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BREVE CORSO DI PNEUMOLOGIA

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OSSIGENOTERAPIA DOMICILIARE A LUNGO TERMINE NELLA COPD:

INQUADRAMENTO GENERALE ED ILLUSTRAZIONE DI CASI CLINICI

S. Mosillo – V. Di Biase  – A. Del Bono  – E. Kugler

Dipartimento Malattie Apparato Respiratorio AUSL di Latina

Servizio di Broncopneumologia e Riab. Respiratoria Osp. “S.Giovanni di Dio” - Fondi

La somministrazione di O2 in pazienti con COPD e grave insufficienza respiratoria ipossiemica è ormai metodica terapeutica convalidata da numerose esperienze cliniche, rigorosi studi ed è sufficientemente codificata.

Lo scopo della ossigenoterapia a lungo termine ( OLT ) è quello di ridurre i danni a cascata nei vari organi e apparati secondari all’ipossia stessa e pertanto consente di:

-        Migliorare l’aspettativa di sopravvivenza e prevenire o ritardare l’evoluzione verso l’ipertensione arteriosa polmonare il cuore polmonare cronico;

-        Migliorare la qualità della vita;

-        Ridurre l’incidenza della poliglobulia;

-        Ridurre gli episodi di desaturazione durante il sonno e sotto sforzo;

-        Ridurre il numero e durata dei ricoveri ospedalieri;

INDICAZIONI ALLA OLT NELLA IRC SECONDARIA A COPD

A)   Pazienti con ipossiemia continua

·       Ipossiemia stabile < 55 mmHg, rilevata a riposo da almeno 1 ora, al di fuori dei periodi di riacutizzazione, non modificabile con altre risorse terapeutiche. Pertanto sono necessari controlli a distanza di 2 settimane se la PaO2 è <50 mmHg mentre è necessario prolungare l’osservazione fino a 3 mesi per valori superiori. Per valori <45 mmHg è consigliabile la somministrazione immediata in via provvisoria.

·       Ipossiemia tra 55 e 60 mmHg qualora associata a:

¨     poliglobulia stabile con Ht > 55%

¨     segni clinici ed elettrocardiografici di cuore polmonare cronico e/o cardiopatia ischemica e/o aritmie

¨     riscontro elettrocardiografico di aritmie cardiache qualora associate a fattori di rischio specifico

¨     riscontro emodinamico e/o ecocardiografico di ipertensione arteriosa polmonare a riposo ( PAP > 25 mmHg ).

B)    Pazienti con ipossiemia intermittente

§       Desaturazioni notturne: sono considerati significativi gli episodi che comportino una riduzione della SaO2  < 90% per almeno il 30% della durata totale del sonno;

§       Desaturazione sotto sforzo: viene considerato criterio di indicazione all’ossigenoterapia il rilievo di una SaO2 < 90% associata ad una significativa riduzione della PaO2, rilevata emogasanaliticamente, durante lo sforzo fisico.

E’ necessario un controllo successivo durante la somministrazione di ossigeno al fine di verificare la riduzione o scomparsa della desaturazione precedentemente riscontrata.

METODI DI VALUTAZIONE ED ITER CLINICO

a)     Pazienti con ipossiemia continua

- ESAMI DI BASE:

q    Rx torace

q    Spirometria

q    Valutazione della percentuale di carbossiemoglobina ( valori < al 3% indicano la persistenza dell’abitudine al fumo)

q    ECG con, possibilmente, Ecocardiogramma

q    Esami ematologici di routine

q    Emogasanalisi arteriosa ripetute mensilmente, almeno 3, con paziente a riposo da almeno ½ ora e dopo sospensione di 1 ora dell’ossigenoterapia.

- IDENTIFICAZIONE DEL FLUSSO OTTIMALE

Vengono somministrati flussi crescenti di O2 e viene valutata la regressione della ipossiemia e l’andamento della capnia, che non deve superare di norma i valori di 70 mmHg (anche se non è possibile al momento stabilire valori soglia), mediante valutazione emogasanalitica o misurazione transcutanea della SaO2 e PcCO2.

Ognuno dei flussi testati deve essere somministrato al paziente per almeno 30’. Per i pz. che svolgono attività fisica deve essere stabilito anche il flusso di O2 durante lo sforzo fisico.

b)     Pazienti con desaturazione da sforzo

·       Walking test 6 minuti

·       Test da sforzo cardiopolmonare

·       Ossimetria dinamica ( misurazione della SaO2 durante le normali ed abituali attività )

c)     Pazienti con desaturazioni notturne ( no sleep apnea )

·       Monitoraggio della SaO2 notturna

·       Polisonnografia ( successiva )

TECNICHE DI SOMMINISTRAZIONE

I.                 CANNULE NASALI

Vantaggi: è il sistema più diffuso e meglio tollerato in quanto consente di parlare, alimentarsi, espettorare. Inoltre richiedendo flussi bassi consente di evitare l’umidificazione e di utilizzare dispositivi economizzatori.

Svantaggi: mal posizionamento durante il sonno  e  non può essere usato in caso di respirazione prevalentemente orale.

II.               MASCHERE AD EFFETTO VENTURI

Vantaggi: consentono miscele aria/O2 in percentuali fisse e riproducibili. Sono indicate nei pz. con respirazione orale e quando sono necessari flussi più elevati.

Svantaggi: mal posizionamento durante il sonno, non consentono di alimentarsi o parlare o espettorare. E’ possibile anche un danno locale da O2.

