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BREVE CORSO DI PNEUMOLOGIA

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ANTIBIOTICOTERAPIA E RIACUTIZZAZIONE DELLA BPCO

M.Fabbri – D.Paioli

Università di Bologna

La definizione standard di bronchite cronica prevede tosse produttiva con produzione di espettorato per tre mesi all’anno per almeno due anni consecutivi, senza altra patologia di base che giustifichi i sintomi. Le esacerbazioni della bronchite cronica sono caratterizzate da un incremento acuto dei sintomi usuali della BPCO (tosse, produzione di espettorato, dispnea, febbre) e sono responsabili di un grande consumo di antibiotici (1).

Le riacutizzazioni sono da ascrivere a molte cause. I dati attuali suggeriscono che fino al 50% dei casi le riacutizzazioni sono di origine virale o non infettiva. Tra le cause non infettive le più comuni sono l’incompleta compliance alla terapia o lo scompenso cardiaco congestizio. Di fatto rimane non completamente chiarita la patogenesi ed è difficile da un punto di vista clinico e microbiologico differenziare le cause batteriche da quelle non batteriche.

I pazienti con BPCO sembrano avere alterazioni patologiche di base che favoriscono la colonizzazione batterica con conseguente aumento dell’incidenza delle infezioni respiratorie. Numerosi meccanismi fisiopatologici predispongono i soggetti con BPCO all’infezione con un meccanismo a “circolo vizioso”: anormalità istologiche, difetti immunitari locali, incremento delle molecole proinfiammatorie che determinano una risposta flogistica esagerata ad insulti minori (2).

La diagnosi clinica di riacutizzazione infettiva può essere difficoltosa, specie se la tosse produttiva è presente di base. I dati microbiologici possono giocare un ruolo importante ma vanno interpretati con cautela.

La colorazione gram dell’espettorato ha lo scopo di dimostrare oggettivamente un incremento nella flora batterica e della infiammazione e dovrebbe essere ottenuta nella maggioranza dei casi, specie se il paziente presenta una riacutizzazione moderato-severa (3).

L’esame colturale dell’espettorato è meno utile, è spesso confondente ed andrebbe considerato in circostanze particolari. E’ comune pratica clinica effettuare l’esame colturale dell’espettorato, tuttavia le linee guida correnti dall’ACCP non lo raccomandano di routine (4). L’esame colturale dell’espettorato dei pazienti bronchitici cronici evidenzia una grande quantità di potenziali patogeni del tratto respiratorio sia durante le riacutizzazioni che le remissioni. Questi soggetti infatti presentano frequentemente una colonizzazione batterica delle base vie respiratorie che non è significativamente differente durante le riacutizzazioni rispetto ai periodi di stabilità. Le riacutizzazioni possono infatti essere collegate all’acquisizione di un nuovo ceppo batterico (5).

Studi virologici non sono raccomandati di routine; le colture dovrebbero essere ottenute solo esclusivamente se si sospetta una eziologia virale. Gli studi sierologici sono costosi e richiedono due prelievi a distanza di 10-14 giorni (6).

La radiografia del torace dovrebbe essere eseguita se il paziente presenta febbre alta, una modificazione dell’esame obiettivo del torace oppure è severamente riacutizzato.

Quando sono implicate infezioni batteriche, i più frequenti patogeni sono S. pneumonite, H. influenzae e M. catarrhalis. Il trattamento delle esacerbazioni comprende terapia di supporto ed antibioticoterapia diretta contro i microrganismi sopramenzionati in caso di esacerbazioni di severa entità.

E’ stato dimostrato in numerosi trials sin dal 1960 come non sia utile praticare una profilassi antibiotica nei mesi più a rischio di riacutizzazioni.

Il ruolo dell’antibioticoterapia è ancora controverso. Sembra esserne stata dimostrata l’efficacia soprattutto nei pazienti con riacutizzazione severa. Nessun antibiotico orale si è dimostrato più efficace degli altri nel trattamento delle riacutizzazione lievi-moderate.

I fluorochinoloni sono stati studiati nelle esacerbazioni bronchitiche a causa della eccellente penetrazione nell’apparato respiratorio e la bassa frequenza di somministrazione, rimangono tuttavia relativamente costosi quindi da non considerare agenti di prima scelta (7).

Bibliografia: