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ARGOMENTI DI MEDICINA CLINICA

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Ultimo aggiornamento: 23.12.2013

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LA PERSONALITÀ BORDERLINE E IL SUO TRATTAMENTO

Il termine "borderline" compare per la prima volta nella letteratura psichiatrica nel 1884 per opera di Hughes nella rivista per gli Alienisti e i Neurologi a proposito dei sintomi fisici che si presentano nel corso di malattie psichiatriche. Ma la sua accezione attuale viene introdotta nel 1938 dallo psicoanalista statunitense Stern. Questo contrastava con la concezione di una netta distinzione tra le due strutture psicopatologiche così come era stata elaborata dalla psicopatologia classica europea che, basandosi su una visione organicista, attribuiva la psicosi al campo dell'endogeno e le nevrosi a quello dello psicogeno.

In verità ogni entità diagnostica ha delle manifestazioni atipiche o sfumate. Si parla in questo caso di casi al limite. In psichiatria il concetto di forme fruste, di casi al limite, o marginali, o borderline è stato applicato soprattutto alla schizofrenia e il prototipo di questo modello è la schizofrenia simplex di Bleuler. Anche i disturbi del tono dell'umore hanno forme atipiche.

Quando il termine borderline venne introdotto da Stern nel 1938 con esso si volevano definire quei casi in cui a una sintomatologia nevrotica si accompagnava una struttura di personalità così alterata da far pensare ad una psicosi schizofrenica. Altri termini tra i più eterogenei sono stati impiegati allo stesso scopo.

In Europa il concetto di borderline come quello di schizoaffettivo è sempre stato osteggiato, perché tende a creare confusione rispetto alla costruzione rigida della clinica psichiatrica krepeliniana rivolta più alle grandi "malattie", schizofrenia e depressione, che al singolo caso clinico.

Il paziente borderline era quindi in mezzo al guado tra nevrosi e psicosi.

Sintomatologia

I sintomi nevrotici osservati sono molto vaghi.

I sintomi di conversione isterica hanno caratteristiche particolari per la loro stabilità, la loro molteplicità o, quando sono isolati, la loro gravità. Essi hanno un aspetto bizzarro e atipico e vengono usati per manipolare o aggredire il medico.

Questi pazienti sono spesso considerati dei simulatori.

Molto frequenti sono pure i sintomi di tipo fobico sotto forma di fobie multiple. Le più gravi sono riguardanti il corpo e l'aspetto fisico.

I sintomi ossessivi sono spesso razionalizzati e hanno in genere un influsso minore sul comportamento generale.

I sintomi ipocondriaci sono più rari, ma quando sono presenti, sono particolarmente invalidanti.

I pazienti borderline presentano molti comportamenti che li fanno avvicinare al disturbo antisociale della personalità: abuso di alcool, di droghe e le condotte sessuali devianti.

La popolazione di casi difficilmente diagnosticabili finì tutta in questo calderone e la diagnosi di borderline divenne un termine abusato che includeva patologie assai svariate. Comunque prima che il disturbo borderline venisse definito come un disturbo di personalità esso era stato separato dalla schizofrenia e molti casi venirono considerati sostanzialmente come particolari disturbi del tono dell'umore.

Questo ha portato per anni a uno stato di incertezza e confusione per cui non pochi psichiatri rifiutano questa categoria ambigua.

La controversia riguardava questi punti:

1)si tratta di un disturbo di personalità?

2)ci si riferisce a forme fruste o a manifestazioni interepisodiche di psicosi affettive, schizofreniche o epilettiche?

Tuttavia, nel tempo, un ampio lavoro di ricerca ha permesso di chiarire molti aspetti del problema, e "borderline" da aggettivo (schizofrenia borderline) è diventato sostantivo: "disturbo borderline di personalità".

I primi a segnalare i casi al limite tra la nevrosi e la psicosi furono quegli psicoanalisti che si trovarono di fronte a pazienti che si erano rivelati così fragili da non sopportare la situazione terapeutica e che sviluppavano spesso una psicosi di transfert. Il contributo decisivo venne da quegli psicoanalisti orientati verso la ricerca, che tentarono di definire in modo sistematico le caratteristiche peculiari di questi soggetti e il loro funzionamento mentale. Questo ha permesso di chiarire molti punti lasciati fino ad allora oscuri, perché affidati alla soggettività anedottica dei singoli terapeuti.

Parallelamente la ricerca psichiatrica ha affrontato questo problema al fine di chiarire la questione che si può riassumere in questi termini: la patologia borderline costituisce un'entità autonoma? e, in caso positivo, quale è la sua natura?

La conclusione cui si è giunti è quella che il disturbo borderline è un'entità clinica a sé stante e che la sua natura è quella di un disturbo stabile della personalità. Questa patologia va pertanto distinta dalla psicosi e dalle nevrosi. Rimane il problema di differenziarla da altri disturbi della personalità i quali rappresentano a loro volta stati al limite delle psicosi, come il disturbo schizotipico di personalità.

La maggiore difficoltà è quella di superare la tendenza a creare sottotipi della patologia borderline in base al prevalere di caratteristiche di tipo schizofrenico o di tipo affettivo. La polverizzazione del disturbo borderline, anche se inteso come entità autonoma, rischia di vanificarne il significato e di riportarlo allo stadio iniziale di sottotipo, di altre entità psichiatriche di più provata consistenza. La ricerca psicoanalitica ha cercato di mettere in evidenza quelle caratteristiche strutturali che fanno di questi pazienti un gruppo non omogeneo, ma tuttavia distinto da altre patologie mentali. Più che i sintomi e il comportamento sono state studiate le caratteristiche psicopatologiche di base che sottintendono determinati sintomi e comportamenti.

La ricerca psichiatrica si è più rivolta agli aspetti descrittivi e fenomenici per isolare i criteri diagnostici del disturbo.

Un ampio lavoro di ricerca ha voluto verificare sperimentalmente la validità di questi criteri diagnostici per riconoscere il paziente borderline e per distinguerlo da altri pazienti. Uno degli approcci per stabilire l'eventuale relazione tra disturbo borderline e altri disturbi psichiatrici è quello genetico. Questo tipo di studio ha usato come riferimento pazienti con evidenti disturbi di tipo schizofrenico o maniaco depressivo.

L'impatto degli ipotetici fattori ereditari veniva quindi valutato calcolando il numero di parenti stretti con disturbi psichici simili a quelli dei pazienti gravi. A seconda della metodologia impiegata si possono includere solo i parenti che presentano sintomi gravi e caratteristici della malattia in studio o invece anche parenti con manifestazioni più sfumate e ai limiti (borderline). Nel secondo caso si conclude che, poiché si trovano molte forme sfumate tra i parenti dei pazienti con psicosi gravi, le due forme sono biologicamente correlate.

In verità più ci si allontana dalle forme tipiche e gravi di psicosi più bassa è la frequenza di pazienti affetti dagli stessi sintomi e inferiore è il numero di parenti gravi nella stessa famiglia.

Per esempio, se esaminiamo i parenti biologici di pazienti schizofrenici con forme fruste di schizofrenia, questi a loro volta avranno tra i parenti biologici, del loro "ramo", ben pochi parenti veramente schizofrenici.

Che gli schizofrenici gravi siano più rari nelle famiglie con parenti borderline che non nelle famiglie di schizofrenici gravi non è sorprendente. Vi è in genere una preponderanza di casi al limite in famiglie con casi poco gravi, mentre vi sono più casi conclamati nelle famiglie dove si incontrano casi con forme gravi della malattia.

La frequenza di soggetti con tratti di carattere di tipo schizofrenico nelle famiglie con casi gravi ci dice ben poco sulla vera natura della schizofrenia come è intesa attualmente e cioè come disturbo mentale di origine multifattoriale.

Tra i primi a cercare di approfondire da un punto di vista psicopatologico il paziente borderline troviamo ancora uno psicoanalista statunitense, Knight che, nel 1953 metteva in evidenza la debolezza dell'Io di questi pazienti. In verità il termine di debolezza dell'Io, così come inteso da Knight, appare troppo vago per costituire un valido punto di riferimento. Tra gli Autori di formazione psicoanalitica, ma con vasta esperienza della clinica psichiatrica, che hanno cercato di stabilire dei punti fermi, sono stati soprattutto Kernberg e Gunderson.