III.             CATETERI NASO-FARINGEI

Vantaggi: richiedono bassi flussi (1-1,5 lt/min.), non si spostano durante il sonno, sono efficaci anche nei pz. con respirazione orale, consentono di parlare, mangiare ed espettorare.

Svantaggi: necessitano di una buona umidificazione e di cambi periodici. Sono esteticamente poco graditi.

IV.            CATETERI TRANS-TRACHEALI

Vantaggi: Richiedono flussi molto bassi, riducono lo spazio morto, consentono flussi elevati senza bisogno d’umidificazione, consentono la quasi completa mimetizzazione.

Svantaggi: difficoltà di inserimento, possibili complicanze (enfisema sottocutaneo, sanguinamento, rottura di catetere), addestramento del pz. per la toilette al fine di evitare tappi di muco e sovrainfezioni.

V.              ECONOMIZZATORI

Valvole a domanda: durante la fase iniziale della inspirazione forniscono un bolo di O2. Consentono un risparmio del 50-80% di ossigeno.

Cannule con reservoir: immagazzinano attraverso una membrana elastica O2 durante l’espirazione per erogarla in bolo nella inspirazione successiva. Consentono un risparmio del 50% di ossigeno.

MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE

a)     Pazienti con ipossiemia continua

Ø     Tempi prolungati fino alle 24 h/die e comunque non inferiori alle 18 h/die

Ø     Flussi sufficienti per una PaO2 tra 65-80 mmHg ( SaO2> 92%)

b)     Pazienti con desaturazione notturna

Ø     O2 solo la notte con una SaO2 > 90% in tutte le fasi compreso il sonno REM

c)     Pazienti con desaturazione sotto sforzo

Ø     O2 solo durante lo sforzo ( lavoro, deambulazione, ecc.)

SORGENTI  DI  SOMMINISTRAZIONE

La scelta della sorgente di somministrazione deve essere personalizzata prendendo in considerazione soprattutto il livello di attività fisica, l’autonomia all’interno della casa, la compliance del paziente.

L’ossigeno liquido deve essere riservato ai pz. con un buon livello di autonomia ed è fondamentale per coloro che devono svolgere un programma riabilitativo.

Il concentratore di O2 è la fonte più economica ed è indicato per coloro che hanno una ridotta autonomia e per l’ossigenoterapia notturna quando non sono richiesti flussi elevati.

A.     OSSIGENO GASSOSO

Vantaggi: purezza elevata, flussi elevati, rumore assente, evaporazione assente, notevole disponibilità.

Svantaggi: costi più elevati, problemi di sicurezza, scarsa durata, necessità di scorte, sorgente fissa, ingombro.

B.    OSSIGENO LIQUIDO

Vantaggi: purezza assoluta, flussi abbastanza elevati, facilità di trasporto, sicurezza, discreta durata e disponibilità, assenza di rumore, non necessita di scorte.

Svantaggi: costi, presenza di evaporazione.

C.    CONCENTRATORE DI OSSIGENO

Vantaggi: costi più bassi, sicurezza, lunga efficienza, assenza di evaporazione, disponibilità di apparecchiature portatili.

Svantaggi: purezza ridotta, non garantisce alti flussi, trasporto limitato, rumore, difficoltosa disponibilità, possibili avarie e necessità di manutenzione, consumi accessori (energia elettrica).

TOSSICITA’ DELL’OSSIGENO AD ALTI FLUSSI

·       Soppressione o riduzione dello stimolo ventilatorio che può scatenare o aggravare l’ipoventilazione;

·       Una FiO2 >80% - ma anche al 60% in caso di prolungata somministrazione – produce radicali liberi e attraverso questi realizza un danno tensioattivo con:

-        Necrosi endoteliale

-        Aumento della permeabilità capillare

-        Edema polmonare

-        Atelettasie con evoluzione verso la fibrosi

FOLLOW-UP DEI PAZIENTI IN OLT

I pazienti in OLT devono essere periodicamente sottoposti a controlli clinici e strumentali in regime ambulatoriale con frequenza mensile per i primi 3 mesi quindi adattati alle reali necessità individuali.

Il follow-up deve essere personalizzato e rapportato alle caratteristiche cliniche e funzionali del singolo paziente.

Esso ha lo scopo di garantire la stabilità clinica, prevenire gli episodi di scompenso clinico, identificare i fattori di rischio, identificare e trattare precocemente gli effetti collaterali indesiderati.

In occasione dei controlli sono consigliati:

Ø     Esame clinico

Ø     Emogasanalisi arteriosa in aria e durante ossigenoterapia al flusso consigliato a domicilio

Ø     Valutazione del grado di dispnea (Scala di Borg - VAS)

Ø     Controllo insorgenza di complicanze o effetti indesiderati legati alla LTO

Ø     Controllo dello stroller  relativamente al flusso erogato

Ø     Valutazione della compliance del paziente ed incentivazione al rispetto delle prescrizioni

Ø     Esame spirometrico ed emocromocitometrico (semestrale)

Ø     Monitoraggio notturno o da sforzo per quei pazienti in trattamento solo notturno o solo durante lo sforzo fisico (annuale).

PRESENTAZIONE CASI CLINICI

Verranno presentati tre casi clinici:

-        uno con ipossiemia continua;

-        uno con  desaturazioni notturne;

-        uno con desaturazioni durante sforzo fisico. 

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