.000 nel 1989 per un totale di oltre
36.000 casi in 18 anni (vedi fig.02).
I
Centri Antiveleni, strumento limitato, possono intervenire apparentemente solo
sull'aspetto tecnico del problema: evitare cioè le conseguenze di un atto o
incidente avvenuto; ma la loro posizione di prima linea permette anche di
svolgere una attività di "monitor" del fenomeno delle intossicazioni
sia accidentali che volontarie, attività che può fornire valide indicazioni
sia qualitative che quantitative di tipo epidemiologico.
Gli
studi di tipo statistico-epidemiologico che con l'aiuto di una banca dati
possono essere condotti sono numerosi. Presenteremo qui solo alcuni semplici
esempi che permettono di stabilire frequenza, modalità, tipo di popolazione
interessata da vari tipi di intossicazioni acute.
I
dati si riferiscono all'analisi dei casi assistiti dal Centro Antiveleni del
Policlinico Gemelli di Roma.
Il
primo esempio (fig.03)
riguarda la valutazione della frequenza di intossicazione negli adulti e nei
bambini in rapporto ai diversi tossici. Significativo è lo studio della
correlazione fra tipo di tossico, età del paziente, modalità (accidentale o
volontario) e sesso (fig.04): per quanto
riguarda le intossicazioni da medicamenti i bambini di età compresa tra 1 e 3
anni sono decisamente quelli a più alto rischio per quanto riguarda le
intossicazioni accidentali.
Alcuni
casi di ingestione di farmaci da parte di bambini di età compresa fra i 10 e i
12 anni non possono non essere considerati volontari dato il grande numero di
compresse ingerito; purtroppo varie e complesse sono le motivazioni
socio-ambientali che determinano tali atti autolesivi in età così precoce.
Il
bambino maschio di età compresa tra 1 e 3 anni è in assoluto il soggetto a
più alto rischio, infatti la sua curiosità da "giovane esploratore"
lo spinge a mettere in bocca (fase orale) tutto quello che trova a portata di
mano.
Nell'età
adulta la maggior incidenza degli avvelenamenti volontari, ovvero tentati
suicidi, si riscontra fra le donne.
La
stessa indagine statistica per le intossicazioni da prodotti per la pulizia
della casa (fig.05) mostra un
trend sovrapponibile tranne per l'assenza di intossicazione volontaria in
giovane età.
Lo
studio della distribuzione geografica degli incidenti (fig.06) evidenzia la
massima frequenza di appelli per il Centro Italia, ma tale fenomeno è da
ascrivere alla posizione geografica del nostro CAV.
Questi
semplici esempi permettono già di valutare l'entità del fenomeno e
direttamente indicare misure profilattiche di tipo preventivo da suggerire (tab.03 e tab.04) al
pubblico, sanitari, Enti e Istituzioni, per affrontare, anche da un punto di
vista legislativo, sociale e psicologico il fenomeno.
Premessa
ad ogni intervento terapeutico di emergenza è il riconoscimento della presenza
di situazioni fisiopatologiche che minacciano la vita e/o potenzialmente possano
in seguito manifestarsi.
Nel
caso di avvelenamento l'una e l'altra circostanza possono essere presenti. In
pratica si tratta di una scala di priorità:
-valutazione
attuale della funzione respiratoria, cardiocircolatoria, del sistema nervoso
centrale, delle manifestazioni cutanee e mucose e dell'apparato digerente;
-applicazione
immediata dei provvedimenti terapeutici rivolti ad assicurare e stabilizzare le
funzioni vitali;
-raccolta
di informazioni sulle condizioni cliniche del paziente e riferimento delle
stesse alla possibile azione di un tossico. Quest'ultimo punto comporta:
-anamnesi
diretta e circostanziale;
-identificazione
delle misure immediate per prevenire e/o controllare l'evoluzione
dell'intossicazione;
-successive
misure.
Tralasciamo
di valutare dettagliatamente l'insufficienza delle diverse funzioni vitali che
minacciano la sopravvivenza e le relative misure terapeutiche immediate che
consistono essenzialmente nella rianimazione respiratoria: respirazione
bocca-bocca, ventilazione manuale o strumentale; cardiocircolatoria: massaggio
cardiaco esterno, defibrillazione, sostegno farmacologico del circolo,
correzione dell'acidosi. Esamineremo schematicamente la valutazione specifica
delle condizioni cliniche riferibili all'intossicazione. Questo evento può
essere determinato con varie modalità: ingestione, inalazione, contaminazione
cutanea e/o delle mucose, incidente terapeutico.
È questa la più frequente modalità di avvelenamento sia di tipo
accidentale che volontario. In molti casi è possibile ottenere informazioni
precise sulla qualità e quantità della sostanza ingerita, mentre altre volte
non si dispone di questi dati o per rifiuto di collaborazione da parte del
soggetto, o impossibilità di ottenere le informazioni data l'età o la
situazione clinica già instauratasi.
Nella
valutazione della possibile tossicità gli elementi che andranno considerati
sono:
-natura
della sostanza o sostanze assunte;
-quantità;
-stato
fisico (compresse, capsule, soluzioni, sospensioni, polveri, liquidi);
-tempo
trascorso dall'ingestione (che può convenientemente essere suddiviso, ai fini
dell'interpretazione dei sintomi nonché del trattamento, in periodi minori di
30'; fra 30'-2h; fra 2h-8h; superiore a 8 ore);
-età
e peso dell'intossicato;
-eventuali
situazioni patologiche preesistenti;
-sintomi,
che possono essere presenti o assenti, al momento del primo intervento, in
accordo alla natura del tossico o di tutti gli altri parametri sopra menzionati
-segni
clinici di base riguardanti: stato di coscienza e funzioni del S.N.C.
(sonnolenza, obnubilamento, riflessità, convulsioni, coma); presenza di
modificazioni della funzione cardiocircolatoria (variazioni pressorie,
bradicardia, tachicardia, disritmie); della funzione respiratoria (tosse, tirage,
bradipnea, polipnea, dispnea, presenza di rantoli, ronchi, sibili e cianosi);
presenza di iperemia; ustioni delle mucose orali e faringee; segni riferibili
all'apparato gastroenterico (nausea, vomito, diarrea, coliche).
Le
misure immediate per questa modalità di intossicazione risiedono nella rapida
rimozione, nel facilitare l'eliminazione del tossico, e varieranno in accordo
alla natura del prodotto, tempo trascorso e condizioni attuali del paziente. I
provvedimenti da attuare sono rappresentati da: emesi, lavanda gastrica, catarsi
(vedi: Trattamento).
Questa
modalità pur non essendo frequente in senso assoluto, si riscontra con
prevalenza in particolari ambienti (industriale ed agricolo). Data la natura
delle sostanze responsabili, gas (inerti, irritanti, narcotici e tossici),
vapori e fumi, nonché la possibile gravità delle manifestazioni che limitano i
tempi per l'intervento, quasi costantemente le prime misure terapeutiche
prevarranno su qualsiasi valutazione clinica.
Le
misure immediate consistono nella rimozione del soggetto dall'ambiente
inquinato, nell'assicurare una idonea ventilazione dell'ambiente, e nel prendere
in maniera adeguata e corretta tutte le. misure terapeutiche atte ad assicurare
l'ossigenazione del soggetto (pervietà delle vie aeree superiori, controllo del
broncospasmo, adeguato scambio gassoso).
In
accordo al tipo di intossicazione, se disponibili, somministrare gli antidoti
specifici e non ricorrere mai ad antidoti chimici e farmaci analettici.
La
contaminazione cutanea con sostanze tossiche, irritanti o caustiche, produrrà
effetti più o meno immediati locali o sistemici, in accordo alla loro natura,
nonché alla durata del contatto.
Una
volta accertata l'avvenuta contaminazione, le misure immediate di trattamento
consistono nella precoce rimozione dell'agente aggressivo e prevenzione del suo
assorbimento. Per cui i vestiti andranno rapidamente rimossi, le aree
contaminate lavate, generalmente con acqua corrente, tipo doccia. Questo
procedimento deve essere il più precoce possibile e prolungato, evitando gli
sfregamenti cutanei per ridurre l'entità del danno e l'assorbimento. Nel caso
di sostanze caustiche specialmente se dense o vischiose (es. acido solforico
ecc.), quando le zone contaminate sono limitate, prima di eseguire il lavaggio
è opportuno tentare di rimuovere l'agente mediante l'assorbimento con carta
assorbente, cotone, panno morbido, evitando accuratamente qualsiasi movimento di
sfregamento.
Nel
caso di contaminazioni con oli, solventi, colle, il lavaggio sempre abbondante
va integrato con acqua saponata.
Non
si tenti mai di utilizzare antidoti chimici, in quanto le reazioni esotermiche,
che potrebbero svilupparsi, estenderebbero le lesioni.
In
particolare per quanto riguarda la contaminazione delle mucose oculari, queste
andranno sempre immediatamente trattate con lavaggio ad acqua corrente a bassa
pressione per almeno cinque minuti, o se disponibile mediante soluzione
fisiologica sterile, assicurandosi che le palpebre rimangano aperte. Non
considerare in questo tipo di incidente solamente le lesioni locali, ma
specialmente con alcuni farmaci (atropina) sospettare la possibilità di una
successiva intossicazione sistemica.
Altre
possibili vie di introduzione di sostanze tossiche sono rappresentate da quella
rettale e parenterale; queste evenienze risultano per solito da errori
terapeutici.
Vale
sempre il principio generale di rimuovere e prevenire l'ulteriore assorbimento.
Si ricorrerà quindi a clistere evacuativo a volume ridotto; e nel caso di
iniezioni, quando possibile, impiego del freddo locale, immobilizzazione del
paziente o, in casi particolari, incisione.
A
fianco ai casi in cui l'anamnesi diretta o circostanziale e il quadro clinico
permettono di porre la diagnosi di avvenuta intossicazione, ci si può trovare
di fronte a numerosi casi in cui le manifestazioni patologiche suggeriscono un
possibile avvelenamento, ma non si è nella posizione di stabilirne modalità o
natura.
Numerose
situazioni patologiche possono essere confuse con vari tipi di avvelenamento e
la diagnosi differenziale su base obiettiva non sempre è facile, ma questa
causa va sempre sospettata ogni qualvolta ci si trovi di fronte ad una affezione
ed etiologia indeterminata. Come si è detto, l'anamnesi è di fondamentale
importanza e l'esame obiettivo potrà confermare o produrre vari gradi di indice
di sospetto di intossicazione e/o suo tipo.
Nei
casi di intossicazione acuta, a fianco delle misure generali di supporto alle
funzioni vitali e quelle di immediato intervento, cui si è accennato, si
ricorre a provvedimenti specifici per provocare la rimozione o neutralizzazione
della sostanza potenzialmente tossica e/o prevenire e trattare alcuni dei suoi
effetti metabolici.
Questi
provvedimenti consistono nelle più semplici misure della emesi, lavanda
gastrica e catarsi, che possono eseguirsi in qualsiasi ambiente e sulle quali ci
soffermeremo in dettaglio, e misure più complesse da impiegarsi in centri
specialistici per facilitare o determinare l'eliminazione del tossico per via
renale (diuresi forzata neutra, alcalina o acida) o extrarenale (emodialisi,
dialisi peritoneale, exsanguino-trasfuzione e plasmaferesi).
Gli
antidoti, a seconda della loro natura e potenziali complicazioni, potranno
trovare impiego generale o ad essi si potrà ricorrere solo in ambiente
ospedaliero.
Scopo:
rapida eliminazione attraverso un meccanismo naturale (provocato) di sostanze
potenzialmente tossiche ingerite.
Indicazioni:
ingestione di sostanza tossica a scarso o prolungato assorbimento.
Controindicazioni:
-alterazioni
dello stato di coscienza (obnubilamento, coma);
-stato
convolsivo;
-ingestione
di sostanze caustiche;
-ingestione
di sostanze irritanti dell'apparato respiratorio.
Procedimento:
-titillazione
meccanica dell'ipofaringe con dito o abbassalingua;
-somministrazione
di sciroppo ipecacuana 1 cucchiaio (20 ml), disciolto in bevanda gradevole
(circa 200 ml);
-iniezione
intramuscolare di apomorfina 10 mg in adulto, controindicata nei bambini di età
inferiore a 6 anni.
Scopo:
rapida eliminazione meccanica, neutralizzazione ed assorbimento di sostanze
tossiche ingerite.
Indicazioni:
rimozione di tossici in pazienti non cooperanti, agitati o in stato di coma e
nei casi in cui il contenuto gastrico o la condizione fisiopatologica abbiano
rallentato l'assorbimento.
Precauzioni
e controindicazioni:
1)convulsioni:
nei pazienti che abbiano ingerito sostanze a lento assorbimento, controllare
prima lo stato convulsivo;
2)coma:
la lavanda gastrica deve sempre essere preceduta dalla intubazione endotracheale
(tubo cuffiato);
3)ingestione
petrolio e derivati: come sopra;
4)ingestione
di sostanze che provocano la formazione di schiuma: aggiungere dimeticone e/o
intubare il paziente prima della esecuzione del procedimento;
5)ingestione
di sostanze caustiche (acide o alcaline): pericolo di perforazione esofagea o
gastrica.