Nel modello di Kernberg la personalità borderline viene vista come un'organizzazione specifica e stabile di personalità che si pone fra funzionamento nevrotico e quello psicotico. Kernberg fornisce anche i criteri che permettono di distinguere tra borderline e i disturbi di personalità ad esso vicini come la personalità narcisistica e il carattere masochista. Quello che avvicina i pazienti borderline alle psicosi è l'utilizzazione di meccanismi di difesa primitivi. Quello che li separa decisamente da questi è il permanere del test di realtà, cioè la capacità di stabilire una distinzione stabile tra se stessi e il mondo e di poter valutare la realtà circostante in modo relativamente obiettivo.

Callieri ricorda la distinzione fra: 1)valutazione della realtà; 2)senso della realtà; 3)rapporto con la realtà. 2) e 3)sono poveri sia nel paziente borderline sia negli schizofrenici; 1)non è possibile nello schizofrenico, mentre c'è nel borderline.

Nella teoria generale di Kernberg i disordini borderline di personalità sono una forma particolare di un sistema a più livelli e pluridimensionale dell'organizzazione della personalità. Questi diversi livelli dell'organizzazione della personalità sono ordinati secondo una gerarchia che va dalla normalità, alle nevrosi e infine alle psicosi, con il paziente borderline che funziona a un livello intermedio tra nevrosi e psicosi. Kernberg descrive i suoi criteri per la personalità borderline in tre differenti categorie. Nella prima egli passa in rassegna le caratteristiche descrittive che sono in rapporto con la sottostante organizzazione borderline della personalità. Queste includono l'ansia cronica fluttuante, le nevrosi polisintomatiche e le classiche personalità prepsicotiche. Quindi egli propone un'analisi strutturale su basi psicoanalitiche della debolezza dell'Io del paziente borderline. Infine egli propone un'analisi genetico-dinamica.

Dei vari approcci al problema da parte di Kernberg l'analisi strutturale è la sola che fornisca dei criteri diagnostici (tab.02x).

La debolezza dell'Io si manifesta come mancanza di tolleranza all'ansia. Ogni stato d'ansia aggiunto all'alto livello basale di questa porta allo sviluppo di ulteriori sintomi. L'ansia si manifesta come uno stato cronico di malessere è diffusa e fluttuante a carattere continuo e variabile che può giungere alla grande crisi d'angoscia accompagnata a volte da sintomi di derealizzazione. Quest'angoscia si distingue da quella nevrotica e da quella psicotica perché è legata soprattutto all'idea della perdita dell'oggetto. Inoltre il paziente manca di controllo degli impulsi, nel senso che il crescere della tensione interna viene scaricata attraverso atti impulsivi. La mancanza di canali sublimatori si manifesta soprattutto come assenza di gioia creativa e di risultati apprezzabili legati alla creatività.

Meccanismi di difesa caratteristici dell'Io sono soprattutto la scissione, intesa come incapacità di integrare le introiezioni e le identificazioni positive e negative. Ne risulta una mancanza di sintesi delle immagini contraddittorie sia di sè che degli altri. L'idealizzazione primitiva è il secondo meccanismo di difesa sottolineato da Kernberg. Il paziente tende ad idealizzare alcuni oggetti e a vederli in modo non realistico come tutti buoni o onnipotenti. Dall'oggetto il borderline ottiene una gratificazione narcisistica. Il quarto meccanismo di difesa è la negazione che rinforza la scissione dell'Io. Il paziente può essere conscio che i suoi pensieri, le sue emozioni o le sue percezioni di sé nel passato sono l'opposto di quelli del presente. Tuttavia l'importanza del passato è negata o l'importanza di interi settori della vita possono essere negati, anche se sono di grande peso rispetto ai problemi presenti. Un quinto meccanismo di difesa è costituito dall'onnipotenza e dalla svalutazione. Il paziente tenta di manipolare e di sfruttare gli oggetti idealizzati al fine di ricevere gratificazione. La svalutazione degli altri va di pari passo con l'ipervalutazione del Sé. I meccanismi patologici di difesa e le relazioni oggettuali sono per Kernberg dei veri e propri criteri diagnostici.

