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BREVE CORSO DI PNEUMOLOGIA

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IL PERCORSO TERAPEUTICO RIABILITATIVO

F. Pasqua

Centro di Riabilitazione Respiratoria – Casa di Cura S.Raffaele di  Velletri,  Tosinvest Sanità

Introduzione: E’ da tempo noto che solo la sospensione del fumo può ridurre il progressivo peggioramento del flusso delle vie aeree (1) e che solo l’Ossigeno terapia a lungo termine (OTLT) è in grado di migliorare la sopravvivenza dei pazienti con Bronco Pneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) (2). Di conseguenza un aspetto fondamentale nel trattamento della patologia respiratoria cronica diventa la riduzione dei sintomi, in particolare la dispnea e la ridotta tolleranza all’esercizio fisico. In questi pazienti spesso si instaura un circolo vizioso: la dispnea disabilitante è spesso la causa principale del decondizionamento fisico che a sua volta peggiora la dispnea da sforzo. Questo circolo vizioso può determinare nei pazienti una rilevante riduzione della capacità funzionale fino a non riuscire a far fronte alle attività della vita quotidiana (Activity of daily life = ADL) con conseguente peggioramento della qualità della vita (QOL). I programmi di riabilitazione respiratoria sono riconosciuti ed ampiamente accettati come parte integrante del trattamento clinico e del mantenimento dello stato di salute di pazienti con malattie respiratorie croniche che rimangono sintomatici o continuano ad avere una ridotta funzione nonostante il trattamento medico standard. Le linee guida GOLD, attribuiscono alla riabilitazione polmonare una evidenza scientifica di grado A.

Definizione: ne esistono diverse: quella dell’ATS la definisce come un insieme multidimensionale di servizi diretti a persone con malattie polmonari e alle loro famiglie, di solito da parte di un team interdisciplinare di specialisti con lo scopo di raggiungere e mantenere il massimo livello di indipendenza e di attività nella comunità"; che mette bene a fuoco alcune caratteristiche essenziali dei programmi riabilitativi e cioè la multidisciplanerità e la personalizzazione.

A chi è rivolta?: allo stato attuale l’unica controindicazione vera è la mancata compliance del paziente, visto che né l’età né l’abitudine al fumo costituiscono impedimenti assoluti;

Quali sono le patologie che ne possono beneficiare?Tutte le patologie respiratorie che causano disabilità ed handicap; le riassumiamo nella tabella 1, con il relativo grado di evidenza scientifica:

Tabella 1 -  INDICAZIONI AI PROGRAMMI DI RIABILITAZIONE RESPIRATORIA

.Broncopneumopatia cronica ostruttiva   (A)

•Asma bronchiale (B)

•Fibrosi cistica (B)

•Bronchiettasie (B)

•Insufficienza respiratoria cronica o cronica riacutizzata (B)

•Malattie neuromuscolari  e della gabbia toracica (B)

•Patologie dell’interstizio (C )

•Trattamento pre e post chirurgico (Riduzione volumetrica e trapianto) (B)

•Trattamento dei pazienti in UTIR (B)

Dove è possibile praticarla?: la scelta della sede è influenzata da vari fattori; comunque le opzioni possibili, sono l’ambulatorio, ma per singoli interventi, il day hospital, il regime di ricovero e il trattamento domiciliare; i risultati tra i due doversi regimi di ricovero, sono abbastanza simili.

Come sono articolati i programmi?: le varie possibilità sono elencate nella tabella 2, con il corrispondente grado di evidenza scientifica.

Tabella 2 -  COMPONENTI DEI PROGRAMMI RIABILITATIVI E LORO EVIDENZA SCIENTIFICA

Evidence A

•Ottimizzazione della terapia medica

•Cessazione dal fumo

•Allenamento all’esercizio fisico generale

•Ossigenoterapia a lungo termine

Evidence B

•Fisioterapia toracica

•Allenamento dei muscoli respiratori

•Allenamento degli arti superiori

•Riposo dei muscoli respiratori

•Nutrizione

Evidence C

•Educazione

•Coordinazione respiratoria

•Terapia occupazionale

•Supporto psicosociale

Quali risultati possiamo ottenere?:  La valutazione dell’outcome rappresenta un momento fondamentale del programma riabilitativo; le misure principali riguardano la forza muscolare. La tolleranza allo sforzo, la  dispnea e la qualità della vita; la tabella 3 riporta  i principali parametri e i risultati attesi.

Tabella 3 -  RISULTATI DELLA RIABILITAZIONE RESPIRATORIA

          OUTCOME                                Risultati attesi

Dispnea                                                            +++

Tolleranza allo sforzo                                     ++

HRQL                                                              ++

Consumo di risorse sanitarie                         +

Funzione dei muscoli respiratori                  ++

Sopravvivenza                                                 ?

Funzione respiratoria                                        -

Quanto tempo durano gli effetti?: sebbene non ci sia concordanza assoluta sulla loro durata, l’efficacia della riabilitazione  sembra declinare in periodo di tempo che va dai sei mesi all’anno e mezzo.

Quanto costa?: La maggior parte degli studi osservazionali sostiene la positività del rapporto costo-beneficio (cioè il rapporto fra le risorse usate e le risorse risparmiate o create) dei PRP. Per quanto questi studi raramente usino gruppi di controllo, tuttavia spesso hanno dei follow-up a lungo termine. Dopo PRP i pazienti sono ospedalizzati meno spesso di prima del programma. Solo pochi studi hanno valutato la analisi costo-utilità (cioè il rapporto fra le risorse usate e la qualità di vita prodotta). Uno di questi ha mostrato che un programma di riabilitazione è in grado di produrre un QUALY, cioè l’equivalente di un anno di vita di benessere, ad un costo di  US $ 23000 dell’epoca dello studio (154). Questo è meglio in confronto a molti programmi di cura anche in altri campi della patologia comunemente utilizzati. Per esempio il programma di screening mammografico costava circa US $ 175000 per produrre un QUALY. Gli studi costo-efficacia (cioè il rapporto fra risorse usate ed effetti clinici) sono più complessi. Recentemente, usando come riferimento il Chronic Respiratory Questionnaire, è stato valutato che il numero di soggetti che si devono trattare per migliorare 1 (uno)  paziente è di 4.1 per la dispnea, 4.4 per il senso fatica, 3.3 per gli aspetti emozionali e 2.5 per la gestione della malattia.

Conclusioni: c’è evidenza scientifica che i programmi di riabilitazione respiratoria nei pazienti con malattie respiratorie croniche hanno effetti clinici positivi; la dispnea e la tolleranza all’esercizio fisico sono i sintomi che più migliorano dopo un PRP; questi programmi sono impegnativi per il paziente, dal punto di vista economico ed organizzativo;

di conseguenza dovrebbero essere applicati in centri e da personale specializzati.