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BREVE CORSO DI PNEUMOLOGIA

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IL RUOLO DEI BRONCODILATATORI

E DELLE ASSOCIAZIONI PRECOSTITUITE NELLA BPCO

                                                                  A. Fanti

                                 Azienda Ospedaliera S.Camillo-Forlanini,  Roma

Le principali linee guida Internazionali e Nazionali identificano i farmaci broncodilatatori (Beta2  stimolanti, anticolinergici e teofillinici) come i “farmaci più efficaci” (evidenza di tipo A) nel trattamento sintomatico della BPCO.

La terapia broncodilatatrice deve essere somministrata preferibilmente per mezzo di inalatori predosati nei soggetti che sono in grado di utilizzarli correttamente.

Alternativamente la somministrazione può avvenire per mezzo di aerosol tradizionali.

I broncodilatatori sono attualmente riconducibili, dal punto di vista farmacologico, essenzialmente a due categorie: anticolinergici e Beta2 stimolanti. Per quanto riguarda l’azione di tali farmaci esistono differenze in termini di rapidità d’insorgenza (fast - acting) e durata (short o long acting).

La rapidità è preferita nella necessità di un rapido sollievo della dispnea, mentre la lunga durata di azione nel trattamento regolare.

I broncodilatatori sono attivi nella BPCO non solo nell’Asma. Essi hanno effetti sulla meccanica respiratoria dei soggetti BPCO in fase di stabilità, indicando che tale malattia non è caratterizzata da una brococostrizione irreversibile ed è quindi necessario misurare con maggiore attenzione le modificazioni della funzionalità respiratoria nel test di reversibilità.

Vi sono pazienti con BPCO con reversibilità oltre il 15% e pazienti  poco sensibili anche se tale distinzione non è preditivo di risposta alla terapia cronica con broncodilatatori.

I broncodilatatori nella BPCO sono da considerarsi provvedimento farmacologico in grado di migliorare la funzionalità respiratoria e la qualità di vita oltre, che a ridurre l’incidenza delle riacutizzazioni.

Non esiste conoscenza della classe di farmaci broncodilatatori di prima scelta nel trattamento della BPCO in fase stabile.

Alcuni raccomandano la somministrazione degli anticolinergici in considerazione della assenza pressoché totale di effetti collaterali.

Altri, e soprattutto i pazienti, preferiscono il trattamento con Beta2 agonisti, in quanto lo ritengono più rapido e potente nel diminuire il sintomo fondamentale che è la dispnea. Comunque l’effetto dei broncodilatatori nella BPCO è additivo perciò, in caso di insufficiente risposta ad una classe singola di farmaci, è utile associarla alle altre classi riducendo il rischio di effetti collaterali rispetto all’aumento del dosaggio di un singolo broncodilatatore.

Le linee guida GOLD raccomandano nella BPCO stabilizzata, la somministrazione di broncodilatatori a lunga durata di azione da soli o in associazione. La scelta tra Beta2 agonisti, anticolinergici, teofillina oppure una terapia di combinazione, dipende dalla disponibilità e dalla risposta individuale in termini di miglioramenti sintomatologici e di effetti collaterali.

I broncodilatatori a breve durata di azione vengono riservati solo allo stadio 1 (BPCO lieve con VEMS>80% e indice di Tiffenau < 70% del predetto con o senza sintomi cronici).

L’uso cronico dei corticosteroidi inalatori è riservato agli stadi di BPCO Moderata e Grave in caso di ripetute riacutizzazioni o sintomi.

In questi casi si può prevedere l’uso di associazione di broncodilatatori e cortisonici precostituite.

Il razionale di tali associazioni è che con i corticosteroidi si previene la riduzione dell’effetto dei Beta 2 agonisti per uso cronico, mentre i Beta 2 agonisti possono potenziare l’azione antinfiammatoria  dei corticosteroidi.

Numerosi trials clinici hanno dimostrato una efficacia notevole nell’uso di tali associazioni che quindi possono essere considerate un nuovo “gold standard” della terapia.

Non di secondaria importanza, inoltre, è la maggiore convenienza e l’aumento di aderenza ad una terapia cronica quale quella di tale malattia.

Pertanto negli stadi di gravità in cui il corticosteroide trova indicazione, sicuramente le associazioni precostituite trovano oggi  una indicazione importante ed utile alla cura della BPCO.