La concezione di Kernberg si oppone a quella classica che considera il paziente borderline come una forma frusta di schizofrenia nella quale i sintomi nevrotici sono una difesa dallo scompenso psicotico. Al contrario egli considera come portante la struttura nevrotica particolare in cui i meccanismi psicotici hanno una funzione difensiva contro i conflitti interni. In verità la concezione di meccanismi di difesa psicotici in un nevrotico è in contrasto con la concezione kleiniana di un continuum tra nevrosi e psicosi.

In Francia, Bergeret ha tentato un approccio differente che considera i casi limite come una struttura più o meno stabile che non sono né nevrotici né psicotici, ma che corrispondono a una linea evolutiva intermedia.

L'idea fondamentale è che il paziente "al limite" ha subito un trauma affettivo nell'infanzia non così precocemente da avviarlo alla psicosi, ma prima di un'organizzazione più stabile del Sé come si ha nella fase edipica.

L'opposizione nevrosi-psicosi è stata superata da Kohut che pone l'accento non sull'organizzazione strutturale ma su le problematiche legate al narcisismo. I borderline hanno sofferto di un trauma non nello sviluppo libidinale, ma nel loro sviluppo narcisistico concepito come indipendente.

Le ricerche di Gunderson e Singer basate soprattutto sulla letteratura precedente,sono riassunte nella tab.03x. In esse si nota la presenza dell'anedonia, cioè dell'incapacità di provare vera soddisfazione o piacere come criterio della personalità borderline. Le relazioni sociali del paziente borderline sono apparentemente soddisfacenti, ma alla base vi è uno scarso controllo degli impulsi. Il comportamento autodistruttivo può essere un tentativo di manipolare gli altri, ovvero quello di stabilire la propria identità. Vi è spesso una storia di tentati suicidi. La sessualità è in genere promiscua e perversa così come sono comuni l'abuso di droghe o di alcool.

I comportamenti impulsivi del paziente borderline (acting-out) hanno al di là del loro aspetto fenomenico, il significato di un tentativo di ristabilire il senso di identità e una profonda base affettiva. Vi possono essere brevi episodi psicotici come periodi di regressione: ambedue sono spesso in rapporto con lo stress, probabilmente come risposta ad una rabbia intollerabile. Gli episodi sono fugaci e reversibili con una sintomatologia non sistematizzata e con una qualità ego-distmica.

Tra i primi tentativi di ricerca empirica, usando i metodi statistici, vi è quello di Gringer e collaboratori. Il loro esempio è quello che attualmente è più seguito da parte dei ricercatori. In base alla loro ricerca il sintomo più comune è anzitutto la rabbia in tutti gli aspetti della vita.

La mancanza di relazioni intime si manifesta come simbiosi con un'altra persona compreso il suo eventuale modo patologico di stabilire rapporti affettivi. La mancanza di identità si manifesta soprattutto come confusione sul proprio ruolo ed è strettamente legata alla mancanza di rapporti affettivi. Il risultato è un certo grado di depressione, di solitudine, di inabilità ad aprirsi agli altri.

Uno dei problemi più discussi è quello dell'importanza da dare ai brevi e reversibili episodi psicotici che presentano i pazienti borderline. Alcuni tendono a sopravvalutarli per mettere in evidenza l'appartenenza dei borderline alla schizofrenia, altri tendono ad escludere questo aspetto dai criteri fondamentali per la diagnosi, Ppr sottolineare il carattere primario di disturbo della personalità della patologia del paziente borderline.

Questo stato di cose ha portato alla necessità di stabilire dei criteri diagnostici la cui affidabilità e validità possono essere confermate o meno da studi sperimentali condotti con metodologie adeguate.

Il vasto lavoro di preparazione del DSM III e per la sua revisione (DSM III-R) ha portato alla formulazione di precisi criteri diagnostici.

Nel DSM III-R le sindromi marginali della letteratura europea sono divise nelle personalità schizotipiche e borderline. La personalità schizotipica è considerata un disturbo della personalità più specifico e più facilmente diagnosticabile con criteri diagnostici di tipo descrittivo.

Le caratteristiche di personalità sono utili per spiegare la varianza nei disturbi mentali dell'Asse I.

Il DSM III-Rusa un modello politetico per i disturbi di personalità. Questo significa che i membri di una certa categoria diagnostica hanno in comune un'ampia proporzione, ma non necessariamente tutti i criteri diagnostici. Nel modello monotetico del DSM III invece, era richiesto che un individuo possedesse tutti i sintomi specificati in una categoria per essere considerato un membro di essa. I criteri politetici possono migliorare l'affidabilità della diagnosi perché evitano chela diagnosi di un disturbo di personalità sia basato sulla presenza o l'assenza anche di un solo sintomo.

Il modello politetico riduce anche il numero di pazienti che hanno diagnosi definite "miste" o atipiche. Tuttavia il maggior numero di disordini della personalità coperti con questo metodo è accompagnato da una maggiore sovrapposizione tra i disturbi, cosicché un numero considerevole di soggetti riceve una diagnosi che prende in considerazione più di un disordine di personalità. Il modello politetico crea una eterogeneità di tutte le diagnosi poiché l'appartenenza a una categoria può essere stabilita anche quando un numero limitato di criteri diagnostici è presente. L'aumento di eterogeneità è esemplificato dalle ben 848 differenti maniere per cui un soggetto può essere diagnosticato come affetto da disturbo antisociale della personalità. Per fare diagnosi di disturbo borderline della personalità bisogna che siano presenti cinque degli otto criteri presentati con 93 combinazioni possibili. Questo limita l'identificazione di gruppi con pazienti relativamente "puri" ai fini di ricerca.

Per verificare la capacità dei criteri del DSM III-R di identificare i tratti psicopatologici che si ritiene siano associati con il disturbo borderline di personalità, sono state create delle interviste strutturate che permettono un confronto con i criteri del DSM III-R. Sarebbe infatti tautologico partire dai criteri del DSM III per ricercarli in soggetti diagnosticati come borderline in base agli stessi criteri. Corrisponderebbe a fare una valigia e poi riaprendola, meravigliarsi di cosa ci si trova...

Uno strumento per operare il confronto è quello ottenuto attraverso la combinazione dei criteri clinici degli Autori che abbiamo già menzionato e cioè Grinker, Kernberg, Gunderson e Spitzer (tab.06x). Questo strumento prevede la valutazione clinica di 17 caratteristiche. Di queste soprattutto le prime sei hanno un valore predittivo per la diagnosi di personalità borderline.

Un secondo strumento, già molto usato, è un colloquio strutturato: l'intervista diagnostica per i pazienti borderline elaborata da Gunderson.

Il confronto tra gli strumenti non avviene solo con pazienti diagnosticati come borderline, ma anche con pazienti di controllo che presentano differenti disturbi della personalità, al fine di verificare non solo la capacità di identificare i casi positivi (specificità), ma anche di escludere i falsi positivi (sensibilità).

Gli ultimi studi in proposito mostrano come i criteri diagnostici del DSM III-R hanno una discreta capacità di identificare quei pazienti che vengono in generale definiti come borderline.

Sette sintomi sembrano soprattutto collegati col disturbo borderline di personalità:

1)un pensiero di tipo psicotico;

2)l'automutilazione (soprattutto graffi e tagli alle braccia e ai polsi);

3)tentativi di suicidio a scopo di manipolare gli altri;

4)preoccupazione di abbandono, di coinvolgimento eccessivo e di annullamento nelle relazioni interpersonali;

5)pretese insensate;

6)regressione durante la psicoterapia;

7)difficoltà per lo psicoterapeuta di tollerare il paziente.