Procedimento:
-rimozione
di protesi dentarie o corni estranei nel cavo orale;
-introduzione
di una sonda gastrica di adeguato diametro (da 0,5-1,5 cm);
-aspirazione
mediante siringa del contenuto gastrico (1° campione da sottoporre ad analisi
chimico-tossicologica);
-lavaggi
ripetuti con volumi medi non superiori a 120 ml di soluzioni o sospensioni di
additivi specifici (vedi tab.05)
negli adulti, nei bambini quantità proporzionalmente ridotte, fino ad ottenere
un liquido privo di residui. Controllo quantitativo delle soluzioni
somministrate e conservare campione finale per analisi. Nel caso in cui non si
disponga di additivi specifici o non si conosca la natura del tossico, impiegare
adsorbenti generici (carbone attivo).
Scopo:
eliminazione di sostanze tossiche per via enterica, provocando un aumento della
peristalsi.
Indicazioni:
ingestione di prodotti a lento assorbimento o secrezioni gastroenteriche di
tossici.
Controindicazioni:
-corrosivi
per pericolo di perforazione o estensione delle lesioni;
-presenza
di modificazioni dell'equilibrio idro-elettrolitico.
Procedimento:
somministrazione di:
-solfato
di sodio, nell'adulto 30 g;
-solfato
di magnesio, nell’adulto 30 g (non utilizzare in presenza di depressione del
SNC);
-olio
di ricino, nell'adulto 30-100 ml (utile nei casi di intossicazione da fenolo, in
questo caso integrato da catarsi salina), controindicato negli avvelenamenti da
sostanze liposolubili (esteri organofosforici e altri insetticidi clorinati);
-blandi
lassativi ripetuti (magnesia usta, sorbitolo ecc.) per eliminare secreti
tossici.
Scopo:
inattivazione diretta mediante reazioni di tipo fisico o chimico dell'azione di
un tossico o inattivazione indiretta dell'attività tossica.
Indicazioni:
selettiva e specifica neutralizzazione e antagonismo degli effetti di un
limitato numero di sostanze tossiche.
Procedimenti:
la natura ed i meccanismi di azione sono estremamente variabili e legati sia
alla natura del tossico che dell'antidoto stesso.
Il
limitato numero di intossicazioni che possono beneficiare dell'impiego di questo
trattamento ci ha indotto a riportare nella tab.06Atab.06Btab.06C
tossico, antidoto e relativi dosaggi.
Ogni
caso di intossicazione acuta comporta complessi problemi di assistenza, per
mantenere efficienti le funzioni vitali e preservare le normali funzioni
fisiologiche, sì da superare l'episodio acuto e prevenire l'insorgenza di
complicazioni dirette e/o indirette.
In
accordo alle manifestazioni cliniche si provvederà nel caso di insufficienza
respiratoria, indipendentemente dai meccanismi fisiopatologici responsabili,
meccanici o biochimici, a mettere in atto tutte quelle misure rivolte ad
assicurare un'efficiente assistenza respiratoria.
Le
complicazioni cardiovascolari temibili e variabili nelle loro manifestazioni
vanno rapidamente identificate, prevenute e trattate. Il monitoraggio di alcuni
parametri fisiologici quali ECG, Pressione venosa centrale, pressione arteriosa,
permette di identificare manifestazioni fisiopatologiche, di seguirne
l'evoluzione e di guidare gli interventi necessari alla loro immediata
correzione.
Vanno
affrontate e controllate le complesse alterazioni metaboliche che derivano
dall'avvelenamento acuto, nonché da alcuni dei procedimenti terapeutici
adottati. Le misure utilizzate in questo campo, non sempre, infatti, sono
rivolte a ripristinare una normalità fisiologica, ma spesso sono rivolte,
invece, a provocare specifici, temporanei squilibri, i quali facilitano la
rimozione del tossico da particolari distretti.
Il
trattamento terapeutico nelle intossicazioni acute comporta, pertanto, un
impegno multidisciplinare che affronti e risolva problemi di comunicazione,
diagnosi, biochimica, assistenza respiratoria, cardiocircolatoria, conoscenze
sul metabolismo e cinetica dei tossici.
L'emergenza
dettata dall'intossicazione acuta richiede, infine, l'impegno di un gruppo di
personale medico e paramedico particolarmente preparato e dedicato al problema e
che abbia acquisito a fianco di cognizioni teoriche l'indispensabile
insegnamento dell'esperienza.
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Gosselin
R. E., Smith R. P., Hodge H.C.: Clinical Toxicology of commercial products.
5a ediz., Williams and Wilkins Co., Baltimora, USA, 1984.
C.
Manni
Direttore
Istituto di Anestesiologia e Rianimazione,
Università
Cattolica del Sacro Cuore, Roma
S.I.
Magalini
Professore
Associato di Tossicologia Clinica,
Università
Cattolica del Sacro Cuore, Roma
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