Queste manifestazioni psicopatologiche sembrano più specifiche di altre per la diagnosi di disturbo borderline di personalità. Altri criteri ritenuti specifici dal paziente borderline sono invece presenti anche in altri disturbi della personalità.

Il tener conto che questi tratti sono più caratteristici di altri può impedire che la diagnosi di borderline venga usata in modo abusivo estendendola a tutti i casi che presentano genericamente: 1)un'affettività intensa; 2)una tendenza all'impulsività; 3)difficoltà interpersonali.

Questo può avere delle conseguenze importanti per le ricerche che includono altri disturbi della personalità perché la presenza di criteri del disturbo borderline di personalità che manchino di specificità, possono far includere con questa diagnosi un alto numero di soggetti che andrebbero esclusi.

In condusione si può dire che sono stati compiuti notevoli sforzi perché la diagnosi di disturbo borderline di personalità abbia una dignità diagnostica e non sia più un vacuum nosologico in cui porre tutti i soggetti difficilmente inquadrabili. La natura stessa della patologia, la sua mutevolezza, fa sì che il problema del borderline rimanga ancora aperto e che la ricerca debba progredire per chiarire maggiormente l'inquadramento del disturbo.

Terapia

PSICOTERAPIA

Come già accennato il termine borderline nasce in un contesto psicoanalitico per indicare pazienti difficilmente sottoponibili a un trattamento classico.

Questo ha fatto sì che gran parte della letteratura psicoanalitica si è focalizzata sulla problematica del rapporto analistaanalizzando più che sulla psicopatologia del paziente indipendentemente dal rapporto psicoterapeutico, il che non è sorprendente, ma rende di difficile comprensione la definizione del borderline a chi non sia uno psicoanalista esperto. Le complicazioni con i borderline sono numerose, le più evidenti sono quelle legate al rischio di uno scompenso psicotico nel corso della terapia. L'esperienza clinica ha dimostrato come le situazioni poco strutturate, quali il setting analitico, facilitano l'emergere di manifestazioni psicotiche. La forma più comune è quella del transfert psicotico nel quale il paziente perde la possibilità di distinguere tra la metafora della translazione e realtà. L'analista non è come il padre, ma diventa il padre. La psicosi di transfert facilita al di fuori della seduta atti impulsivi (actingout) con gravi rischi per il paziente e chi lo circonda. La psicosi di transfert è facilitata, oltre che dalla scarsa strutturazione della situazione terapeutica, dall'assenza di oggetti di investimento oggettuale al di fuori dell'analisi. Questa rischia di essere il solo punto di riferimento della vita del paziente ed il suo narcisismo ne viene esasperato.

Il paziente borderline ha molte caratteristiche dello psicotico nella struttura cognitiva tra cui la difficoltà di cogliere gli aspetti simbolici della terapia, del linguaggio e dei sogni.

Questo rende molto difficile il trattamento quando il paziente per i suoi bisogni di dipendenza si adatta passivamente alla situazione, sembra accettare incondizionatamente gli interventi del terapeuta, ma in verità vive in una situazione psichica inautentica, definita "come-se".

Dietro questa accettazione puramente formale della situazione analitica vi è una fortissima resistenza a capire, a cambiare e un desiderio inconscio di fusione con l'analista, sul quale viene proiettata tutta l'onnipotenza infantile.

È "come se" il paziente facesse l'analisi, ma in verità non accade nulla. La caratteristica tendenza del paziente borderline a passare, nei rapporti interpersonali, dalla idealizzazione alla svalutazione può essere al contrario causa di interruzione precoce della terapia e di reazioni terapeutiche negative.

Con il paziente borderline le reazioni controtransferali sono spesso intense ed oscillano tra un bisogno di dare una protezione materna eccessivamente e pericolosamente gratificante e il rifiuto totale del paziente.

Nella terapia del paziente borderline si tende in genere a dare più importanza al rapporto empatico che stabilisce l'analista col paziente e alla sua capacità di creare il giusto clima emotivo. Le interpretazioni classiche piuttosto elaborate specie volte alla ricostruzione del passato vengono evitate.

A causa della loro fragilità è molto importante che il linguaggio usato dall'analista sia molto vicino a quello del paziente e usato con estremo tatto. Il terapeuta deve combattere la tentazione di imporre la propria realtà anche mentale al paziente poiché questo non sembra averne alcuna.

Da evitare inoltre le interpretazioni premature sulla formazione della personalità del paziente che la spiegano in termini di identificazione nella prima infanzia con le figure genitoriali. Queste gli darebbero solo un senso di angoscia sulla autenticità del proprio Sé e reazioni depressive gravi.

Alcuni assimilano i borderline agli psicotici gravi, e fanno su di essi le stesse considerazioni che si applicano alla terapia analitica della schizofrenia.

Queste a loro volta sono assai disparate e prevedono a volte il mutamento della situazione terapeutica e della tecnica interpretativa, a volte l'applicazione del metodo classico, della cura tipo agli psicotici (e ai borderline) in modo non diverso che con i nevrotici.

Quest'atteggiamento è giustificato dalla teorizzazione dei disturbi psichici come un continuum con le psicosi a un estremo, la "normalità" a un altro, e con le organizzazioni borderline, i disturbi del carattere e le nevrosi nel mezzo. L'approfondimento progressivo della psicopatologia nevrotica fino a livelli preedipici, così come è enfatizzata dai seguaci della scuola kleiniana, favorisce questa visione unitaria dei disturbi psichici. Cosicché dietro ogni normale si cela un nevrotico, il quale ha tratti di tipo borderline e un nucleo psicotico.

Ed è il cerchio chiuso.

Nella pratica corrente il paziente borderline viene più spesso sottoposto a una psicoterapia di ispirazione analitica, con posizione faccia a faccia, con un minor numero di sedute settimanali (per controllare la regressione terapeutica). L'analista ha una posizione meno neutrale e spesso interviene attivamente per quello che riguarda le considerazioni sulle scelte oggettuali del paziente al di fuori della terapia.

La terapia è difficile per le ragioni sovraesposte e anche perché lo scompenso psicotico, anche se passeggero e il suicidio sono sempre in agguato, il che crea tensione nel terapeuta.

I casi di grave patologia caratteriale, i borderline, sono sempre di più frequente osservazione nella pratica clinica, ma nessuno sa dare una spiegazione univoca di questo fenomeno. Si calcola che la prevalenza sia tra il 15 e il 25% della popolazione psichiatrica ricoverata e ambulatoriale e che fino al 75% tenta prima o poi il suicidio.

La tendenza alla tossicomania e le difficoltà nei rapporti interpersonali e nel lavoro rendono il quadro ancora più preoccupante.

Il problema della psicoterapia dei pazienti borderline è quindi assai importante anche se non è possibile dare delle indicazioni terapeutiche precise come nel caso delle nevrosi. Lo scopo principale è quello di "nevrotizzare" il paziente, nel senso di fornirgli una maggiore capacità di introspezione per affrontare i propri conflitti.

Il transfert viene analizzato nella situazione hic et nunc più che essere riferito al passato. Oltre al rapporto con l'analista vengono analizzate le relazioni interpersonali al di fuori della terapia per migliorare il contatto con la realtà.

I sentimenti positivi verso il terapeuta vengono valorizzati e l'aggressività viene contenuta anche attraverso interventi attivi.

Particolarmente complesso è l'approccio con i pazienti adolescenti, nei quali spesso è difficile distinguere tra una crisi adolescenziale in evoluzione e una struttura di personalità stabilizzata di tipo borderline.

TERAPIA FARMACOLOGICA

La terapia con psicofarmaci nei pazienti borderline è stata utilizzata soprattutto per confutare che questa sindrome è un disturbo della personalità.

In teoria un disturbo della personalità dovrebbe originare da fattori ambientali, specie nell'infanzia, più che da fattori biologici o genetici e quindi risentire poco del trattamento psicofarmacologico che è specificatamente biologico.

È stata sottolineata invece una significativa presenza di disturbi psichiatrici gravi, e cioè dell'Asse I del DSM III-R, nei familiari dei pazienti borderline, il che depone per un substrato biologico di questa psicopatologia. In questa ottica la patologia borderline è una manifestazione frustra o atipica di una psicosi vuoi schizofrenica vuoi maniaco-depressiva.

Col tempo si è focalizzata l'attenzione sulla patologia affettiva e a considerare come criterio centrale l'instabilità del tono dell'umore, la disforia, le crisi di rabbia del paziente borderline.

Quasi tutti i pazienti diagnosticati come borderline ricevono prima o poi una terapia psicofarmacologica da sola o contemporaneamente a un intervento psicoterapeutico.

Spesso la terapia è puramente sintomatica e cioè mirata su sintomi bersaglio emergenti ad un certo punto del decorso. Ansiolitici per l'ansia, neurolettici per sintomi psicotici, antidepressivi e litio per sintomi interessanti il tono dell'umore. Pertanto ogni tipo di farmaco psicotropo a nostra disposizione è stato usato nel paziente borderline e sempre con successo sia pure parziale.

L'intervento farmacologico si rivela utile nella crisi acuta di scompenso: tentativi di suicidio, crisi d'angoscia per le quali il paziente vuole essere protetto dal ricovero. Le crisi dei pazienti borderline tendono per altro a regredire molto rapidamente rispetto alle crisi psicotiche.

Va notato infine che, a causa della tendenza presente molto spesso nei pazienti borderline alla farmacodipendenza, la prescrizione di ansiolitici dovrà esser fatta con grande cautela considerato il rischio di aggiungere un nuovo problema a quelli esistenti. È caratteristico che il paziente borderline quando assume alte quantità di ansiolitici tende a diventare euforico e a compiere atti impulsivi.

Molti preconizzano per questi casi una terapia congiunta tra uno psichiatra che prescrive i farmaci e uno psicoterapeuta. Il rischio è che lo psichiatra, per non intralciare l'azione psicoterapeutica, venga ridotto a un muto dispensatore di ricette. Lo psicoterapeuta rischia, più o meno inconsciamente, di entrare in collisione col paziente e a fargli rifiutare la terapia farmacologica.

Questo ha reso molti scettici sul concetto stesso di borderline in quanto scarsamente definito e troppo eterogeneo per poter giungere a un trattamento farmacologico correlabile a un preciso disturbo biologico.

Ma come abbiamo visto in base alle ultime ricerche sulla patologia borderline vi è un insieme di criteri che descrive con una buona affidabilità diagnostica un gruppo di pazienti che ha in comune fondamentali caratteristiche di personalità.

Le ricerche psicofarmacologiche possono servire pertanto non solo a stabilire dei fattori predittivi della risposta farmacologica e a identificare così dei sottogruppi nello spettro borderline che rispondono meglio a un determinato farmaco, ma anche a dirigere l'attenzione della ricerca verso i meccanismi biologici sottostanti che distinguono questo disturbo dalle psicosi classiche.

Nei pazienti borderline la sola terapia farmacologica è spesso insufficiente e deve essere associata alla psicoterapia e/o periodi di ricovero. I farmaci in questo disturbo di personalità, come in altri, hanno solo un effetto sintomatico, anche se mancano studi che abbiano verificato se il miglioramento delle funzioni dell'Io nel tempo non sia la conseguenza della soppressione di singoli "sintomi bersaglio" come l'ansia, la disforia e l'impulsività.

Letture consigliate

Callieri B.: Il paziente bordeline. Appunti di psicopatologia. Ferracuti F.(ed.): “Trattato di Criminologia e Medicina Criminologia e Medicina Criminologia e Psichiatria Forense”, vol. XVI, Giuffrè Editore, Milano, 1990.

Dotti A.: La diagnosi in psichiatria e il colloquio psichiatrico. Federazione Medica, giugno 1990.

Kemberg O.: Sindromi marginali e narcisismo patologico. Boringhieri, Torino, 1978.

Maggini C., Pintus A.: Disturbo borderline di personalità e psicosi reattiva breve. Psichiatria e Psicoterapia Analitica, 9, 1: 99-110, 1990.

A. Dotti

Professore Associato di Psicopatologia

Università “La Sapienza”, Roma

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